Атаки на медучреждения в вооружённых конфликтах

Скорая помощь подъезжает к приёмному отделению пограничного госпиталя с разбитым лобовым стеклом. Водитель рассказывает, что машину остановили на контрольно-пропускном пункте, досматривали почти час и отпустили только после того, как пациент, мальчик с ранением живота, уже был бледным и холодным. На той же неделе госпиталь лишился генератора из-за взрыва поблизости, две медсестры перестали приходить, потому что дорога стала опасной, а запаса сыворотки хватило меньше, чем рассчитывали. Ничто из этого не выглядит как одно драматическое событие. Но в сумме это решает, кто выживет.

Нападения на медицинские службы в вооружённых конфликтах — это именно так: не только бомбардировка, которая попадает в новости, но и угроза, воспрепятствование, похищение медработника, разграбление аптеки и занятие здания. Этот текст объясняет, что считается нападением, почему цифры так трудно сравнивать, что происходит с больницами, бригадами и медицинским образованием и что может сделать клиницист, когда работает — или однажды будет работать — в таком сценарии.

Что считается нападением на здравоохранение

Международное гуманитарное право защищает медработников, медицинские учреждения, транспорт, раненых и больных во время войны (Patel и соавторы, 2017). Основная мысль проста: тот, кто вне боя, или тот, кто лечит тех, кто вне боя, не может быть целью. На практике эта защита нарушается часто, и нарушение не ограничивается вооружённым нападением на здание.

В 2011 году Международный комитет Красного Креста опубликовал доклад, в котором задокументировал нападения на медицинскую помощь в 16 странах, затронутых конфликтом (PLOS Medicine Editors, 2014). Редакторы PLOS Medicine, комментируя тему, напомнили фразу из самого доклада: статистика показывает лишь верхушку айсберга, потому что не отражает накопленный эффект насилия — медработники покидают свои посты, больницы остаются без расходных материалов, кампании вакцинации прерываются (PLOS Medicine Editors, 2014).

Клиницисту стоит думать о четырёх мишенях, потому что каждая даёт свой тип ущерба. Первая — человек, то есть врачи, медсёстры, водители и общинные работники. Вторая — учреждение, от медпункта до больницы-референта. Третья — транспорт, включая остановленную, перенаправленную или поражённую скорую помощь. Четвёртая — сам пациент, которому мешают добраться, которого убирают из палаты или атакуют внутри службы.

Haar и соавторы в систематическом обзоре о насилии против здравоохранения в конфликтах ясно показывают, что нападения включают те, что затрагивают работников, учреждения, пациентов и транспорт, и все они представляют собой серьёзные нарушения прав человека и международного гуманитарного права (Haar и соавторы, 2021). Это широкое определение важно, потому что система учёта, которая считает только разрушенные здания, оставляет за бортом большую часть проблемы.

Есть момент, который обычно ускользает от внимания. Угроза и запугивание тоже формы нападения, даже когда никто не ранен. Медработник, которому передают, чтобы он не лечил определённую группу, или которого заставляют отдавать приоритет комбатантам одной стороны, терпит нарушение, которое меняет клиническое поведение. Такого рода давление родственно тому, что обсуждают в теме моральной травмы: делать — или быть лишённым возможности делать — то, что ранит собственные профессиональные ценности.

Почему цифры не сравнимы

Первый вопрос того, кто начинает изучать тему, — выросли ли нападения. Честный ответ: никто точно не знает, потому что системы подсчёта сильно менялись со временем.

Брайоди и коллеги сравнили атаки на медицинские учреждения в шести конфликтах последних трёх десятилетий: Йемен, Сирия, Ирак, Чечня, Косово и Босния (Briody и коллеги, 2018). В Сирии правозащитная организация зафиксировала атаки на 315 учреждений за семь лет, тогда как другая система, запущенная позже медицинской группой, координировавшей ответ из Турции, зафиксировала атаки на 135 учреждений всего за 14 месяцев (Briody и коллеги, 2018). В Йемене сообщалось о 93 атаках; в Ираке — о 12; в Чечне — более 24; в Косово — более 100; в Боснии — 21 (Briody и коллеги, 2018).

