El informe Flexner y la historia de la educación médica
Índice
- La medicina antes de 1910
- Flexner y la Fundación Carnegie
- Qué propuso el informe
- Qué cambió en las décadas siguientes
- El costo que el informe no midió
- Flexner por el mundo
- Lo que esta historia te enseña
- Ciencia y caso clínico en NEXO
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación para leer tu currículo con mirada histórica
- Referencias
Entras el primer día de clase y recibes un plan de estudios conocido: dos años de ciclo básico con anatomía, fisiología, bioquímica e histología, después el ciclo clínico, después el internado en el hospital. Parece el orden natural de las cosas, como si la medicina siempre se hubiera enseñado así. No fue así. Buena parte de esa arquitectura nació de un informe publicado en 1910 por Abraham Flexner, tras visitar escuelas de medicina en Estados Unidos y Canadá con un cuaderno de notas y una pregunta simple: ¿qué enseña de verdad esta escuela?
Esta guía cuenta la historia del informe Flexner, qué encontró, qué propuso, qué cambió en las décadas siguientes y el costo que ese cambio cobró. Muestra también cómo el modelo se extendió por el mundo, qué críticas recibe hoy y por qué entender esta historia te ayuda, estudiante o profesor, a ver el currículo como una elección, y no como una ley de la naturaleza.
Puntos principales
- Abraham Flexner visitó 155 escuelas de medicina en Estados Unidos y Canadá entre diciembre de 1908 y abril de 1910 (Barzansky, 2010).
- En la década siguiente al informe, el número de escuelas cayó de 133 a 85, con requisitos de ingreso más altos y cursos más largos (Barzansky, 2010).
- El modelo puso la ciencia de laboratorio en el centro de la formación médica, y su estructura cambió relativamente poco desde entonces (Irby et al., 2010).
- La reforma cerró la mayoría de las escuelas que formaban médicos negros, con efectos que se estiman hasta hoy (Campbell et al., 2020).
- En muchos países, como en Brasil, el curso de seis años sigue la influencia del informe, pero el debate actual pide una formación centrada en el estudiante y en la comunidad (Antunes dos Santos y Nunes, 2019).
- Un siglo después, la propia fundación que financió el informe pidió una nueva reforma, con integración y formación de la identidad profesional.
Sumario
- La medicina antes de 1910
- Flexner y la Fundación Carnegie
- Qué propuso el informe
- Qué cambió en las décadas siguientes
- El costo que el informe no midió
- Flexner por el mundo
- Qué te enseña esta historia
- Ciencia y caso clínico en NEXO
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación para leer tu currículo con mirada histórica
La medicina antes de 1910
A finales del siglo XIX, abrir una escuela de medicina en América del Norte era relativamente fácil. Muchas escuelas eran empresas privadas, sostenidas por las matrículas y por los propios profesores, que eran médicos de la ciudad dando clase al final del día. Varias no exigían bachillerato completo para la matrícula. El curso podía hacerse en pocos meses de clases expositivas, repetidas al año siguiente, sin laboratorio, sin hospital propio y sin contacto regular con pacientes. El diploma daba acceso al ejercicio profesional en la mayoría de los estados.
El problema ya era conocido antes de Flexner. En los veinte años anteriores al informe, el Consejo Estatal de Salud de Illinois, la Asociación Médica Americana y la Asociación de Escuelas de Medicina Americanas hicieron revisiones con estándares definidos e identificaron muchas de las fallas (Barzansky, 2010). El número de escuelas ya venía cayendo, de 160 en 1905 a 133 en 1910, según el mismo análisis. Flexner no inventó la crítica. La sistematizó, puso nombre a las escuelas y la hizo imposible de ignorar.
El modelo alemán y la ciencia en el centro
La referencia para quien quería reformar era la universidad alemana, donde la medicina se apoyaba en laboratorios de fisiología, patología y química, con profesores dedicados a la investigación. Muchos médicos y educadores americanos habían estudiado en Europa y habían vuelto encantados con ese sistema (Duffy, 2011). Esa influencia europea ayuda a entender por qué la ciencia de laboratorio se volvió, después del informe, la marca de la formación de un médico moderno.
Flexner y la Fundación Carnegie
El informe fue encargado por la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza (Irby et al., 2010). Una relectura desde la salud pública muestra que Flexner ya defendía principios como formar médicos en cantidad y calidad adecuadas a las necesidades de la población y reconocer que el médico tiene obligaciones sociales de prevenir enfermedades y promover la salud (Maeshiro et al., 2010).
