Клиническое лидерство для интернов и выпускников

Три часа ночи, первый месяц ординатуры. Пациенту в двенадцатой палате внезапно становится хуже: давление падает, сатурация снижается, медсестра зовёт на помощь. Прибегают техник, дежурный физиотерапевт и интерн. Все смотрят на вас. Никто не говорил, что вы будете руководить, но в этой палате вы самый опытный врач из присутствующих. В следующие две минуты разницу определит не только то, что вы знаете о шоке. А то, возьмёт ли кто-то на себя координацию, скажет вслух, что происходит, распределит задачи и выслушает того, кто заметил то, чего вы не увидели.

Клиническое лидерство — это способность координировать людей вокруг пациента, часто без формальной должности и под давлением. Для интерна и недавнего выпускника оно наступает раньше любого курса по управлению. Это руководство объясняет, что такое клиническое лидерство, что показывают исследования о его преподавании, почему умение следовать — тоже лидерство, как клиническое мышление поддерживает лидерство, как дежурство может стать лабораторией и что можно тренировать уже сейчас.

Главное

• Клиническое лидерство — это координация команды вокруг пациента: определить приоритеты, распределить задачи, сообщить план и дать всем возможность высказаться.
• Оно не зависит от должности; интерн и недавний выпускник руководят в конкретные моменты, например при осложнении или передаче дежурства.
• Программы обучения лидерству в вузе показывают положительные результаты прежде всего в восприятии студентов; объективных данных о поведении и исходах мало.
• При реанимации ошибки в лидерстве и промедление со сбором команды связаны с худшим результатом, а командный тренинг улучшает результат.
• Хорошо следовать так же важно, как руководить: активный и критичный последователь — тот, кто приносит данные, меняющие тактику.
• Простые инструменты, такие как чек-листы и структурированные передачи дежурства, распределяют лидерство и снижают число ошибок.

Содержание

• Что такое клиническое лидерство
• Руководить без должности
• Что показывают исследования
• Умение следовать — тоже лидерство
• Инструменты, которые распределяют лидерство
• Общение под давлением
• Дежурство как лаборатория
• Как NEXO тренирует мышление, на котором держится лидерство
• Частые вопросы
• Чек-лист дежурства

Что такое клиническое лидерство

Когда говорят о лидерстве в медицине, многие думают о директоре больницы, заведующем отделением или координаторе ординатуры. Это организационное лидерство, и оно важно. Но есть другое, более близкое к повседневности тех, кто только начинает: клиническое лидерство, которое проявляется у постели больного, вокруг конкретного пациента. Оно включает решение, что делать в первую очередь, уверенность, что каждый знает свою задачу, ясное сообщение плана, проверку выполнения задач и корректировку курса при появлении новых данных.

Обзорный анализ Alhadithi и Almansour о компетенциях лидерства и управления в вузе распределил содержание по трём уровням: внутриличностный (самопознание, эмоциональная регуляция), межличностный (общение, работа в команде) и организационный (системное мышление, планирование). Проанализированные учебные планы хорошо охватывали первые два и оставляли третий неразвитым. Для интерна внутриличностный и межличностный уровни — как раз те, что проявляются на дежурстве.

Лидерство и клиническое мышление

Руководить командой вокруг пациента требует прежде всего клинического прочтения ситуации. Тот, кто не понимает, что происходит, может отдавать приказы, но не координирует. Поэтому клиническое лидерство и клиническое мышление идут вместе: лидер должен формулировать гипотезы, определять самое срочное и объяснять план так, чтобы команда поняла. При этом он должен быть готов изменить мнение, когда кто-то приносит новые данные.

Что думают студенты

Систематический обзор Abbas и коллег собрал исследования об отношении студентов-медиков к лидерству и управлению. В целом студенты признают важность этих тем, но часто видят в них что-то на потом, после технической подготовки. Сцена в двенадцатой палате показывает, что это «потом» наступает гораздо раньше, чем ожидалось.

Руководить без должности

У ординатора нет руководящей должности. У ординатора первого года она бывает редко. И всё же оба постоянно руководят — в мелких и крупных ситуациях.

