Узел щитовидной железы: TI-RADS и когда нужна пункция

Мужчина 48 лет проходит УЗИ сонных артерий для оценки сердечно-сосудистого риска. Исследование артерий в норме, но рентгенолог отмечает дополнительную находку: «солидный изоэхогенный узел 14 мм в правой доле щитовидной железы». Пациент приходит к терапевту с заключением в руках и прямым вопросом: «Нужна ли мне биопсия?».

Узел щитовидной железы — одна из самых частых находок в медицине. Он обнаруживается при исследованиях шеи, выполненных по любой причине, и подавляющее большинство из них доброкачественные. В то же время решение о пункции или отказе от неё определяет, попадёт ли пациент в цепочку цитологии, повторных исследований, операции и наблюдения, которая может длиться годами.

Системы TI-RADS созданы, чтобы упорядочить это решение. Они переводят характеристики узла на УЗИ в категорию риска и связывают каждую категорию с минимальным размером для пункции. В этом тексте показано, как читать заключение, что исследования говорят о реальном риске и как избежать как пропущенного рака, так и ненужной пункции.

Главные пункты

• Узлы щитовидной железы очень распространены, и рак среди них — меньшинство.
• УЗИ — центральное исследование, а TI-RADS переводит его характеристики в риск.
• Показание к пункции сочетает категорию риска с размером узла.
• Отдельные характеристики, например микрокальцинаты, имеют значение, но ни одна не решает всё сама по себе.
• Применение TI-RADS сокращает ненужные пункции, не отказываясь от поиска клинически значимого рака.

Находка, которая может быть почти у каждого

Частота узла щитовидной железы зависит от того, как его ищут. Обзор Корейского общества радиологии щитовидной железы приводит распространённость 2–6 на 100 человек при пальпации, 19–68 на 100 при УЗИ и 8–65 на 100 при аутопсии (Shin и соавторы, 2016). Рекомендации Европейской ассоциации щитовидной железы 2023 года утверждают, что до 60 на 100 взрослых в общей популяции имеют один или несколько узлов (Durante и соавторы, 2023).

Те же европейские рекомендации напоминают, что частота рака в неотобранных популяциях узлов обычно составляет от 1 до 5 на 100, варьируя в зависимости от критериев отбора и включения или невключения папиллярных микрокарцином (Durante и соавторы, 2023). Расчёт прост: много узлов, мало раков, и большинство найденных раков небольшие и индолентные.

Вес визуализационных исследований

Канадское исследование напоминает, что узел щитовидной железы может присутствовать у до 76 на 100 взрослых, с оценочной распространённостью 68 на 100 при УЗИ, 25 на 100 при компьютерной томографии и 18 на 100 при магнитно-резонансной томографии (Abou Shaar и соавторы, 2022). Каждое исследование шеи, грудной клетки или шейного отдела позвоночника — это шанс найти узел, который никогда не дал бы симптомов.

Что скрывают цифры рака

Цифры злокачественности сильно различаются между источниками, и понимание почему — часть рассуждения. Корейский обзор приводит частоту злокачественности около 5–15 на 100 среди узлов, выявленных при пальпации или УЗИ (Shin и соавторы, 2016). Однако эти данные во многом происходят из специализированных центров, куда поступают уже отобранные пациенты.

Когорта первичной и вторичной помощи

Немецкая когорта наблюдала 17 592 пациентов с узлом более 1 см, обследованных в центре первичной и вторичной помощи, с наблюдением до 23 лет (Grussendorf и соавторы, 2022). Авторы напоминают, что риск злокачественности обычно оценивается в 7–15 на 100 по данным специализированных центров, на которые опираются рекомендации.

Результат оказался совсем иным. Злокачественность подтверждена у 189 пациентов, или 1,1 на 100, за исключением случайно найденных папиллярных микрокарцином (Grussendorf и соавторы, 2022). Из 189 диагнозов 155 были поставлены в первый год, 25 — между вторым и пятым годом, 9 — между шестым и десятым годом и ни одного — среди 1165 пациентов, наблюдавшихся более 10 лет.

Это исследование хорошо иллюстрирует базовую частоту при диагностике. Один и тот же узел, увиденный в общей поликлинике или в референсном центре, несёт разные вероятности рака, потому что популяция, попадающая в каждое место, разная.

