Единое здоровье: животные и среда в диагнозе

Мужчина сорока шести лет обращается за помощью в третий раз за пять недель. У него возвращающаяся лихорадка, ночная потливость, усталость и боль в спине. На двух предыдущих приёмах ему поставили диагноз вирусной инфекции и рекомендовали отдых. В медицинской карте записаны возраст, пол, аллергии и принимаемые лекарства, но не сказано, где он работает. На третьем приёме врач спрашивает, и он рассказывает, что ухаживает за стадом коз и помогает при отёлах животных. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует такую картину как сценарий клинического рассуждения: почему контакт с животными, условия работы, вода и пища меняют список гипотез, и что идея единого здоровья, или One Health, добавляет к приёму.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является руководством по диагностике или лечению зоонозов. У каждого из этих заболеваний есть собственные обследования, подходы и правила уведомления, определённые местными рекомендациями. Интерес здесь в рассуждении: как вопрос о мире за пределами тела пациента может изменить главу, в которой находится гипотеза. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: подсказка о контакте может увести гипотезу в другое место.

Главные пункты

• Большинство новых инфекционных заболеваний берёт начало у животных, и многие приходят от диких животных.
• Профессиональный анамнез фиксируется гораздо реже, чем возраст и пол, а именно в нём проявляются многие зоонозы.
• Бруцеллёз — один из самых распространённых зоонозов в мире, и им чаще заболевают те, кто работает с животными.
• Бешенство почти всегда смертельно после появления симптомов, а решение о профилактике после контакта принимается до какой-либо уверенности.
• Единое здоровье — это идея о том, что здоровье человека, здоровье животных и окружающая среда связаны и требуют совместной работы разных областей.

Почему One Health — это сценарий рассуждения

Всемирная организация здравоохранения описывает единое здоровье как комплексный подход, который стремится уравновесить здоровье людей, животных и экосистем, и поддерживает страницу по этой теме. Zinsstag и соавторы сообщают, что, несмотря на такой комплексный взгляд, значительная часть мышления и действий в области здоровья человека и животных по-прежнему происходит в разрозненных областях (Zinsstag и соавторы, 2011).

Для клинициста это разделение имеет практический эффект. Приём обычно смотрит на тело пациента и на историю симптомов и оставляет в стороне место, где он работает, животных, с которыми он живёт рядом, воду, которую он использует, и то, что он ест. Многие инфекции попадают в список гипотез только тогда, когда заданы эти вопросы.

Чему учит сцена

В сцене из начала пациент прошёл два приёма, и никто не спросил о работе. Самое обычное объяснение, вирусная инфекция, было принято, хотя лихорадка держалась неделями. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как история пациента выходит за пределы списка симптомов.

Лихорадка, которая длится слишком долго

Лихорадка, которая держится неделями, уже сама по себе подсказка, что первоначального объяснения может не хватить. Рассуждение, которое принимает «вирусную инфекцию» на первом приёме, нужно пересмотреть, когда картина не идёт по ожидаемому пути. Этот пересмотр — естественный момент, чтобы расширить историю и спросить о контактах, которые ещё не изучены.

Откуда берутся новые заболевания

Jones и соавторы проанализировали 335 событий появления инфекционных заболеваний с 1940 по 2004 год и обнаружили, что 60,3 из 100 были зоонозами, из которых 71,8 из 100 имели происхождение от диких животных (Jones и соавторы, 2008). Авторы заключают, что ресурсы эпиднадзора распределены плохо и сосредоточены в странах, где следующее новое заболевание имеет меньше шансов появиться.

Патогены, которые переходят между видами

Тейлор и его коллеги изучили литературу и выявили 1415 видов возбудителей инфекций, вызывающих заболевания у людей, из которых 868 являются зоонозными (Taylor e colaboradores, 2001). В том же исследовании 132 возбудителя, связанных с новыми инфекциями, были зоонозными, а зоонозные патогены имели вдвое больше шансов быть связанными с новыми инфекциями.

