Ошибки диагностики в первичном звене: где они происходят

Мужчина 67 лет обращается в медицинское учреждение с усталостью и одышкой в течение нескольких недель. За последний месяц его уже дважды принимали с той же жалобой, и оба раза он уходил с рекомендацией отдыхать и вернуться, если станет хуже. На третьем приёме простой анализ показывает выраженную анемию, и последующее обследование выявляет рак кишечника. Просматривая медицинскую карту, врач замечает, что общий анализ крови был назначен на первом приёме, но результат никто так и не увидел.

Все три приёма были проведены добросовестно. На первом гипотеза об усталости из-за переработки была правдоподобной, и нужный анализ был назначен. На втором принимал другой специалист, он не знал о невыполненном анализе и повторил рекомендацию. Только на третьем кто-то сложил все части вместе. Ошибка была не в одном человеке, а на пути между ними.

Такие истории распространены и редко связаны с редкими болезнями или невнимательными врачами. Они показывают, что диагностическая ошибка в первичном звене обычно рождается из суммы мелких сбоев, разбросанных по всему процессу. В этом тексте обсуждается, как часто происходит ошибка, какие болезни чаще всего вовлечены, на каких этапах процесса она возникает, кто наиболее уязвим и что помогает её сократить.

Главные пункты

• Диагностические ошибки в амбулаторной практике затрагивают около 1 из 20 взрослых в год (Singh, 2014).
• Большинство связано с распространёнными болезнями, такими как пневмония, сердечная недостаточность, рак и инфекция мочевыводящих путей.
• Большая часть сбоев происходит внутри приёма: сбор анамнеза, физикальный осмотр и назначение анализов.
• Незамеченные результаты, потерянные направления и незавершённое наблюдение дополняют картину.
• Люди с несколькими болезнями и симптомами, приписанными уже известным состояниям, наиболее уязвимы.
• Списки диагнозов, которые нельзя пропустить, сигналы тревоги и системы наблюдения помогают сократить ошибку.

Содержание

• Насколько распространена диагностическая ошибка
• Почему ошибку трудно увидеть
• Вовлечённые болезни
• Внутри приёма
• Анализы, направления и результаты
• Незавершённое наблюдение
• Кто наиболее уязвим
• Что помогает сократить ошибку
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Насколько распространена диагностическая ошибка

Оценить частоту диагностической ошибки трудно, потому что её редко регистрируют как таковую. Анализ, объединивший три крупных исследования амбулаторной помощи, оценил, что около 1 из 20 взрослых пациентов в год сталкивается с диагностической ошибкой, что соответствует почти 12 миллионам человек в изученной стране (Singh, 2014). Авторы подсчитали, что около половины этих ошибок могли причинить серьёзный вред (Singh, 2014).

Частота проявляется и в судебных делах. Систематический обзор 34 исследований судебных процессов в первичном звене выявил пропущенный или запоздалый диагноз как самую частую причину, составившую долю от примерно четверти до почти двух третей исков (Wallace, 2013). Ошибка в назначении лекарств была на втором месте (Wallace, 2013).

Со стороны пациента восприятие ошибки также измеримо. В исследовании с участием 1474 амбулаторных пациентов, наблюдавшихся в клиниках первичной помощи, 57 сообщили, что столкнулись с диагностической ошибкой (Aoki, 2020). Показатель имеет ограничения, поскольку зависит от памяти и интерпретации каждого человека, но показывает, что проблему замечают те, кого принимают.

Эти цифры не означают, что первичное звено ошибается чаще, чем другие уровни помощи. Они отражают огромный объём приёмов, разнообразие жалоб и раннюю стадию, на которой проявляются болезни, когда признаки нечёткие. Текст о том, как отчёт Improving Diagnosis определяет диагностическую ошибку, обсуждает понятие подробнее.

Стоит также помнить, что не всякий поздний диагноз — ошибка. Некоторые болезни раскрываются только со временем, и никакой приём, каким бы хорошим он ни был, не выявил бы их при первом обращении. Ошибка в упомянутых здесь исследованиях — это упущенная возможность: доступные данные, которые не использовали, показанный анализ, который не назначили, или результат, который не увидели.