Что ищет УЗИ

УЗИ описывает узел набором характеристик: состав, эхогенность, форма, контуры и эхогенные очаги. Некоторые из них сильно связаны со злокачественностью.

Сила каждой характеристики

Метаанализ объединил 52 обсервационных исследования с 12 786 узлами и показал, что все оценённые характеристики были связаны со злокачественностью в неотобранных узлах (Remonti и соавторы, 2015). Микрокальцинаты, неровные контуры и форма выше, чем шире, имели высокую специфичность — 87,8, 83,1 и 96,6 на 100, с положительными отношениями правдоподобия 3,26, 2,99 и 8,07 соответственно.

Авторы пришли к выводу, что отдельные характеристики недостаточны для диагностики рака щитовидной железы и что путь — их сочетание (Remonti и соавторы, 2015). Это принцип, лежащий в основе всех систем TI-RADS.

Кальцинаты требуют внимания

Корейское руководство 2021 года уделяет особое внимание полностью кальцинированным узлам. Согласно тексту, риск злокачественности таких узлов при размере 1 см и более составляет от 18,4 до 23,3 на 100 (Ha и соавторы, 2021). Кальцинация не синоним доброкачественности, и заключение с описанием «кальцинированный узел» не закрывает разговор.

Интерпретация этих характеристик требует той же тщательности, что и интерпретация признаков, симптомов и анамнеза: каждая находка меняет вероятность, но диагноз рождается из совокупности.

Когда узел обнаруживается при другом исследовании

Многие узлы выявляются не при УЗИ щитовидной железы, а при КТ грудной клетки, МРТ позвоночника или ПЭТ, выполненном по другой причине. В таких случаях рассуждение начинается с простого вопроса: подходит ли исследование, обнаружившее узел, для его характеристики?

В большинстве случаев ответ — нет. Европейское руководство рекомендует ограничить применение КТ и МРТ при обследовании узлов щитовидной железы оценкой местного распространения или загрудинного роста зоба (Durante и соавторы, 2023). Узел, увиденный на КТ, должен быть охарактеризован на УЗИ, и именно УЗИ определяет категорию риска и необходимость биопсии.

УЗИ как входная точка

У этой рекомендации есть практическое следствие. Назначать МРТ или повторную КТ, чтобы «лучше рассмотреть» узел щитовидной железы, редко добавляет полезную информацию и может задержать нужное исследование. Корейский обзор описывает УЗИ как основу выявления, стратификации риска и определения показаний к биопсии (Shin и соавторы, 2016).

Что спросить у пациента

Некоторые сведения из анамнеза меняют вероятность ещё до любого изображения. Облучение шеи в детстве, семейный анамнез рака щитовидной железы, быстрый рост узла, новая охриплость и затруднение глотания — данные, которых нет в заключении. В колумбийском исследовании согласие между УЗИ и цитологией tended to be выше у пациентов с ускоренным ростом узла, фиксацией к соседним структурам, параличом голосовых складок и анамнезом лучевой терапии головы и шеи (Vargas-Uricoechea и соавторы, 2017).

Эти находки не входят в расчёт TI-RADS, но входят в рассуждение. Узел низкого риска на УЗИ у пациента с новой охриплостью и пальпируемым лимфоузлом заслуживает другого разговора. Система организует решение, но не отменяет принятие клинического решения у постели больного.

Что такое TI-RADS

TI-RADS — аббревиатура Thyroid Imaging Reporting and Data System. Название относится не к одной системе, а к семейству классификаций, созданных разными обществами, все с одной идеей: стандартизировать словарь заключения и связать каждый паттерн узла с риском рака.

Европейское руководство напоминает, что эти шкалы были предложены для улучшения воспроизводимости между исследователями, количественной оценки риска злокачественности, унификации заключений и стандартизации рекомендаций по тактике (Durante и соавторы, 2023). Системы могут основываться на паттернах, когда узел оценивается целиком, или на баллах, когда каждая характеристика добавляет оценку.

Основные системы

Французская TI-RADS — это система из пяти уровней со стандартизированными терминологией и заключением (Russ и соавторы, 2016). В ней категория 5 указывает на узел, очень вероятно злокачественный, с риском выше 95 на 100, а категория 4C указывает на высокий риск, от 50 до 95 на 100. Европейская система EU-TIRADS, американская ACR TI-RADS и корейская K-TIRADS следуют похожей логике, с различиями в критериях и порогах.

