Разбор летальности: как учиться на ошибках

Четверг, семь утра. Аудитория медленно наполняется, кто-то проецирует на экран хронологию госпитализации, которая закончилась плохо, и ординатор, дежуривший в ту ночь, знает, что ему придётся объяснять каждое решение. В первом ряду сидят преподаватели. Позади них — интерны, которые ещё не знают, научит ли их следующий час чему-нибудь или просто заставит всех бояться ошибиться.

У этого собрания старое название: заседание по заболеваемости и смертности, или M&M, от английского morbidity and mortality conference. Оно существует для того, чтобы отделение училось на плохих исходах и на ошибках. Это руководство рассказывает, что представляет собой заседание, что исследования выяснили о том, как оно проходит на практике, что отличает обсуждение, которое учит, от того, которое только выставляет напоказ, и как студент может извлечь из него пользу, даже сидя в последнем ряду.

Главное

• Заседание по заболеваемости и смертности — это собрание, на котором отделение обсуждает осложнения, смерти и ошибки, чтобы улучшить помощь и обучать ординаторов и студентов.
• В изученных программах ординатуры оно встречается почти повсеместно, но цели сильно различаются от места к месту и редко бывают записаны.
• Обученные наблюдатели увидели, что даже когда ошибка была, её не всегда называли ошибкой, а руководители редко признавали собственные.
• Обсуждения без структуры склонны скатываться к поиску виноватых; подготовка, сценарий, активный модератор и последующая работа над ошибками оказываются тем, что весит больше всего.
• Студент получает больше пользы, когда воспринимает презентацию как открытый случай, принимает решение до того, как узнает исход, и записывает тип отклонения, а не сплетни.

Что такое заседание по заболеваемости и смертности

Традиция изучать собственную работу

Заседание по заболеваемости и смертности возникло из стремления врачей улучшать практику, изучая ошибки и плохие исходы, а его современная форма всё ещё мало изучена за пределами хирургии и анестезиологии (Orlander et al., 2002). Авторы этого обзора описывают заседание как палку о двух концах: когда оно удаётся, оно служит образцом обучения на ошибке; когда оно не удаётся, оно учит тому, что пытаться учиться на ошибке в лучшем случае бесполезно, а в худшем — неприятно (Orlander et al., 2002).

Эта двойственность — суть темы. Одно и то же собрание может научить критическому анализу или научить скрывать. Решает то, как оно ведётся, гораздо больше, чем то, какой пациент выбран для обсуждения.

Три цели, которые борются за один и тот же час

На практике заседание обычно несёт несколько целей одновременно:

• Обучение: показать ординаторам и студентам, как строилось рассуждение и где оно отклонилось.
• Безопасность пациента: найти системные сбои, которые могут повториться с другим человеком.
• Контроль качества: зафиксировать, что отделение анализирует свои исходы, часто по административному требованию.
• Забота о тех, кто заботится: дать команде пространство, чтобы говорить о тяжести потери.

Все они законны, но тянут разговор в разные стороны. Заседание, задуманное только для выполнения требования, склонно быть коротким и формальным. Заседание, задуманное только для обучения, может забыть изменить процесс, который дал сбой. Обзор 2024 года предлагает, чтобы отделение выбирало и объявляло цель каждого заседания, а формат презентации и правила поведения следовали этой цели (Brook et al., 2024).

Человеческая сторона заседания

Эссе, опубликованное в 2021 году, напоминает, что заседание возникло как пространство образования, затем приобрело функцию улучшения качества и всё ещё оставляет мало места для размышлений о потерянных жизнях и об истощении тех, кто заботился (Pang и Warraich, 2021). Авторы предлагают привносить сострадание, эмпатию и уважение в традиционные заседания и время от времени выделять встречи, посвящённые только этой стороне работы (Pang и Warraich, 2021).

Этот момент перекликается с тем, что известно о второй жертве — специалисте, который страдает после ошибки. Заседание может быть местом, где его выставляют напоказ, или местом, где он находит поддержку.

Что отличает его от других обзоров

Регулярный разбор случаев среди коллег, описанный в руководстве по разбору клинических случаев для врачей общей практики, обращает внимание на повседневную работу. Тетрадь ошибок — это личный инструмент студента. Заседание по заболеваемости и смертности носит институциональный характер: вся служба смотрит на исход, который уже произошёл, с именами, иерархиями и публикой. Это сочетание объясняет как его силу, так и его риск.

