EPAs: actividades profesionales confiables en Medicina

En el último día de la pasantía, la tutora le dice al interno: "Mañana haces el ingreso solo y me llamas solo si lo necesitas." No le puso un examen. Decidió confiar. Esa decisión, que ocurre todos los días en los hospitales sin nombre ni registro, es el centro de un modelo de formación que se extendió por el mundo: las actividades profesionales confiables, conocidas por la sigla en inglés EPA.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Esta guía explica qué son las EPAs, cómo funcionan los niveles de supervisión, qué mostró un gran piloto en Estados Unidos sobre la aplicación en el pregrado y qué puede hacer el estudiante para ganar confianza de forma visible.

Puntos principales

• Una EPA es una tarea de la práctica clínica que puede confiarse a un aprendiz cuando demuestra que puede realizarla con determinado nivel de supervisión.
• El modelo cambia la pregunta "¿qué sabe el estudiante?" por "¿qué dejo hacer al estudiante, y con cuánta supervisión?".
• Los autores del concepto propusieron añadir el nivel "confiable" en la cima de la pirámide de Miller.
• En el piloto estadounidense, la confianza depende del criterio, la responsabilidad y la honestidad, además del conocimiento y la habilidad.
• Algunas actividades, como el traspaso de turno y la seguridad del paciente, tuvieron pocos estudiantes considerados listos y pocas evaluaciones registradas.

Qué son las EPAs

De la competencia a la tarea

La educación médica basada en competencias describe lo que un médico necesita tener: conocimiento, comunicación, profesionalismo, razonamiento. El problema es que las competencias son abstractas. Nadie observa "profesionalismo" en una sala de hospitalización; observa a alguien haciendo un ingreso, una prescripción o un traspaso de turno.

En 2005, Olle ten Cate propuso vincular las competencias con actividades concretas de la práctica, que podrían confiarse al aprendiz (ten Cate, 2005). Así nació la idea de actividad profesional confiable: una unidad de trabajo clínico, con principio y fin, que un supervisor puede delegar.

Actividad y competencia se cruzan

Una guía de la AMEE sobre el tema describe cómo armar un currículo a partir de EPAs y cómo combinar cada actividad con las competencias que exige, en una especie de matriz (ten Cate et al., 2015). Un ingreso, por ejemplo, moviliza conocimiento clínico, comunicación, razonamiento diagnóstico y registro. Observar la actividad es una forma de observar varias competencias a la vez.

Las EPAs para entrar a la residencia

En mayo de 2014, la Asociación Estadounidense de Facultades de Medicina publicó 13 EPAs que todo estudiante debería poder realizar al entrar a la residencia, independientemente de su especialidad futura (AAMC). La elección partió de una literatura que documentaba una brecha de desempeño en el paso de la facultad a la residencia (AAMC).

Esa brecha tiene parientes en este blog. La guía sobre la distancia entre teoría y práctica muestra cómo los recién graduados relatan sentirse preparados para examinar y menos para decidir.

Los niveles de supervisión

Una escalera de autonomía

En las EPAs, la evaluación en el entorno de trabajo se convierte en una decisión de confianza para niveles definidos de autonomía, que van desde actuar bajo supervisión completa hasta supervisar a un aprendiz más nuevo (ten Cate et al., 2015). Una forma común de describir la escalera es esta:

Nivel	Qué hace el aprendiz
Observar	Acompaña la actividad realizada por otra persona
Supervisión directa	Realiza la actividad con el supervisor presente en el entorno
Supervisión indirecta	Realiza la actividad con el supervisor disponible, pero fuera del entorno
Autonomía plena	Realiza la actividad solo, con retroalimentación posterior
Supervisar	Supervisa a un aprendiz más nuevo en la misma actividad

El punto que interesa al estudiante es el paso de la supervisión directa a la indirecta. Es el que separa "lo hace bien con alguien mirando" de "puede hacerlo sin que nadie mire".

Un escalón por encima de "hace"

La pirámide de Miller, propuesta en 1989, separa cuatro niveles de evaluación: sabe, sabe cómo, muestra cómo y hace (ten Cate et al., 2021). Los autores del concepto de EPA sostienen que confiar en un aprendiz para trabajar sin supervisión exige más que verlo hacer bien: exige que el educador acepte los riesgos de la tarea y juzgue que el aprendiz sabrá actuar ante lo inesperado (ten Cate et al., 2021). Por eso, propusieron añadir el nivel "confiable" en la cima de la pirámide (ten Cate et al., 2021).

