Клещи расширяют ареал: болезни в новых местах

Женщина 41 года обращается в поликлинику через две недели после возвращения из рабочей поездки на север Европы, где она ходила по лесным тропам. Она показывает медленно увеличившееся красное пятно на бедре, без боли, и рассказывает, что несколько дней чувствовала усталость и ломоту в теле. Укуса она не помнит. Врач думает об аллергической реакции, затем о целлюлите. Не хватило простого вопроса: где вы были и что там делали?

Клещи не считаются со старыми картами. В Европе, Северной Америке и Бразилии виды, переносящие болезни, появляются в местах, где раньше были редки или отсутствовали. Климат играет в этом роль, но не он один. Изменения ландшафта, животных-хозяев и поведения людей весят столько же, а иногда и больше.

Этот текст упорядочивает то, что известно об этом распространении, что оно значит для тех, кто принимает пациентов, и как распознавать болезни, передаваемые клещами, когда они появляются не там, где их ждут.

Главное

• Клещи — переносчики болезней — достигают более высоких широт и высот в Европе и Северной Америке.
• Климат способствует этому, но ландшафт, хозяева и социально-экономические факторы тоже объясняют распространение.
• Число диагнозов болезни Лайма в США выросло, и она распространилась на большее число округов.
• В Бразилии пятнистая лихорадка в Сан-Паулу протекает тяжело и связана с капибарами и изменениями ландшафта.
• Мигрирующая эритема встречается более чем у 80 из 100 пациентов с болезнью Лайма.
• Анамнез экспозиции и поездок больше всего помогает вспомнить об этих болезнях.

Что меняется в распространении клещей

В Европе главный переносчик болезней, передаваемых клещами, — Ixodes ricinus, ответственный за болезнь Лайма и клещевой энцефалит. Европейский обзор оценил примерно 65 тысяч случаев болезни Лайма в год в Европейском союзе — наибольшую нагрузку среди болезней, передаваемых переносчиками, в этом объединении (Semenza e Suk, 2018). Тот же обзор связывает изменение климата со смещением этих клещей к большим высотам и широтам.

Обзор о влиянии климата на европейских клещей описал расширение Ixodes ricinus к северу и в более высокие районы, сопровождающееся ростом клещевого энцефалита (Gray e colaboradores, 2009). Рассмотренные авторами модели климатической пригодности предсказали, что восемь важных видов клещей при сценарии потепления должны образовать постоянные популяции севернее.

Швеция даёт хорошо документированный пример. Опрос с анкетами, опубликованными в журналах для владельцев собак, домовладельцев и охотников, повторённый через 16 лет после первого, показал, что ареал клеща в стране вырос на 9,9 из 100 за 16 лет (Jaenson e colaboradores, 2012). На севере Швеции доля территорий с присутствием клеща выросла с 12,5 из 100 в начале 1990-х до 26,8 из 100 в 2008 году, с находками вплоть до 66°N. Авторы связали распространение с двумя факторами: ростом популяций косуль и других оленевых и более мягкими зимами.

В Северной Америке обзор проанализировал четыре показательных вида: американского собачьего клеща, Amblyomma americanum, клеща побережья Мексиканского залива и Ixodes scapularis, переносчика болезни Лайма (Sonenshine, 2018). Все они расширяют свой ареал в последние десятилетия, и обзор объясняет это распространение в значительной мере изменением климата вместе с биологическими и экологическими факторами, которые определяют, сможет ли популяция закрепиться на новом месте.

Климат — не единственный двигатель

Утверждение, что потепление объясняет всё, заманчиво, но данные требуют осторожности. Обзор распространения Ixodes ricinus в Европе пришёл к выводу, что, хотя изменение климата играет важную роль в некоторых регионах, на большей части континента всё более значимыми становятся неклиматические факторы (Medlock и соавторы, 2013). Обзор напоминает также, что ареал клеща меняется не только по краям, на предельных высотах и широтах, но и внутри территорий, где он уже обитал.