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Una lectura reciente del informe sostiene que Flexner no tenía solo una visión técnica de la ciencia. Se apoyaba en la filosofía pragmatista de John Dewey y veía al médico como un investigador que aplica el método experimental a cada paciente, con una identidad social y ética que iba más allá del laboratorio (Heinbokel, 2024). Esta lectura ayuda a entender por qué el informe habla tanto de método y no solo de contenido.
Cómo hizo la evaluación
Flexner visitó 155 escuelas en Estados Unidos y Canadá entre diciembre de 1908 y abril de 1910 (Barzansky, 2010). En la lectura del informe, cinco puntos se repiten en la evaluación de cada escuela:
- Exigencia de ingreso: qué formación previa exigía la escuela a los alumnos.
- Profesorado: cuántos profesores, con qué dedicación y con qué formación.
- Recursos financieros: de dónde venía el dinero y si dependía solo de las matrículas.
- Laboratorios: si existían, si se usaban y cómo estaban equipados.
- Acceso al hospital: si los alumnos tenían contacto con pacientes bajo supervisión.
El informe trajo un modelo conceptual de cómo debía ser la educación médica moderna y descripciones de cada escuela, explícitas tanto en el elogio como en la censura (Barzansky, 2010). La franqueza con que nombró escuelas malas fue parte de la fuerza del texto.
Qué propuso el informe
El texto, publicado como Boletín número cuatro de la Fundación Carnegie, fue reimpreso décadas después por su valor histórico (Flexner, 1910, reimpresión de 2002). Las propuestas centrales pueden resumirse en pocas ideas, que todavía moldean la mayoría de los currículos:
| Propuesta de Flexner | Cómo era antes | Qué quedó hoy |
|---|---|---|
| Exigir formación científica previa para ingresar | Muchas escuelas aceptaban a quien no tenía secundaria completa | Examen de ingreso o grado previo, según el país |
| Carrera de cuatro años, con dos de ciencias básicas | Pocos meses de clases repetidas | Ciclo básico seguido de ciclo clínico |
| Laboratorios y profesores dedicados | Los profesores eran médicos de la ciudad a tiempo parcial | Departamentos de ciencias básicas e investigación |
| Enseñanza clínica en un hospital vinculado a la escuela | Poco o ningún contacto con pacientes | Hospital universitario e internado |
| Escuela vinculada a una universidad | Escuelas aisladas y con fines de lucro | Facultades de medicina dentro de universidades |
| Menos escuelas y mejores | Muchas escuelas pequeñas y desiguales | Acreditación y estándares mínimos |
La frase que resume el espíritu del informe, citada en varios análisis, es que el país necesitaba menos médicos y mejores (Steinecke y Terrell, 2010). La idea parecía una cuestión técnica de calidad, pero tuvo consecuencias sociales que solo quedaron claras con el tiempo.
Qué cambió en las décadas siguientes
El efecto fue rápido. En la década siguiente al informe, el número de escuelas cayó de 133 a 85, y las que quedaron tenían exigencias de ingreso más altas, carreras más largas y más recursos (Barzansky, 2010). El cierre quedó sellado por los consejos estatales de licenciamiento, que dejaron de reconocer los diplomas de las escuelas más débiles. Fundaciones privadas pasaron a financiar las escuelas que adoptaban el nuevo estándar.
En una década, una educación médica científica y rigurosa estaba establecida, y sus estructuras y procesos cambiaron relativamente poco desde entonces, según los autores del informe Carnegie de 2010 (Irby et al., 2010). El éxito fue grande: la medicina estadounidense se volvió referencia en investigación durante el siglo XX, y el modelo se extendió por el mundo.
El desequilibrio entre ciencia y cuidado
Con el avance llegó un desequilibrio. El énfasis en la ciencia de laboratorio como identidad del médico moderno creó, según un análisis del centenario, un desequilibrio entre el arte y la ciencia de la medicina, y hay una corrección en curso para realinear el compromiso profesional con la formación (Duffy, 2011). La separación rígida entre básico y clínico es parte de esa herencia. El estudiante memoriza vías metabólicas dos años antes de ver a un paciente, y después necesita rehacer la conexión entre mecanismo y síntoma, tema del post sobre conectar el mecanismo y el síntoma del ciclo básico con la clínica.