Qué pesa en la decisión de confiar

Tres cualidades más allá del conocimiento

En el piloto estadounidense, un grupo de trabajo con representantes de las escuelas participantes describió qué sostiene una decisión de confianza en el pregrado (Brown et al., 2017). Además del conocimiento y las habilidades, tres cualidades aparecieron como centrales: conocer los propios límites, o discernimiento; ser alguien en quien se puede confiar para llevar la tarea hasta el final, o responsabilidad; y decir la verdad incluso cuando incomoda, u honestidad (Brown et al., 2017).

Las tres tienen que ver con el razonamiento. El discernimiento es saber cuándo la hipótesis es firme y cuándo es momento de llamar a alguien. La guía de metacognición trata justamente de esa mirada sobre el propio pensamiento.

Decisiones de grupo, con muchas observaciones

El mismo grupo recomendó que las decisiones formales de confianza las tomara un comité entrenado, con base en evaluaciones longitudinales de varios evaluadores, y que incorporaran las decisiones cotidianas de los supervisores (Brown et al., 2017). En otras palabras, la confianza formal suma muchas pequeñas confianzas del día a día.

Qué observa el supervisor

En la práctica, el supervisor suele observar cosas simples: ¿el estudiante llega con una hipótesis o solo con datos? ¿Dice cuándo no sabe? ¿Vuelve a comprobar lo que pidió? La presentación al preceptor es uno de los momentos en que esto se hace visible, y la guía de razonamiento clínico en el internado muestra cómo estructurarla.

El piloto estadounidense de las EPAs en el pregrado

Diez escuelas, siete años

Poco después de publicar las 13 EPAs, la asociación reunió a diez escuelas en un piloto para probar la aplicación del modelo en el pregrado, concluido en 2021 (AAMC). Miembros de las escuelas y de la asociación revisaron después, actividad por actividad, cuáles funcionaron bien como EPA y cuáles tuvieron límites prácticos o teóricos para ser evaluadas y confiadas (Amiel et al., 2021).

Los números de dos promociones

En cuatro escuelas del piloto, comités entrenados tomaron 4.525 decisiones de preparación, actividad por actividad, para 732 egresados de 2019 y 2020 (Brown et al., 2022). La proporción de decisiones "listo para supervisión indirecta" subió de 43,4% en 2019 a 60,1% en 2020 (Brown et al., 2022). La proporción de decisiones respaldadas por cuatro o más evaluaciones en el entorno de trabajo subió de 19,9% a 42,1% (Brown et al., 2022).

Dónde no llegó la confianza

En cinco actividades, pocos estudiantes fueron considerados listos y había pocas evaluaciones por estudiante: prescripción y pedidos, paso de guardia, atención de urgencia, consentimiento informado y seguridad del paciente (Brown et al., 2022). En la actividad de seguridad del paciente, ninguno de los 125 estudiantes evaluados en 2019 y ninguno de los 127 evaluados en 2020 fue considerado listo (Brown et al., 2022).

El dato dice tanto sobre el currículo como sobre los estudiantes: son actividades en las que el estudiante rara vez actúa de verdad durante el pregrado y, por lo tanto, rara vez es observado.

Qué aprendieron las escuelas

En un estudio cualitativo con equipos de nueve de las diez escuelas, los participantes relataron que las EPAs encajaron de forma natural en los internados y dieron a las escuelas la oportunidad de revisar el currículo y la evaluación (Encandela et al., 2023). Las escuelas usaron los resultados como retroalimentación formativa para los estudiantes, sin decisiones de alto impacto como la promoción o la graduación (Encandela et al., 2023). Los equipos también coincidieron en que aún queda mucho trabajo para aplicar el modelo a promociones enteras, con evaluaciones suficientes por actividad y con datos confiables (Encandela et al., 2023).

Cómo puede prepararse el estudiante

Pide que te observen

La decisión de confianza depende de observaciones registradas. En el internado, pide a tu tutor que observe una parte de tu atención y te diga qué haría diferente. Cuantas más observaciones, más base tiene la confianza.

