Углеродный след лечения: что под контролем врача

Врач общей практики заканчивает утренний приём и просматривает, что он назначил. Общий анализ крови, функция почек и электролиты для стабильного пациента, который сдавал те же анализы два месяца назад. Определение уровня витамина D для молодой женщины без факторов риска. Компьютерная томография при боли в пояснице без тревожных признаков, которую попросил пациент. Ингалятор неотложной помощи в аэрозоле, без вопроса о том, подойдёт ли человеку устройство с сухим порошком. Ничто из этого не является серьёзной ошибкой. Но каждый из этих выборов имеет последствие, которое редко попадает в разговор: выбросы парниковых газов.

Сектор здравоохранения — значимый источник выбросов, и большая часть выбросов зависит от повседневных клинических решений. Хорошая новость в том, что многие выборы с меньшим воздействием совпадают с помощью более высокого качества: меньше ненужных анализов, устройства, подходящие пациенту, рациональное использование визуализации, дистанционные консультации, когда они уместны.

Этот текст упорядочивает то, что известно об углеродном следе помощи, где находятся основные точки выбросов и что клиницист может контролировать, не отказываясь от безопасности пациента.

Главные пункты

• Системы здравоохранения выбрасывают значимую долю парниковых газов страны.
• Большая часть приходится на цепочку поставок: лекарства, оборудование и расходные материалы.
• Ненужные анализы добавляют выбросы, не принося пользы пациенту.
• Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография дают гораздо больше выбросов на исследование, чем рентгенография и ультразвук.
• Аэрозольные ингаляторы имеют гораздо больший след, чем порошковые.
• Анестезирующие газы, поездки и отходы — другие точки, где клинический выбор имеет вес.

Сколько выбрасывает медицинская помощь

Наиболее используемая мера для сравнения выбросов — эквивалент диоксида углерода (CO2e), который переводит разные парниковые газы в общую единицу. С её помощью можно оценить воздействие целой системы здравоохранения, больницы или отдельной процедуры.

Национальная служба здравоохранения Англии ведёт этот расчёт с 2008 года. В 2019 году её выбросы составили 25 мегатонн CO2e (Tennison и соавторы, 2021). Это означало снижение на 26 из 100 по сравнению с 1990 годом и на 64 из 100 в выбросах на завершённый случай госпитализации. Распределение показывает, где находится проблема: 62 из 100 пришлись на цепочку поставок, 24 на непосредственное оказание помощи, 10 на поездки специалистов, пациентов и посетителей и 4 на частные услуги, закупаемые системой.

В Канаде исследование оценило, что система здравоохранения ответственна за 33 миллиона тонн CO2e, или 4,6 из 100 от общенационального итога (Eckelman и соавторы, 2018). Авторы вышли за пределы климата и рассчитали ущерб здоровью от загрязнения, связанного с сектором: медиана 23 000 лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (DALY), потерянных за год, с диапазоном неопределённости от 4500 до 610 000. Больницы и лекарства были категориями расходов с наибольшим весом. Большая часть ущерба здоровью пришлась на загрязнители, которые не являются парниковыми газами, прежде всего на взвешенные частицы.

Помимо парниковых газов, канадский сектор выбросил более 200 000 тонн других загрязнителей (Eckelman и соавторы, 2018). Именно сумма этих загрязнителей, а не только парниковых газов, дала оценку потерянных лет жизни, что показывает: след сектора напрямую влияет на здоровье населения.

В этих числах есть очевидная ирония. Сектор, который существует, чтобы заботиться о здоровье, способствует проблемам, которые ему вредят. Это не повод для индивидуальной вины, но сильный аргумент внимательно смотреть на выборы, которые зависят от того, кто оказывает помощь.

Где находятся горячие точки

Обзор 76 исследований проанализировал углеродный след 151 больничной услуги и путей помощи в разных специальностях (Kouwenberg и соавторы, 2024). Значения различались огромно: от 0,01 кг CO2e на час внутривенной анестезии до 10 200 кг CO2e за год гемодиализа.

Перемещения, установки и расходные материалы были основными источниками выбросов, тогда как утилизация отходов внесла меньший вклад (Kouwenberg и соавторы, 2024). В исследованиях, включавших лекарства, их вклад был относительно большим, особенно у ингаляционных анестетиков. Относительная значимость каждого источника менялась в зависимости от службы, специальности и места, а углеродный след похожих служб заметно различался между учреждениями.

