Projets communautaires et d'extension en faculté de médecine

C'est un samedi matin dans une école publique de la périphérie. Un groupe d'étudiants de deuxième année a installé trois tables dans la cour : à l'une, ils prennent la tension ; à l'autre, ils apprennent aux enfants à se brosser les dents ; à la troisième, ils parlent avec des mères de la vaccination de leurs enfants. Une dame raconte qu'elle a arrêté son médicament pour la tension parce qu'elle n'en avait plus et que le centre de santé était en rupture. Un des étudiants note, sans trop savoir quoi faire de l'information. Sur le chemin du retour, le groupe se demande si c'était une consultation, un cours ou juste une bonne action.

Cette question est le point de départ de ce guide. Les projets communautaires et d'extension existent dans les facultés de médecine de nombreux pays, sous des noms différents, et dans certains d'entre eux ils font déjà partie obligatoire du cursus. Mais tout projet n'enseigne pas, et tout projet n'aide pas la communauté. Ici, vous allez comprendre ce qu'est l'extension, ce que montrent la recherche internationale sur l'apprentissage en service et les cliniques d'étudiants, comment choisir un projet qui vaille votre temps, quelles précautions éthiques il exige et comment profiter de l'expérience pour apprendre le raisonnement clinique.

Points principaux

• Les projets communautaires et d'extension amènent la faculté au plus près de la communauté, et dans la littérature internationale ils apparaissent comme apprentissage en service et éducation fondée sur la communauté.
• Une revue systématique a trouvé peu d'accent sur la réciprocité entre les écoles et les communautés, un point qui définit un bon projet (Hunt et al., 2011).
• L'éducation au contact de la communauté peut améliorer l'empathie et la compréhension des déterminants sociaux de la santé (Plessas et al., 2024).
• Les cliniques tenues par des étudiants montrent des résultats positifs pour les patients dans plusieurs situations, avec des études encore de conception fragile (Broman et al., 2022).
• Dans des études menées au Brésil et au Royaume-Uni, l'amélioration du cursus figure parmi les principales motivations des étudiants pour des activités hors programme (Oliveira et al., 2024 ; Nikkar-Esfahani et al., 2012).
• Un bon projet a une supervision, une continuité, un retour vers la communauté et un espace pour la réflexion.

Sommaire

• Ce que sont les projets communautaires et d'extension
• Ce que montre la recherche sur l'apprentissage en service
• Les cliniques d'étudiants et ce qui arrive aux patients
• Comment choisir un projet d'extension
• Précautions éthiques dans l'extension
• L'extension comme entraînement au raisonnement clinique
• Cas cliniques sur NEXO pour les ligues et les projets
• Questions fréquentes
• Liste de vérification pour entrer dans un projet d'extension

Ce que sont les projets communautaires et d'extension

Dans beaucoup d'universités, surtout en Amérique latine et dans les pays de langue portugaise et espagnole, la mission repose sur trois piliers : enseignement, recherche et extension. Ailleurs, le même travail apparaît comme projet communautaire, apprentissage en service ou stage dans la communauté. Dans tous les cas, c'est la partie qui fait sortir l'université de ses murs, dans des actions avec la communauté qui forment en même temps l'étudiant et répondent à des besoins réels. En médecine, elle prend des formats variés : campagnes de santé, éducation dans les écoles, actions dans des communautés rurales ou autochtones, ligues académiques avec des activités ouvertes, journées de soins collectifs, cliniques d'étudiants et projets de long terme avec un territoire défini.

Certains pays ont rendu cette expérience obligatoire par une norme nationale, et d'autres laissent la décision à chaque école. Un exemple de norme est le Brésil : la résolution CNE/CES nº 7, du 18 décembre 2018, a établi que les activités d'extension composent au minimum 10 % de la charge horaire du cursus des formations de premier cycle (Brasil, 2018). Dans beaucoup d'écoles, surtout aux États-Unis, l'expérience communautaire entre comme apprentissage en service, stage dans la communauté ou clinique d'étudiants, dans des formats très variés d'une école à l'autre (Stewart et Wubbena, 2015). Là où elle est obligatoire, la question de l'étudiant change : ce n'est plus de savoir s'il va participer, mais quel projet choisir et comment profiter du temps.

Ce que décrit une norme nationale

Le texte de la résolution brésilienne sert d'exemple de ce qu'une norme peut dire sur ce qui compte comme extension et sur ce qu'on en attend. L'extension est définie comme une activité intégrée à la matrice curriculaire et à la recherche, qui promeut une interaction transformatrice entre l'institution et d'autres secteurs de la société, en articulation permanente avec l'enseignement et la recherche. Parmi les principes listés figurent l'interaction dialogique avec la communauté, par l'échange de connaissances, et la formation citoyenne de l'étudiant, construite de manière interprofessionnelle et interdisciplinaire. Le document nomme aussi les modalités possibles : programmes, projets, cours et ateliers, événements et prestation de services (Brasil, 2018).

