EPAs: доверенные профессиональные действия в медицине

В последний день стажировки наставница говорит интерну: "Завтра ты сам проводишь приём и зовёшь меня только если понадобится". Она не устроила экзамен. Она решила доверять. Это решение, которое принимается каждый день в больницах без имени и без записи, лежит в основе модели обучения, распространившейся по всему миру: доверяемые профессиональные действия, известные по английской аббревиатуре EPA.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Это руководство объясняет, что такое EPA, как работают уровни надзора, что показал крупный пилотный проект в США о применении на этапе обучения и что студент может сделать, чтобы заслужить доверие наглядно.

Главное

• EPA — это задача клинической практики, которую можно доверить обучающемуся, когда он показывает, что справляется с ней при определённом уровне надзора.
• Модель меняет вопрос "что студент знает?" на "что я позволяю студенту делать и при каком надзоре?".
• Авторы концепции предложили добавить уровень "доверяемый" на вершину пирамиды Миллера.
• В американском пилотном проекте доверие зависит от рассудительности, ответственности и честности, а также от знаний и навыков.
• По некоторым действиям, например передаче дежурства и безопасности пациента, мало студентов были признаны готовыми и зарегистрировано мало оценок.

Что такое EPA

От компетенции к задаче

Медицинское образование, основанное на компетенциях, описывает, что должно быть у врача: знания, коммуникация, профессионализм, мышление. Проблема в том, что компетенции абстрактны. Никто не наблюдает "профессионализм" в палате; наблюдают, как кто-то проводит приём, выписывает рецепт или передаёт дежурство.

В 2005 году Олле тен Кате предложил связать компетенции с конкретными действиями практики, которые можно доверить обучающемуся (ten Cate, 2005). Так появилась идея доверяемого профессионального действия: единица клинической работы, с началом и концом, которую супервизор может делегировать.

Действие и компетенция пересекаются

Руководство AMEE по теме описывает, как построить учебную программу на основе EPA и как сочетать каждое действие с требуемыми им компетенциями, в своего рода матрице (ten Cate et al., 2015). Приём, например, задействует клинические знания, коммуникацию, диагностическое мышление и запись. Наблюдение за действием — это способ наблюдать несколько компетенций одновременно.

EPA для поступления в ординатуру

В мае 2014 года Американская ассоциация медицинских колледжей опубликовала 13 EPA, которые каждый студент должен уметь выполнять при поступлении в ординатуру, независимо от будущей специальности (AAMC). Выбор опирался на литературу, документировавшую разрыв в уровне выполнения при переходе из университета в ординатуру (AAMC).

У этого разрыва есть родственники в этом блоге. Руководство о разрыве между теорией и практикой показывает, как выпускники рассказывают, что чувствуют себя подготовленными к осмотру и меньше, к принятию решений.

Уровни надзора

Лестница автономии

В EPA оценка в рабочей среде превращается в решение о доверии для определённых уровней автономии, от действия под полным надзором до надзора за более младшим обучающимся (ten Cate et al., 2015). Распространённый способ описать эту лестницу таков:

Уровень	Что делает обучающийся
Наблюдать	Сопровождает действие, выполняемое другим человеком
Прямой надзор	Выполняет действие, когда супервизор присутствует в среде
Косвенный надзор	Выполняет действие, когда супервизор доступен, но вне среды
Полная автономия	Выполняет действие один, с последующей обратной связью
Надзирать	Надзирает за более младшим обучающимся при том же действии

Студенту важен переход от прямого надзора к косвенному. Именно он отделяет "делает хорошо, когда кто-то смотрит" от "может делать, когда никто не смотрит".

На ступень выше "делает"

Пирамида Миллера, предложенная в 1989 году, разделяет четыре уровня оценки: знает, знает как, показывает как и делает (ten Cate et al., 2021). Авторы концепции EPA утверждают, что доверить обучающемуся работу без надзора требует большего, чем увидеть, как он хорошо справляется: требуется, чтобы педагог принял риски задачи и счёл, что обучающийся сумеет действовать перед лицом неожиданного (ten Cate et al., 2021). Поэтому они предложили добавить уровень "заслуживающий доверия" на вершину пирамиды (ten Cate et al., 2021).

