Случайная находка в надпочечнике: что проверять

Женщина 62 лет проходит компьютерную томографию брюшной полости для обследования боли в правом боку. Боль была вызвана небольшим камнем в почке, который уже отошёл. Однако в конце заключения появляется строка, которую никто не заказывал: «узел 2,3 см в левом надпочечнике». Она страдает гипертонией, имеет диабет 2 типа и приходит в кабинет с простым и тревожным вопросом: «Это рак?».

Узел, случайно обнаруженный в надпочечнике, называемый инциденталомой надпочечника, стал рутинной находкой в клинике. Чем больше проводится визуализационных исследований, тем чаще появляются такие узлы. Большинство из них доброкачественные и не производят никаких гормонов, но небольшая часть скрывает злокачественную опухоль, феохромоцитому или автономную гормональную продукцию, которая влияет на сердечно-сосудистое и метаболическое здоровье.

Рассуждение при такой находке вращается вокруг двух вопросов: является ли узел доброкачественным или злокачественным, и функционирует он или нет. Этот текст показывает, как руководства и когортные исследования разных стран отвечают на эти вопросы, какие исследования входят в начальное обследование и как решить вопрос о наблюдении, не перегружая пациента ненужными анализами.

Основные моменты

• Инциденталома надпочечника — это узел, обнаруженный при визуализации, выполненной по другой причине, обычно размером 1 см и более.
• Подавляющее большинство — это доброкачественная аденома без гормональной продукции, но обследование на злокачественность и функцию показано всем.
• Плотность при компьютерной томографии без контраста — главный инструмент для отделения богатой жиром аденомы от неопределённого образования.
• Тест подавления с 1 мг дексаметазона, определение метанефринов и, при гипертонии или гипокалиемии, соотношение альдостерон/ренин составляют ядро гормональной оценки.
• Однородный узел с низкой плотностью при компьютерной томографии без контраста не требует визуализационного наблюдения согласно последнему европейскому руководству.

Что такое инциденталома надпочечника

Инциденталома надпочечника — это образование надпочечника, обнаруженное при визуализационном исследовании, выполненном по причине, не связанной с заболеванием надпочечника. Руководство Корейского общества эндокринологии определяет находку именно так и напоминает, что узлы размером менее 1 см, как правило, не входят в определение, а дополнительное обследование рекомендуется для образований более 1 см без признаков гормонального избытка (Lee и соавторы, 2017).

Определение, таким образом, исключает пациента, который уже проходил визуализацию по подозрению на заболевание надпочечника, например при обследовании гипертонии с гипокалиемией или признаков Кушинга. Оно также исключает, в большинстве руководств, пациента с онкологическим заболеванием на этапе стадирования, поскольку у него вероятность метастаза меняет всё рассуждение. Обзор рекомендаций Европейского общества эндокринологии, адресованный радиологам, выделяет именно эти особые ситуации, такие как двусторонние инциденталомы, пациенты с внеадреналовым раком, молодые и пожилые (Sahdev и соавторы, 2017).

Почему термин важен

Название «инциденталома» несёт важное сообщение: находку не искали. Это означает, что предтестовая вероятность серьёзного заболевания низкая, и каждое назначенное с этого момента исследование нужно взвешивать против риска диагностической каскады. Тот, кто понимает предтестовую вероятность, избегает как пренебрежения находкой, так и бесконечного обследования.

Как часто встречается находка

Частота инциденталомы зависит от возраста и типа исследования. Обзор по теме собирает данные аутопсий, показывающие распространённость менее 1 на 100 у молодых, около 3 на 100 у взрослых среднего возраста и более 15 на 100 после 70 лет, а в визуализационных исследованиях — от 2 до 4 на 100 в среднем возрасте, достигая более 10 на 100 начиная с 70 лет (Ceccato и соавторы, 2021).

Систематический обзор по визуализации напоминает, что образования надпочечников обнаруживаются случайно в 5 из 100 компьютерных томографий, и что только в США было выполнено 81 миллион компьютерных томографий в 2013 и 2014 годах (Dinnes и соавторы, 2016). Объём исследований превращает индивидуально редкую находку в проблему общественного здравоохранения.

Что показывают данные рутинной практики

Исследование, проведённое в крупной университетской клинике Великобритании, охватило 479 945 заключений визуализации, выполненных в период с 2015 по 2019 год, и выявило поражения надпочечников в 1,2 на каждые 100 исследований, при частоте 3,0 на каждые 100 при компьютерной томографии брюшной полости (Hanna и соавторы, 2022). В том же исследовании число исследований росло на 7,7 на каждые 100 в год, а число исследований с инциденталомой росло на 14,7 на каждые 100 в год.

