Тромбоз внутренней яремной вены у астронавта

42-летняя астронавтка находится на втором месяце длительной миссии на космической станции. Она чувствует себя хорошо, тренируется каждый день, у неё нет боли и одышки. На плановом исследовательском обследовании специалисты на Земле проводят ей ультразвуковое исследование шеи. На снимках видна расширенная левая внутренняя яремная вена с содержимым внутри и без видимого кровотока. Она принимает комбинированный оральный контрацептив для подавления менструации во время миссии. Сцена вымышленная и написана для обучения по мотивам опубликованного наблюдения.

В этом тексте ситуация служит сценарием для клинического рассуждения. Ловушка двойная. Отсутствие симптомов подталкивает команду к мысли, что ничего нет, а находка на снимке подталкивает команду закрыть диагноз тромба, не задаваясь вопросом, может ли снимок вводить в заблуждение. На орбите к тому же нужно выбрать лечение при ограниченном запасе и без лаборатории. Текст не является протоколом космического агентства. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: решать при малом числе подсказок и без обследования, которое вы назначили бы в больнице.

Главные пункты

• В условиях микрогравитации кровь смещается к голове, и поток во внутренней яремной вене может замедляться или даже менять направление.
• В исследовании с участием 11 членов экипажа у 6 был застойный или ретроградный поток в левой внутренней яремной вене.
• Первый случай венозного тромбоза в полёте был обнаружен случайно, у человека без симптомов.
• Боль в шее и головная боль могут быть приняты за болезнь движения в космосе.
• Компрессионное ультразвуковое исследование лежит в основе диагностики, но на орбите эта методика сложна.
• Антикоагулянтная терапия в полёте зависит от запаса на борту и риска кровотечения при посадке.

Почему это сценарий для рассуждения

Этот случай объединяет здорового человека, среду, которая меняет кровообращение, и обследование, выполненное неспециалистом. Harris и соавторы напоминают, что из-за ограниченных ресурсов и отсутствия симптомов тесты на венозный тромбоз в космосе не проводятся рутинно (Harris и соавторы, 2023). Когда находка появляется, она возникает без обычной последовательности жалобы, обследования и гипотезы.

Венозный тромбоз путешественника — тема поста о тромбозе после длительной поездки, посвящённого ногам и коммерческому авиаперелёту. Здесь место другое — шея, и механизм тоже: это не неподвижность в кресле, а смещение жидкости к голове.

Чему учит эта сцена

Поскольку жалоб нет, вероятность до обследования исходит из контекста: времени миссии, левой стороны шеи и контрацептива с эстрогеном. Пост о предтестовой вероятности показывает, как эти факторы меняют вес находки на снимке.

Кровообращение головы без гравитации

На Земле, в положении стоя, гравитация помогает крови от головы спускаться по яремным венам. На орбите эта помощь исчезает. Пост о космической медицине описывает смещение жидкости к голове и отёчное лицо первых дней. Внутренняя яремная вена — одна из вен, которые сильнее всего ощущают это изменение.

В исследовании с участием 11 членов экипажа Международной космической станции внутреннюю яремную вену измеряли с помощью ультразвука. Примерно к 50-му дню полёта у 6 членов экипажа был застойный или ретроградный поток в левой внутренней яремной вене, а у 1 во время миссии развился окклюзивный тромб (Marshall-Goebel и соавторы, 2019). Авторы пришли к выводу, что отсутствие веса связано с застоем во внутренней яремной вене, который может приводить к тромбозу у здоровых астронавтов.

Что происходит в первые секунды

Изменение начинается очень рано. В параболических полётах, создающих несколько секунд невесомости, площадь внутренней яремной вены увеличилась с обеих сторон при входе в фазу невесомости, а у одного участника возник застойный поток в левой яремной вене, сохранившийся при горизонтальном полёте (Marshall-Goebel и соавторы, 2024). Левая сторона появляется снова, как и на станции.

Триада Вирхова на орбите

Триада Вирхова упорядочивает рассуждение: стаз, повреждение эндотелия и изменение свертываемости. Harris и коллеги описывают, что в полёте есть признаки изменения потока, растяжения и давления вен, повреждения эндотелия и, возможно, гиперкоагуляции, так что все стороны триады могут быть изменены, хотя данные не окончательны (Harris и коллеги, 2023).