Показателен пример стран Балтии. С 1992 по 1993 год заболеваемость клещевым энцефалитом в стране выросла на 64 на 100 в Эстонии, на 175 в Латвии и на 1.065 в Литве (Sumilo и соавторы, 2007). Авторы показали, что изменения климата были практически одинаковыми по всему региону, тогда как рост заболеваемости сильно различался от уезда к уезду. Поэтому климат сам по себе не объясняет взрыва диагнозов. Авторы предполагают, что климат был лишь одним из многих факторов, и ряд из них связан с социально-экономическим переходом после конца советского режима. С распадом колхозов в начале 1990-х годов пашни и пастбища превратились в лес, что, вероятно, благоприятствовало грызунам, которые поддерживают вирус. В то же время безработица в сельской местности сильно выросла: в двух из трёх стран более половины людей, занятых в сельском хозяйстве в 1990 году, не имели работы в 2000 году. Изменения доходов и распорядка дня увеличили посещения лесов, кишащих клещами, а вместе с ними и контакт людей с укусами.

Европейский обзор указывает в том же направлении: относительный вес климата меняется в зависимости от места и зависит от охвата вакцинацией, туризма, контакта людей, плотности грызунов и социально-экономических условий (Semenza и Suk, 2018). Для клинициста практическое следствие в том, что распространение не следует предсказуемой карте температур. Новые территории могут появляться по разным причинам.

Болезнь Лайма: больше диагнозов и больше территорий

В США самая длинная серия данных о распространении болезни Лайма. Анализ данных медицинского страхования показал, что около 476.000 человек ежегодно получали диагноз и лечение болезни в период с 2010 по 2018 год (Kugeler и соавторы, 2021). Более ранний анализ по данным с 2005 по 2010 год оценивал около 329.000 в год. Авторы признают, что в клинической практике многих пациентов лечат предположительно, что неизбежно порождает некоторую степень избыточных диагнозов и лечения. Тем не менее разрыв с официальным надзором обращает на себя внимание: около 35.000 уведомлений в год против оценки почти в полмиллиона диагнозов. Разница сочетает недоучёт инфекций и избыток диагнозов, и рост между двумя проанализированными периодами очевиден.

Географическое распространение тоже измеряли. В одном исследовании период с 1993 по 2012 год разделили на четыре пятилетних блока и подсчитали округа, отнесённые к высокой заболеваемости (Kugeler и соавторы, 2015). Их число выросло с 69 в первом периоде до 260 в последнем. На северо-востоке страны округов с высокой заболеваемостью стало больше с 43 до 182, рост более чем на 320 на 100. В центре-севере — с 22 до 78, около 250 на 100. В каждом периоде округа образовывали два крупных смежных очага, один на северо-востоке и другой в центре-севере, которые со временем расширялись.

Эти данные помогают понять, почему болезнь появляется сегодня там, где врачи не привыкли её видеть. Округ, который 20 лет назад относился к низкой заболеваемости, сегодня может находиться внутри эндемичной территории. Для бразильского путешественника это значит, что список рискованных направлений меняется со временем и что вопрос о тропах, походах с палатками и лесных массивах актуален для регионов, которые раньше не были в поле зрения.

Бразилия: пятнистая лихорадка и клещ Amblyomma cajennense

В Бразилии болезнь, передаваемая клещами, которая вызывает наибольшее беспокойство, — бразильская пятнистая лихорадка, вызываемая Rickettsia rickettsii. В штате Сан-Паулу зарегистрировали 978 лабораторных подтверждений в период с 2001 по 2018 год, и 489 из них, или 50 на 100, закончились смертью (Luz и соавторы, 2019).

Исследование в Сан-Паулу и Пантанале сравнило эндемичные и неэндемичные районы (Luz и соавторы, 2019). В эндемичных районах Amblyomma sculptum, известный как звездчатый клещ, составил около 90 из 100 найденных клещей, а численность клещей на капибарах и в окружающей среде была значительно выше. В районах с высокой численностью людей капибара была единственным важным хозяином этого клеща.

Авторы связывают эту картину с изменениями ландшафта Сан-Паулу за последние четыре десятилетия: быстрым расширением посевных площадей, прежде всего сахарного тростника, вырубкой лесов и созданием искусственных водоемов (Luz и соавторы, 2019). Эти изменения благоприятствовали капибарам, которые находят в изобилии пищу и воду, а вместе с ними и звездчатому клещу. Бразильский пример хорошо показывает, что распространение болезней, передаваемых клещами, зависит не только от климата. То, как мы занимаем территорию, меняет то, кто с кем соседствует.

