Как сообщить пациенту о диагностической ошибке

Контрольное обследование показало то, чего никто не хотел видеть: поражение, появившееся на томографии три месяца назад, не было описано в заключении предыдущей консультации, и пациент вернулся с более запущенной картиной. Ординатор знает, что должна рассказать. Чего она не знает — как начать, что сказать о случившемся, нужно ли просить прощения и что будет дальше.

Сообщить пациенту о диагностической ошибке — один из самых трудных разговоров в медицине, и почти никто не тренирует его до того, как он понадобится. Это руководство показывает, что пациенты ждут услышать, что мешает врачам в обучении, как выстроить разговор, какова роль извинения и что показывают институциональные программы коммуникации и урегулирования. В конце есть таблица с этапами разговора и чек-лист.

Главные пункты

• Пациенты хотят знать о каждой ошибке, причинившей вред: что произошло, почему это произошло, как будут уменьшены последствия и как не допустить повторения (Gallagher et al., 2003).
• В опросе более тысячи студентов и ординаторов 99% согласились, что о серьёзных ошибках нужно сообщать, но 87% назвали хотя бы одно препятствие для этого (White et al., 2008).
• Только 33% этих студентов и ординаторов прошли обучение коммуникации об ошибках, а 92% хотели бы его пройти (White et al., 2008).
• Симуляция со стандартизированным пациентом повысила уверенность и качество работы ординаторов при сообщении об ошибках (Sukalich et al., 2014; Aubin et al., 2022).
• В одной американской университетской больнице после программы раскрытия ошибок с предложением компенсации частота судебных исков снизилась с 2,13 до 0,75 на 100 тыс. обращений (Kachalia et al., 2010).
• В одном эксперименте проявление эмпатии играло важную роль в реакции людей на объяснение ошибки (Nazione e Pace, 2015).

Что такое диагностическая ошибка и почему о ней говорить

Диагностическая ошибка в двух словах

Диагностическая ошибка — это диагноз, который не был поставлен, был поставлен слишком поздно или был поставлен неверно, когда имеющиеся данные позволяли пойти другим путём. Она может возникнуть из-за неверно прочитанного исследования, из-за гипотезы, закрытой слишком рано, из-за результата, который не дошёл до того, кто его запрашивал, или из-за прерванной консультации. Руководство о диагностической паузе показывает, как сократить часть таких ошибок. Этот текст о том, что происходит потом, когда ошибка уже случилась.

Почему пациент должен знать

Раскрывать ошибки рекомендуют профессиональные организации и специалисты по этике, и этого же хотят пациенты (Gallagher et al., 2003). Помимо этического долга есть практические причины: пациенту нужна информация, чтобы решать насчёт дальнейшего лечения, а доверие к команде зависит от того, как обошлись с ошибкой. Скрывать ошибку обычно значит превратить клиническую проблему в проблему отношений.

Ошибка и неопределённость — не одно и то же

Не каждый изменившийся диагноз — ошибка. Медицина работает с гипотезами, и картина может развиваться так, что ясность наступает только потом. Сообщению об этой неопределённости посвящено отдельное руководство: диагностическая неопределённость: стратегии верных решений. Когда действительно произошёл сбой, например исследование не было прочитано или результат не был замечен, разговор другой, и именно о нём это руководство.

Когда рассказывать

Чем раньше, тем лучше, при условии, что есть достаточно информации для честного разговора. Ожидание полной проверки может занять недели, и за это время пациент может узнать об ошибке от другого специалиста, из исследования или из собственной медицинской карты. Первый разговор может признать то, что известно, объяснить, что будет сделано сейчас, и назначить встречу на тот момент, когда анализ будет завершён. Такой поэтапный подход позволяет быть прозрачным, не обещая ответов, которых пока нет.

Для студента практическое правило простое: заметив возможную ошибку, сразу сообщите тому, кто отвечает за пациента. Вам не нужно быть уверенным, что ошибка была, чтобы поднять вопрос. Многие промахи исправляются только потому, что кто-то, иногда самый младший в команде, спросил, видел ли кто-нибудь результат.

