Пробел в знаниях или в мышлении: как понять

Вы ошибаетесь в случае, и первая реакция — перечитать болезнь в книге. Иногда так и есть: не хватало знаний. В других случаях вы знали о болезни всё, и всё же она не попала в ваш список гипотез. Это две разные лакуны, и каждая требует своего типа учёбы.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство обобщает, что говорит исследование о происхождении диагностической ошибки, почему знание и рассуждение так тесно связаны и как выяснить, какая из двух лакун сильнее тормозит вашу учёбу.

Главные пункты

• Лакуна знания — это отсутствие информации; лакуна рассуждения — это наличие информации, которую не используют в нужный момент.
• Новейшие исследования придают знанию больше веса, чем считалось: чек-листы, чтобы «думать лучше», помогли мало.
• Рассуждение эксперта во многом представляет собой хорошо организованное вокруг случаев знание.
• Практичный способ разделить две лакуны — посмотреть на ошибку: была ли правильная болезнь в вашем списке?
• Тренировка на разнообразных случаях помогает обеим сторонам, потому что заставляет искать знание, отталкиваясь от клинической картины.

Что такое каждая лакуна

Лакуна знания

Это нехватка информации: вы не знали болезнь, не помнили типичный признак или не знали, о чём говорит обследование. Исправление — учить материал, желательно проверяя память, а не только перечитывая.

Лакуна рассуждения

Это иметь информацию и не дойти до неё. Болезнь есть в вашей памяти, но клиническая картина не вывела её на поверхность, или она попала в список и была отброшена слишком рано. Исправление идёт через практику на случаях: резюмировать проблему, выдвигать гипотезы, сравнивать альтернативы и пересматривать список при каждом новом данном. Руководство по клиническому рассуждению на клиническом цикле подробно описывает эти этапы.

Что говорят исследования о причине ошибки

Ошибки рассуждения встречаются часто

В обзоре историй болезни пациентов с одышкой в пяти нидерландских больницах недостатки диагностического рассуждения обнаружились в 66% проанализированных историй, и в историях с большим числом недостатков было больше диагностических ошибок и больше вреда пациенту (Zwaan et al., 2012). Самая частая причина была классифицирована как заблуждение: врач шёл по неверному пути, не осознавая, что он неверен (Zwaan et al., 2012). Эти данные показывают, что процесс важен, но не говорят, происходил ли сбой из-за нехватки знания или из-за плохого использования знания.

Чек-листы, чтобы «думать лучше», помогли мало

В испытании с ординаторами и кардиологами на обучении при чтении электрокардиограмм сравнили чек-лист против когнитивных искажений, чек-лист содержания и отсутствие чек-листа (Sibbald et al., 2019). Ни один из двух чек-листов не улучшил общую результативность по сравнению с контролем, даже на записях, составленных для провоцирования искажения; авторы отмечают, что они, возможно, помогают начинающим (Sibbald et al., 2019).

Британское согласительное заявление об учебной программе по клиническому рассуждению пришло к похожему выводу при обзоре литературы: обучение общим процессам мышления показало малую эффективность, тогда как стратегии, направленные на построение знания и понимания, принесли улучшение (Cooper et al., 2021).

У темы всё ещё мало места в учебной программе

В опросе координаторов стажировки по внутренним болезням в США 57% школ не имели занятий, посвящённых клиническому рассуждению, и нехватка времени в учебной программе была самой частой названной преградой (Rencic et al., 2017). По словам тех же координаторов, большинство студентов приходило на стажировку с плохим или посредственным знанием понятий клинического рассуждения (Rencic et al., 2017).

Почему две лакуны смешиваются

Знание эксперта организовано

В исследовании со студентами второго и четвёртого курсов и семейными врачами врачи ставили более точные диагнозы и были быстрее и точнее в оценке того, что относилось к каждому случаю (Rikers et al., 2004). Лучший результат они показали на «инкапсулированных» понятиях, тех, что обобщают несколько находок в одно клиническое понятие, и это привело авторов к выводу, что такое компактное знание становится основой представления случая по мере роста опыта (Rikers et al., 2004).