Корейское руководство 2021 года пересмотрело свои критерии пункции с явной целью сократить ненужные пункции доброкачественных узлов, не теряя чувствительности к раку в небольших узлах размером от 1 до 2 см (Ha и соавторы, 2021).

EU-TIRADS на практике

Европейское руководство 2023 года сводит категории и оценочные риски злокачественности в простую таблицу (Durante и соавторы, 2023).

Категория EU-TIRADS	Характеристики при ультразвуке	Оценочный риск злокачественности	Пункция показана
EU-TIRADS 2, доброкачественный	Чистая киста или полностью губчатый узел	0 на 100	Нет, если не запланировано лечение
EU-TIRADS 3, низкий риск	Изо- или гиперэхогенный, без признаков высокой подозрительности	2–4 на 100	Если больше 20 мм
EU-TIRADS 4, промежуточный риск	Слегка гипоэхогенный, без признаков высокой подозрительности	6–17 на 100	Если больше 15 мм
EU-TIRADS 5, высокий риск	Неправильная форма или края, микрокальцинаты или выраженная гипоэхогенность	26–87 на 100	Если больше 10 мм

Источник таблицы: Durante и соавторы, 2023.

Это же руководство рекомендует пункцию независимо от категории при наличии патологических лимфоузлов на шее (Durante и соавторы, 2023). Минимальный размер никогда не является единственным критерием.

Кому нужна пункция

Тонкоигольная аспирационная пункция — это исследование, которое даёт цитологический диагноз. Она безопасна, но не безвредна: даёт неопределённые результаты, повторные процедуры и иногда операции, которые были не нужны.

Риск и размер идут вместе

Системы TI-RADS сочетают риск с размером. В европейском руководстве пороги составляют более 10 мм для EU-TIRADS 5, более 15 мм для EU-TIRADS 4 и более 20 мм для EU-TIRADS 3 (Durante и соавторы, 2023). Логика в том, что узлы низкого риска оправдывают пункцию только когда они крупные, а подозрительные узлы заслуживают пункции раньше.

Эффект от внедрения системы

Канадская общественная больница сравнила пункции, выполненные до и после внедрения ACR TI-RADS (Abou Shaar и соавторы, 2022). Из 57 узлов, пунктированных за предыдущий год, 30, или 52,6 на 100, находились бы только под наблюдением, если бы ACR TI-RADS уже применялась. Авторы заключили, что система значительно сокращает число ненужных пункций.

Эти данные перекликаются с проблемой гипердиагностики. Каждая пункция, которой удалось избежать при узле низкого риска, — это ещё один шанс не найти микрокарциному, которая никогда не повредила бы пациенту.

Узел, который не будут пунктировать

Европейское руководство также определяет наблюдение за бессимптомными узлами, которые не направляются на пункцию (Durante и соавторы, 2023). При EU-TIRADS 2 узлы размером от 5 до 10 мм не требуют дополнительной оценки, а узлы больше 10 мм можно переоценить через 3–5 лет. При EU-TIRADS 3 меньше 20 мм узлы размером от 5 до 10 мм также не требуют дополнительной оценки, а узлы от 10 до 20 мм можно переоценить через 3–5 лет.

Корейское руководство предлагает более близкое наблюдение для категорий более высокого риска, которые не были пунктированы: ультразвук каждые 6 месяцев в течение 1–2 лет при узлах K-TIRADS 5, а затем ежегодно, если нет роста (Ha и соавторы, 2021).

Когда ТТГ меняет путь

Перед пункцией в рассуждение входит функция щитовидной железы. Европейское руководство рекомендует сцинтиграфию, когда ТТГ ниже нормы, чтобы выявить функционирующие узлы и избежать пункций (Durante и соавторы, 2023). Гиперфункционирующий узел редко бывает злокачественным, а его пункция обычно даёт запутанную цитологию.

TI-RADS и цитология взаимодействуют

TI-RADS не заменяет цитологию, но эти два исследования дополняют друг друга. Исследования, сравнивающие ультразвук с цитологической классификацией Bethesda, показывают, насколько далеко простирается это согласие.

Согласие между ультразвуком и цитологией

Колумбийское исследование с участием 180 пациентов сравнило категории TI-RADS с категориями Bethesda и обнаружило наблюдаемое согласие 87,2 на 100 при взвешенной каппе 0,69 (Vargas-Uricoechea и соавторы, 2017). Согласие было выше между доброкачественными категориями обеих систем.