El hospital universitario y el nacimiento del internado
Una de las herencias más visibles del informe es el hospital universitario. Antes de 1910, muchas escuelas no tenían acceso regular a salas de hospitalización, y el alumno podía graduarse sin haber examinado a un paciente bajo supervisión. Flexner defendió que la escuela controlara un hospital, o tuviera con él un vínculo formal, para que la enseñanza clínica fuera parte del curso y no un favor de médicos de la ciudad. De ahí vienen la enseñanza organizada junto al paciente, las visitas con preceptor y, más tarde, el internado como etapa final de la graduación.
Ese diseño tiene una lógica pedagógica fuerte: aprender a cuidar exige ver muchos pacientes, con supervisión y con tiempo para discutir el razonamiento. Pero también concentró la enseñanza en el hospital terciario, donde aparecen los cuadros más graves y más raros. El estudiante aprende mucho sobre la enfermedad avanzada y poco sobre la atención primaria, sobre la casa del paciente y sobre lo que lleva a alguien a enfermar. Buena parte de las reformas recientes intenta justamente devolver parte de la enseñanza a la comunidad, sin perder el rigor que trajo el hospital.
El costo que el informe no midió
La parte de la historia que quedó olvidada durante mucho tiempo es quién perdió con la reforma. La implementación del informe, apenas 48 años después de la Proclamación de Emancipación, obstruyó las oportunidades de los afroamericanos en la medicina y restringió la formación de médicos capaces de atender a una población cada vez más diversa (Steinecke y Terrell, 2010). De las escuelas creadas para formar médicos negros en los siglos XIX y XX, la mayoría cerró, y durante una generación solo quedaron la Howard University College of Medicine y el Meharry Medical College (Harley, 2006).
El dinero también tuvo un papel. Entre 1902 y 1919, por cada dólar que el General Education Board, de Rockefeller, donó a escuelas de medicina para negros, donó 123 dólares a escuelas para blancos (Morsy, 2023). Sin recursos para cumplir los nuevos estándares, las escuelas cerraron. Un estudio estimó que, si las escuelas históricamente negras cerradas en el periodo hubieran seguido abiertas, el número de médicos afroamericanos graduados podría haber sido 355 mayor solo en 2019, un aumento del 29% (Campbell et al., 2020).
Género, región y clase
Un análisis publicado en una revista de derecho y medicina describe la estandarización como construida sobre jerarquías de región, de género y de raza (Bailey, 2017). Exigir más años de estudio y formación previa, sin becas, también cerró la puerta a quienes no podían pagar. Esas críticas no anulan la ganancia en calidad, pero recuerdan que un estándar técnico siempre tiene efectos sociales. Hoy, escuelas y entidades discuten cómo responder a ese legado, y los graduados de las escuelas históricamente negras siguen formando una parte desproporcionada de los médicos negros estadounidenses (Laws, 2021).
Leer el informe con los ojos de hoy
Vale la pena leer al menos fragmentos del informe original, que está disponible en reimpresión (Flexner, 1910, reimpresión de 2002). La lectura muestra dos cosas a la vez. La primera es la claridad del diagnóstico: Flexner describe escuelas sin laboratorio, sin biblioteca y sin pacientes con una precisión que todavía sirve como lista de verificación para cualquier curso. La segunda es la mirada de la época: el texto trata la formación de médicos negros y de mujeres con supuestos que hoy reconocemos como discriminatorios.
Leer las dos capas juntas es un buen ejercicio de lectura crítica, el mismo que se pide ante un artículo científico, como muestra el post sobre lectura crítica de artículos. Un documento puede estar acertado en el método y equivocado en las consecuencias, y el reconocimiento de un lado no borra el otro. Para quien estudia educación médica, esta es quizá la lección más duradera del centenario: toda reforma necesita preguntar, desde el inicio, a quién va a dejar fuera.
Flexner por el mundo
El modelo se extendió más allá de América del Norte. En Corea, por ejemplo, el informe moldeó el currículo, el sistema de acreditación y el énfasis en la excelencia académica, y hoy el país discute si debe priorizar médicos para la atención o seguir con el enfoque académico (Yoon y Myung, 2024). En el sur de Asia, autores destacaron cómo las recomendaciones de 1910 siguen siendo relevantes ante escuelas con acreditación frágil y poca exposición clínica (Amin et al., 2010).
En Brasil, como en la mayoría de los países europeos y bajo la influencia del informe, la carrera de medicina dura seis años (Antunes dos Santos y Nunes, 2019). El mismo análisis muestra que la investigación en educación médica defiende el paso de una enseñanza centrada en el profesor y en el hospital a una enseñanza centrada en el estudiante y en la comunidad, y alerta sobre el riesgo de abrir muchas escuelas sin tiempo para preparar profesores y estructura pedagógica. Esa alerta recuerda el escenario que Flexner encontró en 1910, y otros autores hablaron, en el centenario, de señales de regreso a condiciones anteriores al informe con el crecimiento de escuelas pequeñas y con fines de lucro (Karle, 2010).