Сирийское число самое большое, и авторы заключают, что явление, вероятно, усилилось по сравнению с предыдущими конфликтами (Briody и коллеги, 2018). Но они делают решающую оговорку: данные были неполными во всех конфликтах, методы сильно различались, а в некоторых случаях атака даже не была определена (Briody и коллеги, 2018). Два подсчёта по одной и той же стране, сделанные разными системами, давали очень разные месячные темпы.

Патель и коллеги указывают на самые серьёзные пробелы. Нет исходных данных и регулярного учёта атак на медицинских работников и учреждения, что затрудняет выявление реальных тенденций (Patel и коллеги, 2017). Большинство доступных источников не охватывают насилие в отношении местного работника, который, по-видимому, несёт основную тяжесть атак, и не хватает данных с разбивкой по полу (Patel и коллеги, 2017). Существующие базы создавались для учёта насилия в отношении гуманитарных работников в целом и, по мнению авторов, не дают специфических данных о здравоохранении (Patel и коллеги, 2017).

Обзор Хаар и коллег показывает масштаб пробела в исследованиях. Из 1479 статей, выявленных к началу 2020 года, в анализ вошли только 45 (Haar и коллеги, 2021). Из них 26 оценивали доказательства атак, 15 анализировали их последствия, три обсуждали правовые принципы и права человека, и лишь один касался методов документирования (Haar и коллеги, 2021). Авторы призывают сделать учёт более последовательным, полным, доступным и с ясной таксономией (Haar и коллеги, 2021).

Для тех, кто мыслит как клиницист, проблема напоминает базовую частоту в диагностике: один и тот же инструмент, применённый в разных контекстах, даёт числа, которые нельзя сравнивать напрямую. Прежде чем заключить, что один конфликт хуже другого, нужно спросить, кто считал, как определялось событие и сколько времени велось наблюдение.

Вопрос	Почему это важно	Что показывает литература
Кто вёл учёт?	У каждой системы свои критерии и охват	В Сирии две системы дали очень разные темпы (Briody и коллеги, 2018)
Что было определено как атака?	Подсчёт только зданий занижает проблему	В некоторых конфликтах определения не было (Briody и коллеги, 2018)
Учитывается ли местный работник?	Он страдает больше всех и реже всего попадает в данные	Источники обычно его не учитывают (Patel и коллеги, 2017)
Есть ли данные с разбивкой по полу?	Угрозы и риски различаются	Этих данных не хватает (Patel и коллеги, 2017)
Как это было проверено?	Помогает избежать дублей и слухов	Помогают протоколы открытых источников (Barten и коллеги, 2023)

Что показывают недавние конфликты

Война в Украине дала один из самых подробных учётов на сегодняшний день. Бартен и коллеги проанализировали атаки, задокументированные украинским медицинским центром, который использовал протокол цифрового расследования по открытым источникам, в первый год полномасштабного вторжения (Barten и коллеги, 2023). Было зафиксировано 334 атаки на 267 медицинских учреждений, 230 учреждений повреждены и 37 разрушены (Barten и коллеги, 2023). Общие больницы, учреждения первичной помощи, службы экстренной помощи и детские больницы были наиболее частыми целями (Barten и коллеги, 2023).

Временной паттерн также обращает на себя внимание. Большинство атак произошло в первые три месяца и в восточных регионах, и почти во всех случаях применялось тяжёлое вооружение (Barten и коллеги, 2023). Общее число жертв включало 97 погибших и 114 раненых (Barten и коллеги, 2023). Такие данные помогают предсказать, где и когда риск выше, что полезно для тех, кто планирует эвакуацию пациентов или защиту запасов.