Систематический обзор ультразвукового исследования вен в космическом полёте выявил увеличение площади и давления внутренней яремной вены, связанное со сниженным, застойным или ретроградным потоком, который в среднем отвечал на такие приёмы, как отрицательное давление на нижнюю часть тела, проба Вальсальвы и сдавление яремной вены с другой стороны. По сравнению со стандартами, применяемыми на Земле, ультразвук в полёте не соответствовал всем критериям адекватности, а исследования тромбоза сообщили об одном единственном тромбе (Elias и коллеги, 2024).

Вес контрацептива

Эстроген — известный фактор риска тромбоза. В опубликованном наблюдении астронавтка принимала комбинированный оральный контрацептив для подавления менструации (Limper и Jordan, 2026). Обзор антикоагулянтов в условиях микрогравитации фиксирует рекомендацию заменять контрацептивы с эстрогеном на препараты только с прогестагеном у астронавтов (Watfa и коллеги, 2026). У астронавтки из этого случая контрацептив добавляет риск к стазу.

Малоизученный риск

Предположение о том, что космический полёт создаёт состояние повышенной свёртываемости, возникло в исследованиях Skylab в 1970-х годах, но без документированных научных доказательств в то время (Fall и Bailey, 2026). Систематический обзор Европейского космического агентства, выполненный после этого первого случая, обнаружил данные о расширении вен головы, повышении венозного давления и сниженном или обратном потоке в условиях микрогравитации, а также о высоком фибриногене, маркерах образования тромбина и повреждении эндотелия. Авторы пришли к выводу, что пока неизвестно, действительно ли эти изменения повышают риск тромбоэмболии в полёте (Kim и коллеги, 2021).

Численная модель кровообращения головы помогает объяснить сниженный поток. Без гидростатических градиентов венозное давление в теле падает, трансмуральное давление внутренней яремной вены становится отрицательным, а сопротивление вены растёт. Позвоночное сплетение с жёсткими стенками не испытывает этого эффекта и начинает получать больше потока (Lan и коллеги, 2021).

Наблюдение, открывшее дискуссию

Первый случай венозного тромбоза, связанного с космическим полётом, был опубликован как наблюдение в 2020 году (Auñón-Chancellor и коллеги, 2020). Недавний обзор обобщает данные: у астронавтки около 40 лет без личного или семейного анамнеза тромбоэмболии тромбоз левой внутренней яремной вены был обнаружен при исследовательском ультразвуковом обследовании. Кроме выступающей левой наружной яремной вены, у неё не было специфических симптомов — ни головной боли, ни усиления обычного для космоса отёка лица (Limper и Jordan, 2026).

Тромб исчез через 10 дней после посадки, и ни в полёте, ни при последующем обследовании на тромбофилию не было найдено никакой конкретной причины (Limper и Jordan, 2026).

Симптомы, которые скрываются

Limper и Jordan указывают на другую проблему: самые заметные симптомы тромбоза шеи — боль в шее и головная боль — можно спутать с симптомами болезни движения в космосе и с отёком лица в полёте (Limper и Jordan, 2026). Пост о болезни движения в космосе описывает эти симптомы первых дней. Новая головная боль на втором месяце миссии, когда адаптация уже прошла, заслуживает иного прочтения.

Диагностика: что может сказать ультразвук

На Земле компрессионное ультразвуковое исследование описано как чувствительный и специфичный метод для острого венозного тромбоза в венах конечностей и яремных венах. Метод основан на сжимаемости: вена, которая спадается под датчиком, практически исключает тромб (Harris и коллеги, 2023).

На орбите у теста две проблемы. Харрис и коллеги описывают, что, если вена не спадается, результат может потерять специфичность, потому что давление в венах шеи выше и требует больше усилия, чтобы сдавить вену. Кроме того, вручную контролировать давление датчика в условиях микрогравитации трудно, и даже при дистанционном руководстве специалистов на Земле давление создаёт член экипажа с небольшим опытом (Harris e colaboradores, 2023). На шее есть ещё риск стимуляции каротидного синуса.

Тромб или артефакт

Этот момент не теоретический. Лимпер и Джордан сообщают, что, исходя из опубликованных изображений и того, что сдавление вены не проводилось, некоторые исследователи усомнились в диагнозе окклюзивного тромба и предположили артефакт, вызванный нарушениями потока в яремной вене. Разделение потока и ретроградный поток тоже могли бы объяснить находки (Limper e Jordan, 2026).

Пост о дифференциальной диагностике показывает, как сохранять конкурирующую гипотезу. Здесь конкурирующая гипотеза — стаз с медленным или ретроградным потоком, без тромба.