Самые тревожные данные появились позже. Лишь у 394 из 4097 пациентов с инциденталомой, или у 9,6 на каждые 100, была зарегистрирована направление к эндокринологу в течение 90 дней, и пожилых пациентов направляли реже (Hanna и соавторы, 2022). Находка есть в заключении, но рассуждение происходит не всегда.

Чем обычно оказывается узел

Распределение диагнозов — основа любого рассуждения об инциденталоме. Цифры различаются между когортами, но общая картина стабильна: абсолютное большинство составляют нефункционирующие аденомы, и меньшинство несёт заболевание, которое меняет тактику.

Данные крупных когорт

Польская когорта из 2005 пациентов и 2498 опухолей показала, что 83,1 на каждые 100 опухолей были гормонально неактивны, автономная секреция кортизола присутствовала или подозревалась в 6,6 на каждые 100, феохромоцитома — в 4,7 на каждые 100, гиперандрогения — в 3,1 на каждые 100, первичный гиперальдостеронизм — в 2,4 на каждые 100 (Cyranska-Chyrek и соавторы, 2019). В той же когорте артериальная гипертензия присутствовала у 76,6 на каждые 100 пациентов, что напоминает, насколько часто инциденталома появляется на фоне сердечно-сосудистого риска.

Корейское проспективное исследование COAR с участием 1005 пациентов, обследованных с помощью компьютерной томографии, выявило 83,3 на каждые 100 нефункционирующих узлов, 4,4 на каждые 100 со субклиническим гиперкортицизмом, феохромоцитому в 6,0 на каждые 100 и первичный альдостеронизм в 6,1 на каждые 100 (Ahn и соавторы, 2018).

Обобщение рекомендаций

Корейские рекомендации обобщили литературу и приводят средние значения 6,2 на каждые 100 для феохромоцитомы, 8,1 на каждые 100 для синдрома Кушинга, включая формы без симптомов, 3,9 на каждые 100 для гиперальдостеронизма и 2,6 на каждые 100 для злокачественных опухолей, включая адренокортикальный рак и метастазы (Lee и соавторы, 2017). Диапазоны широки, и это тоже информация: популяция, обслуживаемая каждым учреждением, меняет вероятность каждого диагноза.

Диагноз	Польская когорта (2005 пациентов)	Корейская когорта COAR (1005 пациентов)	Средние значения корейских рекомендаций
Без гормональной функции	83,1 на каждые 100 опухолей	83,3 на каждые 100	не указано как среднее
Автономная секреция кортизола	6,6 на каждые 100	4,4 на каждые 100	8,1 на каждые 100
Феохромоцитома	4,7 на каждые 100	6,0 на каждые 100	6,2 на каждые 100
Первичный альдостеронизм	2,4 на каждые 100	6,1 на каждые 100	3,9 на каждые 100
Злокачественные	не указано как итог	не указано как итог	2,6 на каждые 100

Источники таблицы: Cyranska-Chyrek и соавторы, 2019; Ahn и соавторы, 2018; Lee и соавторы, 2017.

Рассуждение, вытекающее из этой таблицы, — это рассуждение о базовой частоте при диагностике: до любого обследования нефункционирующая аденома — наиболее вероятная гипотеза, но меньшинства достаточно серьёзны, чтобы оправдать стандартизированное обследование.

Первый вопрос: доброкачественное или злокачественное

Визуализация отвечает на вопрос о злокачественности. На практике она делает это по трём характеристикам: размеру, плотности и поведению после контрастирования.

Размер

Размер — самый простой показатель и один из самых весомых. Корейские рекомендации относят узел размером 4 см и более к признакам злокачественности и рекомендуют рассматривать хирургическое лечение при инциденталомах больше 4 см независимо от гормональной функции (Lee и соавторы, 2017). В польской когорте риск злокачественности при опухолях более 6 см достигал 37,7 на каждые 100 (Cyranska-Chyrek и соавторы, 2019).

Однако размер не решает всё сам по себе. Небольшие узлы могут быть злокачественными, а крупные узлы могут быть аденомами. Авторы исследования COAR отметили, что корейские инциденталомы были меньше, и предположили, что для выявления адренокортикального рака в той популяции может потребоваться более низкий порог размера (Ahn и соавторы, 2018).

