Первый психотический эпизод: когда причина органическая

Молодого человека 24 лет мать привозит в приёмное отделение. Около двух недель назад он стал мало спать, подозревать соседей и слышать голоса, которые комментируют его действия. Психиатрических заболеваний у него никогда не было. При осмотре он временами дезориентирован, а по словам матери, на прошлой неделе у него был "обморок с дрожью".

Первый психотический эпизод обычно воспринимают как входные ворота первичного психиатрического заболевания, например шизофрении. В большинстве случаев так и есть. Но у части пациентов есть распознаваемая органическая причина, и именно при первом эпизоде эта причина имеет наибольший шанс быть найденной и пролеченной.

В этом тексте обсуждается, как думать об органической причине при первом психотическом эпизоде: какие тревожные признаки меняют вероятность, чему аутоиммунный энцефалит научил психиатрию, какова роль наркотиков и чего ждать от визуализации и исследования ликвора.

Главные пункты

• Вторичный психоз имеет распознаваемую органическую причину, и первый эпизод — лучший момент, чтобы её искать.
• Внезапное начало, атипичная картина и неврологические или клинические признаки — главные тревожные сигналы.
• Аутоиммунный энцефалит, особенно анти-NMDA, может начинаться как чисто психиатрическая картина.
• Искать антитела у всех пациентов без критериев отбора малопродуктивно.
• Психоз, вызванный психоактивным веществом, не является доброкачественным диагнозом и может перейти в первичное психотическое заболевание.

Что такое вторичный психоз

Немецкий обзор по аутоиммунному энцефалиту определяет первичные шизофреноформные психозы как состояния, вызванные сложными взаимодействиями генов и среды, а вторичные формы — как основанные на явно распознаваемой органической причине (Endres и соавторы, 2020). Причиной может быть прямой этиологический фактор или значимый патогенетический фактор.

Группа из Фрайбурга перечисляет основные семейства вторичных причин: аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, такие как аутоиммунный энцефалит, системные аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, инфекции, такие как нейросифилис и нейроборрелиоз, эндокринные заболевания, такие как гипертиреоз и гиперпаратиреоз, метаболические заболевания, такие как болезнь Вильсона, и эпилепсия (Endres и соавторы, 2020). Список длинный, и рассуждение состоит не в том, чтобы назначать всё, а в том, чтобы знать, что искать у каждого пациента.

Делирий — не первичный психоз

Одно базовое различие предотвращает множество ошибок: галлюцинации и бред также встречаются при делирии, а делирий по определению является проявлением органического заболевания. Отличает его нарушение внимания и уровня сознания с флюктуирующим течением в течение дня.

На практике это значит, что каждому пациенту с новым психозом нужно тщательно оценивать внимание и ориентировку. Пациент, который легко отвлекается, теряет нить разговора и ухудшается к концу дня, не просто психотичен. Он показывает признак того, что мозг страдает из-за какой-то причины, которую нужно найти: инфекции, метаболического нарушения, наркотика или воспаления.

Почему это важно при первом эпизоде

Ярлык шизофрении имеет свойство оставаться. После того как психиатрический диагноз попадает в историю болезни, новые жалобы обычно читают через эту призму — явление, похожее на преждевременное закрытие и другие ловушки рассуждения. Первый эпизод — момент, когда у врача ещё есть свобода рассматривать другие гипотезы.

Вес диагноза проявляется и в лечении. Французский обзор напоминает, что, по оценкам, как минимум 30 из 100 пациентов с шизофренией не отвечают на обычные антипсихотики (Ellul и соавторы, 2017). По мнению авторов, это усиливает необходимость выявлять подгруппы со специфическими биологическими механизмами, в том числе аутоиммунного происхождения.

Связь с аутоиммунными заболеваниями

Связь между аутоиммунитетом и психозом выходит за рамки энцефалита. Датский обзор обобщает регистровые исследования, в которых риск психоза после диагностики аутоиммунного заболевания был примерно на 45 на 100 выше (Jeppesen e Benros, 2019). Авторы подчёркивают, что эта связь также обращает внимание на соматические заболевания, которые сопутствуют пациентам с психозом.