На практике это значит, что значительная часть того, что мы называем «мышлением» специалиста, — это хорошо связанное знание. Когда студент «мыслит плохо», часто знание есть, но оно рассыпано на отдельные куски.

Связать теорию и случай требует времени

На десятинедельном курсе с контактом с пациентами студенты третьего курса улучшили точность диагностики, стали быстрее и начали объяснять патофизиологию с большим числом верных понятий и меньшим числом ошибочных связей (Diemers et al., 2015). Прирост был меньше в случаях переноса, отличавшихся от увиденных на курсе, и авторы рекомендуют много разнообразных контактов с одним и тем же лежащим в основе механизмом (Diemers et al., 2015). Текст о связи механизма и симптома показывает, как построить этот мост в учёбе.

Интуиция и анализ складываются

В эксперименте с электрокардиограммами новички, получившие указание сочетать анализ находок с впечатлением сходства, отвечали верно чаще (56% и 53%), чем те, кто использовал только анализ (42%) или только первое впечатление (41%) (Ark et al., 2006). Впечатление сходства зависит от случаев, хранящихся в памяти, то есть от знания; анализ зависит от умения знать, какие находки искать. Оба пробела, снова, появляются вместе.

Как разделить два пробела в своей учёбе

Самый полезный вопрос после ошибки прост: правильная болезнь вошла в ваш список гипотез?

Что произошло	Наиболее вероятный пробел	Что изучать
Вы не знали болезнь или ключевую находку	Знание	Материал, с вопросами и интервальным повторением
Вы знали болезнь, но она не вошла в список	Мышление (порождение гипотез)	Разнообразные случаи с одной и той же основной жалобой
Болезнь вошла в список и вышла из него рано	Мышление (раннее закрытие)	Пересматривать список при каждом новом данном; сравнивать альтернативы
Вы ответили верно, но не можете сказать почему	Оба	Объяснить случай вслух и проверить в объяснении

Два редакционных примера:

• Студент ошибается в случае боли в животе и лихорадки, потому что не помнил, что болезнь может начинаться с околопупочной боли, которая затем мигрирует. Это нехватка знания.
• Другой студент хорошо знал это развитие, но зафиксировал первую гипотезу в самом начале и не вернулся к ней, когда боль переместилась. Это проблема мышления, даже при полном знании.

Тетрадь ошибок предлагает способ записывать такой тип ошибки и повторять в цикле.

Что каждый пробел требует от тренировки

Для пробела знания

Изучайте материал, проверяя память, а не перечитывая. Руководство о проверке себя для запоминания объясняет почему. Предпочитайте изучать болезнь от клинической картины: симптомы, развитие и находки, отличающие её от соседних.

Для пробела мышления

Практикуйтесь на коротких и разнообразных случаях, где информация приходит постепенно. При каждом новом данном переписывайте список гипотез. Сравнивайте две похожие болезни рядом. Руководство по дифференциальному диагнозу с подсказками предлагает упражнения в таком формате.

Для обоих одновременно

Возвращайтесь к материалу после каждого ошибочного случая. Случай даёт контекст, а материал даёт объяснение; вместе они организуют знание вокруг клинических картин, а именно так его хранят специалисты (Rikers et al., 2004).

Как NEXO показывает, где изменилось мышление

В NEXO случай приходит до шести подсказок, по одной за раз, и каждая гипотеза получает отклик близости по МКБ-10 на пяти уровнях: точный код МКБ, та же категория, та же группа, та же глава или другая глава. Этот формат помогает ответить на вопрос из таблицы выше. Гипотеза в верной главе, но не в той группе, говорит, что вы были близко и не хватило данного или детали болезни. Гипотеза в другой главе говорит, что гипотеза исходила из другого места.