Что показывают исследования

Почти у всех есть, мало кто знает, зачем

В опросе, разосланном в отделения внутренней медицины с ординатурой в США, вернулись 295 из 416 анкет, или 71% (Orlander и Fincke, 2003). Среди ответивших в 90% программ было заседание по заболеваемости и смертности; большинство собиралось раз в месяц, имело назначенного руководителя и обсуждало трёх пациентов или меньше за заседание (Orlander и Fincke, 2003).

Пациентов выбирали прежде всего по неожиданному плохому исходу и по учебной ценности, и в меньшей степени по подозрению на врачебную ошибку (Orlander и Fincke, 2003). Две трети служб использовали заседание для выполнения административных требований по обеспечению качества, и авторы заключили, что цели встречи, по-видимому, были определены недостаточно чётко (Orlander и Fincke, 2003).

Ошибка, которая всплывает, и ошибка, которую называют

В проспективном исследовании обученные врачи наблюдали за 332 презентациями на заседаниях по внутренней медицине и хирургии в четырёх университетских больницах США (Pierluissi et al., 2003). Нежелательные события появились в 37% презентаций по внутренней медицине и в 72% по хирургии (Pierluissi et al., 2003).

Когда ошибка вызвала нежелательное событие, её обсуждали как ошибку в 48% случаев по внутренней медицине и в 77% по хирургии, и её приписали какой-либо причине в 38% и 79% соответственно (Pierluissi et al., 2003). На заседаниях по внутренней медицине обсуждение с публикой занимало 15,2% времени против 36,6% в хирургии (Pierluissi et al., 2003). В обеих областях руководители редко использовали прямые формулировки, чтобы сказать, что речь идёт об ошибке, и редко признавали, что ошиблись сами (Pierluissi et al., 2003).

Самый полезный для обучающегося факт — в этой последней фразе. Если ведущий заседание избегает слова ошибка, публика понимает, что тема опасная.

Что участники, по их словам, узнают

В программе по внутренней медицине два рецензента проанализировали 347 высказываний об обучении, написанных 49 участниками за год заседаний (Fiorentino и Kieffer, 2022). Из общего числа 78% комментариев касались знаний и клинических навыков, 28% — клинического мышления, 34% — знаний об устройстве системы здравоохранения и 9% — необходимости менять систему (Fiorentino и Kieffer, 2022). В 64% заседаний появилось хотя бы одно размышление о совместном опыте занятия медициной (Fiorentino и Kieffer, 2022).

Эти цифры показывают, что заседание учит большему, чем пропущенному диагнозу. Оно также учит, как работает больница и каково быть врачом, когда что-то идёт не так.

Ожидание и реальность

В исследовании смешанных методов в двух учебных больницах, одной в Бостоне и другой в Лейдене, на анкету ответили 90 из 135 участников, и 80% или больше ожидали заседания, сосредоточенного на обучении и улучшении качества, без обвинений и способного изменить практику (de Vos et al., 2018). Описанный опыт оказался ниже ожиданий в обоих местах, особенно в отношении сосредоточенности на улучшении и изменения практики (de Vos et al., 2018). Там, где был активный модератор и комиссия по качеству, 73% сообщили о сосредоточенности на улучшении против 30% в другой больнице, и 44% сообщили об изменении практики против 16% (de Vos et al., 2018).

Что обнаружил широкий обзор

Систематический обзор заседаний по заболеваемости и смертности в хирургии включил 59 исследований со средней оценкой методологического качества 6,7 по шкале до 18, что авторы прочли как среднее качество (Beaulieu-Jones et al., 2023). Данные указывали на то, что подготовка перед заседанием и последующая работа после него, с проектами улучшения, так же важны, как сжатое представление пациента и создание конструктивного пространства ответственности (Beaulieu-Jones et al., 2023).