Почему ошибку трудно увидеть

Ошибка диагностики на первичном уровне имеет особенность, которая затрудняет её распознавание: она редко проявляется в тот день, когда происходит. Человек уходит с приёма, симптом иногда на время проходит сам, а правильный диагноз появляется недели или месяцы спустя, часто в другом учреждении. Тот, кто ошибся, не всегда об этом узнаёт, а тот, кто узнаёт, не всегда возвращается, чтобы рассказать.

Отсутствие обратной связи имеет последствия. Не зная о собственных ошибках, врач склонен доверять своему суждению больше, чем следует, потому что видит только правильные решения. Разбор судебных дел и медицинских карт — одно из немногих окон, позволяющих увидеть, что пошло не так, и они показывают, что большинство ошибок касалось состояний, которые врач хорошо знал (Wallace, 2013).

Другая причина в том, что граница между ошибкой и естественным течением размыта. Болезнь, начинающаяся со смутных признаков, может быть нераспознаваемой на первом приёме и очевидной на третьем. В этом случае ошибку определяет не ошибочность первоначальной гипотезы, а упущенная возможность пересмотреть гипотезу, когда признаки изменились. Именно эта логика использовалась в исследованиях упущенных возможностей, которые смотрят на то, что было доступно в медицинской карте и не было использовано (Singh, 2009).

Наконец, ошибка обычно коллективная. Когда сбой в результате, который никто не увидел, или в направлении, которое не дошло, нет единственного виновного, и поэтому легко получается так, что никто не чувствует себя хозяином проблемы. Признать эту распределённую природу — первый шаг к тому, чтобы разрабатывать решения, не зависящие только от индивидуального внимания врача.

Это не снимает ответственности с врача, но меняет вопрос. Вместо "кто ошибся?" полезным становится вопрос "в какой точке пути потерялась информация и что помешало бы ей потеряться снова?". Команды, которые регулярно задают этот вопрос, как правило, находят повторяющиеся сбои, которые можно исправить простыми изменениями в распорядке.

Задействованные болезни

Распространённое представление состоит в том, что ошибка диагностики касается в основном редких болезней или экзотических проявлений. Данные показывают обратное. Исследование, проанализировавшее 190 диагностических ошибок на первичном уровне, выявило 68 разных диагнозов, большинство из которых — распространённые состояния (Singh, 2013).

Наиболее частыми пропущенными диагнозами были следующие (Singh, 2013):

• пневмония;
• декомпенсированная сердечная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• рак, прежде всего первичный;
• инфекция мочевыводящих путей или пиелонефрит.

В судебных делах картина похожая. Чаще всего упоминались рак и инфаркт у взрослых и менингит у детей (Wallace, 2013). Это болезни, которые хорошо знает каждый семейный врач, что подтверждает: проблема редко в недостатке знаний о болезни.

Это имеет важное практическое следствие. Тренировка распознавания редких болезней мало помогает снизить ошибку на первичном уровне. Больше всего помогает распознавание атипичных проявлений распространённых болезней: пневмония у пожилого человека, которая приходит только со спутанностью сознания, сердечная недостаточность, проявляющаяся ночным кашлем, инфекция мочевыводящих путей, проявляющаяся падением. Большинство ошибок кроется в этих менее очевидных версиях частого.

Рак заслуживает особого внимания, потому что задержка обычно долгая. В исследовании с участием 513 человек с колоректальным раком у 161 была хотя бы одна упущенная возможность диагностики, в среднем 4,2 упущенных возможности и 5,3 непрослеженных подсказки на человека (Singh, 2009). Анемия была подсказкой, связанной с наибольшей медианной задержкой — 393 дня, а возраст старше 75 лет был связан с большей вероятностью упущенной возможности (OR 2,3) (Singh, 2009).