Deux points de cette rédaction intéressent celui qui va choisir un projet. Le premier est le mot dialogique : la norme ne décrit pas l'extension comme une prestation de service à une communauté passive, mais comme un échange, où l'université apprend aussi. Le second est la mention du caractère interprofessionnel, qui rapproche l'extension du travail en équipe que vous allez rencontrer dans le réseau de santé. Dans n'importe quel pays, chaque faculté définit, dans son projet pédagogique, comment les heures sont réparties et enregistrées, il vaut donc la peine de lire le document de votre cursus et de parler avec la coordination avant de planifier le semestre.

Les noms que la littérature utilise

Qui cherche des articles sur le thème trouvera d'autres noms. La littérature internationale parle d'apprentissage par le service, qui combine service à la communauté et objectifs d'apprentissage et réflexion structurée, et de formation médicale ancrée dans la communauté, qui sort une partie de l'enseignement de l'hôpital. Il existe aussi une littérature abondante sur les cliniques tenues par des étudiants, courantes aux États-Unis, et sur la responsabilité sociale des écoles de médecine, qui discute l'engagement de l'école envers les besoins de santé de la population qu'elle sert (Woollard, 2006).

Ces traditions se recoupent, mais ne sont pas identiques. L'extension, dans la définition latino-américaine, doit aller dans les deux sens : l'université apprend de la communauté, et ne se contente pas d'apporter du savoir jusqu'à elle. Ce point, comme nous le verrons, est justement ce qui manque le plus dans les programmes décrits dans la littérature.

Ce que la recherche montre sur l'apprentissage par le service

Une revue systématique sur l'apprentissage par le service dans la formation médicale, couvrant des études de 1998 à 2012, a confirmé une grande hétérogénéité entre les programmes et a organisé les différences en catégories comme le lieu, la conception, le financement, la participation, la mise en œuvre, l'évaluation et les résultats pour l'étudiant (Stewart e Wubbena, 2015). Autrement dit, il existe beaucoup de projets différents sous le même nom, et le résultat dépend de la conception.

Une autre revue systématique a examiné les objectifs de ces programmes. Les auteurs ont trouvé un accent sur les bénéfices pour l'étudiant, comme comprendre les déterminants sociaux de la santé, et beaucoup d'articles qui traitaient le stage dans la communauté comme équivalent au cursus traditionnel, mais peu d'insistance sur le caractère réciproque des partenariats entre écoles et communautés (Hunt et al., 2011). Ils ont proposé que le principe du partenariat communautaire forme des étudiants préparés à un système de santé avec un agenda de responsabilité envers la communauté.

Gains décrits pour l'étudiant

Les études décrivent des gains variés. Les plus fréquents sont :

• Empathie et sensibilité culturelle : dans une revue de méthodes mixtes, la formation au contact de la communauté a aidé les étudiants à comprendre les besoins locaux, à dépasser les stéréotypes et à améliorer la communication empathique (Plessas et al., 2024).
• Santé publique appliquée : dans un programme d'apprentissage par le service, les étudiants ont acquis des compétences comme le diagnostic des besoins de la communauté, la recherche de preuves et la conception d'évaluation, avec des notes comparables à celles de l'année précédente (Essa-Hadad et al., 2015).
• Pratique fondée sur les systèmes : les cliniques d'étudiants enseignent à résoudre des problèmes et à naviguer dans le système de santé pour servir des populations vulnérables (Meah et al., 2009).
• Travail en équipe : les cliniques dirigées par des étudiants de plusieurs professions aident chacun à comprendre son propre rôle et celui des autres (Hopkins et al., 2022).
• Développement personnel et professionnel : dans un projet communautaire à l'étranger, des étudiants ont rapporté des gains en communication, adaptabilité, éthique, leadership et résilience (Nadarajan et al., 2024).
• Choix de carrière : les activités bénévoles et l'implication dans l'équipe figurent parmi les facteurs du cursus qui influencent le choix de la spécialité (Schoon et Kötter, 2024).

Ce qu'il reste à savoir

La majeure partie de ces données provient de témoignages d'étudiants, d'études qualitatives et d'évaluations avant et après, sans groupe contrôle. Une revue narrative sur la responsabilité sociale en premier cycle a montré que l'expérience de l'étudiant était le résultat le plus étudié, suivi du choix de carrière, et qu'un cursus réellement socialement responsable devrait aussi mesurer l'impact sur la communauté (Mihan et al., 2022). Presque personne ne mesure si la communauté s'en est mieux portée.