Сводка цифр

Исследование	Кто	Что обнаружил
Orlander и Fincke, 2003	295 отделений внутренней медицины	В 90% было заседание (Orlander и Fincke); цели определены недостаточно чётко
Pierluissi et al., 2003	332 презентации в четырёх больницах	Ошибка названа в 48% случаев по внутренней медицине и в 77% в хирургии (Pierluissi)
Fiorentino и Kieffer, 2022	49 участников, 347 высказываний	78% говорили о клинических знаниях (Fiorentino)
de Vos et al., 2018	135 участников в двух больницах	Акцент на улучшении в 73% против 30% при активном модераторе (de Vos)
Jansson et al., 2019	38 участников, 15 сессий	59,5% предпочли сохранить анонимность (Jansson)
Beaulieu-Jones et al., 2023	59 исследований в хирургии	Подготовка и последующая работа весят столько же, сколько презентация

Вина, анонимность и атмосфера в зале

Когда обсуждение превращается в суд

В исследовании смешанных методов в хирургическом отделении исследователи наблюдали 11 сессий в течение шести месяцев с четырьмя разными модераторами, и обсуждение было свободным, без стандартной структуры (Abahuje et al., 2024). Главной темой стало то, что слабое участие ответственного хирурга и отсутствие системного подхода вели к вине, а вина открывала путь к неучтивости (Abahuje et al., 2024).

В анкете того же исследования ответили 54 из 147 приглашённых, или 36,7%, и у ассистентов профессоров баллы по негативному аффекту и поведению исключения были выше, чем у доцентов и профессоров (Abahuje et al., 2024). Вывод авторов прям: структурирование обсуждения вокруг улучшения помощи может создать включённость и более продуктивные разговоры (Abahuje et al., 2024).

Эффект анонимности

Академическое отделение неотложной помощи испытало анонимную сессию, на которой имена участников не раскрывались (Jansson et al., 2019). На 15 сессиях 38 участников заполнили анкеты до и после; сессию стали воспринимать как менее карательную, с 2,08 до 1,76, а воспринимаемая образовательная ценность осталась практически прежней, с 4,42 до 4,37 (Jansson et al., 2019). Среди участников 59,5% предпочли, чтобы сессия оставалась анонимной (Jansson et al., 2019).

Выигрыш был небольшим, и воспринимаемый акцент на индивидуальных или системных ошибках в том же исследовании тоже не изменился (Jansson et al., 2019). Убрать имя помогает снизить накал, но само по себе этого, похоже, недостаточно, чтобы изменить тип анализа.

Справедливая культура

Идея справедливой культуры отделяет человеческую ошибку, которая требует поддержки, от рискованного поведения, которое требует разговора, и от неосторожного поведения, которое требует дисциплинарной меры. Обзор 2024 года предлагает сессию, выстроенную по этой логике: надёжное сообщение о событиях и почти ошибках, тщательный выбор пациентов, исключение эпизодов, приписываемых только индивидуальной ошибке, предварительный разговор с участниками, мультипрофессиональная аудитория и конкретные задачи в конце (Brook et al., 2024). Авторы просят ещё, чтобы всё происходило в обстановке психологической безопасности, в защищённом формате взаимного обзора (Brook et al., 2024).

Предвзятость, которая живёт в зале

Тот, кто смотрит сессию, уже знает, чем закончилась история, и это меняет суждение. Ретроспективная предвзятость и предвзятость результата делают плохой исход очевидным с самого начала, а решение — хуже, чем оно было. Эмоции команды, о которых говорится в руководстве по аффективной предвзятости, тоже входят в зал. Хорошая модерация держит и то и другое в поле зрения.

Как построить сессию, которая учит

До: выбрать и подготовить

Обзор сессий в команде в периоперационном периоде, включающий семь исследований, организовал элементы в три этапа (Samost-Williams et al., 2023). До сессии идут выбор пациента и выяснение того, что произошло; во время — стандартизированный формат и формальный модератор; после — сообщения о дальнейших шагах и проекты улучшения (Samost-Williams et al., 2023).

Для того, кто организует, это сводится к простым вопросам. Почему этот пациент? Кто будет представлять, и с какой поддержкой? Какие документы и хронологии должны быть готовы? Кого из участвовавшей команды уже выслушали до сессии?

Выбирать по системе

Программа семейной медицины превратила традиционную сессию в сессию качества: пациентов объединяла одна и та же тема системного сбоя, обсуждение шло в малых группах, а в конце определяли меры вмешательства (Chiang et al., 2020). Воспринимаемая значимость выросла на 0,39 балла по пятибалльной шкале, а в комментариях упоминали больше вовлечённости и последующего наблюдения (Chiang et al., 2020). Эффект на изменение практики приблизился к статистической значимости, но не достиг её (Chiang et al., 2020).