Крупный проект сотрудничества между учреждениями собрал 836 сообщений о диагностических ошибках и выявил 661 специфическую для болезней ловушку, сгруппированную в 21 общую категорию (Schiff, 2022). Среди самых частых были путаница одной болезни с другой, нераспознавание ограничений обследования и неучёт атипичного проявления (Schiff, 2022).

Внутри приёма

Большинство ошибок возникает при встрече врача и человека. В исследовании со 190 ошибками около 8 из 10 были связаны с недостатками самого процесса консультации (Singh, 2013). Среди этих недостатков проблемы со сбором анамнеза встречались более чем в половине случаев, при физикальном осмотре — почти в половине, а при назначении обследований — более чем в половине (Singh, 2013).

Деталь показательна. Речь не о том, что не хватило сложных обследований, а о вопросах, которые не задали, о неполном физикальном осмотре и о простом обследовании, которое не назначили. На практике эти недостатки проявляются, когда консультация короткая, основная жалоба занимает всё время, а врач слишком рано закрывает гипотезу.

Представьте человека, который приходит с болью в спине. Если при сборе анамнеза не спрашивают о лихорадке, потере веса, ночной боли или истории рака, а осмотр не включает пальпацию и базовую неврологическую оценку, гипотеза механической боли становится уверенностью, не пройдя проверки. В большинстве случаев она окажется верной. Проблема в меньшинстве, где она неверна и где консультация не оставила ни одной открытой двери.

Оставить дверь открытой просто, и это укладывается в короткие консультации. Достаточно сказать человеку, чего ожидать от течения болезни и какие признаки должны заставить его вернуться раньше срока, например лихорадка, потеря силы, боль, усиливающаяся ночью, или необъяснимая потеря веса. Эта фраза, занимающая меньше минуты, работает как страховочная сеть: если начальная гипотеза окажется неверной, человек знает, когда обратиться снова, а врач, который его примет, находит в медицинской карте, о чём договорились и что нужно пересмотреть. В первичной помощи, где неопределённость первой консультации — правило, эта сеть часть диагностики, а не деталь.

Исследование с 56 пациентами с раком молочной железы и толстой кишки с запоздалым диагнозом помогает понять тип ошибки (Poon, 2012). Когнитивные ошибки присутствовали у 53 пациентов, а логистические недостатки — у 31 (Poon, 2012). Выбор диагностической стратегии был самой частой когнитивной ошибкой — как на первичной консультации, у 25 из 56 пациентов, так и при интерпретации результатов, у 22 из 50 (Poon, 2012).

Раннее закрытие — одна из самых изученных ловушек. Человек приходит с жалобой, напоминающей распространённое состояние, врач подгоняет её под эту гипотезу и перестаёт искать. Текст о том, почему мы ошибаемся в оценке вероятности, обсуждает, как этот короткий путь влияет на интерпретацию обследований.

Другой источник ошибки — обследование, интерпретированное вне контекста. Нормальный результат может слишком успокоить, когда вероятность болезни была высокой, а слегка изменённый результат можно проигнорировать, когда он часть картины. В исследовании о раке молочной железы и толстой кишки интерпретация результатов была таким же частым моментом ошибки, как и первичная консультация (Poon, 2012).

Текст о преждевременном закрытии объясняет, почему рассуждение склонно останавливаться на первой правдоподобной гипотезе и как короткая пауза помогает возобновить поиск.

Обследования, направления и результаты

Вне консультации ошибка проявляется на переходах. В исследовании со 190 ошибками недостатки при направлении присутствовали примерно в 1 из 5, а недостатки в наблюдении и отслеживании обследований — примерно в 1 из 7 каждый (Singh, 2013). Чуть менее чем в половине ошибок одновременно давали сбой более одного процесса (Singh, 2013).

Назначенные и невыполненные обследования — конкретный и частый недостаток. Клиническое испытание наблюдало 725 пациентов у 16 врачей первичной помощи со 1016 задержанными визуализационными обследованиями (Weingart, 2020). В выборке врачи не знали о задержке в 23 из 30 пересмотренных обследований (Weingart, 2020).