Когда цитология неопределённая

Неопределённый результат цитологии — один из самых трудных моментов обследования. Исследование с участием 140 узлов с неопределённой цитологией, подвергнутых операции, показало, что 74, или 52,9 на 100, были доброкачественными при гистологии (Barbosa и соавторы, 2019). В этой группе злокачественность росла в соответствии с категорией подозрительности при УЗИ, а сочетание Bethesda III с категориями наименьшего риска имело чувствительность 95,3 на 100.

Авторы пришли к выводу, что ACR TI-RADS и критерии Американской тиреоидной ассоциации помогают вести узлы с неопределённой цитологией (Barbosa и соавторы, 2019). Европейское руководство добавляет, что в этой ситуации можно рассматривать молекулярные тесты, когда они доступны (Durante и соавторы, 2023).

Границы системы

TI-RADS — это инструмент, а у любого инструмента есть границы. Знание их избавляет от слепого доверия к числу в заключении.

Различия между исследователями

В итальянском исследовании двух оценщиков попросили классифицировать 1055 изображений узлов у 265 пациентов по пяти разным системам (Grani и соавторы, 2018). Согласие между ними в первой серии, измеренное альфой Криппендорфа, составило от 0,47 до 0,61 в зависимости от системы. Согласие же по показаниям к биопсии было выше, с каппой от 0,61 до 0,82.

То же исследование показало, что согласие улучшилось во второй серии, после совместного разбора для согласования определений (Grani и соавторы, 2018). Обучение важно. Заключения разных исследователей могут расходиться в деталях, даже когда они совпадают в тактике.

Риск гипердиагностики в масштабе

Рост заболеваемости раком щитовидной железы в мире — предмет дискуссии. Обзор эпидемиологии указывает, что значительная часть роста, по-видимому, кажущаяся и связана с выявлением небольших раков на предклинической стадии, хотя реальный рост также возможен (Pellegriti и соавторы, 2013).

Швейцарское популяционное исследование показало, что в 1998–2012 годах стандартизованная заболеваемость раком щитовидной железы выросла с 5,9 до 11,7 на 100 000 женщин и с 2,7 до 3,9 на 100 000 мужчин (Jegerlehner и соавторы, 2017). Рост ограничился папиллярным подтипом, самым индолентным, смертность слегка снизилась, а частота тиреоидэктомии выросла в три-четыре раза. Это картина избыточного диагноза и избыточного лечения.

Выстраиваем рассуждение шаг за шагом

Решение по узлу щитовидной железы можно организовать в короткую последовательность, полезную в кабинете и при обсуждении случаев.

1. Прочитать заключение и определить категорию TI-RADS, использованную систему и размер узла.
2. Проверить ТТГ: если он низкий, рассмотреть сцинтиграфию прежде чем думать о биопсии.
3. Искать признаки, меняющие риск: подозрительные лимфоузлы, быстрый рост, охриплость, облучение шеи в анамнезе.
4. Применить порог размера для категории, чтобы решить вопрос о биопсии.
5. Для узла, который не будет пунктирован, определить наблюдение в соответствии с категорией.
6. Объяснить пациенту ход рассуждения, включая выбор не делать биопсию.

Возвращаемся к пациенту из случая

У пациента 48 лет солидный изоэхогенный узел 14 мм. Без других описанных подозрительных характеристик эта картина близка к EU-TIRADS 3, чей оценочный риск составляет 2–4 на 100, а порог для биопсии — более 20 мм (Durante и соавторы, 2023). По европейскому руководству узлу сейчас биопсия не требуется, а наблюдение можно провести с новой оценкой через 3–5 лет.

Прежде чем завершить рассуждение, стоит назначить ТТГ, пропальпировать шею, расспросить об облучении и семейном анамнезе и проверить, описаны ли в заключении лимфоузлы. Если ничего из этого не меняет картину, ответ на вопрос пациента — что биопсия в данный момент не показана, и объяснение почему помогает справиться с диагностической неопределённостью.

Где рассуждение обычно даёт сбой

Самая частая ошибка — пунктировать по размеру, не глядя на категорию, или из тревоги, не глядя на риск. Другая ошибка — противоположная: успокоить пациента, не проверив, описал ли протокол значимые характеристики. Запись категории, размера и плана в медицинскую карту помогает упорядочить клиническое мышление и обеспечивает преемственность наблюдения.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка предтестовой вероятности и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Нужна ли пункция каждому узлу щитовидной железы?