Что пациенты хотят услышать

Четыре вопроса, ответы на которые хочет получить пациент

Галлахер и коллеги собрали 52 пациента и 46 врачей в 13 фокус-группах, чтобы понять, как каждая сторона представляет себе раскрытие ошибок (Gallagher et al., 2003). Пациенты хотели знать обо всех ошибках, которые причинили вред, и искали четыре вида информации: что произошло, почему это произошло, как будут уменьшены последствия и как будет предотвращено повторение (Gallagher et al., 2003).

Эти четыре вопроса — хороший сценарий. Если разговор закончится без ответа на какой-то из них, у пациента, скорее всего, останется ощущение, что что-то скрыли.

Что врачи делают на практике

Врачи из того же исследования согласились, что ошибки с вредом нужно раскрывать, но описали, что «подбирают слова с осторожностью», говоря о них (Gallagher et al., 2003). У обеих сторон после ошибки оставались неудовлетворённые эмоциональные потребности (Gallagher et al., 2003). Здесь и проявляется разрыв между тем, что хочет пациент, и тем, что говорит врач: желание защитить пациента или себя может обернуться расплывчатым объяснением.

Вес извинения

Качественное исследование с участием семи врачей неонатального отделения во Франции изучило роль извинения при раскрытии ошибки (Dahan et al., 2017). Врачи описали извинение как часть набора, который включает объяснение, сожаление, эмпатию и способы избежать повторения (Dahan et al., 2017). Извинение помогло сохранить отношения, пошатнувшиеся из-за ошибки, взять на себя ответственность и сделать первые шаги к прощению (Dahan et al., 2017).

В эксперименте об объяснениях медицинских ошибок Национе и Паче проверили влияние извинения, эмпатии, корректирующих действий и компенсации на гнев, отношение и намерения людей по отношению к специалисту (Nazione e Pace, 2015). Результаты показывают, что эмпатия играет большую роль в положительных реакциях после ошибки (Nazione e Pace, 2015).

На практике это значит готовить разговор вокруг того, что нужно пациенту, а не того, что удобнее сказать. Объяснить, что произошло, простыми словами, признать влияние на его жизнь и показать конкретный план обычно важнее, чем самое полное техническое объяснение.

Что мешает студентам и ординаторам

Все согласны, но мало кто чувствует себя готовым

Уайт и коллеги провели анкетирование 1.138 студентов, интернов и ординаторов из двух американских академических центров, доля ответивших составила 78% (White et al., 2008). Почти все (99%) согласились, что серьёзные ошибки нужно раскрывать пациентам (White et al., 2008). При этом 87% назвали хотя бы одно препятствие: мысль, что пациент не поймёт (59%), что не захочет знать (42%) или что может подать в суд на врача (33%) (White et al., 2008).

Ошибка появляется рано в обучении

Личный опыт участия в ошибках был обычным уже на четвёртом курсе (78%) и почти повсеместным среди ординаторов (98%) (White et al., 2008). Среди ординаторов 45% сообщили об участии в серьёзной ошибке, а 34% уже раскрывали серьёзную ошибку пациенту (White et al., 2008). Тем не менее только 33% всех участников проходили какое-либо обучение такому разговору, и 92% сказали, что хотели бы его пройти (White et al., 2008).

Чему хотят научиться студенты

Опрос американских медицинских школ показал, что эта тема уже преподаётся, но без единой программы в разных школах (Wojcieszak, 2022). Ответившие студенты четвёртого курса сказали, что хотят узнать, что происходит после «извините»: как разрешаются случаи и каковы юридические аспекты, вопросы страхования и компенсации (Wojcieszak, 2022). Это реальный пробел: знать, что сказать в разговоре, мало помогает, если вы не знаете, что происходит после него.

Врач тоже страдает

Тот, кто ошибся, тоже нуждается в поддержке. Врачи из фокус-групп Галлахера сообщали об эмоциональных потребностях, которые оставались без внимания после ошибки (Gallagher et al., 2003). Руководство о второй жертве рассказывает об этой стороне истории и о том, как искать помощь.

Как выстроить разговор

Перед тем как войти в кабинет

Сообщить об ошибке — не задача для одного человека, тем более на этапе обучения или в начале ординатуры. Поговорите заранее с наставником или с ответственным врачом, договоритесь, кто будет вести разговор, и соберите факты, которые уже известны. Во многих больницах есть служба безопасности пациента, которая помогает на этом этапе. Выберите уединенное место, где есть время, и спросите пациента, хочет ли он, чтобы присутствовал кто-то из семьи.