Плотность при компьютерной томографии без контраста

Типичная аденома богата внутриклеточным жиром, а жир снижает плотность, измеряемую в единицах Хаунсфилда (HU). Поэтому компьютерная томография без контраста — начальное исследование, рекомендуемое корейскими рекомендациями, которые относят плотность 10 HU и более к признакам злокачественности (Lee и соавторы, 2017).

Систематический обзор Dinnes и соавторов объединил 37 исследований и пришёл к выводу, что при ограниченных данных плотность выше 10 HU обладает высокой чувствительностью к злокачественности, то есть образования с 10 HU или меньше вряд ли злокачественны (Dinnes и соавторы, 2016). Те же авторы предупреждают, что большинство исследований были небольшими и с высоким или неопределённым риском смещения, а доказательства для каждого отдельного метода визуализации по-прежнему недостаточны.

Европейское руководство 2023 года сделало шаг дальше. Согласно обзору Park и соавторов, однородное образование надпочечника с 10 HU или меньше на компьютерной томографии без контраста не требует последующей визуализации независимо от размера (Park и соавторы, 2023).

Вымывание и магнитно-резонансная томография

Когда плотность без контраста выше 10 HU, поражение называют неопределённым, и в игру вступают другие инструменты. Компьютерная томография с контрастом и отсроченной фазой измеряет, сколько контраста уходит из поражения, так называемое вымывание. Корейское руководство считает признаком злокачественности абсолютное вымывание меньше 60 на 100 или относительное меньше 40 на 100 (Lee и соавторы, 2017). Обзор визуализации напоминает, что протокол с отсроченной фазой через 15 минут обладает наибольшей диагностической точностью, а магнитно-резонансная томография с химическим сдвигом помогает выявить жир внутри поражения (Albano и соавторы, 2019).

Тот же обзор подчёркивает, что диффузия на магнитно-резонансной томографии не помогает отличить поражения надпочечников, а ядерная медицина играет роль в отдельных ситуациях (Albano и соавторы, 2019). Функциональная визуализация не является первым шагом при обычном инциденталоме.

Когда жир исчезает

Аденома, бедная жиром, — возможный диагноз в рамках неопределённого поражения. В польской когорте вид, бедный жиром, на компьютерной томографии был самым сильным предиктором гормональной активности, а также фактором, который больше всего повышал риск злокачественности (Cyranska-Chyrek и соавторы, 2019). Поражение, которое не ведёт себя как типичная аденома, заслуживает обсуждения в команде.

Второй вопрос: функционирует ли узел

Гормональное обследование показано каждому пациенту с инциденталомой, даже без симптомов. Логика в том, что значительная часть функционирующих форм протекает бессимптомно, а некоторые, например феохромоцитома, могут нести острый риск при процедурах.

Кортизол: тест с 1 мг дексаметазона

Корейское руководство рекомендует ночной тест подавления с 1 мг дексаметазона всем пациентам с инциденталомой (Lee и соавторы, 2017). Предложенная интерпретация использует три диапазона: кортизол 1,8 µg/dL (50 nmol/L) или меньше исключает автономную секрецию; от 1,9 до 5,0 µg/dL предполагает возможную автономную секрецию; а выше 5,0 µg/dL считается доказательством автономной секреции.

Европейское руководство 2023 года упростило подход. У пациентов без признаков явного синдрома Кушинга кортизол после дексаметазона выше 50 nmol/L (более 1,8 µg/dL) следует считать лёгкой автономной секрецией кортизола (Park и соавторы, 2023). Тот же обзор рекомендует пересмотреть сопутствующие заболевания, возможно связанные с избытком кортизола, такие как гипертония и диабет, чтобы взвесить возможную пользу операции.

Другие тесты на кортизол разочаровывают

Заманчиво добавить другие анализы, чтобы «подтвердить» результат. Норвежское исследование с 165 пациентами с инциденталомой показало, что кортизол в слюне поздно вечером плохо различал нефункционирующие аденомы и автономную секрецию: 23 ложноположительных результата из 63 и 38 ложноотрицательных из 69 (Ueland и соавторы, 2020). Сульфат дегидроэпиандростерона имел чувствительность 58 на 100 и специфичность 80 на 100 при рекомендуемом пороге.

