EPAs: actividades profesionales confiables en Medicina

Lunes, siete de la mañana, primer día del interno en la sala. El preceptor entrega la lista de pacientes y dice: "hoy tomas la historia del lecho doce y me la presentas antes de la visita". El miércoles, la frase cambia: "evoluciona a los tres pacientes de la habitación y llámame si algo se sale de lo esperado". El viernes, otro cambio: "pasa el turno del lecho doce al equipo de la noche, yo solo escucho". Nadie escribió un formulario, nadie puso una nota, pero una decisión importante se tomó tres veces en la misma semana. Cada día, alguien decidió cuánto de esa tarea podía confiarse al estudiante.

Esa decisión, que siempre existió de forma silenciosa, ganó nombre y estructura en las últimas dos décadas: las actividades profesionales confiables, conocidas por la sigla en inglés EPAs (entrustable professional activities). Esta guía explica qué son, de dónde vienen, cómo funcionan los niveles de supervisión, qué pesa en la decisión de confiar, qué mostró el gran piloto estadounidense, qué aportan las investigaciones más recientes y, sobre todo, cómo tú, estudiante o interno, puedes usar la lógica de las EPAs para aprender más y más rápido en la pasantía.

Puntos principales

• Una EPA es una unidad de trabajo clínico real, observable y completa, que puede confiarse a un aprendiz cuando demuestra la competencia necesaria.
• La evaluación deja de ser solo "cuánto sabes" y pasa a ser "cuánta supervisión necesitas para hacer esto con seguridad".
• Los niveles van desde solo observar hasta supervisar a un colega más nuevo, pasando por supervisión directa e indirecta.
• La confianza depende de la competencia, pero también de la honestidad, de reconocer los propios límites y de pedir ayuda en el momento adecuado.
• En el piloto estadounidense, la decisión de confiar solo fue posible cuando había observaciones suficientes en el entorno de trabajo.
• El razonamiento diagnóstico atraviesa varias EPAs, y entrenarlo fuera del turno acelera la confianza dentro de él.

Índice

• Qué son las EPAs
• De dónde vino la idea
• Los niveles de supervisión
• Qué pesa en la decisión de confiar
• Qué mostró el piloto estadounidense
• Límites y críticas
• Cómo puede prepararse el estudiante
• Cómo ayuda NEXO a entrenar el razonamiento detrás de las EPAs
• Preguntas frecuentes
• Lista de verificación para ganar confianza en la pasantía

Qué son las EPAs

Una actividad profesional confiable es una tarea de la práctica clínica que un profesional ejecuta de principio a fin y que puede entregarse a alguien en formación cuando hay seguridad para ello. Tomar una historia y hacer un examen físico, armar una lista de diagnósticos diferenciales, pedir e interpretar exámenes, prescribir, documentar una atención, presentar un caso oralmente, pasar un turno: cada una de esas tareas es una EPA posible. Lo que las une es que todas pueden ser vistas por otra persona, tienen un resultado reconocible y exigen varias competencias al mismo tiempo.

Esa última característica es la clave. Competencias como comunicación, conocimiento médico, profesionalismo y razonamiento clínico son cualidades de una persona. Las EPAs son descripciones del trabajo. Un paso de turno bien hecho, por ejemplo, mezcla conocimiento sobre el paciente, priorización, comunicación clara y conciencia de los riesgos. Evaluar el paso de turno es evaluar varias competencias integradas, tal como aparecen en la vida real.

EPA no es una lista de verificación de procedimientos

Un error común es imaginar que EPA es una lista de procedimientos, como "canalizar un acceso venoso" o "suturar". Los procedimientos pueden formar parte de una EPA, pero la idea es más amplia. La pregunta no es si el estudiante sabe ejecutar una técnica aislada, sino si puede ser responsable de una parte del cuidado del paciente con determinado grado de supervisión. La guía de la AMEE sobre el tema insiste en que la evaluación en el entorno de trabajo se traduce en decisiones de confianza para niveles definidos de autonomía, y no en notas sueltas sobre habilidades.

Ejemplos de EPAs en el pregrado

El conjunto más conocido para el pregrado es el de las trece EPAs esenciales para la entrada a la residencia, publicado por la asociación de escuelas médicas estadounidenses en 2014. Incluye, entre otras, obtener la historia clínica y hacer el examen físico, priorizar diagnósticos diferenciales después de una consulta, recomendar e interpretar exámenes, prescribir, documentar, presentar casos, formular preguntas clínicas y buscar evidencias, entregar y recibir el turno, colaborar en equipo, reconocer a un paciente que necesita atención urgente, obtener el consentimiento e identificar fallas del sistema que amenazan la seguridad. Otros países crearon listas propias, adaptadas a sus currículos, pero la lógica es la misma.

