Спирометрия: как читать кривую без ошибок

Заключение приходит с тремя выделенными числами и готовой фразой: лёгкое рестриктивное нарушение вентиляции. Пациенту немного за шестьдесят, он долго курил и жалуется на одышку при подъёме по лестнице. Врач принимает заключение, думает об интерстициальном заболевании и назначает томографию. Никто не посмотрел на кривую, никто не проверил, были ли манёвры качественными, и никто не измерил объёмы лёгких. Слово «рестриктивный» осталось в карте на годы.

Спирометрия — обследование, которое просто назначить и обманчиво просто читать. Числа кажутся объективными, но интерпретация зависит от качества манёвров, от уравнения должных величин, от порога, используемого для определения нормы, и от клинического контекста. Ошибки на любом из этих этапов меняют картину, а вместе с ней и диагноз.

В этом тексте разбирается, как проверить качество обследования, как использовать нижнюю границу нормы, как отличить обструкцию от рестрикции, что делать с бронходилатационной пробой и какие ловушки чаще всего встречаются при чтении кривой.

Основные положения

• Прежде чем интерпретировать, проверьте, были ли манёвры приемлемыми и воспроизводимыми.
• Нижняя граница нормы и z-оценка корректнее, чем порог 80 от должной величины.
• Фиксированное отношение 0,7 может приводить к гипердиагностике обструкции у пожилых и гиподиагностике у молодых (Agustí и соавторы, 2023).
• Спирометрия позволяет заподозрить рестрикцию, но подтверждает её только общая ёмкость лёгких.
• Картина с сохранным отношением и сниженным ОФВ1 (PRISm) встречается часто и имеет прогностическое значение.
• Выбранное уравнение должных величин может изменить классификацию многих обследований.

До кривой: показания и качество

Спирометрия показана для обследования при заболеваниях лёгких у людей с респираторными симптомами, такими как одышка, свистящее дыхание, кашель или стеснение в груди (Aggarwal и соавторы, 2019). Индийское руководство не рекомендует скрининговую спирометрию для диагностики ХОБЛ у людей без симптомов, потому что многие выявленные таким образом изменения не требуют вмешательства (Aggarwal и соавторы, 2019). Клинический вопрос, таким образом, предшествует обследованию.

Что делает манёвр приемлемым

Стандартизация 2019 года American Thoracic Society и European Respiratory Society обновила критерии приемлемости и воспроизводимости и создала новую систему оценки качества (Graham и соавторы, 2019). Манёвр начинается с максимального вдоха, за которым следует форсированный и полный выдох, который может длиться до 15 секунд (Graham и соавторы, 2019). Система должна подавать сигнал, когда выдох достигает плато, определяемого как изменение объёма до 0,025 л в течение как минимум 1 секунды, или когда время достигает 15 секунд (Graham и соавторы, 2019).

Начало тоже важно. Объём обратной экстраполяции должен быть меньше 5 на каждые 100 форсированной жизненной ёмкости или 0,100 л, в зависимости от того, что больше, а задержка между максимальным вдохом и началом выдоха должна составлять 2 секунды или меньше (Graham и соавторы, 2019). Большой объём обратной экстраполяции обычно даёт ложно завышенный ОФВ1 (Graham и соавторы, 2019). Также неприемлем манёвр, при котором форсированная инспираторная жизненная ёмкость превышает ФЖЕЛ более чем на 0,100 л или на 5 на каждые 100 ФЖЕЛ, в зависимости от того, что больше, — признак того, что выдох начался не с максимального вдоха (Graham и соавторы, 2019). Кашель или закрытие голосовой щели в первую секунду делают ОФВ1 неприемлемым (Graham и соавторы, 2019).

Воспроизводимость

Цель — получить как минимум три приемлемых измерения ОФВ1 и ФЖЕЛ до и после бронходилататора (Graham и соавторы, 2019). В возрасте старше 6 лет разница между двумя наибольшими значениями ФЖЕЛ должна составлять до 0,150 л (Graham и соавторы, 2019). Наложение кривых поток-объём помогает оценить воспроизводимость и выявить субмаксимальные усилия (Graham и соавторы, 2019).