Метаанализ объединил 31 исследование с данными более 25 миллионов человек и выявил положительную связь между неврологическими аутоиммунными заболеваниями и психозом с отношением шансов 1,26 (Cullen e colaboradores, 2019). Связь различалась в зависимости от заболевания: она была положительной для пернициозной анемии с отношением шансов 1,91 и для болезни Грейвса с 1,33, и отрицательной для ревматоидного артрита с 0,65.

Сигналы тревоги, которые меняют вероятность

Суть рассуждения в том, что органическая причина не одинаково вероятна у всех пациентов. Определённые находки значительно повышают эту вероятность, и именно на них должно опираться обследование, как учит рассуждение о предтестовой вероятности.

Что отмечает обзор из Фрайбурга

Обзор об аутоиммунном энцефалите описывает как типичные признаки острое начало параноидных и галлюцинаторных симптомов, полиморфную и атипичную картину, психотические эпизоды у тех, у кого уже был энцефалит, и сопутствующие неврологические и клинические симптомы, такие как кататония, эпилептические приступы, дискинезия и вегетативная нестабильность (Endres e colaboradores, 2020). Относительно быстрое развитие состояния и атипичные симптомы должны вести к широкому обследованию.

Подсказки, которые даёт история

Не каждый сигнал тревоги проявляется при физикальном осмотре. Некоторые подсказки возникают из разговора с семьёй: начало вне обычного возрастного диапазона, отсутствие постепенных изменений в предыдущие месяцы, лихорадка или головная боль в дни, предшествовавшие состоянию, или быстрое ухудшение, из-за которого семья перестаёт узнавать человека.

Тип симптома тоже помогает. Преобладающие зрительные галлюцинации, спутанность и нарушения памяти больше указывают на органическую причину, чем изолированные слуховые галлюцинации у хорошо ориентированного пациента. Ни одна из этих подсказок не подтверждает причину, но каждая повышает вероятность и укрепляет решение обследовать дальше.

Возможный, вероятный и определённый аутоиммунный психоз

Тот же обзор воспроизводит критерии аутоиммунного психоза на трёх уровнях (Endres e colaboradores, 2020). Возможная форма требует психотического эпизода с внезапным началом, менее чем за 3 месяца, с хотя бы одной находкой, такой как опухоль, кататония или дискинезия, серьёзная нежелательная реакция на антипсихотик, указывающая на злокачественный нейролептический синдром, непропорциональный когнитивный дефицит, снижение уровня сознания, новые приступы или значительная вегетативная дисфункция.

Вероятная форма требует, кроме того, плеоцитоза в ликворе выше 5 клеток на мм³ или двусторонних изменений, ограниченных медиальными отделами височных долей на МРТ, либо двух находок среди энцефалопатической электроэнцефалограммы, олигоклональных полос или повышенного индекса IgG в ликворе и антинейрональных антител в сыворотке. Определённая форма требует антинейрональных антител IgG в ликворе после исключения других причин (Endres e colaboradores, 2020).

Уровень	Что требуется	Примеры находок
Возможный	Психоз с внезапным началом, менее чем за 3 месяца, с хотя бы одной тревожной находкой	Опухоль, кататония, дискинезия, новый приступ, снижение уровня сознания, вегетативная дисфункция
Вероятный	Критерии возможного с изменением ликвора или визуализации, либо две вспомогательные находки	Плеоцитоз в ликворе, двустороннее изменение медиальных отделов височных долей, энцефалопатическая электроэнцефалограмма, антитела в сыворотке
Определённый	Критерии вероятного с антителами в ликворе	Антинейрональные антитела IgG в ликворе после исключения других причин

Источник таблицы: Endres e colaboradores, 2020.