Жара и поведение клещей

Помимо распространения, жара может менять поведение клещей. Во Франции в 2007 году группа инфекций риккетсиями, передаваемых коричневым собачьим клещом, возникла после исключительно жаркого апреля, самого жаркого с 1950 года (Parola и соавторы, 2008). Исследователи проверили в лаборатории тяготение этого клеща к людям при разных температурах.

В трех экспериментах с личинками от 27 до 67 из 100 клещей, содержавшихся при 40 °C, прикрепились к коже, против 0 до 6 из 100 содержавшихся при комнатной температуре (Parola и соавторы, 2008). Авторы пришли к выводу, что потепление может сделать этого клеща более агрессивным по отношению к людям. В собранных образцах были выявлены Rickettsia conorii и Rickettsia massiliae. Это экспериментальные данные, полученные на конкретном виде, но они показывают, что температура может менять не только то, где живет клещ, но и то, как часто он кусает людей.

Что модели могут и чего не могут предсказать

Математические модели пытаются предугадать, куда будут распространяться клещи и их болезни. В одном исследовании рассчитали базовое число воспроизводства (R0) Ixodes scapularis — меру способности популяции клещей поддерживаться и расти в определенном месте (Ogden и соавторы, 2014). При температурах, прогнозируемых изменением климата, R0 вырос в 2–5 раз в Канаде и в 1,5–2 раза в США. В проанализированный исторический период в одном районе южного Онтарио R0 стал выше 1 в конце 1990-х годов, то есть появились условия для поддержания популяции, тогда как в бореальном районе он оставался ниже 1 с 1971 по 2010 год.

У этих моделей есть важные ограничения. Критический обзор показал, что предсказанные ареалы сильно различаются в зависимости от исходных допущений, которые редко проверяют на разумных альтернативах (Ostfeld и Brunner, 2015). Многие модели исходят из того, что именно текущий климат ограничивает распространение болезней, тогда как здесь задействованы десятки компонентов: выживание и жизненный цикл клещей, плодовитость, встреча с хозяевами, компетентность как переносчика, размножение патогена и динамика сообществ животных.

Авторы выступают за дополнительные исследования того, как климат влияет на животных-хозяев и динамику патогенов, а не только на клещей. Для клинициста урок в скромности. Карты риска полезны, но отстают от реальности и могут ошибаться. Пациент с подходящей картиной и правдоподобным контактом заслуживает обследования, даже если он прибыл из района, который не значится эндемичным.

Распознать болезнь Лайма за пределами классической зоны

Когда болезнь появляется в новых местах, главный риск — остаться нераспознанной. В одном обзоре сравнили проявления болезни Лайма в США и Европе (Marques и соавторы, 2021). Мигрирующая эритема — самое частое проявление на обоих континентах, встречающееся более чем у 80 из 100 пациентов. Это красное поражение, которое постепенно разрастается от места укуса, часто без боли или заметного зуда.

Есть различия между континентами, связанные с преобладающими видами Borrelia (Marques и соавторы, 2021). В США у пациентов с мигрирующей эритемой больше системных симптомов (69 из 100 против 38 или 37 из 100 в Европе, в зависимости от вида) и больше множественных поражений (13 из 100 против 5). Две кожные манифестации встречаются только при инфекциях, приобретённых в Европе: лимфоцитома боррелиозная и хронический атрофический акродерматит. Артрит Лайма, по-видимому, реже встречается в Европе.

Ранняя неврологическая форма, нейроборрелиоз, обычно проявляется параличом черепного нерва, прежде всего лицевого, лимфоцитарным менингитом и болезненным радикулитом (Marques и соавторы, 2021). Паралич лицевого нерва у человека, побывавшего в лесной зоне Северного полушария, особенно летом и осенью, должен включить болезнь Лайма в дифференциальный диагноз.