Большинство людей справляются с исследованием хорошо. Исследования показывают, что даже очень маленькие дети и пожилые люди выдают приемлемые и воспроизводимые тесты, когда получают хорошие инструкции (Haynes, 2018). Плохая маневра, напротив, может имитировать болезнь: преждевременное окончание выдоха делает ФЖЕЛ неприемлемой (Graham и соавторы, 2019) и, если это останется незамеченным, может указывать на ограничение, которого нет.

Время выдоха

В исследовании, на которое ссылается стандартизация, более 95 из 100 пациентов с обструкцией имели время форсированного выдоха ниже 15 секунд, а более 95 из 100 здоровых людей оставались ниже 11 секунд (Graham и соавторы, 2019). Некоторые пациенты с рестриктивной болезнью и молодые люди с большим эластическим спаданием опорожняют лёгкие быстро и могут не удерживать плато в течение 1 секунды (Graham и соавторы, 2019).

Что значит норма: нижняя граница и z-score

После подтверждения качества следующий шаг — сравнить результат с ожидаемым для человека. Здесь одна из самых частых ошибок в практике.

Нижняя граница нормы

Нижняя граница нормы соответствует 5-му процентилю здоровой популяции, то есть значение на этой границе встречается лишь у 1 из 20 здоровых людей (Haynes, 2018). В британском заявлении о тестах функции лёгких z-score, который показывает, на сколько стандартных отклонений значение отстоит от предсказанного, является предпочтительным методом, и нижняя граница нормы соответствует z-score минус 1,645 (Sylvester и соавторы, 2020). Индийское руководство рекомендует использовать статистическую границу вместо фиксированных порогов (степень 1A) (Aggarwal и соавторы, 2019).

Почему 80 от предсказанного обманывает

Распространённый подход — считать аномальным любое значение ниже 80 из 100 от предсказанного. Haynes называет эту практику статистически недействительной, потому что истинная граница обычно оказывается выше 80 от предсказанного у молодых и значительно ниже этого у пожилых (Haynes, 2018). Британское заявление показывает, что у пожилых людей нижняя граница ОФВ1 находится ниже 80 от предсказанного, тогда как для общей ёмкости лёгких и для отношения ОФВ1/ФЖЕЛ она выше (Sylvester и соавторы, 2020).

Использование 80 от предсказанного и отношения 0,7 в качестве границ уже показало способность неверно классифицировать более 20 из 100 пациентов (Haynes, 2018). У пожилых ошибка склонна создавать болезнь; у молодых — скрывать.

Предтестовая вероятность тоже важна

Значение на нижней границе нормы следует читать, глядя на пациента. У человека с симптомами и факторами риска значение на границе или ниже говорит о большей вероятности болезни, чем здоровья; у человека с низкой вероятностью оно требует осторожности, потому что 1 из 20 здоровых людей будет в этой точке (Haynes, 2018). Точно так же нормальные значения не исключают болезнь, когда предтестовая вероятность высока, а числа близки к границе (Haynes, 2018). Текст о предтестовой вероятности углубляет эту логику.

Обструкция: отношение, которое решает

Обструктивный паттерн определяется отношением ОФВ1/ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы, обычно при также низком ОФВ1 (Haynes, 2018). ФЖЕЛ может быть нормальной при лёгкой болезни и снижаться при запущенной (Haynes, 2018). На кривой поток-объём обструкция проявляется меньшим пиковым потоком и вогнутой экспираторной петлёй, как ложка (Haynes, 2018).

Фиксированное отношение или нижняя граница?

Отчёт GOLD 2023 требует отношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 0,7 после бронходилататора для подтверждения ХОБЛ (Agustí и соавторы, 2023). Сам отчёт признаёт, что этот фиксированный порог может гиподиагностировать молодых взрослых и гипердиагностировать пожилых, особенно при лёгкой болезни (Agustí и соавторы, 2023). Haynes описывает ту же проблему (Haynes, 2018).