Обзор также указал на ограничения. Исследования использовали разные методы, с разными единицами и границами анализа, а четверть из них не имела достаточного качества (Kouwenberg и соавторы, 2024). Цифры служат для определения, где действовать, но их следует читать как оценки, а не как точные значения.

Анализы: углерод ненужного назначения

Лабораторные анализы кажутся незначительными с экологической точки зрения, и каждый из них действительно таков. Проблема в объёме и в том, что значительная часть не меняет тактику.

Исследование в канадском больничном центре третьего уровня оценило госпитализированных пациентов с неосложнёнными острыми хирургическими состояниями, такими как аппендицит, холецистит и кишечная непроходимость из-за спаек (Spoyalo и соавторы, 2023). Из 83 подробно изученных пациентов 63 сдали ненужные анализы крови согласно консенсусным рекомендациям. В среднем у каждого было 1,84 венепункции, 4,4 пробирки крови, 16,5 теста и 18 мл крови, взятых без необходимости. Выбросы этих анализов составили 61 кг CO2e. Стандартный набор с общим анализом крови, лейкоцитарной формулой, креатинином, мочевиной, натрием и калием имел след 332 г CO2e. Добавление печёночной панели добавило ещё 462 г.

Нагрузка на пациента идёт вместе с этим. Повторные пункции вызывают боль, а потеря крови при заборе способствует анемии при длительной госпитализации. Исследование было задумано именно для того, чтобы показать: один и тот же избыток одновременно ложится на пациента, бюджет больницы и окружающую среду.

В Австралии исследование проанализировало классический пример малоценной помощи: определение уровня витамина D (Breth-Petersen и соавторы, 2022). В 2020 году было выполнено 4.457.657 определений, финансируемых государственной системой, в среднем одно на каждых шесть австралийцев. Опираясь на литературу, авторы оценили, что 76,5 из каждых 100 таких определений не приносят чистой пользы, что соответствует 3.410.108 ненужным анализам. След этих анализов составил 28.576 кг CO2e в основном сценарии, что эквивалентно поездке на легковом автомобиле от 160.000 до 230.000 км. Авторы признают, что этот отдельный пример имеет небольшой след, но подчёркивают потенциал более широкого сокращения малоценной помощи.

Изображения: разница между методами

Исследование в двух австралийских университетских службах измерило след пяти методов визуализации, включая энергию аппаратов и все расходные материалы, такие как постельное бельё, контраст и перчатки (McAlister и соавторы, 2022). Средние выбросы на одно исследование составили:

• магнитно-резонансная томография — 17,5 кг CO2e;
• компьютерная томография — 9,2 кг;
• рентгенография грудной клетки — 0,8 кг;
• портативная рентгенография грудной клетки — 0,5 кг;
• ультразвуковое исследование — 0,5 кг.

Важная часть выбросов пришлась на энергию, потребляемую аппаратами в режиме ожидания (McAlister и соавторы, 2022). Когда авторы рассчитали только влияние одного дополнительного исследования, без энергии ожидания, значения снизились до 1,1 кг для МРТ и КТ, 0,6 кг для рентгенографии грудной клетки и 0,1 кг для портативной рентгенографии и УЗИ.

Тема не маргинальна. Авторы напоминают, что в системе здравоохранения австралийского штата Новый Южный Уэльс лабораторные и визуализационные исследования вместе отвечали примерно за 9 из каждых 100 единиц углеродного следа отрасли (McAlister и соавторы, 2022). Каждое предотвращённое назначение имеет значение, а выбор метода значит ещё больше.

Авторы предлагают три направления (McAlister и соавторы, 2022). Первое — клиническое: сокращать ненужные назначения и предпочитать рентгенографию и УЗИ вместо МРТ и КТ, когда это клинически целесообразно. Второе и третье — управленческие: выключать аппараты всегда, когда это возможно, и поддерживать высокие коэффициенты использования, чтобы распределить потребление в режиме ожидания на большее число исследований.

Ингаляторы: выбор устройства

Ингаляторы — один из самых наглядных примеров того, как выбор при назначении меняет углеродный след. До 1990-х годов дозирующие аэрозоли использовали хлорфторуглероды в качестве пропеллента. Их заменили порошковые ингаляторы и аэрозоли с гидрофторуглеродами, которые не разрушают озоновый слой, но являются мощными парниковыми газами (Janson и соавторы, 2020).