Происхождение, которое часто остаётся незамеченным

Инфекция животного происхождения не всегда приходит на приём с признаками, напоминающими о животном. Часто она проявляется как лихорадка, усталость, боли в теле или обычная респираторная картина. Именно история контакта, а не вид состояния, отличает эти инфекции от наиболее частых причин тех же симптомов. Поэтому вопрос нужно задать до того, как появится гипотеза.

Что это значит на приёме

Эти цифры показывают, что вопрос о животных — не экзотическая деталь. Он затрагивает большую часть инфекций человека. Пост о базовой частоте в диагностике объясняет, как частота заболевания в референтной популяции влияет на интерпретацию подсказок. Для тех, кто работает с животными, референтная популяция другая, и вероятность зооноза тоже.

Недостающий вопрос: кем вы работаете?

Полити и его коллеги изучили 2050 медицинских карт в учебном центре и обнаружили запись о возрасте и поле примерно у 99 из 100 пациентов, тогда как профессиональный анамнез был записан лишь у 27,8 из 100 (Politi e colaboradores, 2004). Авторы заключают, что медицинское образование должно устранить этот пробел.

Вопросы, которые открывают дифференциальный диагноз

Несколько коротких вопросов меняют ход приёма:

• Кем вы работаете и что именно делаете в повседневной жизни?
• Есть ли у вас контакт с животными — на работе или дома, живыми или забитыми?
• Пили ли вы сырое молоко или ели сыр из непастеризованного молока?
• Был ли у вас контакт с водой из паводка, реки или озера?
• Вы недавно путешествовали, и что вы делали во время поездки?
• Вас кусало, царапало или облизывало какое-либо животное?

Как спрашивать, не удлиняя приём

Самое частое возражение против истории контакта — время. На практике двух-трёх открытых вопросов обычно достаточно, чтобы понять, стоит ли углубляться. "Кем вы работаете?" и "Есть ли у вас контакт с животными?" занимают секунды. Когда ответ даёт подсказку, остальная беседа обретает фокус, и приём может даже стать короче, потому что рассуждение перестаёт вращаться вокруг общих объяснений. Запись ответа в медицинскую карту также помогает тому, кто будет вести пациента позже, — ему не придётся задавать вопрос заново.

Профессия как подсказка

Профессия — не просто социальные данные. Она говорит о том, чему пациент подвергается каждый день, и часто объясняет состояние, казавшееся беспричинным. Пост о дифференциальном диагнозе показывает, как новая подсказка может перестроить список гипотез.

Бруцеллёз: зооноз, который скрывается за лихорадкой

Паппас и его коллеги описывают бруцеллёз как самый распространённый зооноз в мире, с картой, которая сильно изменилась за последние десятилетия: в одних регионах болезнь взяли под контроль, в других появились новые очаги (Pappas e colaboradores, 2006). Франко и его коллеги описывают болезнь как очень распространённую, но часто игнорируемую в развивающихся странах (Franco e colaboradores, 2007).

Кто подвергается воздействию

Перейра и его коллеги объединили 63 исследования по профессиональному бруцеллёзу и выделили пять наиболее подверженных групп: сельскохозяйственные работники, работники скотобоен, ветеринары и их помощники, лабораторные работники и охотники (Pereira e colaboradores, 2020). В метаанализе того же исследования у животноводов, лабораторных работников и работников скотобоен шанс инфекции был в 3,47 раза выше, чем у людей без контакта с источниками.

Источники воздействия

Те же авторы указывают в качестве основных факторов риска прямой контакт с жидкостями животных, отсутствие использования средств защиты, случайное воздействие живых аттенуированных ветеринарных вакцин и несоблюдение норм биобезопасности (Pereira e colaboradores, 2020). Они также сообщают, что недостаток знаний о болезни среди наиболее подверженных профессионалов повышает шанс инфекции.

Лаборатория тоже должна знать

Когда гипотеза о зоонозе существует, сообщить о ней в лабораторию — часть рассуждения. Эта информация помогает выбрать правильное исследование и защищает того, кто работает с образцом, поскольку сотрудники лабораторий входят в группы риска, описанные Pereira и соавторами (Pereira и соавторы, 2020).