Моменты, когда вы руководите

• Неотложные состояния: внезапное ухудшение состояния пациента до прихода более опытного врача.
• Передача дежурства: когда вы решаете, что нужно сказать, что остаётся нерешённым и кто что проверяет.
• Обход: когда вы представляете случай и предлагаете план команде.
• Разговор с семьёй: когда вы упорядочиваете информацию и договариваетесь о следующих шагах.
• Координация с другими командами: когда вы запрашиваете консультацию, место или обследование и должны объяснить, зачем.
• Наставничество для новичков: когда вы учите младшего студента делать то, чему сами научились недавно.

Что отличает хорошего начинающего клинического руководителя

В рассказах ординаторов повторяются некоторые действия: вслух проговаривать, что происходит, рано просить помощи, поручать задачи конкретным людям по имени, проверять, что задача выполнена, время от времени резюмировать план и спрашивать: "кто-нибудь видит то, чего не вижу я?". Ни одно из этих действий не зависит от должности. Всем им можно научиться.

Повторяются и типичные ошибки тех, кто только начинает руководить. Первая — пытаться всё делать в одиночку: ставить доступ, регулировать кислород и одновременно назначать лечение, пока остальная команда ждёт указаний. Вторая — отдавать расплывчатые распоряжения, не адресованные никому конкретно, вроде "кто-нибудь принесёт электрокардиограф", которые обычно остаются без исполнителя. Третья — замыкаться на собственной гипотезе и не слушать того, кто приносит другие данные. Четвёртая — медлить с просьбой о помощи из страха помешать. Узнать эти модели в себе — первый шаг к их исправлению, и честный разбор после дежурства обычно выявляет хотя бы одну из них.

Иерархия и идентичность

В качественном исследовании Гордона и коллег врачи, проходящие обучение в Великобритании, рассказали 171 историю о руководстве и следовании в работе здравоохранения. Большинство было рассказано с позиции того, кто следует, и истории показали, что традиционные медицинские и межпрофессиональные иерархии сохраняются и что многие факторы облегчают или затрудняют формирование идентичности руководителя. Для начинающих это значит, что руководству учатся в конкретной среде, с хорошими и плохими примерами, и что стоит наблюдать, как руководят более опытные.

Что показывают исследования

Обучение руководству сильно выросло в медицинских учебных программах. Исследования о нём по-прежнему неоднородны и во многом основаны на опросниках до и после.

Исследование	Что оценивало	Главный результат	Ограничение
Lyons и коллеги, 2018	Программы обучения руководству в вузе	В целом положительные результаты, в том числе у коротких вмешательств	Мало объективных данных; мало исследований о влиянии на систему и пациента
Hemmati и Harris, 2023	Обучение руководству в вузе в Великобритании	Студенты лучше поняли, что такое руководство	Очень разные форматы и оценки
Rosenman и коллеги, 2014	Тренировка руководства в командах действий	Мало программ определяют, каким именно навыкам руководства обучают	Разные определения и слабые оценки
Hunziker и коллеги, 2011	Команда и руководство при реанимации	Слабое руководство и задержка со сбором команды ухудшают результат	Нарративный обзор, много данных симуляции
Iyasere и коллеги, 2022	Знакомство ординаторов с медсёстрами и медбратьями	Лучшее восприятие отношений в команде и лучшие результаты в симуляции	Один центр; различия со временем уменьшились
Weaver и коллеги, 2013	Вмешательства для культуры безопасности	Улучшение восприятия культуры безопасности	Доказательства низкой силы

Руководство в вузе

Систематический обзор Lyons и коллег включил одиннадцать исследований программ обучения руководству для студентов-медиков. Программы сильно отличались друг от друга, большинство использовало опросники до и после, только два были рандомизированными испытаниями с объективными измерениями, а результаты были в целом положительными. Авторы подчёркивают, что объективных данных мало и что лишь немногие исследования измеряли влияние на систему и на пациентов. В Великобритании обзор Hemmati и Harris обнаружил разнообразные подходы и сообщения о том, что студенты лучше поняли, что такое руководство и как его применять.

Руководство в командах действий

Команды действий — это те, что координируют задачи под давлением времени, как при реанимации, травме и в операционной. Обзор Rosenman и коллег показал, что только 29% исследований указывали, какие именно лидерские модели поведения отрабатывались, и что лишь немногие использовали теоретическую модель командного лидерства. Что касается реанимации, Hunziker и коллеги обобщили исследования, связывающие задержку со сбором команды и слабое лидерское поведение с серьёзными сбоями в оказании помощи, и показали, что тренировка командной работы и лидерства улучшает последующую работу.