Авторы пришли к выводу, что ни сульфат дегидроэпиандростерона, ни ночной кортизол в слюне, ни свободный кортизол в суточной моче не помогли разделить две группы, а длительный тест с низкой дозой не добавил информации к ночному тесту с 1 мг (Ueland и соавторы, 2020). В корейском исследовании COAR повышенный свободный кортизол в моче также имел очень низкую чувствительность (Ahn и соавторы, 2018).

Феохромоцитома: метанефрины

Корейское руководство рекомендует определять метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины в суточной моче всем пациентам с инциденталомой (Lee и соавторы, 2017). Причина ясна: недиагностированная феохромоцитома может вызвать тяжёлый гипертонический криз во время операции, анестезии или других процедур.

Однако это «все» сейчас обсуждается. Обзор в формате вопросов и ответов ссылается на европейское исследование, в котором только у 2 из 376 пациентов с феохромоцитомой плотность была ниже 10 HU, и это привело авторов к выводу, что разумно отказаться от биохимического скрининга феохромоцитомы при инциденталоме с 10 HU или менее (Ceccato и соавторы, 2021). Финское исследование с 5-летним наблюдением за аденомами, богатыми жиром, пришло к тому же предложению для образований менее 10 HU (Schalin-Jäntti и соавторы, 2015).

Альдостерон: отношение альдостерона к ренину

Корейское руководство рекомендует определять отношение альдостерона к ренину у пациентов с инциденталомой, у которых также есть гипертензия или гипокалиемия (Lee и соавторы, 2017). Обзор Ceccato и соавторов напоминает, что результат зависит от надлежащей отмены лекарств, влияющих на исследование, и предлагает определять метанефрины в моче, отношение альдостерона к ренину и кортизол после 1 мг дексаметазона у всех пациентов с инциденталомой (Ceccato и соавторы, 2021).

Этот момент иллюстрирует урок о том, как выбирать исследования и тактику: одно и то же исследование имеет разную ценность в зависимости от клинического контекста, в котором его назначают.

Узел растёт

Страх роста лежит в основе многих длительных наблюдений. Корейское руководство приводит риск увеличения размера 6 на каждые 100 за 1 год, 14 на каждые 100 за 2 года и 29 на каждые 100 за 5 лет и рекомендует периодически проверять визуализацию и гормоны для нефункционирующего узла размером 4 см или менее (Lee и соавторы, 2017).

Что показывают длительные наблюдения

Финское исследование наблюдало 69 инциденталом, богатых жиром, все менее 40 мм и менее 10 HU, в течение 5 лет (Schalin-Jäntti и соавторы, 2015). Средний рост составил 1 мм, наибольшее увеличение — 8 мм, в опухоли, которая при операции оказалась кортикальной аденомой, и 97 из 100 повторно оценённых образований сохранили плотность ниже 10 HU. Ни у одного пациента не развилось клинически значимого роста или нового субклинического гиперкортизолизма.

Итальянское исследование с 277 пациентами и 355 аденомами показало средний диаметр 18,7 мм и среднюю плотность 0,8 HU на первой томографии, без изменений при ранних исследованиях между 12 и 36 месяцами (Ceccato и соавторы, 2021). Наибольшие различия появились после как минимум 60 месяцев, со средним увеличением диаметра на 2 мм, а аденомы, бедные жиром, показали меньшую супрессию кортизола и больший рост со временем.

Как это изменило руководства

Эти данные помогают понять, почему европейское руководство 2023 года отказывается от наблюдения с визуализацией для однородного узла с 10 HU или менее (Park и соавторы, 2023). Что касается автономной секреции кортизола, тот же обзор описывает рекомендацию периодически переоценивать сопутствующие заболевания и направлять к эндокринологу, если они появляются или ухудшаются.

Наблюдение без критериев имеет цену. Каждая дополнительная томография добавляет облучение, тревогу и новые случайные находки. Это область сверхдиагностики, где стремление к абсолютной безопасности причиняет реальный вред.

Особые ситуации

Некоторые ситуации меняют предтестовую вероятность и требуют иного рассуждения, чем стандартное.

Двусторонние узлы

Обзор европейского руководства предлагает рассматривать двусторонние инциденталомы в четырёх группах: двусторонняя макронодулярная гиперплазия, двусторонние аденомы, две похожие массы, не похожие на аденому, и две массы, разные между собой (Park и соавторы, 2023). Каждая группа открывает свой дифференциальный ряд, который включает гиперплазию, метастазы, инфекции и инфильтрацию.