Нет. Показание зависит от категории риска по УЗИ и от размера, и многие узлы низкого риска пунктируют только при превышении минимального размера, как более 20 мм при EU-TIRADS 3 (Durante и соавторы, 2023). Чисто кистозные или губчатые узлы, как правило, не требуют пункции.

Какая система TI-RADS лучше?

Ни одна не превзошла остальные. Системы имеют сходную воспроизводимость между исследователями, а согласие по показанию к пункции выше, чем согласие по отдельным характеристикам (Grani и соавторы, 2018). Важнее всего, чтобы в протоколе было указано, какая система использовалась.

Большой узел опаснее?

Размер сам по себе не определяет риск. Характеристики на УЗИ весят больше, поэтому порог для пункции меняется в зависимости от категории (Durante и соавторы, 2023). Крупные узлы могут вызывать компрессионные симптомы, но это отдельный вопрос.

Что означает неопределённая цитология?

Это результат, при котором цитология не может отнести узел к доброкачественным или злокачественным. В исследовании прооперированных узлов с неопределённой цитологией более половины оказались доброкачественными, а категория по УЗИ помогла выделить узлы меньшего риска (Barbosa и соавторы, 2019).

Находить больше узлов — значит спасать больше жизней?

Не обязательно. Швейцарское исследование показало рост заболеваемости папиллярным раком и числа тиреоидэктомий при несколько меньшей смертности за период — картина, соответствующая гипердиагностике (Jegerlehner и соавторы, 2017). Поиск рака там, где риск низок, может принести больше вреда, чем пользы.

Ключевые выводы

• Узлы щитовидной железы очень распространены, и рак среди них — меньшинство.
• Риск рака зависит от обслуживаемой популяции и ниже в общих амбулаториях, чем в референсных центрах.
• TI-RADS объединяет характеристики УЗИ в категории риска, связанные с порогами размера для пункции.
• Низкий ТТГ требует сцинтиграфии, прежде чем думать о пункции.
• Внедрение TI-RADS сокращает число ненужных пункций.
• Объяснить пациенту, почему пункция не нужна, — часть клинического мышления.

Литература

1. Abou Shaar B, Meteb M, Awad El-Karim G, et al. Reducing the Number of Unnecessary Thyroid Nodule Biopsies With the American College of Radiology (ACR) Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS). Cureus. 2022. PMID 35425684.
2. Barbosa TLM, Junior COM, Graf H, et al. ACR TI-RADS and ATA US scores are helpful for the management of thyroid nodules with indeterminate cytology. BMC Endocr Disord. 2019. PMID 31664992.
3. Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023. PMID 37358008.
4. Grani G, Lamartina L, Cantisani V, et al. Interobserver agreement of various thyroid imaging reporting and data systems. Endocr Connect. 2018. PMID 29196301.
5. Grussendorf M, Ruschenburg I, Brabant G. Malignancy rates in thyroid nodules: a long-term cohort study of 17,592 patients. Eur Thyroid J. 2022. PMID 35635802.
6. Ha EJ, Chung SR, Na DG, et al. 2021 Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol. 2021. PMID 34719893.
7. Jegerlehner S, Bulliard JL, Aujesky D, et al. Overdiagnosis and overtreatment of thyroid cancer: A population-based temporal trend study. PLoS One. 2017. PMID 28614405.
8. Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al. Worldwide increasing incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. J Cancer Epidemiol. 2013. PMID 23737785.
9. Remonti LR, Kramer CK, Leitão CB, et al. Thyroid ultrasound features and risk of carcinoma: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Thyroid. 2015. PMID 25747526.
10. Russ G. Risk stratification of thyroid nodules on ultrasonography with the French TI-RADS: description and reflections. Ultrasonography. 2016. PMID 26324117.
11. Shin JH, Baek JH, Chung J, et al. Ultrasonography Diagnosis and Imaging-Based Management of Thyroid Nodules: Revised Korean Society of Thyroid Radiology Consensus Statement and Recommendations. Korean J Radiol. 2016. PMID 27134526.
12. Vargas-Uricoechea H, Meza-Cabrera I, Herrera-Chaparro J. Concordance between the TIRADS ultrasound criteria and the BETHESDA cytology criteria on the nontoxic thyroid nodule. Thyroid Res. 2017. PMID 28184253.