Lo que el estudiante puede sacar de esto
Para ti, que estudias en una carrera de seis años, la historia ayuda a interpretar lo que está en juego en los cambios curriculares que quizá estés viviendo. Cuando la facultad cambia clases por grupos tutoriales, adelanta el contacto con la atención primaria o junta disciplinas en módulos, está tocando exactamente la arquitectura que Flexner diseñó. No todo cambio es mejor, y no toda tradición es mala. La pregunta útil es si el cambio preserva lo bueno que trajo el informe, la base científica y la práctica supervisada, y corrige lo que dejó de lado, la comunidad, la integración y el acceso.
Las reformas del siglo XXI
En 2010, cien años después, la Fundación Carnegie publicó un nuevo informe, Educating Physicians. Los autores propusieron estandarizar los resultados de aprendizaje e individualizar el proceso, promover varias formas de integración, incorporar hábitos de investigación y mejora y enfocarse en la formación progresiva de la identidad profesional (Irby et al., 2010). Ese mismo año, una comisión internacional publicada en The Lancet defendió reformas para formar profesionales de la salud orientados a los sistemas de salud y a las necesidades de la población (Frenk et al., 2010).
La salud pública es otra laguna señalada en el centenario. Un grupo de autores revisó el informe desde ese ángulo y defendió que las habilidades cuantitativas y el conocimiento de contexto necesarios para enfrentar problemas de salud de la población, como las enfermedades crónicas evitables, la equidad en el acceso y la respuesta a desastres, se incluyan a lo largo de toda la formación médica (Maeshiro et al., 2010). Es una forma de decir que el médico investigador de Flexner necesita mirar no solo al paciente que tiene delante, sino también a la comunidad de donde ese paciente viene, y que eso se aprende mejor cuando aparece temprano y con frecuencia en el currículo, y no en una disciplina aislada al final de la carrera.
La educación basada en competencias es uno de los caminos de esa reforma. Una revisión sobre sus orígenes concluyó que ayuda a definir conocimientos y habilidades y a planificar evaluaciones, pero que se adoptó por consenso ante una evidencia empírica débil y que su aplicación a los aspectos más complejos del desempeño clínico no está clara (Morcke et al., 2013). Las actividades profesionales confiables son un intento de llevar la competencia al trabajo del día a día.
Lo que esta historia te enseña
Entender el informe Flexner cambia la forma de mirar la propia carrera. La malla que recibes es una elección histórica, hecha para resolver los problemas de 1910, con ganancias y costos. Algunas consecuencias prácticas:
- El ciclo básico no es un peaje: se pensó para dar base científica al razonamiento, y vale la pena estudiar ya ligando la materia a situaciones clínicas.
- La separación entre básico y clínico es artificial: puedes y debes construir el puente por tu cuenta, con casos y preguntas clínicas desde temprano.
- La ciencia no es el único pilar: la comunicación, la ética y el trabajo en equipo también son competencias, como muestra el post sobre currículo oculto.
- Los estándares tienen efectos sociales: al discutir acreditación, cupos o apertura de escuelas, pregunta quién gana y quién queda fuera.
- Evaluar la enseñanza exige método: quien quiere cambiar un programa necesita medir el efecto, como discute el post sobre el modelo de Kirkpatrick.
Para quienes enseñan
Si eres preceptor o profesor, la lección es parecida. El modelo de clase expositiva seguida de práctica tardía viene de una época en que el conocimiento era escaso y el laboratorio era novedad. Hoy, métodos como el aprendizaje basado en casos clínicos y el aprendizaje activo intentan recuperar lo que Flexner veía como esencial: el estudiante pensando como investigador ante el paciente, y no solo acumulando contenido.
Una sugerencia concreta para la próxima clase: empieza por el paciente, y no por el capítulo. Presenta un cuadro breve, pide hipótesis al grupo y solo entonces trae la fisiología o la farmacología que explican lo que se vio. Ese pequeño giro invierte el orden heredado de 1910 sin renunciar a la ciencia, y suele dejar claro al estudiante por qué esa materia importa. Después, pide que cada uno diga qué cambiaría en la hipótesis inicial con lo que acaba de aprender. Es el ciclo de investigación que defendía el informe, hecho en veinte minutos.