Во время: сценарий рассуждения

Программа ординатуры по педиатрии построила сессии так, чтобы ординаторы и аудитория выявляли когнитивные искажения и ошибки в рассуждении (Whitehead, 2021). За год 24 ординатора представили и выявили в среднем 3,7 искажения или ошибки и 1,7 стратегии снижения искажений на каждую презентацию (Whitehead, 2021).

Такой сценарий может строиться на пяти вопросах:

1. Что было известно в каждый момент, а не что известно сейчас?
2. Какие гипотезы были на столе и какая из них была выбрана?
3. Какой мысленный ярлык мог повлиять? Гид по примерам эвристик в клиническом рассуждении помогает дать им название.
4. Какой системный сбой способствовал отклонению?
5. Какое изменение процесса снизило бы вероятность повторить отклонение?

Первый вопрос лучше всего защищает от ретроспективного искажения. Третий перекликается с дифференциальным диагнозом, потому что часто проблемой был слишком короткий список гипотез или слишком раннее его закрытие.

После: замкнуть цикл

Обзор 2023 года по хирургии придал последующему наблюдению тот же вес, что и презентации (Beaulieu-Jones et al., 2023). На практике это значит назначить ответственного за каждое предложенное изменение, поставить дату и вернуться к теме на следующей сессии. Без такого возврата аудитория усваивает, что обсуждать достаточно.

Очно или дистанционно

В рандомизированном исследовании 78 участников — преподаватели, ординаторы и студенты — смотрели одну и ту же сессию вживую или по видеоконференции, и обучение, измеренное коротким тестом, оказалось похожим в обеих группах (Lewis et al., 2011). Участники на расстоянии чувствовали себя свободно при выступлении, но менее свободно при вопросах и участии в обсуждении (Lewis et al., 2011). Поэтому ведущий гибридной сессии должен активно приглашать тех, кто находится по другую сторону экрана.

Роль ведущего

Отделять решение от исхода

Ведущий задаёт тон. Первая задача — при необходимости напоминать, что хорошее решение может иметь плохой исход, а плохое решение может случайно оказаться удачным. Обсуждение должно оценивать решение по данным того момента.

Полезные модели поведения

Несколько простых действий меняют атмосферу в аудитории:

• Начать с того, какова цель сессии и каковы правила поведения.
• Прерывать личные комментарии и возвращать разговор к фактам.
• Просить данные, когда обсуждение превращается в мнение.
• Использовать слово ошибка, когда ошибка была, без обиняков и без обвинения.
• Рассказать о собственной ошибке, когда это уместно.
• Завершить задачами, ответственными и датой возврата.

Исследование 2003 года показало, насколько редко лидер признаёт собственную ошибку (Pierluissi et al., 2003), и поэтому этот жест так много значит, когда он происходит. Исследование в Лейдене и Бостоне предполагает, что активный ведущий связан с большей сосредоточенностью на улучшении (de Vos et al., 2018).

Дать место каждому

Сессия выигрывает, когда говорят также медсёстры, фармацевты и представители других профессий, потому что многие отклонения возникают при передаче между командами. Младшим ординаторам и студентам нужно явное приглашение задавать вопросы. В конце трудной сессии стоит спросить, как себя чувствует тот, кто оказался в центре обсуждения, и при необходимости помочь ему обратиться за нужной помощью.

Как студент использует сессию

Понимать, зачем вы здесь

Опрос руководителей хирургической практики в США получил 48 ответов: сессия была еженедельной в 96% мест, а присутствие студента было обязательным в 93% (Leraas et al., 2020). Студенты были только наблюдателями в 61% сессий, наблюдателями с возможностью задавать вопросы в 37% и докладчиками в 2% (Leraas et al., 2020). Среди целей обучения руководители назвали показ врачебной ошибки в 78% ответов и поощрение рефлексивного обучения в 63% (Leraas et al., 2020).

То есть в большинстве мест студент наблюдает. Однако хорошо наблюдать — это навык.

Читайте как упражнение, а не как приговор

Интерн обычно смотрит разбор как публика в зале суда. Полезнее относиться к презентации как к открытому случаю: остановитесь на каждой точке временной шкалы и спросите себя, какой была бы ваша гипотеза здесь, с данными, доступными в тот момент.