Llega con una hipótesis, y no solo con datos

Presentar al paciente con una hipótesis priorizada y una conducta propuesta muestra razonamiento, y no solo recolección. La guía de diagnóstico diferencial ayuda a armar y ordenar la lista antes de hablar.

Di cuando no sabes

El criterio y la honestidad pesan en la decisión (Brown et al., 2017). Decir "no estoy seguro, me gustaría que usted lo viera" es una señal de que puedes recibir más autonomía, y no menos. La guía de calibración de la confianza muestra cómo medir si tu certeza acompaña tus aciertos.

Cierra el ciclo

Responsabilidad es volver a revisar el examen que pediste, el paciente que quedó pendiente de reevaluación y la familia que pidió noticias. Son gestos pequeños que el supervisor nota.

Entrena las actividades que casi nadie entrena

El cambio de turno y la seguridad del paciente fueron las actividades con menos estudiantes preparados en el piloto (Brown et al., 2022). Pide participar en el cambio de turno, aunque al principio sea solo para escuchar, y después hacer una parte. La guía sobre razonamiento en la historia clínica ayuda a dejar el razonamiento claro para quien recibe al paciente.

El razonamiento diagnóstico y el caso del día en NEXO

Las EPAs se deciden en el ambiente de trabajo, por supervisores que observan al estudiante con pacientes. NEXO entra antes, en el entrenamiento del razonamiento que sostiene varias de esas actividades: llegar a una hipótesis y saber cuándo está firme.

En el caso del día, el diagnóstico llega en hasta seis pistas, y la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó cada Sin hipótesis. La distribución de aciertos por pista, en la pantalla inicial, muestra cuántas pistas sueles necesitar para llegar al diagnóstico. Los casos son ficticios con presentación clínica real, y la guía qué es NEXO explica la partida. Cómo se liberan los modos está en la página de economía de NEXO.

Si coordinas una facultad o una residencia y quieres usar casos para discutir razonamiento con el grupo, conoce NEXO Closer. Investigadores en evaluación y educación médica pueden proponer estudios por NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan por NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar por NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa EPA en la educación médica?

Es la sigla en inglés para actividad profesional confiable: una tarea de la práctica clínica que puede delegarse al aprendiz cuando demuestra que puede hacerla con determinado nivel de supervisión (ten Cate et al., 2015).

¿Cuál es la diferencia entre EPA y competencia?

La competencia es una cualidad del profesional, como la comunicación o el razonamiento. La EPA es una tarea observable, como una admisión, que exige varias competencias a la vez.

¿Cuáles son los niveles de supervisión?

Van desde observar y actuar bajo supervisión completa hasta supervisar a un aprendiz más nuevo (ten Cate et al., 2015). El paso a la supervisión indirecta es el más importante en el pregrado.

¿Cuántas EPAs definió la asociación estadounidense para el ingreso a la residencia?

Fueron 13 actividades, publicadas en 2014 y probadas en un piloto con diez escuelas (AAMC).

¿Qué hace que el supervisor confíe en el estudiante?

Además de conocimiento y habilidad, criterio sobre los propios límites, responsabilidad y honestidad (Brown et al., 2017).

¿NEXO evalúa EPAs?

NEXO entrena el razonamiento diagnóstico con casos en hasta seis pistas y proximidad en la CIE-10. Las EPAs las deciden los supervisores en el ambiente de trabajo.

Lista de verificación para ganar confianza en el internado

1. Pide que te observen y que te den retroalimentación.
2. Presenta con hipótesis priorizada y conducta propuesta.
3. Di cuando no sabes y pide ayuda temprano.
4. Vuelve a revisar lo que quedó pendiente.
5. Participa en el cambio de turno.
6. Escribe evoluciones que otra persona entienda.
7. Entrena el razonamiento fuera del turno, con casos.

¿Quieres entrenar la hipótesis antes del turno? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16313574/
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172347/
3. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33060399/
4. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557941/
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34183597/
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36156144/
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36794397/
8. Association of American Medical Colleges. The Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency. https://www.aamc.org/about-us/mission-areas/medical-education/cbme/core-epas