В одном исследовании сравнили годовой след на пациента у двух эквивалентных схем поддерживающей терапии и препарата неотложной помощи (Janson и соавторы, 2020). С порошковыми устройствами след составил 17 кг CO2e в год. С дозирующими аэрозолями — 439 кг. Разница видна и между странами: в 2017 году 70 из 100 проданных в Англии ингаляторов были аэрозолями, против 13 из 100 в Швеции. Если бы в Англии была шведская структура распределения, сокращение составило бы 550 килотонн CO2e в год. Авторы подчёркивают, что меньший след порошка нужно учитывать вместе с другими факторами при выборе устройства.

Другое исследование на данных о назначениях в Англии подсчитало, что при замене каждых 10 из 100 аэрозолей на порошковые ингаляторы экономилось бы 58 килотонн CO2e в год (Wilkinson и соавторы, 2019). Исследование также показало большие различия внутри одной категории. У некоторых аэрозолей неотложной помощи след превышает 25 кг CO2e на ингалятор, тогда как у других, с меньшим объёмом того же пропеллента, след заметно меньше. Авторы заключают, что аэрозоли малого объёма предпочтительнее аэрозолей большого объёма или тех, что используют пропеллент с наибольшим потенциалом потепления.

В английском обзоре государственной системы пропелленты ингаляторов стоят рядом с анестетическими газами среди прямых выбросов медицинской помощи, потому что они попадают в атмосферу без изменений (Tennison и соавторы, 2021). Это один из немногих источников выбросов, где решение полностью в руках того, кто назначает.

Однако решение клиническое прежде, чем экологическое. Маленькие дети, пожилые люди со слабой силой вдоха и пациенты в период обострения могут не суметь хорошо пользоваться порошковым устройством. Замена имеет смысл только тогда, когда пациент использует новое устройство с правильной техникой и сохраняет контроль над болезнью. На практике регулярный пересмотр техники ингаляции — возможность обсудить обе вещи.

Анестетические газы и операционный блок

В операционном блоке сосредоточено несколько источников выбросов. Летучие анестетики и закись азота — мощные парниковые газы, попадающие в атмосферу без метаболизма (Tennison и соавторы, 2021). Среди них десфлуран отвечает за значительную часть следа операционного блока (Caycedo-Marulanda и Mathur, 2022).

Одна больница третичного уровня в Онтарио, Канада, решила поэтапно отказаться от десфлурана (Caycedo-Marulanda и Mathur, 2022). Сначала прошли занятия и обсуждения с командой, затем на испарителях появились наклейки с предупреждением о влиянии на климат, потом испаритель убрали из операционных и, наконец, десфлуран исключили из списка лекарств больницы. Выбросы десфлурана упали с 744 тонн CO2e в 2016 году до 140 в 2019 и до нуля в 2020. Выбросы севофлурана выросли с 31 тонны в 2016 году до 66 в 2019 и 52 в 2020.

Авторы заметили, что пользователи десфлурана перешли на севофлуран, а не на другие стратегии, такие как тотальная внутривенная анестезия или регионарная анестезия, которые могли бы ещё сильнее сократить след (Caycedo-Marulanda и Mathur, 2022). Они ссылаются на собственное исследование, в котором отказ от десфлурана не изменил заболеваемость и смертность при одном типе операций, но подчёркивают, что тема требует дальнейшего изучения. Обзор 76 исследований указывает в том же направлении: час внутривенной анестезии дал один из наименьших следов среди проанализированных услуг (Kouwenberg и соавторы, 2024).

Отходы — ещё одно направление. Больницы в Европе производят около 6 миллионов тонн отходов в год, и около трети приходится на операционный блок (Leone и соавторы, 2024). Лишь 2–3 из 100 единиц больничных отходов нужно утилизировать как инфекционные, но 50–70 из 100 попадают в поток биологической опасности. Программа разделения отходов в операционной в Турине сократила число контейнеров и вес отходов биологической опасности за 18 месяцев. Одно из препятствий к переработке, по мнению авторов, — отсутствие разделения инфекционных и чистых отходов.

Поездки, телемедицина и назначения

Поездки пациентов и медицинских работников фигурируют среди основных источников выбросов в ряде исследований (Kouwenberg и соавторы, 2024; Tennison и соавторы, 2021). Телемедицина выступает альтернативой в отдельных ситуациях.

Исследование в двух реабилитационных отделениях шведской университетской больницы сравнило консультации по видеосвязи с очными приёмами (Holmner и соавторы, 2014). Замена сократила выбросы в 40–70 раз. В самом консервативном сценарии телемедицина уже была более экологичным вариантом начиная с нескольких километров расстояния, когда альтернативой была поездка на машине.