Шведское исследование наблюдало 984 человека в возрасте от 65 до 100 лет в течение 6 лет (Luoto и соавторы, 2016). Заболеваемость ограничением потока составила 28,2 на 1000 человеко-лет при фиксированном отношении и 11,7 при нижней границе нормы (Luoto и соавторы, 2016). Ограничение потока по нижней границе было связано с более высокой смертностью, а ограничение, выявленное только по фиксированному отношению, у людей с нормальным показателем по нижней границе не было связано (Luoto и соавторы, 2016).

Одного обследования недостаточно

GOLD рекомендует повторить спирометрию в другой раз, когда отношение после бронходилататора находится между 0,60 и 0,80, потому что оно может измениться из-за биологической вариабельности (Agustí и соавторы, 2023). Когда исходное отношение ниже 0,6, оно очень маловероятно поднимется выше 0,7 (Agustí и соавторы, 2023).

Российское исследование показывает, насколько это важно. Из 102 человек с обструкцией после бронходилататора при первом обследовании только 60,8 из 100 сохраняли обструкцию при втором обследовании (Andreeva и соавторы, 2017). Среди 65 человек с обструкцией только до бронходилататора у 23,1 из 100 была обструкция после бронходилататора при втором обследовании (Andreeva и соавторы, 2017). Одно изменённое обследование не устанавливает диагноз, и текст о гипердиагностике обсуждает цену слишком раннего навешивания ярлыка.

Астма и спирометрия

При астме спирометрия играет двойную роль. Индийское руководство цитирует исследование, в котором астма осталась недиагностированной у 21 из 100 человек, обратившихся за помощью, когда спирометрия не использовалась (Aggarwal и соавторы, 2019). В то же время нормальная спирометрия не исключает астму (Aggarwal и соавторы, 2019). Некоторые люди с астмой, например пожилые и те, у кого давнее или тяжёлое заболевание, слабо ощущают симптомы, несмотря на значительное снижение ОФВ1 (Aggarwal и соавторы, 2019).

Ограничение, которое не ограничение

Спирометрия указывает на ограничение, когда ОФВ1 и ФЖЕЛ ниже нижней границы, а отношение ОФВ1/ФЖЕЛ сохранено (Haynes, 2018). На кривой поток-объём петля сужается, потому что объёмы малы (Haynes, 2018). Но спирометрия не измеряет общую ёмкость лёгких.

Общая ёмкость лёгких подтверждает

Haynes ясно говорит: ограничение нужно подтвердить измерением объёмов лёгких, при общей ёмкости лёгких ниже нижней границы (Haynes, 2018). Рестриктивный паттерн на спирометрии также не специфичен для интерстициального заболевания (Aggarwal и соавторы, 2019). С другой стороны, нормальная спирометрия имеет хорошую отрицательную прогностическую ценность: только у 2,4 из 100 из 1361 пациента с нормальной жизненной ёмкостью было ограничение при измерении общей ёмкости лёгких (Aggarwal и соавторы, 2019).

Когда жизненная ёмкость и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ оба снижены, паттерн может быть обструктивным или смешанным, и общая ёмкость лёгких нужна, чтобы различить их (Aggarwal и соавторы, 2019). В начальной сцене низкая ФЖЕЛ у курильщика может отражать запущенную обструкцию, при которой ФЖЕЛ тоже падает (Haynes, 2018), или короткий манёвр, а не интерстициальное заболевание.

PRISm: сохранённое отношение, сниженный ОФВ1

Паттерн под названием PRISm описывает людей с отношением ОФВ1/ФЖЕЛ 0,7 или выше и ОФВ1 ниже 80 от должного после бронходилататора (Agustí и соавторы, 2023). Отчёт GOLD приводит распространённость от 7,1 до 20,3 на 100, с большим числом случаев у курильщиков и бывших курильщиков, и напоминает, что PRISm может перейти в нормальную, обструктивную или рестриктивную спирометрию (Agustí и соавторы, 2023).

