Декомпрессионная болезнь: дайвинг, полёт, рекомпрессия

Женщина сорока одного года обращается в аэропортовое отделение неотложной помощи вскоре после прилёта. Она провела неделю, погружаясь под воду, накануне совершила два погружения и утром следующего дня села на самолёт. Во время полёта она почувствовала боль в правом плече, которая усилилась, а теперь замечает покалывание в руке и необычную усталость. Она думает, что просто неудачно поспала. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует такую картину как сценарий клинического рассуждения: как распознать декомпрессионную болезнь, почему полёт после погружения важен в анамнезе, что делать в первые часы и почему рекомпрессия является окончательным лечением.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является руководством по гипербарической медицине. Лечение в барокамере, транспортировка и возвращение к погружениям следуют собственным рекомендациям и зависят от специалистов. Интерес здесь в рассуждении: почему нечёткие симптомы после погружения заслуживают внимания, какие вопросы помогают и какие привычки приводят к потере диагноза. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: подсказкой, которая всё меняет, может оказаться то, что пациент делал накануне.

Главные пункты

• Декомпрессионная болезнь вызывается пузырьками газа, которые образуются, когда давление вокруг тела снижается.
• Она может появиться после погружения, после полёта, совершённого вскоре после погружения, и, реже, у лётчиков и космонавтов.
• Симптомы варьируются от зуда и боли в суставах до неврологического дефицита, нарушения кровообращения и смерти.
• Первая помощь — кислород в максимально возможной концентрации, а окончательное лечение — рекомпрессия в гипербарической барокамере.
• Ожидание безопасного интервала перед полётом после погружения снижает риск.

Почему декомпрессионная болезнь — сценарий для рассуждения

Ванн и коллеги описывают декомпрессионную болезнь как состояние, вызванное пузырьками внутри или вне сосудов, которые образуются при снижении давления окружающей среды (Vann и коллеги, 2011). Термин включает артериальную газовую эмболию, при которой газ попадает в артериальное кровообращение, и собственно декомпрессионную болезнь, вызванную пузырьками, которые образуются в тканях из растворённого инертного газа. Обе могут возникать у дайверов, работников в сжатом воздухе, лётчиков и космонавтов.

Для клинициста эта болезнь — хороший сценарий, потому что симптомы обычны и обманчивы. Боль в плече, усталость и покалывание имеют много объяснений. Подсказка, которая всё меняет, — это последовательность: погружение, подъём на поверхность и иногда полёт сразу после. Без вопроса о погружении картина выглядит просто как мышечная боль.

Чему учит эта сцена

В сцене в начале неделя погружений, два погружения накануне, утренний полёт и симптомы, появившиеся в самолёте, складываются в закономерность. Ни одна подсказка сама по себе не определяет диагноз. Пост о признаках, симптомах и анамнезе показывает, как контекст меняет вес каждой находки. Здесь вопрос «что вы делали в последние дни?» — часть обследования.

Простая физика, сложная клиника

Во время погружения тело поглощает больше инертного газа, прежде всего азота, потому что давление выше. При подъёме этот газ должен постепенно выходить через дыхание. Рекомендации Aerospace Medical Association напоминают, что воздействие низкого давления полёта вскоре после высокого давления погружения способствует выходу азота в виде микропузырьков в тканях (Aerospace Medical Association, 2003). Физика проста, но то, как пузырьки распределяются в теле, объясняет разнообразие симптомов.

Что повышает риск

Ванн и коллеги напоминают, что на риск декомпрессионной болезни влияют погружение, физическая нагрузка и тепло или холод (Vann и коллеги, 2011). Глубина, время на дне, скорость подъёма и повторные погружения тоже имеют значение. Рекомендации Aerospace Medical Association напоминают, что болезнь может возникнуть у любого дайвера, даже без полёта после погружения, особенно когда не соблюдаются таблицы погружений (Aerospace Medical Association, 2003).

Открытое овальное окно

Абдельфаттах и соавторы напоминают, что открытое овальное окно — сообщение между предсердиями сердца, сохраняющееся у части людей, — повышает риск декомпрессионной болезни, облегчая прохождение пузырьков в артериальный кровоток (Абдельфаттах и соавторы, 2022). В анализе авторов закрытие окна было связано с меньшим числом эпизодов, но примерно у 1 из 13 пациентов возникло нежелательное явление процедуры. Решение индивидуальное и принимается специалистами.