Les cliniques étudiantes et ce qu'il advient des patients

Aux États-Unis, les cliniques gratuites tenues par des étudiants, sous supervision de médecins, accueillent des personnes sans assurance santé. Elles offrent un bon laboratoire pour comprendre ce qu'un projet étudiant peut apporter. Une revue intégrative a trouvé des résultats positifs pour les patients dans des situations comme le diabète, l'hypertension, la dépression, la qualité de vie et la vaccination, mais a demandé des études aux plans plus solides et prospectifs (Broman et al., 2022).

Dans une revue de portée sur les recherches de résultats centrés sur le patient dans ces cliniques, 36,8 % des études rapportaient une amélioration des indicateurs après une intervention et 20,7 % rapportaient une performance égale ou meilleure que les objectifs nationaux (Silvestri et al., 2023). Dans une clinique étudiante de New York, la qualité des soins a atteint ou dépassé les références nationales pour 16 des 18 indicateurs évalués (Jiang et al., 2024).

La leçon pour d'autres systèmes de santé

Dans les pays dotés d'un système public universel, comme le Brésil, le Canada ou le Royaume-Uni, le modèle de clinique gratuite pour les personnes sans assurance ne se transpose pas directement. La leçon qui se transpose est autre : un projet étudiant peut offrir des soins de qualité quand il dispose de supervision, de protocole et de continuité, et peut faire du mal quand il n'en a pas. L'intégration au réseau public local, en particulier avec les soins primaires et les agents communautaires de santé, est ce qui permet à la dame qui a arrêté son médicament dans la scène d'ouverture d'être adressée à quelqu'un qui la suivra après le samedi.

Comment choisir un projet d'extension

Avec autant d'options, le choix pèse. Une étude menée auprès d'étudiants en médecine au Brésil a montré que la participation à des activités extrascolaires est large et diverse, motivée surtout par le désir d'enrichir le cursus et de développer des compétences, et que la gestion du temps et l'adaptation académique sont des défis importants, surtout en début de cursus (Oliveira et al., 2024). Au Royaume-Uni, une enquête sur la participation des étudiants à la recherche et à l'audit hors cursus a trouvé que l'amélioration du cursus était citée comme motivation par 51 % d'entre eux (Nikkar-Esfahani et al., 2012). La question n'est donc pas seulement de savoir si le projet est bon, mais s'il tient dans votre vie.

Le tableau ci-dessous aide à comparer les projets selon des critères qui apparaissent dans la littérature et dans la pratique :

Critère	Signe d'un projet solide	Signal d'alerte
Supervision	Enseignant ou professionnel présent et responsable	Étudiants seuls réalisant des actes cliniques
Continuité	Lien de plusieurs mois ou années avec le même territoire	Actions ponctuelles sans retour
Réciprocité	La communauté participe à la planification	Le projet décide seul de ce dont la communauté a besoin
Intégration au réseau	Orientation concertée avec l'unité de santé	Constats sans destination
Réflexion	Rencontres pour discuter de ce qui a été vu	Seulement l'action, sans échange ensuite
Évaluation	Une trace de l'effet sur la communauté	Seulement le comptage des consultations
Charge	Engagement clair et compatible avec le cursus	Exigence qui écrase les examens et le repos

Types de projet et ce que chacun enseigne

Il vaut la peine de connaître les formats les plus courants, car chacun entraîne des compétences différentes. Les actions ponctuelles, comme les campagnes et les efforts collectifs, sont une bonne porte d'entrée : elles demandent peu de temps, vous mettent en contact avec beaucoup de personnes et vous apprennent à aborder quelqu'un que vous ne connaissez pas, à expliquer une consigne simple et à reconnaître quand une observation nécessite une orientation. La limite est le manque de continuité, puisque vous rencontrez rarement la même personne à nouveau.

Les projets d'éducation à la santé, dans les écoles, les associations ou les groupes de patients, apprennent à traduire un savoir technique en un langage accessible. Expliquer à une classe d'adolescents pourquoi le traitement d'une infection ne peut pas être interrompu vous oblige à comprendre réellement le sujet. C'est un entraînement à la communication qui servira à chaque consultation future.

Les projets de territoire, avec un lien à long terme avec une communauté ou une unité de santé, sont ceux qui s'approchent le plus de l'idéal de réciprocité. Vous y suivez des familles pendant des mois, vous découvrez les conditions de logement, de travail et d'accès, et vous voyez comment une même maladie a des évolutions différentes selon le contexte. Ils demandent plus de temps et d'engagement, et ont tendance à apprendre davantage.