Исследование проверяло электронную систему отслеживания, которая оповещала о задержанных обследованиях. Итог через 90 дней составил около 1 из 5 в группе вмешательства против около 1 из 4 в контрольной группе, без эффекта системы в многофакторном анализе (Weingart, 2020). Результат показывает, что оповестить недостаточно: кто-то должен нести ответственность и иметь время, чтобы действовать по оповещению.

В исследовании колоректального рака сбои сосредоточились на встрече врача и пациента и на отслеживании найденных подсказок (Singh, 2009). Анемия, которую увидели и не исследовали, кровотечение, списанное на геморрой без осмотра, и направление, которое так и не назначили, — примеры подсказок, оставшихся без внимания.

У этих сбоев есть общая черта: каждый по отдельности кажется мелким. Не увиденный анализ крови, застрявшее в очереди направление на колоноскопию и не назначенный повторный приём не бросаются в глаза в повседневной работе. Только когда диагноз наконец появляется, спустя месяцы, становится видна вся последовательность. Поэтому безопасность на этом этапе зависит меньше от внимательности одного человека и больше от порядков, которые работают, даже когда все заняты.

Наблюдение, которое не завершается

У первичной помощи есть преимущество, которого нет у других уровней: непрерывность. Одна и та же команда может видеть человека несколько раз, и каждый повторный приём — шанс пересмотреть гипотезу. Это преимущество работает только тогда, когда наблюдение завершается, то есть когда кто-то проверяет, стало ли лучше, сделан ли анализ и увиден ли его результат.

Исследование с участием 287 человек с колоректальным раком и 828 человек из контрольной группы показало, что за год до диагноза у людей с раком было больше приёмов (Brandenbarg, 2018). Почти у половины из них было два и более обращения с жалобами со стороны пищеварительной системы, тогда как в контрольной группе — примерно у 1 из 8 (Brandenbarg, 2018).

Авторы выявили ловушки, которые повторялись на этих приёмах (Brandenbarg, 2018):

• списывать симптомы на уже известное заболевание или на принимаемое лекарство;
• держаться первого диагноза, даже когда развитие болезни с ним не совпадало;
• не реагировать на тревожные признаки, зафиксированные в карте;
• не назначать обследования, когда симптомы сохранялись;
• не договариваться с человеком, когда и почему возвращаться.

Человек, который возвращается несколько раз с одной и той же жалобой, подаёт сигнал. Когда симптом не улучшается так, как ожидалось, полезный вопрос — сохраняет ли смысл первоначальная гипотеза. Текст о стратегиях принятия решений без уверенности показывает, как использовать повторный приём как часть рассуждения.

Помогает простая практика: перед приёмом человека, который возвращается с той же жалобой, просматривая карту, посмотреть, сколько раз эта жалоба уже была зафиксирована и что делали каждый раз. Если симптом появляется в третий раз без ясного диагноза, приём перестаёт быть обычным повторным визитом и становится возможностью начать обследование заново, не наследуя выводы предыдущих приёмов.

Пациенты, которые возвращаются много раз, тоже вызывают у команды эмоции, такие как усталость или раздражение, и эти эмоции влияют на рассуждение. Текст о трудных пациентах и точности диагноза показывает, что обнаружили эксперименты.

Кто больше подвержен риску

Некоторые пациенты подвержены большему риску. В исследовании с участием 1474 амбулаторных пациентов мультиморбидность была связана с более высокой вероятностью сообщить о диагностической ошибке (aOR 1,83) (Aoki, 2020). У людей с несколькими заболеваниями больше симптомов, больше лекарств и больше возможных объяснений каждой жалобы, что облегчает списывание нового на старое.

Возраст тоже имеет значение. В исследовании колоректального рака у людей старше 75 лет была выше вероятность упущенной возможности диагностики (OR 2,3) (Singh, 2009). У пожилых такие симптомы, как усталость, потеря веса и анемия, легко списывают на возраст или другие болезни.

Факторы, связанные с самим пациентом, встречаются, но реже. В исследовании 190 ошибок они присутствовали примерно в 1 из 6 (Singh, 2013). Неявка на повторный приём, невыполненный анализ или несообщённый симптом способствуют ошибке, но редко объясняют её в одиночку.