В исследовании COPDGene с 10 192 курильщиками и бывшими курильщиками PRISm встретился у 12,3 на 100 (Wan и соавторы, 2014). По сравнению с людьми с нормальной спирометрией у людей с PRISm было больше одышки, больше эмфиземы и меньше общая ёмкость лёгких (Wan и соавторы, 2014). В китайском исследовании с 1439 участниками общая ёмкость лёгких, измеренная на томографии, была меньше при PRISm — 4,15 против 4,78 л, и было больше дисфункции мелких дыхательных путей (Zhao и соавторы, 2022).

Почему PRISm важен

PRISm — не нейтральная находка. У 3032 японцев, наблюдавшихся в среднем 5,3 года, он был связан с повышенным риском смерти от любой причины (отношение рисков 2,20), смерти от сердечно-сосудистых причин (4,07) и развития ограничения воздушного потока (2,48) (Washio и соавторы, 2022). В японском наблюдении 131 участник умер, а у 218 развилось ограничение воздушного потока (Washio и соавторы, 2022). В США данные NHANES показали распространённость ХОБЛ от 13,1 до 14,3 на 100 и PRISm от 9,6 до 10,2 на 100, с отношением рисков 2,3 для смерти от любой причины при PRISm (Cadham и соавторы, 2024). В этом исследовании PRISm чаще встречался у женщин, был выше в среднем возрасте и заметно чаще среди неиспаноязычных чернокожих, в отличие от ХОБЛ, которая росла с возрастом и чаще встречалась у мужчин (Cadham и соавторы, 2024). Поэтому облик человека с PRISm не всегда напоминает типичного пациента с ХОБЛ.

Бронходилататор и кривая поток-объём

Тест с бронходилататором проводят, повторяя спирометрию после бронходилататора короткого действия (Haynes, 2018). Haynes рекомендует ждать не менее 10 минут между введением препарата и повторным тестом (Haynes, 2018).

Как определить ответ

Haynes и индийское руководство считают значимым ответом прирост ОФВ1 или ФЖЕЛ на 12 на 100 и 200 мл относительно исходного уровня (Haynes, 2018) (Aggarwal и соавторы, 2019). Решение отменить бронходилататоры перед тестом клиническое: когда цель — диагностировать заболевание, отмена помогает; когда оценивают ответ на текущее лечение, обычно не отменяют (Graham и соавторы, 2019).

GOLD 2023 напоминает, что спирометрия после бронходилататора нужна для диагностики и оценки ХОБЛ, но оценивать степень обратимости для выбора лечения больше не рекомендуется (Agustí и соавторы, 2023). Поэтому большой ответ на бронходилататор сам по себе не разделяет астму и ХОБЛ.

Форма кривой

Кривая поток-объём показывает то, что скрывают цифры. При обструкции экспираторная петля становится вогнутой; при рестрикции — узкой (Haynes, 2018). Петля типичной уплощённой формы может указывать на обструкцию центральных дыхательных путей, согласно индийскому руководству (Aggarwal и соавторы, 2019). Поэтому заключение без кривой теряет информацию.

Это же руководство не рекомендует использовать промежуточные потоки, например ФЕФ 25–75, для интерпретации, поскольку они не дают преимуществ перед основными параметрами (Aggarwal и соавторы, 2019). Многие заключения по-прежнему выделяют мелкие дыхательные пути на основании этого изолированного показателя.

Тяжесть — не диагноз

Определив паттерн, в заключении обычно оценивают тяжесть. Индийское руководство предлагает классифицировать нарушение, обструктивное или рестриктивное, как лёгкое, среднетяжёлое или тяжёлое, когда ОФВ1 составляет 70 и более, от 50 до 69 или ниже 50 на 100 от должного (Aggarwal и соавторы, 2019). Эта градация описывает размер отклонения, но не говорит, какое это заболевание. Очень низкий ОФВ1 может быть следствием ХОБЛ, плохо контролируемой астмы или неудачной пробы, и только сочетание качества, паттерна, кривой и клиники отвечает на вопрос.

Референсные уравнения, раса и частые ошибки

Должное значение зависит от выбранного уравнения. Годами лаборатории использовали уравнения, специфичные для каждой расовой или этнической группы. Американское торакальное общество стало рекомендовать средние уравнения, нейтральные по отношению к расе, и указывает GLI Global как вариант (Bhakta и соавторы, 2023).