Les projets de prise en charge supervisée, lorsqu'ils existent, sont ceux qui entraînent le plus le raisonnement clinique : anamnèse, examen, hypothèses, conduite et suivi, avec une discussion avec le superviseur. Ce sont aussi ceux qui exigent le plus de prudence éthique, car ils impliquent des décisions sur la santé de quelqu'un. Enfin, il y a les projets de recherche avec la communauté, qui réunissent extension et investigation et apprennent à formuler une question à partir d'un problème local, à collecter des données avec respect et à restituer les résultats à ceux qui ont participé.

Aucun format n'est meilleur en soi. L'idéal est de combiner, tout au long du cursus, des expériences différentes, en commençant par des actions plus simples au cycle de base et en avançant vers des projets de territoire ou de prise en charge supervisée au cycle clinique. Cette progression accompagne votre propre développement et évite que vous assumiez des responsabilités avant d'être prêt. L'article sur comment choisir la spécialité médicale rappelle que ces expériences aident aussi à découvrir des affinités.

Questions à poser avant de s'engager

Avant de vous inscrire, parlez avec ceux qui participent déjà et posez quelques questions directes. Qui supervise et à quelle fréquence ? Que deviennent les personnes prises en charge après l'action ? La communauté a-t-elle été consultée sur ce dont elle a besoin ? Y a-t-il des rencontres pour discuter des cas ? Combien de temps par semaine le projet exige-t-il réellement ? Les réponses en disent long sur ce que vous allez apprendre et sur ce que la communauté va gagner.

Il vaut aussi la peine de réfléchir à ce que vous cherchez. Si vous voulez apprendre le raisonnement clinique, préférez les projets avec prise en charge supervisée et discussion de cas. Si vous voulez apprendre la santé collective, préférez les projets avec diagnostic de territoire et évaluation. Si vous voulez faire de la recherche, cherchez des projets qui ont déjà une question et un professeur encadrant, thème que développe l'article sur la recherche dans le cursus de médecine.

Extension et curriculum

Les projets d'extension comptent dans le curriculum académique et, dans de nombreux pays, dans les processus de sélection pour la résidence. L'article sur le curriculum académique de l'étudiant en médecine explique comment consigner la participation. Mais méfiez-vous de la logique de collectionner les certificats. Une revue intégrative sur les activités extrascolaires dans l'éducation médicale a discuté les résultats en termes de croissance académique, de développement de carrière et d'expériences psychologiques, et a suggéré des façons d'améliorer la qualité de ces activités pour maximiser l'effet éducatif (Kim et al., 2023). Un projet vécu en profondeur a tendance à apprendre davantage que plusieurs menés en passant.

Précautions éthiques dans l'extension

Les projets avec la communauté impliquent des personnes réelles, souvent en situation de vulnérabilité. Une revue narrative sur les soins préventifs dans les cliniques étudiantes a rappelé que les principes de bienfaisance et de non-malfaisance doivent guider le choix des services offerts, et que des actions comme le dépistage exigent un suivi bien organisé (Vu et al., 2024). Détecter un problème sans garantir le soin ensuite peut causer plus de tort que de bien.

Quelques précautions que tout projet devrait prendre :

1. Supervision clinique réelle chaque fois qu'il y a évaluation ou orientation de santé.
2. Limite claire de ce que font les étudiants, convenue avec l'équipe responsable.
3. Circuit de référencement convenu avec l'unité de santé avant l'action.
4. Consentement et confidentialité, y compris pour les photos et les registres.
5. Retour vers la communauté sur ce qui a été fait et ce qui a été trouvé.
6. Respect de la culture locale, avec la communauté comme partenaire, et non comme public.

Le risque du tourisme de santé

Des projets dans des communautés éloignées, dans son propre pays ou à l'étranger, peuvent devenir des expériences plus utiles pour l'étudiant que pour la population. Le risque augmente quand le projet arrive, soigne et repart, sans continuité ni lien avec le réseau local. Un projet bien structuré à l'étranger peut apporter des apprentissages alignés sur les compétences de pratique fondée sur les systèmes et de professionnalisme, quand il y a réflexion et suivi des patients dans le temps (Nadarajan et al., 2024). L'article sur le stage à l'étranger et l'échange explique comment choisir des expériences hors du pays avec cette précaution.