Систематический обзор 33 статей выявил медиану 131 км в обе стороны на пациента, или 25,6 кг CO2 на каждую предотвращённую очную консультацию (van der Zee и соавторы, 2024). Пройденное расстояние оказалось самым весомым фактором. Авторы отметили, что исследования сильно различаются по включённым переменным и что предотвращённые выбросы, как правило, недооцениваются, когда не учитывается анализ жизненного цикла.

Телемедицина не заменяет физикальный осмотр, когда он необходим, и выбор должен исходить из клинического вопроса. Но для плановых повторных приёмов, просмотра результатов обследований и наблюдения при стабильных хронических заболеваниях, особенно у пациентов, живущих далеко, она сочетает удобство и меньший вред.

Назначения тоже оставляют след. В США в 2022 году было выписано 236 100 000 рецептов на антибиотики, и 66 108 000 из них, вероятно, были не нужны (Spivak и соавторы, 2024). Каждый рецепт дал 32 г бумажных отходов и 15 г пластика. Авторы признают, что анализ занижает выбросы, поскольку учитывал только твёрдые отходы, не включая производство и транспортировку лекарств. Главный аргумент за рациональное применение антибиотиков по-прежнему бактериальная резистентность, но экологическая выгода идёт вместе с ней.

Что клиницист контролирует на практике

Значительная часть выбросов отрасли вне досягаемости тех, кто лечит: энергия зданий, цепочка поставок, перевозка товаров. Но многие решения, влияющие на углеродный след, принимаются в кабинете, в палате и в операционной.

Клинический выбор	Что показывают исследования	Как применить без вреда пациенту
Рутинные лабораторные анализы	Ненужные назначения складываются из заборов крови, пробирок и выбросов	Назначать, когда результат может изменить тактику
Метод визуализации	МРТ и КТ дают гораздо больше выбросов, чем рентген и УЗИ	Предпочитать метод с меньшим воздействием, когда он клинически приемлем
Ингаляторы	Сухой порошок имеет гораздо меньший годовой след, чем аэрозоль	Рассматривать сухой порошок, когда пациент хорошо пользуется устройством
Анестезия	Дефлюран имеет большой вес; внутривенная анестезия оставляет низкий след	Пересматривать выбор препарата вместе с анестезиологической бригадой
Отходы в операционной	Много чистых отходов попадает в инфекционный поток	Отделять то, что не контактировало с биологическими жидкостями
Повторные приёмы	Поездки — значимый источник выбросов	Использовать телемедицину, когда очный осмотр не нужен
Антибиотики	Ненужные назначения дают отходы без пользы	Назначать только при чётком показании

Общая логика проста: помощь с меньшим воздействием в большинстве случаев — это помощь, избегающая расточительства. Назначение анализа, которое не меняет тактику, КТ, которую можно было заменить УЗИ, и антибиотик без показаний были проблемами качества ещё до того, как стали проблемами экологии. Хорошо выстроенное принятие клинического решения решает обе задачи одновременно.

Думать о предтестовой вероятности перед назначением обследования — в этом смысле тоже экологический выбор. Когда шанс, что результат изменит тактику, очень низок, обследование добавляет затраты, дискомфорт и выбросы без пользы. Запись в медицинской карте о том, почему обследование было или не было назначено, помогает команде сохранять эту согласованность.

Повторяющиеся ошибки

Первая ошибка — считать, что экологическое воздействие касается только руководства. Выбор обследований, устройств и анестетиков — клинический вопрос, и обзор 76 исследований показывает, что лекарства и расходные материалы весят очень много (Kouwenberg и соавторы, 2024).

Вторая ошибка — менять ингаляционное устройство, не оценив пациента. Меньший углеродный след порошка оправдан, только если пациент хорошо пользуется новым устройством и сохраняет контроль над болезнью (Janson и соавторы, 2020).

Третья ошибка — повторять обследования по привычке. Данные по хирургическим пациентам и по витамину D показывают, что избыток распространён и добавляет выбросы без пользы (Spoyalo и соавторы, 2023; Breth-Petersen и соавторы, 2022).

Четвёртая ошибка — считать цифры из разных исследований сопоставимыми. Методы сильно различаются, и углеродный след одной и той же услуги меняется между учреждениями (Kouwenberg и соавторы, 2024). Эти значения служат для расстановки приоритетов, а не для точных сравнений.