Решите до развязки

Когда вы приходите к гипотезе раньше, чем докладчик раскроет, что произошло, запишите и то, насколько вы в ней были уверены. Руководство по калибровке уверенности в диагнозе показывает, почему это сравнение учит не меньше, чем правильный ответ, а руководство по метапознанию объясняет упражнение: сначала предсказать, потом сверить.

Записывайте закономерность, а не сплетни

Из разбора стоит вынести тип отклонения: гипотеза, которую никто не рассматривал, неверно истолкованное исследование, неполная передача смены, признак ухудшения, оставшийся без ответа. Такая запись учит узнавать то же отклонение в собственном рассуждении спустя недели, у другого пациента.

Спрашивайте осторожно

Вопросы о рассуждении помогают всем; вопросы, звучащие как обвинение, обрывают разговор. "Что привело к этому выбору в тот момент?" учит большему, чем "почему никто об этом не подумал?". Руководство по обратной связи в клинических случаях говорит о той же осторожности в другом контексте, а руководство по сообщению пациенту об ошибке показывает разговор, который обычно следует потом.

Разобранный пример

История

Представьте вымышленный случай с реалистичной клинической картиной. Мужчина 58 лет госпитализирован с лихорадкой, кашлем и картиной консолидации на рентгенограмме. Он получает антибиотик от внебольничной пневмонии. Через три дня лихорадка сохраняется. Команда меняет антибиотик. На шестой день новая рентгенограмма показывает диффузный инфильтрат в обоих лёгких, и история о посещении пещеры с летучими мышами, записанная при сортировке, впервые всплывает в обсуждении. Окончательный диагноз — острый лёгочный гистоплазмоз, и пациенту нужна интенсивная терапия, прежде чем ему станет лучше.

Разбор, который разоблачает

В плохой версии разбора докладчик показывает окончательный диагноз на первом слайде. Публика спрашивает, почему никто не прочитал данные сортировки. Преподаватель замечает, что "это же базовые вещи". Дежурный ординатор молчит, и встреча заканчивается без единой задачи. Все уходят с мыслью, что проблема была в невнимательности одного человека.

Разбор, который учит

В хорошей версии докладчик показывает временную шкалу, не раскрывая развязку. На каждой точке публика говорит, что сделала бы она. На третий день половина зала тоже сменила бы антибиотик, и модератор это фиксирует: решение было разумным с учётом того, что было известно. Затем вопрос смещается к системе: почему информация из сортировки не попала в медицинскую запись? Выясняется, что поле об экспозиции находилось на вкладке, которую медицинская команда не открывала. Итоговая задача — вынести эту вкладку на главный экран, с ответственным и сроком. Ординатор выходит из зала, понимая, где остановилось рассуждение, а не с ощущением, что его судили.

Что меняется между двумя версиями

Разницу между двумя версиями можно уложить в одну фразу: вторая судит решение по данным того момента, называет ошибку, не ища виноватого, и заканчивается конкретным изменением. Именно это исследования, описанные выше, называют центром разбора, который учит.

Ошибка как информация в NEXO

Лучший разбор заболеваемости и смертности относится к ошибке как к данным. NEXO исходит из той же идеи в малом масштабе: при каждой гипотезе в случае дня обратная связь по близости в МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько далеко оказалась гипотеза — в той же главе, той же группе или той же категории. Случай раскрывается максимум за шесть подсказок, и распределение попаданий по подсказкам показывает, в какой момент вы обычно ставите диагноз.

Эта обратная связь работает как небольшая индивидуальная сессия: вы решаете до того, как увидите исход, сравниваете свою гипотезу с диагнозом и видите, было ли расхождение на уровне главы или детали. Это вымышленные случаи с реальной клинической картиной, и руководство что такое NEXO объясняет всю игру. Как открываются режимы, описано на странице Экономика NEXO.

Врачи, которые разбирают случаи, участвуют через NEXO Curator. Исследователи в области медицинского образования могут предлагать исследования через NEXO Researcher, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators. Ни одно исследование, упомянутое в этом руководстве, не измеряет NEXO.

Частые вопросы

Что такое сессия по заболеваемости и смертности?

Это встреча, на которой медицинская служба обсуждает осложнения, смерти и ошибки, чтобы улучшить помощь и обучить ординаторов и студентов.

Для чего нужна сессия по заболеваемости и смертности?

Для обучения, безопасности пациента, контроля качества и заботы о команде. Один обзор показал, что эти цели часто остаются плохо определёнными (Orlander и Fincke, 2003).