Болезнь	Когда думать	Главная подсказка	Почему нельзя упустить
Болезнь Лайма	Лесные зоны Европы и Северной Америки, включая новые регионы	Медленно растущая мигрирующая эритема; паралич лицевого нерва	Частое поражение, которое легко спутать с целлюлитом или аллергией
Клещевой энцефалит	Европа, включая страны Балтии и более северные районы	Неврологическая картина после пребывания в лесу	Заболеваемость может резко вырасти в новых районах
Бразильская пятнистая лихорадка	Внутренние районы Сан-Паулу и другие зоны с капибарами и Amblyomma cajennense	Лихорадка после пребывания в лесу, на пастбище или у реки	Половина подтверждённых случаев в Сан-Паулу закончилась смертью
Риккетсиозы, передаваемые коричневым собачьим клещом	Юг Франции и другие районы с этим клещом, особенно в жаркие периоды	Лихорадка после контакта с собаками и их клещами	Жара может увеличить число укусов людей

Клиническое мышление при возможной болезни от укуса клеща

Отправная точка — анамнез. Многие пациенты не помнят укуса, потому что мелких клещей не замечают. Поэтому спрашивать нужно не только о том, был ли укус, но и о том, где человек был, как долго и что делал: походы, кемпинг, сельская работа, контакт с собаками, лошадьми или капибарами, прогулки у рек и озёр. Эта информация решающим образом меняет предтестовую вероятность.

Второй момент — время. Болезни, передаваемые клещами, обычно появляются через дни или недели после контакта. Пациент, вернувшийся из поездки две недели назад, как в случае в начале статьи, находится в этом окне. Связь между поездкой и симптомом появляется, только если кто-то спросит.

Третий момент — актуальная география. Поскольку карты меняются, врач не должен отбрасывать гипотезу только потому, что место не считалось зоной риска. Данные Швеции, США и Балтии показывают, что болезнь может прийти в новые места за несколько лет (Jaenson и соавторы, 2012; Kugeler и соавторы, 2015; Sumilo и соавторы, 2007).

Четвёртый момент — тяжесть. При бразильской пятнистой лихорадке высокая летальность в Сан-Паулу оправдывает раннюю мысль о болезни у человека с лихорадкой после пребывания в зоне риска (Luz и соавторы, 2019). Принятие клинического решения здесь взвешивает риск действовать без уверенности против риска ждать.

Вернувшийся путешественник

Для бразильского врача наиболее вероятный сценарий болезни Лайма или клещевого энцефалита — пациент, вернувшийся из поездки. Природный туризм, учёба по обмену, полевая работа и визиты к родственникам за границей приводят людей в контакт с лесными зонами в регионах, где эти клещи распространяются. Европейский обзор упоминает туризм среди факторов, влияющих на риск клещевого энцефалита (Semenza и Suk, 2018).

Проблема в том, что пациент редко связывает симптомы с поездкой, особенно если вернулся уже несколько недель назад. Он обращается из-за пятна, усталости, паралича лицевого нерва или лихорадки, и врач должен построить эту связь. Открытого вопроса о поездках за последние месяцы, а затем вопросов об активности на открытом воздухе обычно достаточно, чтобы открыть эту гипотезу.

То же самое верно и внутри Бразилии. Житель столицы, проведший выходные на ферме в глубинке Сан-Паулу, рядом с капибарами, имеет значимый риск заражения пятнистой лихорадкой, даже не подозревая об этом (Luz и соавторы, 2019).

Повторяющиеся ошибки

Первая ошибка — спрашивать только об укусе. Многие пациенты его не замечают, и отрицательный ответ не исключает гипотезу.

Вторая ошибка — путать мигрирующую эритему с целлюлитом или аллергической реакцией. Поражение при болезни Лайма растёт медленно и обычно мало болит, а диагностическая неопределённость снижается, когда учитывается история экспозиции.

Третья ошибка — пользоваться старой картой. Районы с низкой заболеваемостью два десятилетия назад сегодня могут быть эндемичными (Kugeler и соавторы, 2015).

Четвёртая ошибка — объяснять всё климатом. Распространение зависит также от хозяев, ландшафта и поведения человека, как показывают Балтика и пятнистая лихорадка в Сан-Паулу (Sumilo и соавторы, 2007; Luz и соавторы, 2019).

Пятая ошибка — не фиксировать экспозицию. Запись в медицинской карте о том, где и когда был пациент, помогает тому, кто будет его наблюдать, если появятся поздние симптомы.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Действительно ли клещи распространяются из-за климата?