Дайвинг на задержке дыхания тоже считается

Шипке и соавторы рассмотрели случаи декомпрессионной болезни при фридайвинге, без баллона (Шипке и соавторы, 2026). Авторы описывают, что в этой группе преобладают мозговые симптомы, которые могут имитировать инсульт, часто у молодых и здоровых людей. Короткие интервалы между повторными погружениями, глубокие погружения и быстрые подъёмы входят в число факторов риска. Поэтому вопрос о дайвинге не ограничивается теми, кто использует баллон.

Как проявляется болезнь

Ванн и соавторы описывают проявления от зуда и лёгкой боли до неврологических симптомов, сердечной недостаточности и смерти (Ванн и соавторы, 2011). Рекомендации Aerospace Medical Association упоминают боль в суставах и мышцах, лёгочные состояния, неврологическую дисфункцию и недостаточность кровообращения (Aerospace Medical Association, 2003).

Боль, у которой нет другого объяснения

Боль в суставах, прежде всего в плече и локте, — классическая форма. Пациент обычно объясняет её нагрузкой при переноске снаряжения или неудобным положением в самолёте. Подсказка — отсутствие другого объяснения и связь с погружением. Митчелл и соавторы напоминают, что опоясывающая боль вокруг туловища указывает на поражение спинного мозга и не считается болью в конечности, а боль лёгкого характера, которая продолжает усиливаться, нельзя считать лёгкой, пока она не стабилизируется или не начнёт отступать (Митчелл и соавторы, 2018).

Незаметные неврологические признаки

Покалывание, слабость, головокружение, трудности с концентрацией и сильная усталость могут быть признаками неврологического поражения. В сцене покалывание в руке меняет тяжесть случая. Пост о диагностической неопределённости помогает подумать, как действовать, когда смутные симптомы могут скрывать тяжёлое состояние.

Артериальная газовая эмболия

Ванн и соавторы напоминают, что артериальная газовая эмболия может возникнуть, когда газ из альвеол или пузырьки, находившиеся в венах, попадает в артериальный кровоток (Ванн и соавторы, 2011). При дайвинге это обычно связано с быстрым подъёмом при задержке воздуха в лёгких. Симптомы обычно появляются вскоре после выхода на поверхность и могут включать спутанность сознания, потерю сознания, слабость одной стороны тела и судороги. Авторы напоминают, что у артериальной газовой эмболии есть и причины, не связанные с дайвингом, — медицинские процедуры. Для рассуждения время между подъёмом и симптомами — важная подсказка: минуты указывают на эмболию, часы — на пузырьки, образовавшиеся в тканях.

Проявления в таблице

Таблица ниже в учебной форме обобщает проявления декомпрессионной болезни и другие причины, которые могут запутать. Она упрощает сложную тему и не заменяет оценку специалиста по медицине дайвинга.

Проявление	Что указывает на декомпрессионную болезнь	Что может запутать
Боль в суставах	Возникает через часы после погружения или во время полёта, без травмы	Нагрузка со снаряжением, мышечная травма
Зуд или пятна на коже	Появляются после погружения	Аллергия, укус морского животного
Покалывание или слабость	Возникает после погружения, иногда неравномерно	Сдавление нерва, тревога
Головокружение или вертиго	После погружения, с потерей слуха или без неё	Баротравма уха, укачивание
Одышка или боль в груди	Сразу после подъёма	Проблема сердца, частичное утопление
Спутанность сознания или потеря сознания	Через минуты после подъёма	Артериальная газовая эмболия, гипогликемия, другие неврологические причины

Неврологический осмотр, который нельзя торопить

Поскольку неврологические признаки могут быть незаметными, обследование должно быть полным: сила в каждой группе мышц, чувствительность, рефлексы, координация, походка, равновесие и психическое состояние. Mitchell и коллеги напоминают, что категория лёгких случаев, используемая для решения о том, когда повторная компрессия может не понадобиться в отдалённых местах, включает боль в конечностях, общие симптомы вроде усталости, некоторые изменения чувствительности кожи, пятна и отёк под кожей, при условии что эти находки стабильны или регрессируют и что значительная неврологическая дисфункция исключена (Mitchell и коллеги, 2018). Авторы предупреждают, что покалывание в обеих стопах может предвещать поражение спинного мозга и не должно считаться лёгким, а неврологическое обследование, проведённое врачом, — самый надёжный способ исключить важные признаки. Как клинический критерий слабость и изменения равновесия, координации или психического состояния являются неврологической дисфункцией и выводят случай из лёгкой категории. На практике поспешное обследование может расценить как мышечную боль картину, в которой уже есть поражение спинного мозга. Повторное обследование через некоторое время тоже помогает, потому что симптомы могут меняться в первые часы.