В Сирии картина — затяжной износ. Омар описывает конфликт, в котором медицинские учреждения атаковали как военную стратегию, и оценивает, что погибли 782 медицинских работника, причём на врачей пришлась примерно треть смертей за пять лет (Omar, 2020). Некоторые учреждения стали работать с минимальной мощностью (Omar, 2020). Автор утверждает, что число атак оставалось постоянным на протяжении лет и что почти ничего не было сделано, чтобы привлечь виновных к ответственности (Omar, 2020).

Ри и коллеги проверили другую идею: использовать публичные данные об атаках на больницы как показатель насилия против гражданских. В скорректированной модели каждая атака на медицинское учреждение в Сирии соответствовала примерно 260 зарегистрированным жертвам среди гражданских в том же месяце (Ri и коллеги, 2019). Связь менялась по ходу войны и ослабла после мая 2014 года (Ri и коллеги, 2019). Авторы предлагают, чтобы атаки на больницы служили дополнительным термометром, который добавляет детали к традиционным показателям (Ri и коллеги, 2019).

В Тыграе на севере Эфиопии Гесесев и коллеги собрали данные о том, что они назвали медициной под угрозой (Gesesew и коллеги, 2023). Из 8039 найденных документов 41 касался конфликта и здоровья в регионе (Gesesew и коллеги, 2023). Атаки на инфраструктуру, работников, пациентов, машины скорой помощи и грузовики с помощью упоминались в 29 документах, а перебои в медицинских или социальных услугах — в 31 (Gesesew и коллеги, 2023). В документах также описывалось использование голода, лекарств и изнасилований как оружия войны (Gesesew и коллеги, 2023). Тот, кто принимает выживших после насилия последнего типа, находит клинический алгоритм в разделе сексуальное насилие в гуманитарном кризисе.

Больница, которая продолжает работать

Атакованная больница редко закрывается сразу. Она постепенно теряет функции, и порядок этих потерь многое говорит о том, что клиницист застанет на дежурстве.

Хак и коллеги провели опрос 74 украинских больниц из 12 регионов, сравнив период до войны с периодом войны (Haque и коллеги, 2024). Ежедневные экстренные госпитализации выросли с 2773 до 2830 (Haque и коллеги, 2024). В то же время число больниц, где проводили лабораторные исследования, упало с 72 до 63, скрининг рака — с 49 до 37, реабилитацию — с 37 до 27, а телемедицину — с 33 до 21 (Haque и коллеги, 2024). Больницы также сообщали о сбоях в цепочке поставок оборудования и лекарств, нехватке лабораторных наборов и проблемах с хранением лекарств из-за отсутствия энергии (Haque и коллеги, 2024).

Схема ясна. Экстренная помощь растёт, а всё элективное, профилактическое и сопровождающее лечение сокращается. Это имеет прямые клинические последствия: пациент с хроническим заболеванием теряет наблюдение именно тогда, когда оно нужнее всего, — тема, разобранная в разделе другие лекарства, которые нельзя прекращать. Человек на диализе, пропустивший сеанс, или диабетик без инсулина может попасть в приёмное отделение с неотложным состоянием, начавшимся недели назад.

Альтаре и коллеги изучали восток Демократической Республики Конго, где небезопасность хроническая (Altare и коллеги, 2021). Они выделили три основных пути, по которым небезопасность влияет на предложение и качество помощи: насилие, ограничения мобильности и доступность ресурсов (Altare и коллеги, 2021). Среди промежуточных факторов два самых важных — наличие работников и доступ к лекарствам и оборудованию (Altare и коллеги, 2021).

Медицинские работники отвечали разными стратегиями, показывая способность принимать, адаптировать и менять услугу перед лицом небезопасности (Altare и соавторы, 2021). Большая часть ответов была поглощающего типа и стремилась компенсировать нехватку персонала (Altare и соавторы, 2021). Фрагмент интервью иллюстрирует логику перевозки: коробка лечебного питания, покрывающая лечение одного ребенка, весит 15 килограммов, а когда авиаперевозка оплачивается за килограмм, эту деятельность становится очень трудно поддерживать (Altare и соавторы, 2021).