Перед тем как войти, проверьте, решены ли эти вопросы:

• кто будет вести разговор и кто будет присутствовать;
• что уже известно об ошибке и что еще выясняется;
• каков клинический план на дальнейшее;
• кого пациент хочет видеть рядом во время разговора;
• сколько времени есть в распоряжении без ожидаемых перерывов.

Во время разговора

Начните с ясного заявления, что что-то пошло не так, как должно было. Избегайте технических околичностей, прежде чем перейти к сути, потому что пациент замечает колебание и воспринимает его как попытку скрыть. Затем следуйте схеме из четырех вопросов, ответы на которые хотят услышать пациенты (Gallagher et al., 2003): что произошло, почему это произошло, что будет сделано сейчас и что будет сделано, чтобы это не повторилось.

Говорите о том, что известно, и о том, что еще выясняется. Не стройте догадок о виновных и не приписывайте ошибку отсутствующим коллегам. Выражайте сожаление прямо и оставляйте место для молчания, гнева и вопросов. Руководство по протоколу SPIKES содержит полезные шаги для трудных разговоров, которые подходят и здесь.

Фразы, которые помогают, и фразы, которые мешают

Выбор слов имеет большое значение. Фразы, которые ясно открывают разговор, обычно работают лучше, чем защитные формулировки. Несколько примеров, которые помогают:

• "Мне нужно поговорить с вами о том, что пошло не так, как должно было."
• "Результат предыдущего обследования показывал изменение, которое не было замечено вовремя."
• "Мне очень жаль. Понимаю, что это трудно слышать."
• "Теперь мы сделаем следующее."
• "Мы разбираемся, как это произошло, чтобы это не повторилось."

Фразы вроде "так бывает", "нельзя было знать" или "это была роковая случайность", сказанные до какого-либо разбирательства, обычно звучат как защита. Пациент хочет знать, что произошло и почему (Gallagher et al., 2003), и объяснение, которое преуменьшает факт, закрывает разговор раньше времени.

После разговора

Запишите в медицинскую карту, что было сказано, кто присутствовал и о чем договорились. Назначьте повторную встречу, потому что первый разговор редко отвечает на все, и пациент вспомнит вопросы уже дома. Сообщите о событии через каналы учреждения: уведомление помогает избежать повторения ошибки с другим пациентом.

Этапы разговора в таблице

Этап	Что делать	Чего избегать
Подготовка	Собрать факты, договориться с наставником, кто ведет разговор, выбрать уединенное место	Идти одному и без информации
Начало	Сразу сказать, что что-то пошло не так, как должно было	Долгие технические объяснения до сути
Объяснение	Что произошло и почему, с учетом того, что известно на данный момент	Строить догадки, расплывчато обвинять коллег или систему
Сожаление	Прямо выразить сожаление и сочувствие	Общие фразы, которые звучат как формула
Планирование	Сказать, что будет сделано сейчас для пациента	Завершить без следующего шага
Предотвращение	Рассказать, что будет сделано, чтобы избежать повторения	Обещать то, что от вас не зависит
Наблюдение	Записать, уведомить и назначить повторную встречу	Считать разговор единичным событием

Частые ошибки при сообщении об ошибке

• Слишком долго ждать. Откладывать разговор до получения всех ответов означает, что пациент узнает об этом другим путем. Лучше рассказать то, что известно, и сказать, что разбирательство продолжается.
• Использовать расплывчатые формулировки. Фразы вроде "произошло осложнение" скрывают больше, чем объясняют. Пациенты хотят знать, что произошло (Gallagher et al., 2003). Используйте простые и прямые слова.
• Недооценивать пациента. Мнение, что пациент не поймёт или не захочет знать, было самой частой преградой, которую называли врачи на этапе обучения (White et al., 2008). Спросите пациента, сколько он хочет знать, вместо того чтобы решать за него.
• Забывать об эмпатии. Технически правильное объяснение не заменяет признания страдания. Эмпатия оказалась центральным элементом положительных реакций после ошибки (Nazione e Pace, 2015).