Полёт после погружения

Руководство Aerospace Medical Association напоминает, что большинство дайверов летят самолётом до места назначения и возвращаются домой самолётом, и что проблема в том, чтобы не лететь слишком рано после погружения (Aerospace Medical Association, 2003). Рекомендация, на которую ссылается ассоциация, основанная на руководствах организаций по медицине погружений, — минимальный интервал 12 часов перед подъёмом на высоту после одного погружения в день, и более длительный интервал для тех, кто совершает несколько погружений в день, в течение нескольких дней или с декомпрессионными остановками.

Что показали эксперименты

Vann и коллеги провели эксперименты в камере с погружениями, за которыми следовала экспозиция на высоте, эквивалентной салону коммерческих самолётов (Vann и коллеги, 2004). Частота декомпрессионной болезни снижалась по мере увеличения интервала перед полётом, а повторные погружения требовали более длительных интервалов, чем одно погружение. В более позднем исследовании те же авторы показали, что безопасный интервал, по-видимому, зависит от времени на глубине, повторности и декомпрессионных остановок, и напомнили, что испытания проводились в сухих условиях и в состоянии покоя (Vann и коллеги, 2007).

Ни одно правило не гарантирует

Руководство Aerospace Medical Association признаёт, что никакой интервал не гарантирует профилактику и что всегда будут дайверы, у которых разовьётся болезнь даже при соблюдении рекомендаций (Aerospace Medical Association, 2003). Cialoni и коллеги обследовали дайверов с помощью эхокардиографии во время обратного полёта, после недели погружений и интервала 24 часа (Cialoni и коллеги, 2014). У большинства пузырьков не было, но те немногие, у кого они были, были теми же, у кого образовывались пузырьки после каждого погружения. Ассоциация рекомендует оставлять последний день поездки без погружения и напоминает, что при наличии симптомов после погружения полёт противопоказан до лечения.

Декомпрессионная болезнь без погружения

Болезнь встречается и в авиации. Kutz и коллеги изучили случаи, лечившиеся как декомпрессионная болезнь авиации у членов экипажей высокоэффективных самолётов, после быстрых потерь давления в салоне (Kutz и коллеги, 2023). Авторы напоминают, что механизм тот же, что при погружении, но картина менее предсказуема и менее знакома, поскольку находится между аэрокосмической и гипербарической медициной.

Когда гипотеза не подтверждается

В той же серии рецензенты с подготовкой в обеих областях отнесли более половины случаев к другому диагнозу (Kutz и коллеги, 2023). Декомпрессионная болезнь была менее вероятна, когда событие происходило на меньших высотах полёта или при небольших перепадах давления. Пост о дифференциальной диагностике показывает, как сохранять другие гипотезы открытыми, не теряя срочности.

Другие ситуации низкого давления

Ванн и коллеги напоминают, что заболевание встречается также у работников в сжатом воздухе, например на строительстве туннелей и фундаментов, и у астронавтов во время работ вне корабля (Vann e colaboradores, 2011). Во всех этих ситуациях вопрос один и тот же: было ли изменение давления незадолго до симптомов? Для клинициста обычной службы это включает вопросы о работе в барокамерах, поездках в очень высокогорные районы сразу после погружения и любом быстром спуске или подъёме в средах с другим давлением.

Что делать в первые часы

Ванн и коллеги описывают кислород в ста процентах как первую помощь, а рекомпрессию с дыханием чистым кислородом как окончательное лечение (Vann e colaboradores, 2011). Также рекомендуются вспомогательные меры, такие как гидратация и профилактика тромбоза у пациентов с параличом.