Что весит в решении доверять

Три качества помимо знаний

В американском пилоте рабочая группа с представителями участвовавших школ описала, что поддерживает решение о доверии на выпускном курсе (Brown et al., 2017). Помимо знаний и навыков, центральными оказались три качества: знать собственные пределы, или рассудительность; быть тем, кому можно доверить довести задачу до конца, или ответственность; и говорить правду, даже когда это приносит дискомфорт, или честность (Brown et al., 2017).

Все три связаны с рассуждением. Рассудительность — это знать, когда гипотеза прочна, а когда пора звать кого-то. Гид по метапознанию посвящён именно такому взгляду на собственное мышление.

Групповые решения, со множеством наблюдений

Та же группа рекомендовала, чтобы формальные решения о доверии принимал обученный комитет на основе лонгитюдных оценок нескольких оценивающих и чтобы они включали повседневные решения супервизоров (Brown et al., 2017). Иными словами, формальное доверие складывается из множества небольших доверий повседневности.

Что наблюдает супервизор

На практике супервизор обычно наблюдает простые вещи: студент приходит с гипотезой или только с данными? Говорит, когда не знает? Возвращается проверить то, что запросил? Представление случая прецептору — один из моментов, когда это становится видимым, и гид по клиническому рассуждению в интернатуре показывает, как его выстроить.

Американский пилот EPA на выпускном курсе

Десять школ, семь лет

Вскоре после публикации 13 EPA ассоциация собрала десять школ в пилот, чтобы проверить применение модели на выпускном курсе; он завершился в 2021 году (AAMC). Члены школ и ассоциации затем пересмотрели, деятельность за деятельностью, какие хорошо работали как EPA, а какие имели практические или теоретические пределы для оценки и доверия (Amiel et al., 2021).

Цифры двух выпусков

В четырёх школах пилота обученные комитеты приняли 4.525 решений о готовности, деятельность за деятельностью, для 732 выпускников 2019 и 2020 годов (Brown et al., 2022). Доля решений "готов к косвенному надзору" выросла с 43,4% в 2019 году до 60,1% в 2020 году (Brown et al., 2022). Доля решений, подкреплённых четырьмя или более оценками в рабочей среде, выросла с 19,9% до 42,1% (Brown et al., 2022).

Где доверие не достигло цели

В пяти видах деятельности мало студентов были признаны готовыми, и было мало оценок на студента: назначения и заявки, передача дежурства, неотложная помощь, информированное согласие и безопасность пациента (Brown et al., 2022). В деятельности по безопасности пациента ни один из 125 студентов, оценённых в 2019 году, и ни один из 127, оценённых в 2020 году, не был признан готовым (Brown et al., 2022).

Данные говорят столько же об учебной программе, сколько о студентах — это виды деятельности, в которых студент редко действует по-настоящему во время выпускного курса, а значит, редко наблюдается.

Чему научились школы

В качественном исследовании с командами девяти из десяти школ участники сообщили, что EPA естественно вписались в стажировки и дали школам возможность пересмотреть программу и оценку (Encandela et al., 2023). Школы использовали результаты как формативную обратную связь для студентов, без решений с высокими последствиями, таких как перевод на следующий курс или выпуск (Encandela et al., 2023). Команды также согласились, что ещё много работы предстоит, чтобы применить модель к целым потокам, с достаточными оценками по каждому виду деятельности и с надёжными данными (Encandela et al., 2023).

Как студент может подготовиться

Просите, чтобы вас наблюдали

Решение о доверии зависит от зафиксированных наблюдений. На стажировке попросите преподавателя посмотреть часть вашего приёма и сказать, что он сделал бы иначе. Чем больше наблюдений, тем прочнее основа для доверия.