Как тренироваться до того, как это понадобится

Что уже делают учебные программы

Обзорный обзор литературы нашёл 21 исследование, в которых описывались 19 программ обучения раскрытию ошибок для ординаторов и студентов (Stroud et al., 2013). Большинство представляли собой короткую однократную встречу, сочетавшую лекцию или обсуждение в малых группах с ролевой игрой (Stroud et al., 2013). В четырнадцати исследованиях сообщалось о самооценке улучшения знаний, навыков и установок, а в пяти использовалась структурированная оценка, показавшая улучшение навыков, но на малых или средних выборках (Stroud et al., 2013).

Симуляция со стандартизированным пациентом

В программе с участием 55 ординаторов первого года каждый дважды раскрывал ошибку стандартизированному пациенту в роли родственника с интервалом в четыре недели (Sukalich et al., 2014). Между сессиями они просматривали видеозапись собственного приёма и проходили обучающий модуль (Sukalich et al., 2014). Самоэффективность выросла со 119,6 до 150,3 балла, и внешние оценщики подтвердили улучшение (Sukalich et al., 2014).

В исследовании с участием 49 ординаторов-педиатров группа, получившая обучение между двумя симуляциями раскрытия нежелательного события смоделированным родителям, улучшила результат с 65,08 до 72,36 балла, тогда как контрольная группа не изменилась (Aubin et al., 2022). Программа HEEAL, сочетающая честность, эмпатию, просвещение, извинение и предотвращение, использовала симуляцию с намеренной практикой в коротких циклах и включала также разговор между коллегами об ошибке (Falvo et al., 2024).

Как практиковаться во время учёбы

Если ваш вуз предлагает симуляцию, попросите сценарий раскрытия ошибки. Если не предлагает, тренируйтесь в паре с коллегой, используя случай, разобранный на заседании по летальности и осложнениям: один играет врача, другой — пациента, а третий наблюдает по таблице выше. Руководство по заседаниям по летальности и осложнениям показывает, как использовать такие случаи.

Что происходит дальше: программы коммуникации и урегулирования

Что это за программы

Программы коммуникации и урегулирования — это институциональные структуры, в которых больница после нежелательного события разговаривает с пациентом, выясняет, что произошло, объясняет и, когда это уместно, приносит извинения, берёт на себя ответственность и предлагает компенсацию (Kachalia et al., 2018). Идея в том, чтобы заменить защитное молчание организованным ответом.

Что показывают данные

В системе здравоохранения Мичиганского университета после внедрения программы раскрытия с предложением компенсации ежемесячная частота новых жалоб снизилась с 7,03 до 4,52 на 100 тыс. обращений, а частота судебных исков — с 2,13 до 0,75 (Kachalia et al., 2010). Время до урегулирования сократилось с 1,36 до 0,95 года (Kachalia et al., 2010). Авторы предупреждают, что дизайн исследования не позволяет утверждать причинно-следственную связь (Kachalia et al., 2010).

В четырёх больницах Массачусетса внедрение таких программ сопровождалось лучшими тенденциями по некоторым показателям, и ни в одной больнице не ухудшились показатели гражданско-правовой ответственности (Kachalia et al., 2018). Быстрый обзор 2025 года нашёл девять первичных исследований и пришёл к выводу с низкой силой доказательств, что наиболее прочные программы снизили частоту жалоб и расходы на защиту (Sokol-Hessner et al., 2026). Не хватает данных о влиянии на пациентов, семьи и специалистов (Sokol-Hessner et al., 2026).

Опыт пациентов

В интервью с 27 пациентами, 3 родственниками и 10 специалистами из трёх американских больниц с такими программами выясняли, что помогло и что мешало восстановлению отношений после вреда (Moore et al., 2017). Исследование показывает, что то, как учреждение реагирует, важно для пациента не меньше, чем финансовый результат. Для вас, пока вы учитесь, вывод прост: разговор, который вы проведёте в первый день, — часть этого процесса.

Диагностическое рассуждение с NEXO

Часть диагностических ошибок рождается из гипотез, закрытых слишком рано. Тренировка рассуждения на коротких случаях помогает замечать, когда вы держитесь за одну гипотезу. NEXO предлагает один клинический случай в день, вымышленный, с реальной клинической картиной, который решается за срок до шести подсказок, с обратной связью по близости в МКБ-10. Ошибка там ни для кого не имеет последствий, а обратная связь показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа. Чтобы понять всю игру, смотрите что такое NEXO.

Если вы руководите программой ординатуры или курсом по безопасности пациента и хотите случаи для обсуждения, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в медицинском образовании могут предлагать исследования через NEXO Researcher, врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Должен ли студент сообщать пациенту об ошибке?