Бешенство: решать до уверенности

Fooks и соавторы описывают бешенство как болезнь, при которой укусы собак ответственны за более чем 99 из ста случаев заражения человека и которая после появления симптомов почти всегда смертельна (Fooks и соавторы, 2017). Авторы объясняют, что своевременно проведённая постэкспозиционная профилактика может предотвратить болезнь и включает правильную обработку раны, антирабический иммуноглобулин и вакцину.

Масштаб проблемы

Hampson и соавторы оценили, что бешенство, передаваемое собаками, вызывает около 59 тысяч случаев смерти людей в год в мире (Hampson и соавторы, 2015). Авторы приходят к выводу, что совместные инвестиции медицинского и ветеринарного секторов могли бы значительно снизить это бремя.

Решение в условиях неопределённости

Решение о профилактике после укуса — наглядный пример решения в условиях неопределённости. Врач почти никогда не знает, было ли животное инфицировано, а цена ошибки в сторону недостаточного вмешательства гораздо выше цены ошибки в сторону избыточного. Технический отчёт ВОЗ о бешенстве рекомендует начинать профилактику немедленно, когда местный надзор отсутствует или ограничен, не дожидаясь окончания наблюдения за животным, и предлагает немедленную профилактику детям, которых укусили (ВОЗ, 2018). Показания следуют рекомендациям ВОЗ, собранным в документе о позиции по вакцинам против бешенства 2018 года, и нормам каждой страны. Пост о принятии клинических решений показывает, как взвешивать цену каждого типа ошибки.

Ошибиться в правильную сторону

В этом решении клиническое рассуждение отходит от поиска наиболее вероятной гипотезы и приближается к вопросу о том, какая ошибка была бы хуже. Пациент, получающий профилактику без заражения, проходит через инъекции и повторные визиты. Заражённый пациент, не получивший профилактику, может умереть. Эта асимметрия оправдывает действие при низкой вероятности, и разговор с пациентом должен это прояснить, чтобы он завершил схему, даже когда животное выглядит здоровым. Пост о диагностической неопределённости показывает, как правильно решать, когда информация ещё неполна, и почему лучшее решение не всегда зависит от устранения всей неопределённости до действия.

Путешественники и мигранты

Gautret и соавторы изучили записи 23 человек с бешенством, пересекших границу между заражением и диагностикой, и обнаружили, что мигранты из эндемичных районов и их потомки составили две трети от общего числа (Gautret и соавторы, 2020). В том же исследовании 74 из 100 пациентов не получили профилактику до начала симптомов. Вопрос об укусах животных во время поездок или визитов к родственникам — часть анамнеза.

Птичий грипп: красный глаз у тех, кто работает с животными

Rolfes и соавторы описали семьдесят случаев заражения человека птичьим гриппом A(H5N1) в США в 2024–2025 годах: 41 у людей, контактировавших с молочными коровами, и 24 у людей, контактировавших с птицей промышленного содержания (Rolfes и соавторы, 2025). В том же исследовании 62 пациента сообщили о красных глазах, у большинства течение было лёгким, и передачи между людьми не было.

Подсказка — в работе

Авторы указывают на профессиональный контакт с инфицированными животными как фактор риска заражения (Rolfes и соавторы, 2025). Красный глаз сам по себе обычно ведёт к распространённым гипотезам. У работника молочной фермы или птицефабрики во время вспышки среди животных та же подсказка требует другого вопроса.

Другие контакты, та же логика

Та же логика применима к другим зоонозам, не являющимся предметом этого текста, например к лептоспирозу, связанному с контактом с загрязнённой водой. Во всех них решающая подсказка обычно находится в анамнезе, а не при физикальном осмотре. Правильный вопрос о контакте заставляет гипотезу появиться, а исследования приходят потом, чтобы подтвердить или исключить её.

Когда клиницист и ветеринар разговаривают

Такие случаи показывают, почему информация о вспышках среди животных важна для клинициста. Знание о том, что в регионе есть вспышка в стадах или на фермах, меняет вероятность инфекции, которая иначе даже не попала бы в список. Верно и обратное: необычный случай у человека может быть первым сигналом проблемы у животных.

Экспозиции и вопросы: таблица для приёма

Таблица ниже в учебной форме обобщает некоторые экспозиции и вопросы, которые помогают выявить их на приёме. Она упрощает сложную область и не заменяет местные руководства.