Без тревожных признаков отдача падает

Тревожные признаки работают в обе стороны. Когда их нет, вероятность найти аутоиммунную причину низкая. Шведско-британское исследование оценило 71 пациента с первым психотическим эпизодом без традиционных неврологических признаков и обнаружило слабую связь с антителами в сыворотке у 3 из них, без антител в ликворе (Theorell и соавторы, 2021). Авторы заключили, что эти находки не поддерживают поиск антител к поверхностным нейрональным антигенам у неотобранных психотических пациентов.

Аутоиммунный энцефалит, который начинается в психиатрии

Анти-NMDA-энцефалит — это модель, изменившая подход к вторичному психозу. Он может имитировать, по крайней мере в начале, варианты первичного психоза (Endres и соавторы, 2020).

Психиатрические симптомы — правило

Китайское исследование объединило 108 пациентов с окончательным диагнозом анти-NMDA-энцефалита (Wang и соавторы, 2019). У 103 из них был один или несколько психиатрических симптомов, а у 62 картина началась с психиатрических симптомов, таких как изменение настроения, агрессивность, мания, бред и галлюцинации. Авторы заключили, что психиатрические симптомы — самый частый клинический признак болезни.

То же исследование описывает, что после психиатрической фазы обычно появляются неврологические симптомы, такие как проблемы с памятью, приступы, угнетение сознания, дискинезия, вегетативная нестабильность и гиповентиляция (Wang и соавторы, 2019). У пациента из случая, с дезориентацией и вероятным судорожным эпизодом, уже есть два тревожных признака.

Нормальная МРТ не исключает

Частая ошибка — считать нормальную МРТ доказательством отсутствия органической болезни. Американо-немецкий обзор утверждает, что при анти-NMDA-энцефалите МРТ не показывает структурных изменений примерно у 89 из 100 пациентов при первичном обращении и у 79 из 100 при наблюдении (Najjar и соавторы, 2018). Авторы предлагают термин аутоиммунный психоз именно чтобы напомнить, что неврологическое обследование, с электроэнцефалограммой и ликвором, забывать нельзя.

Когда болезнь показывает только одно исследование

Наблюдение группы из Фрайбурга описывает пациентку 22 лет, у которой развился острый полиморфный психотический эпизод, со слуховыми мыслями и параноидными идеями (Endres и соавторы, 2019). Анти-NMDA-антитела появились в сыворотке, но не в ликворе, а ПЭТ с фтордезоксиглюкозой показал вовлечение мозга, которое подтвердило диагноз.

Пациентка быстро и убедительно улучшилась после лечения, с нормализацией нейропсихологических тестов и снижением титров антител (Endres и соавторы, 2019). По мнению авторов, случай показывает важность мультимодального обследования, с более чем одним исследованием, в похожих ситуациях.

Наркотики: самая вспоминаемая и самая недооценённая причина

В практике приёмного отделения вопрос об употреблении веществ предшествует любому визуализационному исследованию. Психоз, вызванный веществом, встречается часто, и пациент с каннабисом в приёмном отделении — повседневный пример такой картины.

Вызванный наркотиком не значит преходящий

Самая частая ошибка — считать психоз, вызванный веществом, доброкачественным диагнозом, который проходит, когда наркотик выходит из организма. Южнокорейское национальное исследование наблюдало 2244 человека с первым эпизодом психоза, вызванного веществом (Piao и соавторы, 2026). При медиане наблюдения 9,3 года переход в первый эпизод психоза, такого как шизофрения или биполярное расстройство, достиг 23,3 из 100 за 5 лет и 28,8 из 100 за 10 лет.

Смертность от всех причин была намного выше, чем в общей популяции, со стандартизованным отношением смертности 33,3 (Piao и соавторы, 2026). Более молодой возраст, женский пол, инвалидность, более длительная первичная госпитализация и употребление других стимуляторов были предикторами перехода.