Кислород как можно раньше

Лонгфре и коллеги проанализировали сообщения о несчастных случаях при погружении, собранные организацией по безопасности погружений (Longphre e colaboradores, 2007). Кислород первой помощи повышал эффективность рекомпрессии и сокращал число необходимых сеансов, когда его давали в первые четыре часа после подъёма. Митчелл и коллеги рекомендуют обучать дайверов давать кислород и по возможности продолжать его во время транспортировки (Mitchell e colaboradores, 2018).

Положение, жидкости и температура

Митчелл и коллеги напоминают, что положение головой вниз больше не рекомендуется, что приём жидкости через рот показан, если пациент полностью в сознании, жидкости без газа, без кофеина и без алкоголя, и что дайвера нужно держать в комфортной температуре, согретым, но не перегретым (Mitchell e colaboradores, 2018). Авторы противопоказают растворы с глюкозой внутривенно и считают, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать или отвергать другие лекарства, применяемые в некоторых службах.

Рано поговорить с тем, кто лечит

Митчелл и коллеги рекомендуют принимать решение о транспортировке и рекомпрессии в разговоре с врачом медицины погружений (Mitchell e colaboradores, 2018). Авторы описывают, что некоторые лёгкие случаи в отдалённых местах можно лечить без рекомпрессии, но что рекомпрессия ускоряет выздоровление, когда она доступна. Тяжёлые случаи нуждаются в рекомпрессии как можно раньше.

Рекомпрессия и последствия

Ванн и коллеги сообщают, что лечение в большинстве случаев эффективно, но что в тяжёлых случаях могут оставаться последствия даже после нескольких сеансов рекомпрессии (Vann e colaboradores, 2011). Абдельфаттах и коллеги напоминают, что осложнения могут сохраняться после лечения гипербарическим кислородом и влиять на качество жизни, в том числе ограничивая занятия погружением (Abdelfattah e colaboradores, 2022).

Снова летать и погружаться

Возвращение к погружениям после эпизода, обследование на открытое овальное окно и момент, когда можно летать после лечения, — это решения специалистов. Пост о принятии клинических решений показывает, как взвешивать пользу и риски, когда у каждого варианта своя цена для пациента. Для клинициста первого контакта важнее всего распознать картину, начать кислород и рано поговорить с тем, кто лечит.

Предубеждения, из-за которых погружение остаётся в стороне

Декомпрессионная болезнь редко остаётся незамеченной из-за недостатка знаний. Обычно она ускользает из-за привычек и предсказуемых предубеждений:

1. Не спрашивать о погружениях в дни перед появлением симптома.
2. Списывать боль в плече на нагрузку от снаряжения без дальнейшего обследования.
3. Считать лёгкими незаметные неврологические симптомы, такие как покалывание и усталость.
4. Думать, что соблюдение таблицы погружений исключает заболевание.
5. Отпускать пациента летать без специализированной оценки.

Кроскерри описывает привязку к первоначальной версии и преждевременное закрытие среди самых частых когнитивных ошибок в диагностике (Croskerry, 2003). Пост о диагностической паузе показывает, как короткий момент проверки помогает заметить, что осталось в стороне.

Что спросить у дайвера

Несколько вопросов упорядочивают историю и помогают специалисту, который примет случай:

• Сколько погружений было, за сколько дней и когда было последнее?
• Какая была максимальная глубина и время на дне?
• Был ли быстрый подъём, нехватка воздуха при погружении или пропущенная декомпрессионная остановка?
• Летал ли он или поднимался в высокогорный район после погружения?
• Когда начались симптомы и как они изменились с тех пор?

Возвращение на место событий

В начальной сцене врач, который спрашивает о неделе погружений и утреннем перелёте, не воспринимает боль в плече как мышечную. Он тщательно проверяет силу и чувствительность, начинает подачу кислорода, поддерживает пациентку в тепле и с достаточным питьём, связывается со службой гипербарической медицины и организует транспортировку. Онемение меняет приоритет случая. Ей также рекомендуют не садиться снова на самолёт, даже на короткий рейс, до оценки специалиста. Рассуждение начинается с анамнеза, а не с боли. Вопрос о предыдущем дне, заданный в самом начале, сэкономил драгоценные часы.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости на пяти уровнях, который показывает, попала ли гипотеза в точный код МКБ, в ту же категорию, в ту же группу, в ту же главу или в другую главу. Этот формат перекликается с темой текста: подсказка о предыдущем дне может перевести гипотезу от болезни мышц в главу травм и других последствий внешних причин.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, что пациент делал в предыдущие дни. Когда появляется неясный симптом, спрашивайте, какое воздействие могло бы его объяснить. После результата запишите, какая подсказка позволила бы раньше поставить диагноз.