Экспозиция	Пример связанной зоонозы	Вопрос, который помогает
Работа со скотом, козами или овцами	Бруцеллёз	Чем вы занимаетесь на работе и бывает ли контакт с отёлами или убоем?
Сырое молоко и продукты из него	Бруцеллёз	Употребляете молоко или сыр без пастеризации?
Укус или царапина животного	Бешенство	Вас кусали, царапали или облизывали рану — здесь или в поездке?
Молочная ферма или птицефабрика во время вспышки	Птичий грипп	Работаете с коровами или птицей, и есть ли болезнь у животных?
Вода из наводнения, реки или озера	Лептоспироз	Был ли контакт со стоячей водой или водой из наводнения?
Лаборатория или ветеринарная клиника	Разные	Работаете с образцами или больными животными?

Работа с ветеринарией и окружающей средой

ВОЗ вместе с другими международными агентствами опубликовала совместный план действий по концепции «Единое здоровье» на период с 2022 по 2026 год. Destoumieux-Garzón и коллеги утверждают, что успех этого подхода зависит от устранения барьеров между медициной человека, ветеринарной медициной и науками об окружающей среде (Destoumieux-Garzón и коллеги, 2018).

Что меняется на практике

Для клинициста «Единое здоровье» не требует менять профессию. Оно требует помнить, что пациент живёт в определённой среде, соседствует с животными и где-то работает, и что эта информация может быть связана с диагнозом. Оно также требует знать, кому сообщать о подозрительном случае, чтобы службы надзора за здоровьем человека и животных могли действовать.

Возвращение к сцене

В сцене открытия вопрос о работе меняет ход приёма. Врач начинает рассматривать зооноз, связанный со стадом, сообщает лаборатории о гипотезе и думает о том, кто ещё мог подвергнуться воздействию: другие люди, помогающие при отёлах, семья, употребляющая молоко, само стадо. Если гипотеза подтвердится, случай перестаёт быть случаем одного пациента и начинает касаться службы надзора и здоровья животных. Именно этот путь — от пациента к общему источнику — идея «Единого здоровья» пытается сделать рутиной.

Уведомление как часть рассуждения

Многие зоонозы подлежат обязательному уведомлению. Уведомить — это не только административная обязанность: это способ связать отдельный случай с возможным общим источником — у животных или в окружающей среде. Случай, который видит клиницист, может быть первым в серии.

Искажения, из-за которых экспозиция остаётся в стороне

Отсутствие вопроса об экспозиции редко бывает недостатком знаний. Обычно оно происходит из привычек приёма и предсказуемых искажений:

1. Привязка к первому объяснению, например «вирусная инфекция», даже когда картина не следует ожидаемому течению.
2. Преждевременное закрытие, когда список гипотез перестаёт расти слишком рано.
3. История, сосредоточенная на симптомах, без вопросов о работе, животных, воде и пище.
4. Представление, что зоонозы слишком редки, чтобы включать их в дифференциальный диагноз.
5. Разделение между областями, из-за которого клиницист не знает о вспышках среди животных.

Croskerry описывает привязку и преждевременное закрытие среди наиболее частых когнитивных ошибок в диагностике (Croskerry, 2003). Пост о диагностической паузе показывает, как короткий момент проверки помогает заметить, что осталось в стороне.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза в точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: подсказка об экспозиции может перевести гипотезу от неспецифической картины к главе инфекционных и паразитарных болезней.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, какая экспозиция могла бы объяснить картину. Когда появляется подсказка о работе, поездке или животных, спрашивайте, как она меняет список. После результата запишите, какой вопрос об экспозиции позволил бы предугадать диагноз.

Три упражнения со случаями

Спрашивайте о работе. В каждом случае представьте, какой была бы профессия пациента и как она изменила бы дифференциальный ряд.

Меняйте обстановку. Перечитайте случай, представляя, что пациент живёт в сельской местности, с животными, и посмотрите, какие гипотезы попадают в список.

Думайте, кто ещё. Столкнувшись с зоонозом, спрашивайте, кто ещё подвергся воздействию того же источника — люди или животные.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закреплять паттерны, которые редко встречаются в повседневной практике.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое One Health, или Единое здоровье?