Команда, которая знает друг друга, работает лучше

В клиническом исследовании Iyasere и коллег ординаторы первого года, прошедшие всю стажировку в отделении на одном этаже и работавшие с одной и той же бригадой медсестёр, по оценке медсестёр имели лучшие отношения в команде (74% против 40% оценок «отлично») и со временем лучше справлялись со сложными когнитивными задачами на симуляции. Значит, клиническое лидерство строится и до кризиса, в повседневном общении. Текст о межпрофессиональном клиническом мышлении разбирает этот момент подробнее.

Команда, благополучие и безопасность

Обзор Welp и Manser выявил связи между командной работой, благополучием специалистов и безопасностью пациента и предложил модель, объединяющую эти три составляющие. А обзор Weaver и коллег о вмешательствах для развития культуры безопасности, многие из которых касались тренировки командной работы и коммуникации, обнаружил улучшение восприятия культуры безопасности при слабой силе доказательств.

Уметь следовать — тоже лидерство

Литература о лидерстве обычно забывает другую сторону: тех, кто следует. В обзоре Leung и коллег на шестьдесят статей о лидерстве в медицинской литературе приходилась одна статья о следовании. И всё же работа команды во многом зависит от того, как участвуют последователи.

Активный и критически мыслящий последователь

Обзор Leung исходит из описания пяти стилей следования, основанных на двух характеристиках: активной вовлечённости и независимом критическом мышлении. Идеальный последователь — не тот, кто молча подчиняется, и не тот, кто со всем не согласен. Это тот, кто включается, думает самостоятельно и говорит, когда видит ошибку, уважительно и ясно. На практике интерн, который говорит «давление снова упало, пока вы разговаривали с родственниками» или «у пациента аллергия на этот антибиотик», осуществляет не менее важный вид лидерства, чем тот, кто координирует.

Смена роли

За одну и ту же смену вы не раз будете и вести, и следовать. Ведёте при неотложном состоянии, пока не придёт ординатор, потом начинаете следовать. Следуете на обходе, потом ведёте передачу смены. Умение менять роль без спора и без неловкости — признак клинической зрелости, и об этом можно открыто говорить с командой.

Говорить, когда что-то не сходится

Последователь, который замечает странный показатель и молчит из страха показаться неуверенным, оставляет команду без информации. Очень помогает заранее договориться, что любой может попросить паузу, чтобы пересмотреть ход мысли. Руководство о диагностической паузе описывает, как делать это структурированно.

Инструменты, которые распределяют лидерство

Часть хорошего лидерства — создавать структуры, которые работают, даже когда лидер устал, отвлёкся или отсутствует. Чек-листы и структурированные передачи смены делают именно это: распределяют ответственность за то, чтобы помнить важное.

Чек-листы

Самый известный пример — чек-лист хирургической безопасности. В исследовании Haynes и коллег, проведённом в восьми больницах восьми городов разных стран, после внедрения чек-листа смертность снизилась с 1,5% до 0,8%, а частота осложнений — с 11,0% до 7,0%. Чек-лист не заменяет лидера, но даёт любому члену команды сценарий, чтобы остановиться и подтвердить существенное.

Структурированная передача смены

Передача дежурства — один из моментов, когда недавний выпускник чаще всего проявляет лидерство. В многоцентровом исследовании Starmer и коллег внедрение структурированной программы передачи дежурства было связано с меньшим числом врачебных ошибок и меньшим числом предотвратимых нежелательных событий, с лучшей коммуникацией и без увеличения длительности передачи и без влияния на рабочий процесс ординаторов. Хорошо проведённая передача — это акт лидерства: она упорядочивает информацию, чтобы следующее дежурство начиналось со знания того, что важно.

Что включает хорошая передача

Тяжесть состояния пациента, краткое изложение случая, список невыполненных действий, признаки, которые должны насторожить, и план по каждому из них, а также завершающий момент, когда принимающий дежурство пересказывает, что он понял. Этот последний шаг, простой, лучше всего выявляет пробелы и часто забывается в спешке. Стоит также договориться, как следующее дежурство должно связываться с тем, кто ушёл, если возникнет важный вопрос, и записать, что уже было обсуждено с семьёй, чтобы никто не повторил или не опроверг информацию, данную несколько часов назад.