Отчасти. Есть убедительные данные о распространении в более высокие широты и на большие высоты, и климат этому способствует. Но в значительной части Европы всё большее значение приобретают неклиматические факторы, такие как землепользование и хозяева, а в Бразилии большую роль играет ландшафт.

Существует ли болезнь Лайма в Бразилии?

Классическая болезнь Лайма связана с районами Европы и Северной Америки. Для бразильского врача наиболее частый сценарий — путешественник, возвращающийся из этих регионов. Болезнь, передаваемая клещами, которая больше всего беспокоит в Бразилии, — это пятнистая лихорадка.

Если пациент не помнит укуса, можно ли его исключить?

Нет. Мелких клещей часто не замечают. История экспозиции в лесу, на тропе, в сельской местности или контакта с животными полезнее, чем воспоминание об укусе.

Почему пятнистая лихорадка так опасна?

В Сан-Паулу половина лабораторных подтверждений в период с 2001 по 2018 год закончилась смертью. Болезнь развивается быстро, и подозрение должно возникать рано у тех, у кого лихорадка после экспозиции в районе риска.

Надёжны ли карты районов риска?

Они полезны, но отстают от реальности и зависят от допущений, которые не всегда подтверждаются. Совместимая история заслуживает обследования даже за пределами известных районов.

Ключевые выводы

• Клещи-переносчики появляются в более северных и более высоких районах.
• Климат, ландшафт, хозяева и социальные факторы вместе объясняют распространение.
• Диагнозы болезни Лайма в США выросли и распространились на большее число округов.
• Пятнистая лихорадка в Сан-Паулу опасна и связана с капибарами и клещом Amblyomma cajennense.
• Мигрирующая эритема и паралич лицевого нерва — признаки болезни Лайма у тех, кто был в районе риска.
• Спрашивайте, где был пациент, а не только о том, был ли укус.

Литература

1. Gray JS, Dautel H, Estrada-Peña A, et al. Effects of climate change on ticks and tick-borne diseases in europe. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2009. PMID 19277106.
2. Jaenson TG, Jaenson DG, Eisen L, et al. Changes in the geographical distribution and abundance of the tick Ixodes ricinus during the past 30 years in Sweden. Parasit Vectors. 2012. PMID 22233771.
3. Kugeler KJ, Farley GM, Forrester JD, et al. Geographic Distribution and Expansion of Human Lyme Disease, United States. Emerg Infect Dis. 2015. PMID 26196670.
4. Kugeler KJ, Schwartz AM, Delorey MJ, et al. Estimating the Frequency of Lyme Disease Diagnoses, United States, 2010-2018. Emerg Infect Dis. 2021. PMID 33496229.
5. Luz HR, Costa FB, Benatti HR, et al. Epidemiology of capybara-associated Brazilian spotted fever. PLoS Negl Trop Dis. 2019. PMID 31490924.
6. Marques AR, Strle F, Wormser GP. Comparison of Lyme Disease in the United States and Europe. Emerg Infect Dis. 2021. PMID 34286689.
7. Medlock JM, Hansford KM, Bormane A, et al. Driving forces for changes in geographical distribution of Ixodes ricinus ticks in Europe. Parasit Vectors. 2013. PMID 23281838.
8. Ogden NH, Radojevic M, Wu X, et al. Estimated effects of projected climate change on the basic reproductive number of the Lyme disease vector Ixodes scapularis. Environ Health Perspect. 2014. PMID 24627295.
9. Ostfeld RS, Brunner JL. Climate change and Ixodes tick-borne diseases of humans. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015. PMID 25688022.
10. Parola P, Socolovschi C, Jeanjean L, et al. Warmer weather linked to tick attack and emergence of severe rickettsioses. PLoS Negl Trop Dis. 2008. PMID 19015724.
11. Semenza JC, Suk JE. Vector-borne diseases and climate change: a European perspective. FEMS Microbiol Lett. 2018. PMID 29149298.
12. Sonenshine DE. Range Expansion of Tick Disease Vectors in North America: Implications for Spread of Tick-Borne Disease. Int J Environ Res Public Health. 2018. PMID 29522469.
13. Sumilo D, Asokliene L, Bormane A, et al. Climate change cannot explain the upsurge of tick-borne encephalitis in the Baltics. PLoS One. 2007. PMID 17551580.