Пятая ошибка — превращать тему в личную вину. Диагностическая неопределённость иногда оправдывает лишние обследования, и безопасность пациента всегда на первом месте. Цель — сократить потери, а не необходимую помощь.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциального диагноза по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Какой вклад вносит здравоохранение в выбросы?

Зависит от страны. В Канаде система здравоохранения дала 4,6 из каждых 100 национальных выбросов. В Англии государственная служба в 2019 году выбросила 25 мегатонн CO2e, большая часть — за счёт цепочки поставок.

Лабораторные обследования действительно имеют значение?

У каждого обследования небольшой след, но объём огромен. В Австралии ненужные измерения витамина D за год дали выбросы, эквивалентные поездке на автомобиле от 160 000 до 230 000 км. Главная польза от отказа от избытка — для самого пациента.

Стоит ли заменять все аэрозольные ингаляторы на порошковые?

Не автоматически. У порошка след гораздо меньше, но нужны правильная техника и достаточный инспираторный поток. Замена оправдана, когда пациент хорошо пользуется новым устройством и сохраняет контроль над болезнью.

Какое визуализационное обследование имеет наименьшее воздействие?

В расчёте на обследование рентгенография и УЗИ дают гораздо меньше выбросов, чем компьютерная томография и МРТ. Когда они клинически уместны, это вариант с наименьшим воздействием.

Всегда ли телемедицина сокращает выбросы?

В большинстве исследований да, особенно когда она заменяет поездки на автомобиле. Но применять её стоит, только когда очный осмотр не нужен для клинического решения.

Ключевые выводы

• Здравоохранение — значимый источник выбросов, и цепочка поставок — крупнейший источник.
• Обследования без показаний добавляют пункции, затраты и выбросы без пользы.
• МРТ и компьютерная томография дают гораздо больше выбросов, чем рентгенография и УЗИ.
• У порошковых ингаляторов след гораздо меньше, когда пациент хорошо ими пользуется.
• Дефлюран весит очень много; внутривенная анестезия имеет низкий след.
• Помощь с меньшим воздействием обычно та, что избегает потерь.

Литература

1. Breth-Petersen M, Bell K, Pickles K, et al. Health, financial and environmental impacts of unnecessary vitamin D testing: a triple bottom line assessment adapted for healthcare. BMJ Open. 2022. PMID 35998953.
2. Caycedo-Marulanda A, Mathur S. Suggested strategies to reduce the carbon footprint of anesthetic gases in the operating room. Can J Anaesth. 2022. PMID 34664201.
3. Eckelman MJ, Sherman JD, MacNeill AJ. Life cycle environmental emissions and health damages from the Canadian healthcare system: An economic-environmental-epidemiological analysis. PLoS Med. 2018. PMID 30063712.
4. Holmner A, Ebi KL, Lazuardi L, et al. Carbon footprint of telemedicine solutions--unexplored opportunity for reducing carbon emissions in the health sector. PLoS One. 2014. PMID 25188322.
5. Janson C, Henderson R, Löfdahl M, et al. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax. 2020. PMID 31699805.
6. Kouwenberg LHJA, Cohen ES, Hehenkamp WJK, et al. The Carbon Footprint of Hospital Services and Care Pathways: A State-of-the-Science Review. Environ Health Perspect. 2024. PMID 39729358.
7. Leone N, Scozzari G, Olandese F, et al. "O.R. GOES GREEN": a first step toward reducing our carbon footprint in the operating room and hospital. Updates Surg. 2024. PMID 38526697.
8. McAlister S, McGain F, Petersen M, et al. The carbon footprint of hospital diagnostic imaging in Australia. Lancet Reg Health West Pac. 2022. PMID 35538935.
9. Spivak ES, Tobin J, Hersh AL, et al. Greenhouse gas emissions due to unnecessary antibiotic prescriptions. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2024. PMID 39257428.
10. Spoyalo K, Lalande A, Rizan C, et al. Patient, hospital and environmental costs of unnecessary bloodwork: capturing the triple bottom line of inappropriate care in general surgery patients. BMJ Open Qual. 2023. PMID 37402596.
11. Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. Health care's response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021. PMID 33581070.
12. van der Zee C, Chang-Wolf J, Koopmanschap MA, et al. Assessing the Carbon Footprint of Telemedicine: A Systematic Review. Health Serv Insights. 2024. PMID 39139395.
13. Wilkinson AJK, Braggins R, Steinbach I, et al. Costs of switching to low global warming potential inhalers. An economic and carbon footprint analysis of NHS prescription data in England. BMJ Open. 2019. PMID 31662306.