Молодые пациенты и беременные

Обзор Park и соавторов подчёркивает, что европейское руководство 2023 года отстаивает более активную хирургическую тактику при неопределённых массах у пациентов младше 40 лет и у беременных (Park и соавторы, 2023). У молодых инциденталома встречается реже, и вероятность значимого поражения внутри группы находок пропорционально выше.

Пациент с известным раком

У пациента с новообразованием вне надпочечника новая масса надпочечника может быть метастазом. Обзор для радиологов напоминает, что этот сценарий имеет собственные рекомендации в европейском руководстве (Sahdev и соавторы, 2017). Рассуждение в этом случае приближается к онкологическому стадированию, а не к классической инциденталоме.

Выстраиваем рассуждение шаг за шагом

Рассуждение при инциденталоме можно организовать в короткую последовательность. Она не заменяет местное руководство, но помогает не забыть ни одного вопроса.

1. Подтвердить, что это инциденталома: снимок сделан по другой причине, узел имеет 1 см или больше и нет известного рака, который меняет контекст.
2. Искать признаки и симптомы избытка гормонов: синдром Кушинга, адренергические кризы, трудно контролируемая гипертензия, гипокалиемия, вирилизация.
3. Оценить изображение: размер, однородность и плотность без контраста; если больше 10 HU, рассмотреть washout или МРТ.
4. Назначить базовую гормональную оценку: тест с 1 мг дексаметазона, метанефрины и, при гипертензии или гипокалиемии, отношение альдостерон/ренин.
5. Решать в команде, когда образование неопределённое, крупное или функционирующее.
6. Определить наблюдение, соразмерное риску, без повторения обследований по привычке.

Где рассуждение обычно даёт сбой

Самая частая ошибка не в неправильном обследовании, а в его отсутствии. Британское исследование показало, что менее чем у 1 из 10 пациентов с инциденталомой было зарегистрировано направление в течение 90 дней (Hanna и соавторы, 2022). Зафиксировать находку и план в медицинской карте — часть диагностики, и эта забота о структуре клинического рассуждения в медицинской карте не даёт находке потеряться.

Противоположная ошибка — каскад. Назначать МРТ, ПЭТ и биопсию для узла 1,5 см с отрицательной плотностью — подвергать пациента рискам без пользы. Корейское и европейское руководства сходятся в том, что низкая плотность на компьютерной томографии без контраста уже отвечает на вопрос о злокачественности в большинстве случаев (Lee и соавторы, 2017).

Возвращаясь к пациентке из случая

У пациентки 62 лет узел 2,3 см. Следующий шаг — пересмотреть томографию: если узел однородный и имеет плотность 10 HU или меньше, гипотеза доброкачественной аденомы становится очень сильной, и европейское руководство отменяет визуальное наблюдение (Park и соавторы, 2023). Если плотность выше, образование неопределённое и заслуживает washout, МРТ или обсуждения в команде.

У неё гипертензия и диабет, что делает поиск автономной секреции кортизола особенно важным, потому что эти сопутствующие заболевания могут быть связаны с избытком гормонов. Гипертензия также указывает на отношение альдостерон/ренин, а метанефрины входят в оценку согласно принятому руководству.

Ответ на вопрос "это рак?" зависит от этих шагов, но начальный разговор уже может успокоить. Судя по когортам, наиболее вероятная гипотеза — нефункционирующая аденома, и исследование существует, чтобы подтвердить эту гипотезу и найти меньшинство, которому нужен другой подход. Сообщать о диагностической неопределённости с честными цифрами — часть заботы.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделе кураторства и у создателей, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск правильного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Нуждается ли каждая инциденталома надпочечника в гормональном исследовании?

Руководства рекомендуют гормональное обследование всем пациентам с инциденталомой, даже без симптомов, потому что значительная часть функционирующих форм протекает бессимптомно. Тест с 1 мг дексаметазона рекомендован всем, метанефрины входят в большинство протоколов, а соотношение альдостерон/ренин показано при гипертонии или гипокалиемии (Lee и соавторы, 2017).

Может ли узел с плотностью менее 10 HU оказаться раком?

Маловероятно. Систематический обзор Dinnes и соавторов указывает, что образования с плотностью 10 HU и менее редко бывают злокачественными, хотя доказательства ограничены (Dinnes и соавторы, 2016). Европейское руководство 2023 года считает однородное образование с плотностью 10 HU и менее доброкачественным в достаточной степени, чтобы отказаться от визуального наблюдения (Park и соавторы, 2023).