Расстояние тоже имеет значение. Garber и соавторы провели геопространственный анализ в Йемене и оценили, что в 2018 году почти 8,8 миллиона человек жили более чем в 30 минутах от ближайшего работающего первичного учреждения, а более 12,1 миллиона — более чем в часе от ближайшей работающей государственной больницы, даже при допущении о моторизованном транспорте (Garber и соавторы, 2020). Почти 40 из каждых 100 человек жили более чем в двух часах от полной неотложной акушерской и хирургической помощи (Garber и соавторы, 2020).

Эти цифры меняют клиническое мышление. В таком сценарии время до первой помощи велико, и пациент поступает более тяжелым. Синдром раздавливания, взрывная травма и инфекции ран проявляются на более поздней стадии, чем в учебниках. Сортировка должна учитывать не только тяжесть, но и то, что служба еще способна предложить в этот день.

Те, кто лечит под угрозой

Elnakib и соавторы взяли интервью у медицинских работников в Йемене в разгар конфликта: 43 интервью с работниками учреждений и 6 фокус-групп с общественными работниками и акушерками (Elnakib и соавторы, 2021). Участники сообщали о спорадических нападениях вооруженных гражданских лиц, напряженности с пациентами и притеснениях на контрольно-пропускных пунктах (Elnakib и соавторы, 2021). Условия труда были тяжелыми: хронические задержки зарплат и серьезная нехватка принадлежностей и лекарств (Elnakib и соавторы, 2021).

Исследование также показало, как эти работники продолжали трудиться. Стратегии совладания строились вокруг фатализма и религиозной мотивации, изобретательности и импровизации, а также чувства долга и патриотизма (Elnakib и соавторы, 2021). Авторы подчеркивают, что обстановка в плане безопасности была сложной: несколько сторон конфликта, политизация гуманитарной помощи и ограничения доступа, плюс повседневные стрессоры, мешавшие работе (Elnakib и соавторы, 2021).

Так и хочется прочитать это чувство долга как чистую стойкость. Но оно соседствует с накопленным стрессом, и тот, кто обучает или руководит, должен уметь распознавать истощение. Работник, который трудится без зарплаты, с боязнью в пути и без материалов, чтобы делать то, что умеет, подвержен страданию, описанному в разделе рабочая среда и культура учреждения. Когда что-то идет не так, вина ложится на него, и поддержка между коллегами, обсуждаемая в разделе вторая жертва, становится частью заботы о команде.

Война также затрагивает тех, кто еще учится. Bdaiwi и соавторы изучили влияние сирийского конфликта на подготовку медицинских работников и включили 70 исследований из 5710 отобранных ссылок (Bdaiwi и соавторы, 2023). Нападения на образование и подготовку и новшества для их сохранения фигурировали в значительной части работ (Bdaiwi и соавторы, 2023). Авторы заключают, что конфликт политизировал все аспекты подготовки и что система разделилась на две реальности в зависимости от политического контроля над каждой территорией (Bdaiwi и соавторы, 2023). Они выступают за международное академическое сотрудничество и образовательные платформы, сочетающие дистанционные занятия, взаимное обучение и удаленное наставничество (Bdaiwi и соавторы, 2023).

Долгосрочный эффект предсказуем. Если страна теряет опытных врачей и не готовит новых качественно, способность оказывать помощь остается низкой еще годы после окончания конфликта. Разрушение больницы заметно; перерыв в подготовке целого поколения ординаторов не отражается ни в одном подсчете нападений.

Что может сделать клиницист

Большая часть ответов на атаки зависит от политики, дипломатии и правосудия. Но есть решения, доступные тем, кто на передовой, и они начинаются с учёта.