Что это меняет в рассуждении

Выявление наркотика не завершает обследование. Положительный токсикологический тест объясняет часть картины, но не исключает связанную органическую причину или начинающееся первичное психотическое заболевание. Наблюдение должно продолжаться после выписки, с вниманием к первым годам, как рекомендуют сами авторы (Piao и соавторы, 2026). Подход без осуждения, обсуждаемый в разделе стигма и язык, помогает пациенту рассказать, что он действительно употреблял.

Лекарства тоже входят в список

Вопрос о веществах не ограничивается запрещёнными наркотиками. Кортикостероиды, некоторые противопаркинсонические средства, стимуляторы и другие распространённые лекарства могут вызывать психотические симптомы, как и отмена алкоголя и седативных препаратов. Перечень лекарств, включая купленные без рецепта, входит в анамнез первого эпизода.

Эта предосторожность касается и пациента, который уже принимает антипсихотик. Серьёзная нежелательная реакция с ригидностью, лихорадкой и вегетативной нестабильностью — один из признаков, входящих в критерии возможного аутоиммунного психоза (Endres и соавторы, 2020), и требует немедленного пересмотра диагноза.

Что показывают обследования и чего они не показывают

Обследование при первом психотическом эпизоде идёт от простых анализов к сложным, и отдача каждого из них различается в зависимости от пациента.

Широкий протокол Фрайбурга

Группа из Фрайбурга применила широкий протокол к 76 последовательным пациентам с расстройствами шизофренического спектра: анализы крови, метаболические и иммунологические маркеры, ликвор, МРТ и электроэнцефалограмма (Endres и соавторы, 2020). Дефицит витаминов и микроэлементов выявили у 92 из 100, общие изменения ликвора — у 54 из 100, прежде всего признаки дисфункции гематоэнцефалического барьера, а хронические воспалительные очаги на МРТ — у 4 из 100.

Сочетание электроэнцефалограммы, МРТ и ликвора показало какие-либо изменения у 76 из 100 пациентов, и у троих из них возникло подозрение на аутоиммунный психоз (Endres и соавторы, 2020). Ликвор взяли у 48 из 76 пациентов. Авторы выступают за широкое обследование, но признают, что для подтверждения подхода нужны более крупные исследования.

Базовое обследование, которое нельзя пропустить

До более сложных исследований существует базовое обследование, которое имеет смысл почти при каждом первом эпизоде. Протокол Фрайбурга включает анализы крови и метаболические и иммунологические маркеры (Endres и соавторы, 2020), и на практике это обычно означает общий анализ крови, глюкозу, электролиты, функцию почек, печени и щитовидной железы, серологию на инфекции вроде сифилиса и ВИЧ и токсикологический скрининг.

Эти анализы дешёвые, быстрые и способны выявить излечимые причины. После них ход мысли меняется: если базовое обследование нормально и нет тревожных признаков, вероятность органической причины снижается. Если тревожные признаки есть, нормальный результат не прекращает поиск и открывает путь к электроэнцефалограмме, МРТ и ликвору.

Ликвор в большом масштабе

Та же группа проанализировала ликвор 992 пациентов, 456 с шизофрениформными картинами и 536 с аффективными (Endres и соавторы, 2020). Клеточность была повышена у 4 из 100, и у 8 из 100 были признаки нейровоспаления. Антитела к нейрональным поверхностным антигенам обнаружили в сыворотке у 1 из 100 пациентов и в ликворе у 0,3 из 100.

Среди пациентов с антителами у 92 из 100 был хотя бы один признак вовлечения мозга по данным других обследований (Endres и соавторы, 2020). Практический вывод: классические антитела встречаются редко, но, когда они появляются, редко бывают единственной находкой.

Структурная визуализация у молодых пациентов

Португальское исследование изучило компьютерную томографию и МРТ 32 пациентов от 18 до 48 лет, госпитализированных с первым психотическим эпизодом (Coentre и соавторы, 2016). Ни у кого не было изменений на снимках, объясняющих симптомы, а у 37 из 100 были случайные находки, не связанные с психозом, например арахноидальная киста и кальцификация серпа, не требующие направления к специалисту.