Почему недостаточно измерить кортизол в моче?

Потому что свободный кортизол в моче обладает низкой чувствительностью к лёгкой автономной секреции. В норвежском исследовании ни кортизол в суточной моче, ни ночной кортизол в слюне не позволили хорошо разделить группы (Ueland и соавторы, 2020), а в корейском исследовании чувствительность повышенного кортизола в моче была очень низкой (Ahn и соавторы, 2018).

Будет ли узел со временем расти?

Может незначительно увеличиться. В финском наблюдении длительностью 5 лет средний рост составил 1 мм (Schalin-Jäntti и соавторы, 2015), а в итальянском исследовании среднее увеличение после как минимум 60 месяцев составило 2 мм (Ceccato и соавторы, 2021). Значительный рост меняет тактику и требует нового обследования.

Кто должен наблюдать пациента?

Зависит от находки. Неопределённые, крупные или функционирующие узлы следует обсуждать с эндокринологом и, когда показано, в составе мультидисциплинарной команды, как подчёркивает европейское руководство (Park и соавторы, 2023). Британские данные о низкой частоте направлений показывают, что главный риск — когда находка остаётся без ответственного (Hanna и соавторы, 2022).

Ключевые выводы

• Инциденталома надпочечника встречается часто и растёт вместе с объёмом визуальных исследований.
• Большинство — это аденома без функции, но злокачественность и гормональную продукцию нужно оценивать у всех.
• Плотность 10 HU и менее на компьютерной томографии без контраста — главная подсказка доброкачественности.
• Тест с 1 мг дексаметазона — центральное исследование для выявления автономной секреции кортизола.
• Метанефрины и соотношение альдостерон/ренин дополняют обследование в зависимости от контекста и принятого руководства.
• Наблюдение должно быть соразмерно риску, и находка не может остаться без зафиксированного плана.

Литература

1. Ahn SH, Kim JH, Baek SH, et al. Characteristics of Adrenal Incidentalomas in a Large, Prospective Computed Tomography-Based Multicenter Study: The COAR Study in Korea. Yonsei Med J. 2018. PMID 29749133.
2. Albano D, Agnello F, Midiri F, et al. Imaging features of adrenal masses. Insights Imaging. 2019. PMID 30684056.
3. Ceccato F, Barbot M, Scaroni C, et al. Frequently asked questions and answers (if any) in patients with adrenal incidentaloma. J Endocrinol Invest. 2021. PMID 34160793.
4. Ceccato F, Tizianel I, Voltan G, et al. Attenuation Value in Adrenal Incidentalomas: A Longitudinal Study. Front Endocrinol (Lausanne). 2021. PMID 34925247.
5. Cyranska-Chyrek E, Szczepanek-Parulska E, Olejarz M, et al. Malignancy Risk and Hormonal Activity of Adrenal Incidentalomas in a Large Cohort of Patients from a Single Tertiary Reference Center. Int J Environ Res Public Health. 2019. PMID 31137898.
6. Dinnes J, Bancos I, Ferrante di Ruffano L, et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Imaging for the diagnosis of malignancy in incidentally discovered adrenal masses: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2016. PMID 27257145.
7. Hanna FWF, Hancock S, George C, et al. Adrenal Incidentaloma: Prevalence and Referral Patterns From Routine Practice in a Large UK University Teaching Hospital. J Endocr Soc. 2022. PMID 34988349.
8. Lee JM, Kim MK, Ko SH, et al. Clinical Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma. Endocrinol Metab (Seoul). 2017. PMID 28685511.
9. Park SS, Kim JH. Recent Updates on the Management of Adrenal Incidentalomas. Endocrinol Metab (Seoul). 2023. PMID 37583083.
10. Sahdev A. Recommendations for the management of adrenal incidentalomas: what is pertinent for radiologists? Br J Radiol. 2017. PMID 28181818.
11. Schalin-Jäntti C, Raade M, Hämäläinen E, et al. A 5-Year Prospective Follow-Up Study of Lipid-Rich Adrenal Incidentalomas: No Tumor Growth or Development of Hormonal Hypersecretion. Endocrinol Metab (Seoul). 2015. PMID 26354488.
12. Ueland GÅ, Grinde T, Methlie P, et al. Diagnostic testing of autonomous cortisol secretion in adrenal incidentalomas. Endocr Connect. 2020. PMID 33032259.