L'extension comme entraînement au raisonnement clinique

L'extension est souvent vue comme une activité sociale, séparée de l'étude clinique. Elle peut être bien plus que cela. Chaque personne reçue lors d'une action apporte une histoire, un contexte et une question clinique. La dame qui a arrêté son médicament pour la tension en est un exemple : derrière la plainte simple se cache une question d'observance, d'accès, de compréhension de la maladie et de risque cardiovasculaire. Penser à cela avec méthode, c'est du raisonnement clinique appliqué au territoire.

Un canevas pour l'après-action

Après chaque activité, prenez quelques minutes pour transformer ce que vous avez vu en apprentissage :

• Choisissez une personne reçue et décrivez la situation en trois phrases.
• Listez ce que vous ne saviez pas et devez étudier.
• Pensez au contexte : quels facteurs sociaux pèsent sur le problème.
• Discutez avec le superviseur du prochain pas idéal et de celui qui est possible.
• Notez ce qui a changé dans votre façon de voir ce problème.

Cette habitude rejoint l'idée d'apprentissage actif et de réflexion sur l'expérience, thème de l'article sur l'apprentissage actif en médecine. Elle aide aussi à percevoir que le patient de la communauté n'est pas différent du patient de l'hôpital : c'est la même personne, vue avant de tomber gravement malade.

L'engagement comme résultat

Il y a un effet moins visible de l'extension : l'engagement envers son propre cursus. Une revue de portée sur l'engagement étudiant dans le cursus de médecine a montré qu'il peut être stimulé quand l'apprentissage paraît pertinent, quand les relations avec les collègues et les enseignants sont bonnes et quand l'étudiant ressent autonomie et compétence (Kassab et al., 2022). Un bon projet d'extension réunit ces conditions. Pour beaucoup d'étudiants du cycle de base, c'est la première fois que le contenu de la salle de classe prend un visage.

Des cas cliniques sur NEXO pour les ligues et les projets

NEXO peut être un complément pour les projets d'extension et les ligues académiques. Dans le cas du jour, le diagnostic arrive en six indices au maximum, un à la fois, et la proximité dans la CIM-10 montre à quelle distance chaque hypothèse est restée de la réponse. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, ce qui permet d'entraîner le raisonnement avant et après les actions sans exposer personne.

Une façon de l'utiliser est d'ouvrir chaque rencontre de réflexion du projet avec le cas du jour, discuté en groupe, puis de revenir aux personnes reçues dans la semaine. L'exercice aide le groupe à poser la même question dans les deux contextes : quelles hypothèses ont du sens et que reste-t-il à savoir. Le guide sur ce qu'est NEXO explique toute la partie, les limites d'usage figurent sur la page d'économie de NEXO, et le blog de NEXO réunit d'autres textes sur la vie en faculté de médecine.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un projet d'extension et voulez des cas pour les rencontres du groupe, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qu'un projet d'extension en faculté de médecine ?

C'est une activité de l'université menée avec la communauté, qui forme l'étudiant et répond aux besoins de santé de la population, sous la supervision des enseignants.

L'extension est-elle obligatoire ?

Cela dépend du pays et de la faculté. Dans certains endroits, oui : au Brésil, par exemple, la Résolution CNE/CES nº 7/2018 impose que l'extension représente au moins 10 % de la charge horaire des cursus de licence (Brésil, 2018). Dans de nombreuses écoles d'autres pays, l'expérience communautaire est une matière obligatoire ou une activité facultative définie par l'école elle-même.

Qu'apprend l'étudiant dans l'extension ?

Les études décrivent des gains en empathie, en compréhension des déterminants sociaux, en santé publique appliquée et en travail d'équipe (Plessas et al., 2024 ; Essa-Hadad et al., 2015).

Les projets d'étudiants font-ils une différence pour les patients ?

Les cliniques étudiantes montrent des résultats positifs dans plusieurs situations, mais les études ont encore une conception fragile (Broman et al., 2022).

Comment choisir un bon projet ?

Cherchez une supervision, une continuité, un partenariat avec la communauté, une intégration au réseau de santé et des rencontres de réflexion (Hunt et al., 2011).

Combien de projets dois-je mener ?

Il n'y a pas de nombre juste. La gestion du temps est le défi le plus cité par les étudiants (Oliveira et al., 2024), et un projet vécu en profondeur apprend souvent plus que plusieurs menés en passant.

Liste de vérification pour rejoindre un projet d'extension

• Supervision : sachez qui est responsable du projet et quand cette personne est présente.
• Destination des constats : confirmez le circuit d'orientation avec le réseau.
• Partenariat : voyez si la communauté participe à la planification.
• Réflexion : cherchez des rencontres pour discuter de ce qui a été observé.
• Temps : convenez d'une charge compatible avec le cursus et avec le repos.

Vous voulez entraîner le raisonnement clinique entre deux actions ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

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