Что меняется на практике

Смена уравнения меняет классификацию многих исследований. В одном американском академическом центре с 2722 темнокожими и 5709 белыми людьми нейтральное уравнение увеличило долю ограничения среди темнокожих с 26,8 до 37,5 на 100 и снизило её среди белых с 22,6 до 18,0 на 100, без значимого изменения обструкции (Moffett и соавторы, 2023). В Mayo Clinic применение GLI Global к 109 447 тестам изменило категорию интерпретации в 10,2 на 100 исследований в популяции с равным представительством групп (Kanj и соавторы, 2024). Обструкция выросла на 9,7 на 100 у белых, а возможное ограничение выросло на 51,1 и 37,1 на 100 у темнокожих и выходцев из Юго-Восточной Азии соответственно (Kanj и соавторы, 2024).

Обоснование American Thoracic Society состоит в том, что раса и этническая принадлежность плохо отражают индивидуальные различия функции лёгких и что специфические уравнения могут маскировать влияние социальных и средовых факторов (Bhakta и соавторы, 2023). GLI Global — это взвешенное среднее данных исходных этнических уравнений GLI (Bhakta и соавторы, 2023). В том же заявлении признаются опасения о возможном вреде изменений и содержится призыв к обучению и политике для защиты пациентов (Bhakta и соавторы, 2023).

Для того, кто читает заключение, главное — знать, какое уравнение использовалось, и интерпретировать значения вблизи границы с учётом клинического контекста. Таблица ниже суммирует основные моменты для чтения.

Этап	Что проверить	Частая ошибка
Качество	Три приемлемые манёвра, воспроизводимость 0,150 л, плато или 15 секунд (Graham и соавторы, 2019)	Интерпретировать короткий манёвр как ограничение
Граница нормы	Нижняя граница нормы или z-score минус 1,645 (Sylvester и соавторы, 2020)	Использовать 80 от должного как границу
Обструкция	Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже границы; повторить, если между 0,60 и 0,80 (Agustí и соавторы, 2023)	Ставить пожилому диагноз ХОБЛ только по фиксированному отношению
Ограничение	Общая ёмкость лёгких ниже границы	Называть ограничением без измерения объёмов
PRISm	Сохранённое отношение при сниженном ОФВ1	Игнорировать находку как норму
Бронходилататор	Прирост 12 на 100 и 200 мл (Haynes, 2018)	Использовать обратимость, чтобы отделить астму от ХОБЛ
Уравнение	Какое референсное уравнение использовалось	Сравнивать исследования, выполненные с разными уравнениями

Числа в таблице взяты из стандартизации 2019 года, обзора Haynes, британского заявления и GOLD (Graham и соавторы, 2019) (Haynes, 2018) (Sylvester и соавторы, 2020) (Agustí и соавторы, 2023).

Повторяющиеся ошибки

• Интерпретировать без проверки приемлемости и воспроизводимости (Graham и соавторы, 2019).
• Использовать 80 от должного как границу нормы (Haynes, 2018).
• Ставить ХОБЛ пожилому по одному исследованию с фиксированным отношением (Luoto и соавторы, 2016).
• Называть ограничением картину без измеренной общей ёмкости лёгких (Haynes, 2018).
• Считать PRISm нормой (Washio и соавторы, 2022).
• Игнорировать референсное уравнение, использованное в заключении (Kanj и соавторы, 2024).

Текст о принятии клинических решений обсуждает, как каждое исследование должно отвечать на ясный вопрос, а текст о дупилумабе при ХОБЛ с воспалением 2-го типа показывает, как спирометрия входит в наблюдение за теми, у кого диагноз уже есть.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Границы использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциального диагноза по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Можно ли использовать 80 от должного как границу нормы?

Это не идеально. Нижняя граница нормы, на 5-м процентиле, корректнее, потому что порог 80 от должного оказывается выше реальной границы у пожилых и ниже неё у молодых, что может неверно классифицировать более 20 на 100 пациентов (Haynes, 2018).