Каких обследований не хватает

На Земле низкий D-димер вместе с низким баллом по шкале Уэллса помогает исключить тромбоз вен ног. Харрис и коллеги напоминают, что D-димер мало изучен для верхних конечностей и шеи, что нормальный диапазон в полёте неизвестен и что ни D-димер, ни шкала Уэллса не доступны и не валидированы в космическом полёте (Harris e colaboradores, 2023). Остаётся ультразвук с цветным доплером, который есть на станции (Watfa e colaboradores, 2026).

Дифференциальная диагностика в области шеи

Список гипотез для находки во внутренней яремной вене включает стаз без тромба, истинный тромб, внешнее сдавление вены и технический артефакт. На Земле сюда вошли бы также катетерный тромбоз и инфекция глотки, распространяющаяся на вену. У астронавта нет катетера, лихорадки и боли в горле, и эти гипотезы теряют вес.

Таблица обобщает подсказки случая и то, на что указывает каждая из них.

Подсказка	На что указывает	Источник
Второй месяц миссии	Окно, в котором измеряли стаз в яремной вене	Marshall-Goebel e colaboradores, 2019
Левая сторона	Сторона с застойным или ретроградным потоком у большинства членов экипажа	Marshall-Goebel e colaboradores, 2019
Контрацептив с эстрогеном	Фактор риска в дополнение к стазу	Watfa e colaboradores, 2026
Вена, которая не спадается	Вероятный тромб, со сниженной специфичностью на орбите	Harris e colaboradores, 2023
Отсутствие потока на доплере	Тромб или выраженный стаз	Limper e Jordan, 2026
Отсутствие симптомов	Обычно в единственном описанном случае	Limper e Jordan, 2026

Повторить перед решением

Когда сомнение техническое, лучшая следующая подсказка — другое качественно выполненное обследование. Повторный ультразвук с попыткой сдавления, в другой день и с тщательным дистанционным руководством, помогает отделить тромб от стаза. Пост о принятии клинических решений обсуждает, когда дополнительное обследование меняет тактику.

Тактика: антикоагуляция при ограниченном запасе

Решение о антикоагуляции на орбите сопряжено с рисками, которых нет в больнице. Ватфа и коллеги описывают, что низкомолекулярный гепарин, апиксабан и аспирин могут быть на борту и применяются под руководством врача полёта при наличии клинических показаний (Watfa e colaboradores, 2026). Запасы малы, потому что никто не планирует лечить тромбоз на орбите.

Что было сделано в опубликованном описании

Харрис и коллеги описывают лечение астронавта. Она получала эноксапарин один раз в день в дозе 1,5 мг/кг, затем дозу снизили до 1 мг/кг, чтобы растянуть запас (Harris e colaboradores, 2023). На 42-й день перешли на апиксабан 5 мг два раза в день со снижением дозы через 3 месяца. Антикоагулянт отменили за 4 дня до возвращения на Землю, чтобы снизить риск кровотечения при травме во время входа в атмосферу (Harris e colaboradores, 2023). Эти дозы отражают то, что было сделано в единственном случае, а не рекомендацию.

В оригинальном описании приведены детали: дозу эноксапарина снизили с 1,5 мг/кг до 1 мг/кг один раз в день через 33 дня, а доза апиксабана снизилась с 5 мг до 2,5 мг два раза в день через 3 месяца. Поскольку на борту не было агента для реверсии, на станцию отправили протамин и концентрат протромбинового комплекса. Через десять дней после посадки ультразвук не показывал тромба (Auñón-Chancellor e colaboradores, 2020).

Лимпер и Джордан подтверждают последовательность низкомолекулярного гепарина с последующим переходом на апиксабан и причину отмены: запланированное жёсткое приземление капсулы (Limper e Jordan, 2026).

Почему апиксабан

Лимпер и Джордан представляют апиксабан как антикоагулянт выбора в космосе: из-за меньшего риска кровотечения, потому что он разрешён для профилактики и лечения и потому что уже применялся на орбите. В таблице обзора схема лечения — 10 мг два раза в день в первые 7 дней, затем 5 мг два раза в день, без необходимости контрольных обследований (Limper e Jordan, 2026). Авторы также напоминают, что влияние космической среды на действие лекарств почти не изучено.

Если возникнет кровотечение

Обратимость — ещё одно ограничение. В обзоре Лимпера и Джордана андексанет альфа, специфический антидот ингибиторов фактора Xa, недоступен на станции из-за сложности хранения и приготовления, а указанная альтернатива — концентрат протромбинового комплекса из 4 факторов (Limper e Jordan, 2026). Поэтому команда должна думать о кровотечении до начала, а не после.