Хороший учёт — самый конкретный вклад. Patel и соавторы показывают, что отсутствие рутинных данных мешает выявлять тенденции (Patel и соавторы, 2017), а Briody и соавторы выступают за единую глобальную систему с несколькими каналами уведомления и разными уровнями подтверждения (Briody и соавторы, 2018). На практике это значит записывать дату, время, место, тип события, кого оно затронуло и что из-за него не было сделано. Пациент, погибший потому, что машина скорой помощи была задержана, — это сведения, которые теряются, если никто их не запишет.

Планирование минимального режима работы тоже часть помощи. Данные из Украины показывают, что первым делом теряются лаборатория, профилактика и наблюдение (Haque и соавторы, 2024). Заранее знать, какие обследования и какие лекарства незаменимы, где их хранить при отключении энергии и как переводить пациентов, помогает сохранить главное. Логика приоритизации, когда всё обрушивается сразу, изложена в разделе сортировка, когда всё обрушивается сразу, а логика, как не путать тяжесть с внешним видом, — в разделе пересортировка и недосортировка.

Размышление о болезнях, которые приходят потом, избавляет от неожиданностей. Когда вакцинация останавливается, вода загрязняется, а службы дезорганизуются, возвращаются старые болезни, как показано в тексте о службах, которые дезорганизуются. Атака на медпункт сегодня может означать вспышку кори через несколько месяцев.

Забота о бригаде — это клиническая мера. Исследование в Йемене показывает, что приостановленные зарплаты, страх и нехватка материалов соседствуют с чувством долга (Elnakib и соавторы, 2021). Ротация смен, структурированный разговор после тяжёлых событий и направление на помощь тех, кто заболел, входят в защиту службы, как обсуждается в разделе защитить тех, кто лечит.

Наконец, знание правовой защиты помогает распознать нарушение. Специалист, который знает, что оказывать помощь раненым с обеих сторон — защищённая обязанность, яснее понимает, как фиксировать давление в обратном направлении и как искать поддержку учреждения, когда оно появляется (Patel и соавторы, 2017).

Частые ошибки в рассуждениях

Первая ошибка — считать, что атака это только бомбардировка. Широкое определение включает людей, подразделения, транспорт и пациентов (Haar и соавторы, 2021). Тот, кто думает только о здании, перестаёт фиксировать угрозы, препятствия и задержки на контрольно-пропускных пунктах, которые в Йемене оказались частью повседневности (Elnakib и соавторы, 2021).

Вторая — сравнивать числа из разных источников так, будто они одинаковы. Два подсчёта по одной стране дали совсем разные месячные темпы (Briody и соавторы, 2018). Прежде чем делать вывод, нужно спросить, как каждая система определяла и проверяла событие.

Третья — смотреть только на экстренную помощь. В Украине экстренные госпитализации выросли, тогда как лаборатория, профилактика и реабилитация сократились (Haque и соавторы, 2024). Больший ущерб может быть у хронического пациента, который не появляется, а не у раненого, который приходит.

Четвёртая — забывать о географии. В Йемене миллионы людей жили более чем в получасе от работающего первичного звена (Garber и соавторы, 2020). Протокол, рассчитанный на тех, кто добирается за минуты, не подходит тем, кто добирается за часы.

Пятая — относиться к специалисту как к неисчерпаемому ресурсу. Потеря специалистов — один из главных путей, которыми небезопасность снижает помощь (Altare и соавторы, 2021), и подготовка следующих тоже страдает (Bdaiwi и соавторы, 2023). Защищать тех, кто лечит, — значит защищать возможность оказывать помощь завтра.

Частые вопросы

Что считается атакой на службу здравоохранения?

Любое насилие или препятствование в отношении специалистов, подразделений, транспорта или пациентов, включая угрозы, задержки и занятия объектов, а не только бомбардировки (Haar и соавторы, 2021).

Растёт ли число атак?

В Сирии зарегистрированное число было заметно выше, чем в предыдущих конфликтах, но данные по всем конфликтам неполны, а методы сильно различаются (Briody и соавторы, 2018).

Почему так трудно подсчитать атаки?

Потому что рутинного учёта нет, определения различаются, а местный работник и данные с разбивкой по полу обычно остаются за рамками (Patel и соавторы, 2017).