После случая клиническое объяснение в результате возвращает к материалу. На главном экране распределение верных ответов по подсказкам показывает, на скольких подсказках диагноз обычно сходится у вас, а сразу под ним появляются специальности, в которых вы чаще всего правы. Экран режимов открывает доступ к архиву с прошлыми ежедневными случаями, чтобы вернуться к области, где вы ошиблись. Как открывается каждый режим, написано на странице экономики NEXO.

Если вы исследуете клиническое мышление и хотите изучать пробелы в знаниях и в рассуждениях с NEXO, познакомьтесь с NEXO Researcher. Чтобы принести NEXO в вуз, в студенческое общество или в ординатуру, есть NEXO Closer. Врачи, которые проверяют случаи своей специальности, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

В чём разница между пробелом в знаниях и пробелом в рассуждениях?

В пробеле в знаниях не хватает информации. В пробеле в рассуждениях информация есть, но не используется в нужный момент: болезнь не попадает в список гипотез или выпадает из него слишком рано.

Диагностическая ошибка чаще происходит из-за нехватки знаний или из-за предвзятости?

Вопрос остаётся предметом споров. Испытание с чек-листами против предвзятости и с чек-листами по содержанию выявило мало эффекта от обоих при чтении электрокардиограмм (Sibbald et al., 2019), а британский консенсус обнаружил больше пользы в стратегиях, которые строят знания, чем в обучении общим мыслительным процессам (Cooper et al., 2021).

Как понять, какой у меня пробел?

После каждой ошибки спросите, вошла ли правильная болезнь в ваш список. Если вы её не знали, пробел в знаниях. Если знали, а она не появилась или появилась и выпала рано, пробел в рассуждениях.

Клиническое мышление можно тренировать?

Тренируется практикой на разнообразных случаях и обратной связью по каждому ответу. Студенты, которые общались с пациентами на десятинедельном курсе, улучшили точность и организацию знаний (Diemers et al., 2015).

NEXO помогает найти мой пробел?

NEXO показывает близость по МКБ-10 каждой гипотезы и на какой подсказке вы угадали, а также даёт клиническое объяснение случая в результате. Эта запись помогает ответить, была ли болезнь близка к вашей гипотезе. Чтобы познакомиться с игрой, прочитайте что такое NEXO.

Чек-лист, чтобы найти свой пробел

1. После каждой ошибки запишите, вошла ли правильная болезнь в ваш список.
2. Незнакомая болезнь: изучайте материал, проверяя память.
3. Знакомая болезнь, которая не появилась: тренируйтесь на случаях с той же основной жалобой.
4. Болезнь, которая выпала рано: пересматривайте список при каждом новом данном.
5. Верный ответ без объяснения: объясните случай вслух и проверьте.
6. Изучайте болезнь по клинической картине, а не только по списку критериев.
7. Сравнивайте соседние болезни бок о бок.
8. Возвращайтесь к материалу после каждого ошибочного случая.

Хотите тренироваться на коротком случае каждый день? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22189886/
2. Sibbald M, Sherbino J, Ilgen JS, et al. Debiasing versus knowledge retrieval checklists to reduce diagnostic error in ECG interpretation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694452/
3. Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33205693/
4. Rencic J, Trowbridge RL Jr, Fagan M, Szauter K, Durning S. Clinical Reasoning Education at US Medical Schools: Results from a National Survey of Internal Medicine Clerkship Directors. J Gen Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28840454/
5. Rikers RM, Loyens SM, Schmidt HG. The role of encapsulated knowledge in clinical case representations of medical students and family doctors. Med Educ. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15461648/
6. Diemers AD, van de Wiel MW, Scherpbier AJ, Baarveld F, Dolmans DH. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611188/
7. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. Giving learners the best of both worlds: do clinical teachers need to guard against teaching pattern recognition to novices? Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16565197/