Не один. Студент должен сообщить преподавателю или лечащему врачу, который ведёт разговор. Участвовать наблюдателем, с разрешения, — хороший способ учиться.

Извинение — это признание вины?

Выразить сожаление — не то же самое, что признать вину до разбирательства. Опрошенные врачи описывали извинение как способ сохранить отношения и взять на себя ответственность (Dahan et al., 2017). Следуйте указаниям вашего учреждения о том, как это делать.

Раскрытие ошибки повышает риск иска?

Имеющиеся данные этого не показывают. В одной американской университетской больнице частота исков снизилась после программы раскрытия (Kachalia et al., 2010), а в четырёх больницах Массачусетса ни у одной не ухудшились показатели (Kachalia et al., 2018). Исследования наблюдательные и не доказывают причинность.

А если пациент разозлится?

Гнев — ожидаемая реакция. Слушайте, не защищаясь, признайте чувство и сохраняйте предложение сопровождения. Эмпатия влияет на реакции после ошибки (Nazione e Pace, 2015).

Как тренироваться, если этого не было в вашей практике?

Симуляция со стандартизированным пациентом улучшила уверенность и результаты ординаторов (Sukalich et al., 2014; Aubin et al., 2022). Ролевые игры в малых группах также используются в большинстве учебных программ (Stroud et al., 2013).

Что делать с собственной виной?

Поговорите с кем-то, кому доверяете: с преподавателем, коллегой или службой поддержки учреждения. Врачи тоже имеют эмоциональные потребности после ошибки (Gallagher et al., 2003).

Чек-лист для сообщения о диагностической ошибке

• Я сообщил преподавателю или лечащему врачу.
• Я собрал уже известные факты.
• Я договорился, кто будет вести разговор.
• Я выбрал уединённое место и выделил время.
• Я начал с того, что что-то пошло не так, как должно было.
• Я объяснил, что произошло, почему, что будет сделано и как избежать повторения.
• Я выразил сожаление и оставил место для вопросов.
• Я записал разговор, уведомил о событии и назначил повторный приём.

Хотите тренировать рассуждение там, где ошибка ничего не стоит? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, et al. Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12597752/
2. White AA, Gallagher TH, Krauss MJ, et al. The attitudes and experiences of trainees regarding disclosing medical errors to patients. Acad Med. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18316869/
3. Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, et al. Liability claims and costs before and after implementation of a medical error disclosure program. Ann Intern Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20713789/
4. Kachalia A, Sands K, Niel MV, et al. Effects Of A Communication-And-Resolution Program On Hospitals' Malpractice Claims And Costs. Health Aff (Millwood). 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30395501/
5. Sokol-Hessner L, Stewart CM, Sharma R, et al. Programs for responding after patients are harmed by their healthcare: A Making Healthcare Safer IV rapid review. J Patient Saf Risk Manag. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42369169/
6. Stroud L, Wong BM, Hollenberg E, et al. Teaching medical error disclosure to physicians-in-training: a scoping review. Acad Med. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23619064/
7. Sukalich S, Elliott JO, Ruffner G. Teaching medical error disclosure to residents using patient-centered simulation training. Acad Med. 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24280843/
8. Wojcieszak D. Measuring the Uptake of Disclosure and Apology Content in the American Medical School Curriculum. J Med Educ Curric Dev. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35399788/
9. Dahan S, Ducard D, Caeymaex L. Apology in cases of medical error disclosure: Thoughts based on a preliminary study. PLoS One. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28759586/
10. Nazione S, Pace K. An Experimental Study of Medical Error Explanations: Do Apology, Empathy, Corrective Action, and Compensation Alter Intentions and Attitudes? J Health Commun. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26134489/
11. Moore J, Bismark M, Mello MM. Patients' Experiences With Communication-and-Resolution Programs After Medical Injury. JAMA Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29052704/
12. Falvo L, Bona A, Heniff M, et al. How to HEEAL: A Patient and Peer-Centric Simulation Curriculum for Medical Error Disclosure. MedEdPORTAL. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38567116/
13. Aubin J, Rivolet O, Taunay AL, et al. Benefit of Simulation-Based Training in Medical Adverse Events Disclosure in Pediatrics. Pediatr Emerg Care. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34398860/