Всегда ли отношение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже фиксированного порога указывает на ХОБЛ?

Нет. GOLD использует этот порог после бронходилататора, но признаёт, что он может приводить к гипердиагностике у пожилых (Agustí и соавторы, 2023). У пожилых шведов ограничение, выявленное только по фиксированному отношению, не было связано с повышенной смертностью (Luoto и соавторы, 2016).

Может ли спирометрия подтвердить рестрикцию?

Нет. Она может указывать на рестрикцию, но для подтверждения требуется общая ёмкость лёгких ниже нижней границы нормы (Haynes, 2018).

Что такое PRISm?

Это картина с сохранённым отношением ОФВ1/ФЖЕЛ и сниженным ОФВ1 (Agustí и соавторы, 2023). Она была связана с повышенной смертностью и более высоким риском перехода в ограничение воздушного потока (Washio и соавторы, 2022).

Разделяет ли проба с бронходилататором астму и ХОБЛ?

Сама по себе нет. Значимый ответ определяется как прирост на 12 на каждые 100 и 200 мл (Haynes, 2018), но GOLD не рекомендует использовать степень обратимости для выбора лечения (Agustí и соавторы, 2023).

Ключевые выводы

• Проверьте качество манёвров, прежде чем читать любые цифры.
• Используйте нижнюю границу нормы или z-показатель, а не 80 от должного.
• Фиксированный порог отношения у пожилых может создавать болезнь; подтвердите повтором и контекстом.
• Рестрикция подтверждается только по общей ёмкости лёгких.
• PRISm встречается часто и имеет прогностическое значение.
• Знайте, какое уравнение сравнения использовано в заключении.

Литература

1. Aggarwal AN, Agarwal R, Dhooria S, et al. Joint Indian Chest Society-National College of Chest Physicians (India) guidelines for spirometry. Lung India. 2019. PMID 31006703.
2. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023. PMID 36858443.
3. Andreeva E, Pokhaznikova M, Lebedev A, et al. Spirometry is not enough to diagnose COPD in epidemiological studies: a follow-up study. NPJ Prim Care Respir Med. 2017. PMID 29138407.
4. Bhakta NR, Bime C, Kaminsky DA, et al. Race and Ethnicity in Pulmonary Function Test Interpretation: An Official American Thoracic Society Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2023. PMID 36973004.
5. Cadham CJ, Oh H, Han MK, et al. The prevalence and mortality risks of PRISm and COPD in the United States from NHANES 2007-2012. Respir Res. 2024. PMID 38750492.
6. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019. PMID 31613151.
7. Haynes JM. Basic spirometry testing and interpretation for the primary care provider. Can J Respir Ther. 2018. PMID 31164790.
8. Kanj AN, Scanlon PD, Yadav H, et al. Application of Global Lung Function Initiative Global Spirometry Reference Equations across a Large, Multicenter Pulmonary Function Lab Population. Am J Respir Crit Care Med. 2024. PMID 37523681.
9. Luoto JA, Elmståhl S, Wollmer P, et al. Incidence of airflow limitation in subjects 65-100 years of age. Eur Respir J. 2016. PMID 26677939.
10. Moffett AT, Bowerman C, Stanojevic S, et al. Global, Race-Neutral Reference Equations and Pulmonary Function Test Interpretation. JAMA Netw Open. 2023. PMID 37261830.
11. Sylvester KP, Clayton N, Cliff I, et al. ARTP statement on pulmonary function testing 2020. BMJ Open Respir Res. 2020. PMID 32631927.
12. Wan ES, Castaldi PJ, Cho MH, et al. Epidemiology, genetics, and subtyping of preserved ratio impaired spirometry (PRISm) in COPDGene. Respir Res. 2014. PMID 25096860.
13. Washio Y, Sakata S, Fukuyama S, et al. Risks of Mortality and Airflow Limitation in Japanese Individuals with Preserved Ratio Impaired Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 2022. PMID 35549659.
14. Zhao N, Wu F, Peng J, et al. Preserved ratio impaired spirometry is associated with small airway dysfunction and reduced total lung capacity. Respir Res. 2022. PMID 36316732.