Ciencia y caso clínico en NEXO
La idea de Flexner que mejor ha envejecido es la del médico que razona como investigador: formula hipótesis, busca datos, revisa la hipótesis. NEXO trabaja exactamente ese movimiento. En el caso del día, recibes hasta seis pistas, una a la vez, y con cada pista decides si ya sabes el diagnóstico o si necesitas más información. La proximidad en la CIE-10 muestra a qué distancia quedó cada Sin hipótesis de la respuesta.
Los casos son ficticios con presentación clínica real, y eso permite hacer lo que el ciclo básico rara vez hace: usar el mecanismo para explicar el cuadro desde el primer año. La guía sobre qué es NEXO explica la partida completa, y el blog de NEXO reúne otros textos sobre enseñanza médica.
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Preguntas frecuentes
¿Qué fue el informe Flexner?
Fue un informe publicado en 1910 por la Fundación Carnegie, escrito por Abraham Flexner después de visitar 155 escuelas de medicina en Estados Unidos y Canadá (Barzansky, 2010). Propuso un modelo de formación basado en ciencia, laboratorio y hospital.
¿Quién encargó el informe?
La Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza, que cien años después publicó un nuevo informe pidiendo otra reforma (Irby et al., 2010).
¿Cuáles fueron las principales consecuencias?
El número de escuelas cayó de 133 a 85 en la década siguiente, y las restantes pasaron a tener exigencias más altas, cursos más largos y más recursos (Barzansky, 2010).
¿Por qué se critica hoy el informe?
Porque la reforma cerró la mayoría de las escuelas que formaban médicos negros y reforzó desigualdades que persisten (Steinecke y Terrell, 2010). También se critica el desequilibrio entre ciencia y cuidado (Duffy, 2011).
¿El curso de medicina de hoy sigue todavía el modelo Flexner?
En parte. El curso de seis años refleja esa influencia, y el debate actual defiende una enseñanza más centrada en el estudiante y en la comunidad (Antunes dos Santos y Nunes, 2019).
¿Qué vino después de Flexner?
En 2010, un nuevo informe Carnegie propuso integración, individualización, hábitos de investigación y formación de la identidad profesional (Irby et al., 2010).
Lista de verificación para leer tu currículo con mirada histórica
- Dónde está la ciencia: qué asignaturas sostienen el razonamiento y cuándo aparecen.
- Dónde está el paciente: en qué año comienza el contacto real y supervisado.
- Dónde está la integración: si hay módulos que juntan básico y clínico.
- Dónde está la comunidad: si existe enseñanza fuera del hospital.
- Quién queda fuera: qué barreras de acceso crea o reduce el curso.
¿Quieres practicar el razonamiento de investigador que defendía Flexner? Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
- Flexner A. Medical education in the United States and Canada. From the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin Number Four, 1910. Bull World Health Organ. 2002. PubMed
- Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. PubMed
- Duffy TP. The Flexner Report: 100 years later. Yale J Biol Med. 2011. PubMed
- Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. PubMed
- Irby DM, Cooke M, O'Brien BC. Calls for reform of medical education by the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching: 1910 and 2010. Acad Med. 2010. PubMed
- Steinecke A, Terrell C. Progress for whose future? The impact of the Flexner Report on medical education for racial and ethnic minority physicians in the United States. Acad Med. 2010. PubMed
- Harley EH. The forgotten history of defunct black medical schools in the 19th and 20th centuries and the impact of the Flexner Report. J Natl Med Assoc. 2006. PubMed
- Morsy L. Carnegie and Rockefeller's philanthropic legacy: exclusion of African Americans from medicine. Acad Med. 2023. PubMed
- Campbell KM, Corral I, Infante Linares JL, Tumin D. Projected estimates of African American medical graduates of closed historically Black medical schools. JAMA Netw Open. 2020. PubMed
- Laws T. How should we respond to racist legacies in health professions education originating in the Flexner Report? AMA J Ethics. 2021. PubMed
- Yoon HB, Myung SJ. The impact and implications of the Flexner Report on medical education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. PubMed
- Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. PubMed
- Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. PubMed
- Karle H. How do we define a medical school? Reflections on the occasion of the centennial of the Flexner Report. Sultan Qaboos Univ Med J. 2010. PubMed
- Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. PubMed
- Morcke AM, Dornan T, Eika B. Outcome (competency) based education: an exploration of its origins, theoretical basis, and empirical evidence. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2013. PubMed
- Bailey M. The Flexner Report: standardizing medical students through region-, gender-, and race-based hierarchies. Am J Law Med. 2017. PubMed
- Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. PubMed