Приходите с гипотезой, а не только с данными

Представить пациента с приоритизированной гипотезой и предложенным планом ведения — значит показать клиническое мышление, а не только сбор информации. Руководство по дифференциальной диагностике помогает составить и упорядочить список до того, как вы начнёте говорить.

Говорите, когда не знаете

Рассудительность и честность имеют вес в решении (Brown et al., 2017). Сказать "я не уверен, хотел бы, чтобы вы посмотрели", знак того, что вы можете получить больше самостоятельности, а не меньше. Руководство по калибровке уверенности показывает, как измерить, соответствует ли ваша уверенность вашей точности.

Замыкайте цикл

Ответственность — это вернуться и проверить назначенное обследование, пациента, которого нужно было переоценить, и семью, которая просила новостей. Это небольшие жесты, которые супервизор замечает.

Тренируйте то, что почти никто не тренирует

Передача дежурства и безопасность пациента оказались видами деятельности, к которым в пилотном проекте было готово меньше всего студентов (Brown et al., 2022). Попросите разрешения участвовать в передаче дежурства, хотя бы сначала только слушать, а потом провести часть её самостоятельно. Руководство по клиническому мышлению в медицинской карте помогает сделать ход мыслей понятным для того, кто принимает пациента.

Диагностическое мышление и случай дня в NEXO

Решение об ЭПА принимается в рабочей среде супервизорами, которые наблюдают за студентом с пациентами. NEXO включается раньше, в тренировку мышления, на котором держатся многие из этих видов деятельности: прийти к гипотезе и понимать, когда она прочна.

В случае дня диагноз складывается не более чем из шести подсказок, а близость по МКБ-10 в пяти уровнях показывает, насколько далеко оказалась каждая гипотеза. Распределение попаданий по подсказкам на главном экране показывает, сколько подсказок вам обычно нужно, чтобы прийти к диагнозу. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, а руководство что такое NEXO объясняет правила игры. Как открываются режимы, описано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет или ординатуру и хотите использовать случаи для обсуждения мышления с группой, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области оценки и медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что означает ЭПА в медицинском образовании?

Это английская аббревиатура для доверяемой профессиональной деятельности: задача из клинической практики, которую можно делегировать обучающемуся, когда он показывает, что справляется с ней при определённом уровне наблюдения (ten Cate et al., 2015).

В чём разница между ЭПА и компетенцией?

Компетенция — это качество специалиста, например коммуникация или мышление. ЭПА — это наблюдаемая задача, например приём пациента, которая требует нескольких компетенций одновременно.

Какие бывают уровни наблюдения?

От наблюдения и действий под полным наблюдением до наблюдения за более младшим обучающимся (ten Cate et al., 2015). Переход к косвенному наблюдению — самый важный на этапе обучения.

Сколько ЭПА определила американская ассоциация для поступления в ординатуру?

Было определено 13 видов деятельности, опубликованных в 2014 году и проверенных в пилотном проекте с десятью школами (AAMC).

Что заставляет супервизора доверять студенту?

Помимо знаний и навыков, рассудительность в отношении собственных границ, ответственность и честность (Brown et al., 2017).

NEXO оценивает ЭПА?

NEXO тренирует диагностическое мышление на случаях с не более чем шестью подсказками и близостью по МКБ-10. Решение об ЭПА принимают супервизоры в рабочей среде.

Чек-лист для завоевания доверия на стажировке

1. Попросите, чтобы за вами наблюдали, и получите обратную связь.
2. Представляйте с приоритизированной гипотезой и предложенным планом ведения.
3. Говорите, когда не знаете, и просите помощи рано.
4. Возвращайтесь проверить то, что осталось незавершённым.
5. Участвуйте в передаче дежурства.
6. Пишите записи о динамике, понятные другому человеку.
7. Тренируйте мышление вне дежурства, на случаях.

Хотите потренировать гипотезу перед дежурством? Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16313574/
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172347/
3. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33060399/
4. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557941/
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34183597/
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36156144/
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36794397/
8. Association of American Medical Colleges. The Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency. https://www.aamc.org/about-us/mission-areas/medical-education/cbme/core-epas