Даже когда пациент не приходит на повторный приём, стоит спросить, облегчила ли система возвращение или затруднила его. Часы, несовместимые с работой, трудности с записью на приём и отсутствие объяснения важности повторного визита — это сбои службы, хотя они и выглядят как неявка пациента.

Таблица обобщает этапы, на которых обычно рождается ошибка, и то, что помогает на каждом из них.

Этап	Типичный сбой	Что помогает
Сбор анамнеза	Вопрос, который не задали	Пересмотреть тревожные симптомы основной жалобы
Физикальный осмотр	Осмотр неполный или пропущен	Осмотреть систему, связанную с жалобой, даже при нехватке времени
Назначение обследований	Простое обследование не назначено	Спросить, какой серьёзный диагноз нужно исключить
Результаты	Результат не увиден	Определён ответственный и порядок проверки
Направление	Запрос, который не доходит или не записывается на приём	Подтвердить запись и получение информации
Наблюдение	Симптом, который сохраняется без новой оценки	Договориться, когда вернуться, и пересмотреть гипотезу при повторном визите

Отчёт о безопасности диагностики также выделяет амбулаторное звено как приоритетный сценарий; текст о первичной помощи и глобальном бремени обобщает то, что в нём говорится по этой теме.

Что помогает снизить ошибку

Первичная помощь работает внутри системы, которая часто хаотична: короткие приёмы, множество требований и разрозненная информация (Olson, 2021). Одно предложение по снижению ошибок в этом сценарии выделило три практики, которые можно измерить: списки диагнозов, которые нельзя пропустить, сигналы тревоги и известные ловушки для каждой жалобы (Olson, 2021).

Ловушки по заболеваниям также направляют практику. Проект с 836 сообщениями предлагает, чтобы знание самых частых ловушек каждого состояния помогало врачу распознавать, когда он попадает в одну из них (Schiff, 2022). В исследовании о раке молочной железы и ободочной кишки следование рекомендациям предотвратило бы как минимум одну ошибку примерно у 2 из каждых 3 пациентов (Poon, 2012).

Система важна не меньше, чем рассуждение. Наличие ответственного за проверку результатов, порядка действий при задержке анализов и пути подтверждения того, что направление дошло, снижает сбои, которые происходят вне приёма. Испытание с электронными оповещениями показывает, что одна технология не решает проблему, но может помочь, когда есть кто-то, кто по ней действует (Weingart, 2020).

В работе отделения это может означать короткое регулярное совещание для проверки ожидающих результатов, сотрудника команды, отвечающего за звонки тем, кто не сделал важный анализ, и чёткую запись о том, какой специалист назначил каждый анализ. Это меры нехитрые, но они бьют именно по тем этапам, где ошибка появляется чаще всего.

Сам человек тоже может участвовать. Объяснение того, чего ожидать от течения болезни, когда вернуться и что делать, если результат анализа не пришёл, делает пациента ещё одной точкой безопасности. В исследовании Poon защитник пациента, тот, кто сопровождает и добивается наблюдения, мог бы помочь примерно половине пациентов (Poon, 2012).

Когда ошибка происходит, важно и то, как с ней обходятся. Текст о том, как выстроить разговор об ошибке, показывает, как вести этот разговор, а текст о вине, анонимности и атмосфере в отделении обсуждает, как команда может учиться на таких случаях.

Ошибка задевает и того, кто её совершил. Врачи, вовлечённые в диагностические ошибки, могут испытывать вину, тревогу и страх, что подробно описывает текст о том, что такое вторая жертва. Забота о команде — часть умения учиться на ошибке.

Частые вопросы

Как часто диагностическая ошибка происходит в амбулаторной практике?

Одна оценка обнаружила примерно 1 из каждых 20 взрослых, обращавшихся за год, и примерно половина этих ошибок имела потенциал серьёзного вреда (Singh, 2014).

Ошибки касаются редких болезней?