Авторы заключают, что структурная визуализация особенно полезна у пациентов с неврологическими симптомами, атипичной картиной и более старшим возрастом (Coentre и соавторы, 2016). Результат перекликается с риском гипердиагностики: обследования без чётких показаний дают находки, которые не меняют тактику.

Открытый спор

В исследованиях есть реальное противоречие. Группа из Фрайбурга выступает за широкое обследование и находит частые изменения, многие из них неспецифические (Endres и соавторы, 2020). Шведско-британская группа у пациентов без неврологических признаков не нашла случаев, которые оправдывали бы рутинный поиск антител (Theorell и соавторы, 2021). Самый осторожный вывод: сигналы тревоги определяют, кому нужно расширенное обследование, и именно здесь диагностическую неопределённость нужно признать и зафиксировать.

Выстраиваем рассуждение шаг за шагом

Рассуждение при первом психотическом эпизоде можно свести к последовательности.

1. Собрать анамнез с семьёй: время начала, течение и симптомы помимо психоза.
2. Спросить о веществах, лекарствах и известных соматических заболеваниях.
3. Провести полный физический и неврологический осмотр, обращая внимание на сознание, когнитивные функции и движения.
4. Искать сигналы тревоги: внезапное начало, полиморфная картина, приступы, кататония, дискинезия, угнетение сознания, вегетативная дисфункция или тяжёлая реакция на антипсихотик.
5. Без сигналов тревоги следовать базовому обследованию и пересматривать его, если картина изменится.
6. При сигналах тревоги расширить обследование до электроэнцефалограммы, МРТ и исследования ликвора с поиском антител в сыворотке и ликворе.
7. Зафиксировать гипотезу и то, что осталось исключить, в медицинской карте.

Возвращаемся к пациенту из случая

У молодого человека 24 лет психоз начался за две недели, есть флуктуирующая дезориентация и вероятный судорожный эпизод. По критериям, описанным в обзоре из Фрайбурга, он уже соответствует определению возможной аутоиммунной психоза: внезапное начало, менее чем за 3 месяца, с новым приступом и изменением сознания (Endres и соавторы, 2020).

В этой ситуации расширенное обследование оправдано: электроэнцефалограмма, МРТ, ликвор и поиск антител. Нормальная МРТ не завершает рассуждение (Najjar и соавторы, 2018), и положительный токсикологический анализ тоже. Диагноз шизофрении может стать итогом, но только после исключения излечимых причин.

Разговор с семьёй об обследовании

Семья обычно приходит с прямым вопросом: это шизофрения? Объяснение, что первый эпизод требует исключения излечимых причин, помогает выстроить доверие и снижает тревогу перед такими исследованиями, как люмбальная пункция. Стоит ясно сказать, что ищет каждое исследование и что будет, если результат окажется нормальным.

Этот разговор также защищает пациента от раннего ярлыка. Когда команда фиксирует, что гипотеза органического заболевания была рассмотрена и обследована, следующий специалист знает, что уже сделано и что ещё предстоит. Если после выписки появятся новые признаки, семья знает, что нужно вернуться.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка принятия клинических решений и поиск правильного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Нужна ли люмбальная пункция при каждом первом психотическом эпизоде?

Нет. Исследование ликвора приобретает значение при сигналах тревоги, таких как внезапное начало, приступы, кататония, угнетение сознания или вегетативная дисфункция (Endres и соавторы, 2020). У пациентов без этих признаков поиск антител дал очень низкий результат (Theorell и соавторы, 2021).

Исключает ли нормальная МРТ аутоиммунный энцефалит?

Не исключает. При анти-NMDA энцефалите МРТ нормальна при первичной презентации у большинства пациентов (Najjar и соавторы, 2018). Электроэнцефалограмма и ликвор могут показать то, чего не показывает изображение.

Всегда ли анти-NMDA энцефалит начинается с неврологических симптомов?