Профилактика и что будет после приземления

Следующий вопрос — как избежать следующего случая. Исследование Marshall-Goebel и коллег проверяло отрицательное давление на нижнюю часть тела — устройство, которое охватывает ноги и оттягивает кровь вниз. Оно было связано с улучшением потока в яремной вене в 10 из 17 сеансов в полёте, и авторы называют его перспективной контрмерой (Marshall-Goebel e colaboradores, 2019). То же исследование позже, при повторном просмотре снимков, выявило возможный частичный тромб у другого члена экипажа.

Для тех, у кого уже есть риск, в обсуждение входит и медикаментозная профилактика. Лимпер и Джордан предполагают, что если профилактика желательна, апиксабан в низкой дозе 2,5 мг два раза в день может быть рациональным выбором, поскольку эта концепция сработала в профилактике тромбоза у пациентов с раком и после протезирования тазобедренного сустава (Limper e Jordan, 2026). Однако обзор Watfa и коллег не нашёл ни одного исследования, отвечавшего критериям для оценки антикоагулянтов в условиях микрогравитации, и его пришлось перестроить как повествовательный обзор (Watfa e colaboradores, 2026). Прямых доказательств не существует.

Отбор перед полётом

Тот же обзор фиксирует замену контрацептивов с эстрогеном на препараты только с прогестагеном и упоминает тромбоэмболию без причины в анамнезе как фактор риска, учитываемый перед миссией (Watfa e colaboradores, 2026). Авторы напоминают, что коммерческие и более длительные миссии должны будут включать людей с более разнообразными профилями риска. Пост о годности к полёту посвящён оценке перед посадкой на коммерческий рейс.

После возвращения

На Земле у астронавта снова появляется гравитация, и поток в яремной вене снова меняется. В опубликованном отчёте тромб исчез через 10 дней после приземления, а обследование на тромбофилию не выявило причины (Limper e Jordan, 2026). Наблюдение включает контрольное УЗИ, выполненное специалистом с компрессией, и решение о том, продолжать ли антикоагуляцию. Пост о прогностическом рассуждении обсуждает, как планировать такое сопровождение.

Пошаговое рассуждение в случае

Для астронавта из этого случая последовательность такая. Находка случайная, на исследовательском обследовании. Вероятность до обследования умеренная: второй месяц миссии, левая сторона, контрацептив с эстрогеном. Снимок предполагает тромб, но у методики есть ограничения. Следующий шаг — повторить УЗИ с попыткой компрессии и доплером, с осторожным дистанционным руководством.

Если тромб подтверждается, команда на Земле обсуждает антикоагуляцию с учётом лекарств на борту, имеющегося запаса и времени до конца миссии. В разговор входит и замена контрацептива с эстрогеном. Тактика включает контрольные обследования на орбите, дату отмены перед приземлением и УЗИ после возвращения.

Решать без уверенности

У команды никогда не будет абсолютной уверенности. Пост о диагностической неопределённости показывает, как действовать, когда сомнение не исчезнет. Пост о калибровке уверенности помогает вслух сказать, насколько команда верит в тромб, и пересматривать эту уверенность при каждом новом обследовании.

Частые ошибки

Первая ошибка — считать, что без симптомов болезни нет. Единственный описанный случай был обнаружен случайно, у человека без конкретных жалоб (Limper e Jordan, 2026).

Вторая ошибка — списывать головную боль и боль в шее на адаптацию к невесомости и не думать о вене. Симптомы совпадают (Limper e Jordan, 2026).

Третья ошибка — ставить диагноз тромбоза по снимку без компрессии. Артефакт из-за медленного или обратного потока — реальная альтернатива (Limper e Jordan, 2026).

Четвёртая ошибка — применять земные правила, которые не действуют на орбите. D-димер и шкала Уэллса не валидированы в полёте (Harris e colaboradores, 2023).

Пятая ошибка — забыть о посадке. Вход в атмосферу и посадка несут риск травмы, а антикоагулянтная терапия требует даты отмены (Harris e colaboradores, 2023).

Шестая ошибка — относиться к земным данным как к космическим. Обзор Watfa и коллег не нашёл ни одного исследования антикоагулянтов у людей, подвергшихся воздействию микрогравитации (Watfa e colaboradores, 2026), а Limper и Jordan напоминают, что влияние полёта на всасывание и действие лекарств почти не изучено (Limper e Jordan, 2026). Каждое решение на орбите на практике является экстраполяцией. Проговорить это вслух помогает команде пересматривать тактику при каждом контрольном обследовании, а не следовать фиксированной схеме по инерции, и чётко фиксировать, что было решено и почему.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, что среда делает с физиологией. При каждой подсказке смотрите, меняет ли она тактику или только подтверждает то, что вы уже думали. После результата отметьте, рассматривали ли вы версию артефакта.