Должна ли сессия быть анонимной?

В одном исследовании анонимность немного снизила ощущение наказания, не изменив воспринимаемую образовательную ценность (Jansson et al., 2019). Это выбор каждой службы, и он работает лучше вместе со структурой и ориентацией на систему.

Как не дать сессии превратиться в поиск виноватых?

Со структурой: заявленная цель, сценарий презентации, формальный модератор, ориентация на систему и отслеживание предложенных изменений (Abahuje et al., 2024).

Что должен наблюдать студент?

Рассуждение в каждой точке временной линии, тип расхождения, системную ошибку за ним и то, как группа говорит об ошибке.

Работает ли сессия на расстоянии?

В одном рандомизированном исследовании обучение было похожим вживую и по видеоконференции, но те, кто был на расстоянии, меньше участвовали в обсуждении (Lewis et al., 2011).

Как NEXO относится к ошибке?

Как к информации: обратная связь по близости в МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от диагноза.

Чек-лист сессии по заболеваемости и смертности

1. Заявите цель сессии до выбора пациента.
2. Выслушайте вовлечённую команду до презентации.
3. Подготовьте временную линию с тем, что было известно в каждый момент.
4. Скройте исход, пока аудитория не примет решение.
5. Используйте сценарий рассуждения с гипотезами, эвристиками и системными ошибками.
6. Назовите ошибку, когда она есть.
7. Отделите решение от исхода в обсуждении.
8. Назначьте модератора, который прерывает поиск виноватых и приглашает всех говорить.
9. Замкните цикл с ответственным, датой и обратной связью.
10. Позаботьтесь о тех, кто был в центре обсуждения.

Хотите тренировать ошибку как информацию? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
2. Orlander JD, Fincke BG. Morbidity and mortality conference: a survey of academic internal medicine departments. J Gen Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12911649/
3. Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657068/
4. Beaulieu-Jones BR, Wilson S, Howard DS, Rasic G, Rembetski B, Brotschi EA, et al. Defining a High-Quality and Effective Morbidity and Mortality Conference: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851458/
5. Abahuje E, Yang S, Hu YY, Alam HB, Rosenblatt A, Ballard H, et al. Mixed-methods Assessment of Incivility During Surgical Mortality and Morbidity Conference. Ann Surg. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37638402/
6. Jansson PS, Schuur JD, Baker O, Hagan SC, Nadel ES, Aaronson EL. Anonymity Decreases the Punitive Nature of a Departmental Morbidity and Mortality Conference. J Patient Saf. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30444742/
7. Samost-Williams A, Rosen R, Hannenberg A, Lydston M, Nash GM, Brindle M. Perioperative Team-Based Morbidity and Mortality Conferences: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Open. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746600/
8. Whitehead A. A Resident Morbidity and Mortality Conference Curriculum to Teach Identification of Cognitive Biases, Errors, and Debiasing Strategies. MedEdPORTAL. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765723/
9. Fiorentino AR, Kieffer KA. Learning Outcomes from an Academic Internal Medicine Morbidity and Mortality Conference. J Gen Intern Med. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35710671/
10. Brook K, Agarwala AV, Tewfik GL. Reframing the Morbidity and Mortality Conference: The Impact of a Just Culture. J Patient Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38470962/
11. Chiang CW, Greenberg JB, Richardson CR. Focus on Systems to Improve Morbidity and Mortality Conference Relevance. Fam Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32640478/
12. Leraas HJ, Cox ML, Rhodin KE, Freischlag K, Gilmore BF, Chang D, et al. Medical Student Involvement and Learning Objectives in Morbidity and Mortality Conferences: A National Survey of the Association for Surgical Education's Committee of Clerkship Directors. J Surg Educ. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31501068/
13. de Vos MS, Marang-van de Mheen PJ, Smith AD, Mou D, Whang EE, Hamming JF. Toward Best Practices for Surgical Morbidity and Mortality Conferences: A Mixed Methods Study. J Surg Educ. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28720425/
14. Pang S, Warraich HJ. Humanizing the Morbidity and Mortality Conference. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33369900/
15. Lewis CE, Relan A, Hines OJ, Tillou A, Hiatt JR. Morbidity and mortality as a televideoconference: a randomized prospective evaluation of learning and perceptions. J Am Coll Surg. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21296010/