Коммуникация под давлением

Почти в каждом рассказе о неблагоприятно завершившемся осложнении появляется какая-то ошибка коммуникации: распоряжение, которое никто не подтвердил, двое выполняют одну и ту же задачу, пока другая осталась без хозяина, важные данные, сказанные слишком тихо, чтобы их услышали. Хорошая новость в том, что коммуникация под давлением следует простым схемам, которые можно отрабатывать на симуляциях и в повседневной работе.

Коммуникация с замкнутым контуром

При коммуникации с замкнутым контуром тот, кто просит, называет имя человека и задачу, тот, кто получает, повторяет, что понял, и сообщает, когда закончил. "Ана, можешь поставить крупный катетер в левую руку?" "Ставлю катетер в левую руку." Вскоре: "Катетер поставлен." Это кажется слишком формальным для повседневной работы, но именно такой формат предотвращает потерю распоряжения в шуме. Стоит начать использовать его в спокойных ситуациях, чтобы он естественно выходил, когда случай станет тяжёлым.

Резюме вслух

Время от времени лидер останавливается и резюмирует: что уже сделано, что осталось, какова основная гипотеза и что может изменить план. Это резюме служит трём вещам. Оно выравнивает команду, даёт тому, кто пришёл позже, возможность сориентироваться и открывает окно, чтобы кто-то исправил или добавил что-то. Это быстрая и коллективная версия пересмотра гипотез, проводимая без прерывания оказания помощи.

Тон голоса и осанка

Спокойный лидер успокаивает команду. Говорить тише и медленнее, чем хочется, сохранять положение, в котором все его видят, и не выходить из палаты, не передав координацию кому-то, — детали, которые имеют значение. Когда вы не знаете, что делать, сказать "я не уверен, давайте позовём на помощь, а пока сделаем X" гораздо лучше, чем изображать уверенность. Команда замечает разницу и больше доверяет тому, кто честен в отношении того, что знает.

Дежурство как лаборатория

Дежурство — это место, где клиническое лидерство действительно осваивается. Разница между тем, чтобы просто пройти дежурство, и тем, чтобы учиться на нём, состоит в том, чтобы намеренно наблюдать, пробовать и размышлять.

1. Наблюдайте за одним лидером за дежурство. Выберите кого-то и записывайте, что этот человек делает, когда случай становится тяжёлым: как говорит, как распределяет задачи, как просит помощи.
2. Практикуйтесь в небольших ситуациях. Проведите передачу дежурства, организацию обхода, разговор с семьёй — под наблюдением.
3. Проговаривайте план вслух. Даже когда вы наедине с медсестрой, резюмируйте, о чём думаете и что собираетесь делать.
4. Просите помощи рано. Просьба о помощи в нужный момент — это лидерское решение, а не признак слабости.
5. Проводите короткий разбор. После осложнения спросите команду, что сработало и что можно улучшить.
6. Поразмышляйте о том, что вы чувствовали. Усталость, страх и раздражение меняют то, как вы руководите; их осознание помогает руководить лучше в следующий раз.

При передаче дежурства лидерство проявляется в деталях. Передающий резюмирует каждого пациента в одном и том же порядке, выделяет то, что нестабильно, и говорит, что осталось невыполненным. Принимающий повторяет главное своими словами и спрашивает о том, что осталось неясным. Этот небольшой ритуал, всегда выполняемый одинаково, защищает пациента при смене смены и показывает команде, что вы серьёзно относитесь к преемственности ухода.

Учиться на том, что пошло не так

Разборы нежелательных событий — отличная школа лидерства, если проводить их без поиска виноватых. Они показывают, как командные решения, коммуникация и иерархия повлияли на исход. Текст о разборах летальности и осложнений объясняет, как извлечь из них пользу.

Заботиться о тех, кто ведёт

Руководить с ранних лет утомительно. Долгие смены, трудные решения и ощущение неготовности давят. Признать собственный предел, договориться о паузах и обсудить опыт с коллегами и наставниками — часть устойчивого лидерства. Если груз станет слишком тяжёлым, обратитесь за необходимой помощью.