Это подход, который рассматривает здоровье людей, животных и окружающей среды как связанные между собой. Он требует совместной работы медицины, ветеринарии и наук об окружающей среде.

Что такое зооноз?

Это инфекция, которая может передаваться между животными и людьми. Многие новые инфекционные болезни являются зоонозами, и многие из них происходят от диких животных.

Почему нужно спрашивать о профессии пациента?

Потому что работа говорит о том, чему пациент подвергается каждый день. Например, сельскохозяйственные работники, работники скотобоен и лабораторий, ветеринары имеют более высокую экспозицию к некоторым зоонозам.

Что делать после укуса животного?

Немедленно обратиться за помощью. Постэкспозиционная профилактика, проведённая вовремя, предотвращает бешенство и включает обработку раны, вакцину и, когда показано, иммуноглобулин, согласно рекомендациям ВОЗ и местным нормам.

Передаётся ли птичий грипп от человека к человеку?

В описанных случаях у людей в США в 2024–2025 годах передачи между людьми не выявлено, а фактором риска была экспозиция к инфицированным животным.

Что даёт клиницисту Единое здоровье?

Более полный анамнез и более точный список гипотез. А также связь со службами надзора, благодаря которым из единичного случая получается полезная для сообщества информация.

Итоговый чек-лист

• Я спросил, где работает пациент и что он делает в повседневной жизни.
• Я спросил о контакте с животными, сырым молоком, водой и поездками.
• Я рассматривал зоонозы, когда картина не шла по ожидаемому течению.
• При укусе или царапине я подумал о профилактике бешенства, не дожидаясь уверенности.
• Я сообщил лаборатории о гипотезе зооноза.
• Я помнил об уведомлении и о том, кто ещё мог подвергнуться экспозиции.

Хотите тренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
2. Destoumieux-Garzón D, Mavingui P, Boetsch G, et al. The One Health concept: 10 years old and a long road ahead. Front Vet Sci. 2018. PMID 29484301.
3. Fooks AR, Cliquet F, Finke S, et al. Rabies. Nat Rev Dis Primers. 2017. PMID 29188797.
4. Franco MP, Mulder M, Gilman RH, et al. Human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2007. PMID 18045560.
5. Gautret P, Diaz-Menendez M, Goorhuis A, et al. Epidemiology of rabies cases among international travellers, 2013-2019: a retrospective analysis of published reports. Travel Med Infect Dis. 2020. PMID 32525075.
6. Hampson K, Coudeville L, Lembo T, et al. Estimating the global burden of endemic canine rabies. PLoS Negl Trop Dis. 2015. PMID 25881058.
7. Jones KE, Patel NG, Levy MA, et al. Global trends in emerging infectious diseases. Nature. 2008. PMID 18288193.
8. Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis. 2006. PMID 16439329.
9. Pereira CR, Cotrim de Almeida JVF, Cardoso de Oliveira IR, et al. Occupational exposure to Brucella spp.: a systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2020. PMID 32392223.
10. Politi BJ, Arena VC, Schwerha J, et al. Occupational medical history taking: how are today's physicians doing? J Occup Environ Med. 2004. PMID 15213517.
11. Rolfes MA, Kniss K, Kirby MK, et al. Human infections with highly pathogenic avian influenza A(H5N1) viruses in the United States from March 2024 to May 2025. Nat Med. 2025. PMID 40712649.
12. Taylor LH, Latham SM, Woolhouse ME. Risk factors for human disease emergence. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001. PMID 11516376.
13. Всемирная организация здравоохранения. One Health. Страница темы.
14. Всемирная организация здравоохранения. One Health Joint Plan of Action (2022-2026). 2022. Страница публикации.
15. Всемирная организация здравоохранения. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018. Страница публикации.
16. Всемирная организация здравоохранения. WHO Expert Consultation on Rabies: third report. WHO Technical Report Series, No. 1012. 2018. Страница публикации.
17. Zinsstag J, Schelling E, Waltner-Toews D, et al. From "one medicine" to "one health" and systemic approaches to health and well-being. Prev Vet Med. 2011. PMID 20832879.