Большинство касается распространённых состояний: пневмонии, сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, рака и инфекции мочевыводящих путей (Singh, 2013).

На каком этапе процесса обычно возникает ошибка?

Чаще всего на самом приёме, из-за недочётов в сборе анамнеза, физикальном осмотре и назначении анализов (Singh, 2013).

Кто в большей группе риска?

Люди с несколькими заболеваниями сообщали о большем числе диагностических ошибок (aOR 1,83) (Aoki, 2020). При колоректальном раке у людей старше 75 лет было больше упущенных возможностей (Singh, 2009).

Решают ли электронные оповещения проблему задержанных анализов?

Сами по себе их недостаточно. В клиническом испытании система отслеживания не увеличила завершение задержанных анализов (Weingart, 2020).

Что врач может сделать на приёме?

Использовать списки диагнозов, которые нельзя пропустить, сигналы тревоги и известные ловушки для каждой жалобы (Olson, 2021).

Ключевые выводы

• Для каждой жалобы спросите, какой серьёзный диагноз нельзя пропустить.
• Пересмотрите сигналы тревоги, прежде чем зафиксировать гипотезу.
• Насторожитесь, если человек возвращается с той же жалобой без улучшения.
• Определите, кто проверяет каждый результат и каждый задержанный анализ.
• Подтвердите, что направление дошло и запись состоялась.
• Договоритесь с человеком, когда он вернётся, и о том, что делать, если что-то не придёт.

Источники

1. Aoki T, Watanuki S. Multimorbidity and patient-reported diagnostic errors in the primary care setting: multicentre cross-sectional study in Japan. BMJ Open. 2020. PMID 32819954. DOI 10.1136/bmjopen-2020-039040.
2. Brandenbarg D, Groenhof F, Siewers IM, et al. Possible missed opportunities for diagnosing colorectal cancer in Dutch primary care: a multimethods approach. Br J Gen Pract. 2018. PMID 29203683. DOI 10.3399/bjgp17X693905.
3. Olson APJ, Linzer M, Schiff GD. Measuring and Improving Diagnostic Safety in Primary Care: Addressing the "Twin" Pandemics of Diagnostic Error and Clinician Burnout. J Gen Intern Med. 2021. PMID 33575908. DOI 10.1007/s11606-021-06611-0.
4. Poon EG, Kachalia A, Puopolo AL, et al. Cognitive errors and logistical breakdowns contributing to missed and delayed diagnoses of breast and colorectal cancers: a process analysis of closed malpractice claims. J Gen Intern Med. 2012. PMID 22610909. DOI 10.1007/s11606-012-2107-4.
5. Schiff GD, Volodarskaya M, Ruan E, et al. Characteristics of Disease-Specific and Generic Diagnostic Pitfalls: A Qualitative Study. JAMA Netw Open. 2022. PMID 35061037. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2021.44531.
6. Singh H, Daci K, Petersen LA, et al. Missed opportunities to initiate endoscopic evaluation for colorectal cancer diagnosis. Am J Gastroenterol. 2009. PMID 19550418. DOI 10.1038/ajg.2009.324.
7. Singh H, Giardina TD, Meyer AN, et al. Types and origins of diagnostic errors in primary care settings. JAMA Intern Med. 2013. PMID 23440149. DOI 10.1001/jamainternmed.2013.2777.
8. Singh H, Meyer AN, Thomas EJ. The frequency of diagnostic errors in outpatient care: estimations from three large observational studies involving US adult populations. BMJ Qual Saf. 2014. PMID 24742777. DOI 10.1136/bmjqs-2013-002627.
9. Wallace E, Lowry J, Smith SM, et al. The epidemiology of malpractice claims in primary care: a systematic review. BMJ Open. 2013. PMID 23869100. DOI 10.1136/bmjopen-2013-002929.
10. Weingart SN, Yaghi O, Barnhart L, et al. Preventing Diagnostic Errors in Ambulatory Care: An Electronic Notification Tool for Incomplete Radiology Tests. Appl Clin Inform. 2020. PMID 32294771. DOI 10.1055/s-0040-1708530.