Нет. В китайском исследовании 62 из 108 пациентов начали с психиатрических симптомов (Wang и соавторы, 2019). Неврологические симптомы обычно появляются позже, и поэтому первое обращение часто бывает психиатрическим.

Если токсикологический анализ положительный, обследование на этом заканчивается?

Нет. Психоз, вызванный психоактивным веществом, может со временем перейти в первый эпизод первичного психоза у значительной части пациентов (Piao и соавторы, 2026). Употребление наркотика также не исключает сопутствующую органическую причину.

Стоит ли назначать все обследования всем пациентам?

Данные не однозначны. Широкий протокол выявил множество изменений, значительная часть которых неспецифична (Endres и соавторы, 2020), а визуализация у молодых пациентов без неврологических признаков редко показывала причину (Coentre и соавторы, 2016). Признаки тревоги помогают решить, кому нужно расширенное обследование.

Ключевые выводы

• Первый психотический эпизод — лучший момент для поиска органической причины.
• Внезапное начало, атипичная картина и неврологические или клинические признаки значительно повышают вероятность вторичной причины.
• Анти-NMDA-энцефалит часто начинается с психиатрических симптомов.
• Нормальная МРТ не исключает аутоиммунный энцефалит.
• Без признаков тревоги поиск антител у всех даёт мало.
• Психоз, вызванный психоактивным веществом, требует наблюдения, поскольку может перейти в первичное психотическое заболевание.

Литература

1. Coentre R, Silva-Dos-Santos A, Talina MC. Retrospective study on structural neuroimaging in first-episode psychosis. PeerJ. 2016. PMID 27257547.
2. Cullen AE, Holmes S, Pollak TA, et al. Associations Between Non-neurological Autoimmune Disorders and Psychosis: A Meta-analysis. Biol Psychiatry. 2019. PMID 30122288.
3. Ellul P, Groc L, Tamouza R, et al. The Clinical Challenge of Autoimmune Psychosis: Learning from Anti-NMDA Receptor Autoantibodies. Front Psychiatry. 2017. PMID 28469581.
4. Endres D, Leypoldt F, Bechter K, et al. Autoimmune encephalitis as a differential diagnosis of schizophreniform psychosis: clinical symptomatology, pathophysiology, diagnostic approach, and therapeutic considerations. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020. PMID 32166503.
5. Endres D, Matysik M, Feige B, et al. Diagnosing Organic Causes of Schizophrenia Spectrum Disorders: Findings from a One-Year Cohort of the Freiburg Diagnostic Protocol in Psychosis (FDPP). Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32937787.
6. Endres D, Meixensberger S, Dersch R, et al. Cerebrospinal fluid, antineuronal autoantibody, EEG, and MRI findings from 992 patients with schizophreniform and affective psychosis. Transl Psychiatry. 2020. PMID 32782247.
7. Endres D, Rauer S, Kern W, et al. Psychiatric Presentation of Anti-NMDA Receptor Encephalitis. Front Neurol. 2019. PMID 31749755.
8. Jeppesen R, Benros ME. Autoimmune Diseases and Psychotic Disorders. Front Psychiatry. 2019. PMID 30949074.
9. Najjar S, Steiner J, Najjar A, et al. A clinical approach to new-onset psychosis associated with immune dysregulation: the concept of autoimmune psychosis. J Neuroinflammation. 2018. PMID 29433523.
10. Piao YH, Le TH, Li L, et al. Predictors of conversion to psychosis and mortality in first-episode substance-induced psychosis: a nationwide register-based study in South Korea. Schizophrenia (Heidelb). 2026. PMID 42091914.
11. Theorell J, Ramberger M, Harrison R, et al. Screening for pathogenic neuronal autoantibodies in serum and CSF of patients with first-episode psychosis. Transl Psychiatry. 2021. PMID 34741015.
12. Wang W, Zhang L, Chi XS, et al. Psychiatric Symptoms of Patients With Anti-NMDA Receptor Encephalitis. Front Neurol. 2019. PMID 32038450.