Три упражнения со случаями

Спросите о среде. Для каждого случая напишите, как место, где находится человек, меняет кровообращение, дыхание или обмен веществ.

Подвергните сомнению обследование. Для каждого обследования напишите одной фразой, что может сделать результат обманчивым.

Планируйте при ограниченных ресурсах. Напишите тактику, которую вы применили бы, имея только лекарства из небольшого набора.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закрепить эту привычку.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Может ли микрогравитация замедлить или обратить поток во внутренней яремной вене?

Да. В исследовании с 11 членами экипажа у 6 был застойный или ретроградный поток в левой внутренней яремной вене примерно к 50-му дню полёта (Marshall-Goebel e colaboradores, 2019).

Может ли тромбоз яремной вены протекать без симптомов на орбите?

Да. В единственном описанном случае у астронавтки была только выступающая наружная яремная вена (Limper e Jordan, 2026).

Может ли УЗИ выполнить член экипажа?

Да. Обследование проводят члены экипажа под дистанционным руководством специалистов на Земле, с ограничениями методики, описанными Harris и коллегами (Harris e colaboradores, 2023).

Есть ли на борту станции антикоагулянты?

Да. Низкомолекулярный гепарин, апиксабан и аспирин могут быть доступны и применяются под руководством врача полёта (Watfa e colaboradores, 2026).

Исчез ли тромб из опубликованного наблюдения?

Да. Тромб исчез через 10 дней после посадки (Limper e Jordan, 2026).

Итоговый чек-лист

• Я учёл длительность миссии и сторону шеи в вероятности до обследования.
• Я спросил о контрацептиве с эстрогеном и других факторах риска.
• Я отличил симптомы адаптации к невесомости от новых симптомов в середине миссии.
• Я назначил УЗИ с попыткой компрессии и допплером.
• Я оставил стаз и артефакт как конкурирующие гипотезы.
• Я вспомнил, что D-димер и шкала Уэллса не валидированы в полёте.
• Я проверил запас антикоагулянтов на борту, прежде чем выбрать схему.
• Я спланировал, что делать при кровотечении.
• Я отметил дату отмены до посадки.
• Я спланировал контрольное УЗИ после возвращения.

Хотите потренировать рассуждение с подсказками по шагам? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Auñón-Chancellor SM, Pattarini JM, Moll S, et al. Venous Thrombosis during Spaceflight. N Engl J Med. 2020. PMID 31893522.
2. Elias A, Weber T, Green DA, et al. Systematic review of the use of ultrasound for venous assessment and venous thrombosis screening in spaceflight. NPJ Microgravity. 2024. PMID 38316814.
3. Fall L, Bailey DM. Houston, we have a problem: Coagulation concerns during long-term spaceflight. Exp Physiol. 2026. PMID 40448664.
4. Harris KM, Arya R, Elias A, et al. Pathophysiology, risk, diagnosis, and management of venous thrombosis in space: where are we now? NPJ Microgravity. 2023. PMID 36797288.
5. Kim DS, Vaquer S, Mazzolai L, et al. The effect of microgravity on the human venous system and blood coagulation: a systematic review. Exp Physiol. 2021. PMID 33704837.
6. Lan M, Phillips SD, Archambault-Leger V, et al. Proposed mechanism for reduced jugular vein flow in microgravity. Physiol Rep. 2021. PMID 33931957.
7. Limper U, Jordan J. Neck-vein thrombosis during spaceflight. Br J Clin Pharmacol. 2026. PMID 41035389.
8. Marshall-Goebel K, Laurie SS, Alferova IV, et al. Assessment of Jugular Venous Blood Flow Stasis and Thrombosis During Spaceflight. JAMA Netw Open. 2019. PMID 31722025.
9. Marshall-Goebel K, Lee SMC, Lytle JR, et al. Jugular venous flow dynamics during acute weightlessness. J Appl Physiol (1985). 2024. PMID 38482574.
10. Watfa A, Younis A, Winnard-Brewer A, et al. Anticoagulants for the prevention and treatment of venous thromboembolism in humans exposed to microgravity: A hybrid systematic and narrative review. Am Heart J Plus. 2026. PMID 41624399.