Что происходит с атакованной больницей?

Она постепенно теряет функции. В Украине экстренная помощь выросла, тогда как лаборатория, скрининг и реабилитация сократились (Haque и соавторы, 2024).

Как небезопасность влияет на помощь вне больницы?

Через насилие, ограничения мобильности и нехватку ресурсов, прежде всего нехватку специалистов и лекарств (Altare и соавторы, 2021).

Что клиницист может сделать на практике?

Подробно фиксировать каждое событие, планировать минимальное функционирование, предупреждать вспышки и заботиться о команде (Patel и соавторы, 2017).

Главные выводы

• Атака на здоровье включает людей, учреждения, транспорт и пациентов, а не только здания (Haar и соавторы, 2021).
• Цифры из разных источников нельзя сравнивать, не зная, как каждый из них определял и проверял данные (Briody и соавторы, 2018).
• Местный работник страдает больше всех и реже всех попадает в записи (Patel и соавторы, 2017).
• Атакованная больница сохраняет экстренную помощь и теряет лабораторию, профилактику и наблюдение (Haque и соавторы, 2024).
• Расстояние и ограниченная мобильность приводят к тому, что пациент прибывает позже и в более тяжёлом состоянии (Garber и соавторы, 2020).
• Забота о команде и обучение сохраняют способность оказывать помощь после конфликта (Bdaiwi и соавторы, 2023).

Литература

1. Altare C, Castelgrande V, Tosha M, et al. From Insecurity to Health Service Delivery: Pathways and System Response Strategies in the Eastern Democratic Republic of the Congo. Glob Health Sci Pract. 2021. PMID 34933986.
2. Barten DG, Tin D, Granholm F, et al. Attacks on Ukrainian healthcare facilities during the first year of the full-scale Russian invasion of Ukraine. Confl Health. 2023. PMID 38066621.
3. Bdaiwi Y, Sabouni A, Patel P, et al. Impact of armed conflict on health professionals' education and training in Syria: a systematic review. BMJ Open. 2023. PMID 37474187.
4. Briody C, Rubenstein L, Roberts L, et al. Review of attacks on health care facilities in six conflicts of the past three decades. Confl Health. 2018. PMID 29743939.
5. Elnakib S, Elaraby S, Othman F, et al. Providing care under extreme adversity: The impact of the Yemen conflict on the personal and professional lives of health workers. Soc Sci Med. 2021. PMID 33588206.
6. Garber K, Fox C, Abdalla M, et al. Estimating access to health care in Yemen, a complex humanitarian emergency setting: a descriptive applied geospatial analysis. Lancet Glob Health. 2020. PMID 33069304.
7. Gesesew H, Kebede H, Berhe K, et al. Perilous medicine in Tigray: a systematic review. Confl Health. 2023. PMID 37254199.
8. Haar RJ, Read R, Fast L, et al. Violence against healthcare in conflict: a systematic review of the literature and agenda for future research. Confl Health. 2021. PMID 33962623.
9. Haque U, Bukhari MH, Fiedler N, et al. A Comparison of Ukrainian Hospital Services and Functions Before and During the Russia-Ukraine War. JAMA Health Forum. 2024. PMID 38758566.
10. Omar A. Understanding and Preventing Attacks on Health Facilities During Armed Conflict in Syria. Risk Manag Healthc Policy. 2020. PMID 32256132.
11. Patel P, Gibson-Fall F, Sullivan R, et al. Documenting attacks on health workers and facilities in armed conflicts. Bull World Health Organ. 2017. PMID 28053368.
12. PLOS Medicine Editors. Health care in danger: deliberate attacks on health care during armed conflict. PLoS Med. 2014. PMID 24959856.
13. Ri S, Blair AH, Kim CJ, et al. Attacks on healthcare facilities as an indicator of violence against civilians in Syria: An exploratory analysis of open-source data. PLoS One. 2019. PMID 31181095.