Как NEXO тренирует мышление, на котором держится лидерство

Руководство в неотложной ситуации начинается с быстрой и организованной клинической оценки. В NEXO случай дня приходит с максимум шестью подсказками, и с каждой гипотезой близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько гипотеза оказалась далека от диагноза. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной. Тренировка формулирования гипотез на каждой подсказке помогает прийти на смену с более быстрым мышлением, что освобождает внимание для координации команды.

Руководство что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице Экономика NEXO.

Если вы координируете факультет, студенческий клуб или ординатуру и хотите использовать NEXO с группой, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, проверяющие случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое клиническое лидерство?

Это способность координировать команду вокруг пациента: определять приоритеты, распределять задачи, сообщать план, проверять выполнение и корректировать курс с учётом новых данных.

Может ли интерн руководить?

Может и часто руководит — в неотложных ситуациях, при передаче смены, на обходах и в разговорах с семьями. Клиническое лидерство не зависит от должности.

Работает ли обучение лидерству?

Исследования показывают положительные результаты прежде всего в восприятии и знаниях студентов. Объективных данных об изменении поведения и влиянии на пациентов меньше, хотя командные тренировки улучшают результаты при реанимации.

Что значит быть хорошим последователем?

Это активно участвовать, мыслить критически и говорить, когда что-то не сходится, — ясно и уважительно. Активный последователь приносит информацию, которой у лидера может не быть.

Какие инструменты помогают руководить?

Чек-листы, структурированная передача смены, доски с планом, видимым для всех, и короткие разборы после неотложных ситуаций.

Как учиться лидерству на смене?

Наблюдая за лидерами, практикуясь в небольших ситуациях под supervision, проговаривая план вслух, рано прося помощи и размышляя после каждой неотложной ситуации.

Чек-лист на смене

• Проговорите вслух, что происходит и каков план.
• Назначайте задачи конкретным людям, по имени.
• Убедитесь, что каждая задача выполнена.
• Просите помощи рано, не дожидаясь ухудшения ситуации.
• Спросите, не видит ли кто-то то, чего не видите вы.
• Проведите структурированную передачу смены и попросите принимающего её резюмировать.
• После неотложной ситуации проведите короткий разбор с командой.

Хотите прийти на смену с более острым мышлением? Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Alhadithi A, Almansour M. Leadership and management competency frameworks in undergraduate medical education: a scoping review. BMC Med Educ. 2025. PubMed 41457205
2. Abbas MR, Quince TA, Wood DF, Benson JA. Attitudes of medical students to medical leadership and management: a systematic review to inform curriculum development. BMC Med Educ. 2011. PubMed 22082174
3. Lyons O, Su'a B, Locke M, Hill A. A systematic review of leadership training for medical students. N Z Med J. 2018. PubMed 29346359
4. Hemmati Z, Harris S. Integrating leadership into the undergraduate medical curriculum in the UK: a systematic review. BMJ Lead. 2023. PubMed 37192125
5. Leung C, Lucas A, Brindley P, Anderson S, Park J, Vergis A, et al. Followership: A review of the literature in healthcare and beyond. J Crit Care. 2018. PubMed 29779828
6. Gordon LJ, Rees CE, Ker JS, Cleland J. Leadership and followership in the healthcare workplace: exploring medical trainees' experiences through narrative inquiry. BMJ Open. 2015. PubMed 26628525
7. Iyasere CA, Wing J, Martel JN, Healy MG, Park YS, Finn KM. Effect of Increased Interprofessional Familiarity on Team Performance, Communication, and Psychological Safety on Inpatient Medical Teams: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2022. PubMed 36215043
8. Rosenman ED, Shandro JR, Ilgen JS, Harper AL, Fernandez R. Leadership training in health care action teams: a systematic review. Acad Med. 2014. PubMed 25006708
9. Welp A, Manser T. Integrating teamwork, clinician occupational well-being and patient safety - development of a conceptual framework based on a systematic review. BMC Health Serv Res. 2016. PubMed 27430287
10. Weaver SJ, Lubomksi LH, Wilson RF, Pfoh ER, Martinez KA, Dy SM. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med. 2013. PubMed 23460092
11. Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, Semmer NK, Rock L, Howell MD, et al. Teamwork and leadership in cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol. 2011. PubMed 21658557
12. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, West DC, Rosenbluth G, Allen AD, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 2014. PubMed 25372088
13. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009. PubMed 19144931