Три упражнения со случаями

Спросите о предыдущем дне. В каждом случае представьте, что пациент делал за последние 48 часов, и посмотрите, что меняется.

Соберите симптомы вместе. Перечитайте случай, спрашивая, могут ли неясные и разные симптомы иметь общую причину.

Подумайте о транспортировке. Столкнувшись с серьёзным диагнозом, спросите, что должно произойти, прежде чем пациент получит окончательное лечение.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закреплять закономерности, которые редко встречаются в повседневной практике.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое декомпрессионная болезнь?

Это состояние, вызванное пузырьками газа, которые образуются в крови и тканях, когда давление вокруг тела снижается, например при подъёме после погружения или на высоте.

Какие бывают симптомы?

От зуда, пятен на коже и боли в суставах до онемения, слабости, нехватки дыхания, спутанности сознания и нарушения кровообращения.

Почему полёт после погружения повышает риск?

Потому что давление в салоне ниже, чем на уровне моря, что способствует выходу накопленного азота в виде пузырьков.

Сколько ждать перед полётом после погружения?

Приведённые рекомендации требуют не менее 12 часов после одного погружения в день и больше времени после нескольких погружений. Никакой интервал не гарантирует полной защиты.

Какая первая помощь?

Кислород в максимально возможной концентрации как можно раньше, человек лежит, в тепле и с достаточным питьём, если он в сознании, и связь со службой медицины погружений.

Какое окончательное лечение?

Ре компрессия в гипербарической камере с дыханием кислородом, назначенная и проводимая специалистами.

Итоговый чек-лист

• Я спросил о погружениях в предыдущие дни и о полётах или подъёмах после них.
• Я тщательно проверил силу, чувствительность, равновесие и психическое состояние.
• Я не счёл незаметные неврологические симптомы лёгкими.
• Я начал подачу кислорода в максимально возможной концентрации как можно раньше.
• Я связался со службой медицины погружений, чтобы решить вопросы транспортировки и рекомпрессии.
• Я рекомендовал не летать до оценки и лечения.

Хотите тренировать рассуждение с последовательными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Abdelfattah OM, Sayed A, Elgendy IY, et al. Patent foramen ovale closure and decompression sickness among divers. Cardiovasc Revasc Med. 2022. PMID 34810112.
2. Aerospace Medical Association. Decompression illness (DCI). Medical guidelines for airline travel. 2003. Документ.
3. Cialoni D, Pieri M, Balestra C, et al. Flying after diving: in-flight echocardiography after a scuba diving week. Aviat Space Environ Med. 2014. PMID 25245898.
4. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
5. Kutz CJ, Kirby IJ, Grover IR, Tanaka HL. Aviation decompression sickness in aerospace and hyperbaric medicine. Aerosp Med Hum Perform. 2023. PMID 36757235.
6. Longphre JM, Denoble PJ, Moon RE, et al. First aid normobaric oxygen for the treatment of recreational diving injuries. Undersea Hyperb Med. 2007. PMID 17393938.
7. Mitchell SJ, Bennett MH, Bryson P, et al. Pre-hospital management of decompression illness: expert review of key principles and controversies. Diving Hyperb Med. 2018. PMID 29557102.
8. Schipke JD, Limper U, Tetzlaff K. Breath-hold diving and decompression sickness. Am J Med. 2026. PMID 41397651.
9. Vann RD, Butler FK, Mitchell SJ, Moon RE. Decompression illness. Lancet. 2011. PMID 21215883.
10. Vann RD, Gerth WA, Denoble PJ, et al. Experimental trials to assess the risks of decompression sickness in flying after diving. Undersea Hyperb Med. 2004. PMID 15686274.
11. Vann RD, Pollock NW, Freiberger JJ, et al. Influence of bottom time on preflight surface intervals before flying after diving. Undersea Hyperb Med. 2007. PMID 17672177.