Ejemplo de EPA	Competencias involucradas	Cómo puede observarse
Obtener la historia clínica y hacer el examen físico	Comunicación, conocimiento, razonamiento clínico	Observación directa de una consulta
Priorizar diagnósticos diferenciales	Razonamiento clínico, conocimiento, gestión de la incertidumbre	Presentación del caso con hipótesis justificadas
Recomendar e interpretar exámenes	Razonamiento probabilístico, uso racional de recursos	Discusión del plan diagnóstico
Documentar la consulta	Comunicación escrita, organización del razonamiento	Revisión de la evolución en la historia clínica
Entregar y recibir el turno	Priorización, comunicación, seguridad del paciente	Observación del traspaso entre equipos
Reconocer al paciente grave	Conocimiento, juicio, pedido de ayuda	Simulación y situaciones reales acompañadas

De dónde vino la idea

El concepto fue propuesto por el educador neerlandés Olle ten Cate en 2005, en un artículo breve que intentaba resolver un problema práctico de la educación basada en competencias. Los currículos estaban llenos de listas largas de competencias, difíciles de observar en el día a día, y los preceptores no sabían bien cómo convertir eso en decisiones concretas. La propuesta fue invertir la pregunta: en lugar de evaluar competencias abstractas, evaluar actividades profesionales que pueden confiarse a quien está en formación.

La pirámide de Miller y el nivel del "hace"

La educación médica usa desde hace décadas la pirámide de Miller, que separa cuatro niveles de evaluación: sabe, sabe cómo, muestra cómo y hace. Las pruebas escritas evalúan bien los dos primeros, y la simulación evalúa el tercero. La cima, lo que el aprendiz realmente hace en el trabajo, siempre fue lo más difícil de medir. Ten Cate y colegas propusieron extender la pirámide con la decisión de confianza, argumentando que la pregunta final de la formación es si esa persona puede ser responsable de una actividad en niveles definidos de supervisión, como supervisión directa, indirecta o ninguna.

De la residencia al pregrado

Las EPAs nacieron pensadas para el posgrado, pero pronto llegaron al pregrado. La transición del final de la carrera a la residencia es un momento de riesgo conocido: el recién graduado asume tareas que muchas veces nunca ejecutó solo. Definir qué actividades el estudiante debe poder hacer con supervisión indirecta el primer día de residencia fue la forma encontrada para hacer esa transición más segura y más transparente.

Los niveles de supervisión

El corazón de las EPAs es una escala de supervisión. Describe cuánta presencia del supervisor necesita el aprendiz para ejecutar la actividad con seguridad. Hay variaciones entre programas, pero la estructura más usada tiene cinco niveles.

1. Puede observar, sin ejecutar la actividad.
2. Puede ejecutar con supervisión directa, con el supervisor presente en la sala.
3. Puede ejecutar con supervisión indirecta, con el supervisor disponible y revisando después.
4. Puede ejecutar sin supervisión, como un profesional autónomo.
5. Puede supervisar a otra persona más nueva en la misma actividad.

Esa escala cambia la conversación entre preceptor y estudiante. En lugar de "lo hiciste bien" o "necesitas estudiar más", la pregunta pasa a ser concreta: mañana, en esta tarea, ¿necesito estar en la sala o puedo solo revisar después? La respuesta orienta qué debe entrenar el estudiante y hace visible el progreso.

Confianza puntual y confianza formal

Los investigadores distinguen dos tipos de decisión. La confianza puntual (ad hoc) ocurre todos los días, cuando el preceptor decide, en ese turno, dejar que el interno conduzca una consulta. La confianza formal (sumativa) es una decisión registrada, tomada por un grupo a partir de varias observaciones, que certifica que el aprendiz puede realizar esa actividad con determinado nivel de supervisión de aquí en adelante. La buena práctica recomienda que la decisión formal sea tomada por un grupo entrenado, a partir de evaluaciones longitudinales de varios evaluadores e incorporando las decisiones del día a día.

Cuando la confianza llega antes de tiempo

La confianza puntual también puede fallar. Un estudio cualitativo con residentes en Suiza describió que, en la práctica, la decisión de confiar muchas veces ocurre por defecto, sin conversación explícita. Los residentes relataron situaciones de confianza excesiva, cuando reciben tareas para las que no se sienten preparados, y de confianza insuficiente, cuando quedan atados a tareas que ya dominan. Los autores sostienen que esas decisiones por defecto sean discutidas abiertamente, para evitar la confianza precoz y atender a la necesidad real de supervisión.

Qué pesa en la decisión de confiar

Si la confianza dependiera solo del conocimiento, bastaría un examen. No es el caso. Los estudios sobre decisiones de confianza muestran que los supervisores toman en cuenta un conjunto de factores, muchos de ellos ligados al comportamiento del aprendiz en el trabajo.

• Competencia en la tarea, observada más de una vez y en contextos diferentes.
• Integridad, es decir, relatar lo que hizo y lo que no hizo sin maquillar los datos.
• Conciencia de los propios límites y disposición para pedir ayuda.
• Confiabilidad: cumplir lo acordado, volver para ver al paciente, cerrar pendientes.
• Características de la tarea y del paciente, como gravedad, complejidad y horario.
• Características del propio supervisor, como experiencia, estilo y carga de trabajo.

Conocer los propios límites cuenta mucho

El grupo que orientó el piloto estadounidense destacó un punto: para confiar, el supervisor necesita evidencia de que el estudiante conoce sus límites y busca ayuda cuando es necesario. Esto tiene una consecuencia práctica que sorprende a muchos estudiantes. Decir "no sé" o "no estoy seguro, ¿puedes revisarlo conmigo?" no reduce la confianza. Al contrario, es una de las señales que más la aumentan, porque muestra que la persona no va a seguir sola cuando esté fuera de la zona segura.

Confianza en el rol, apoyo en las tareas

En medicina interna, donde hay menos procedimientos, la relación entre confianza y supervisión es más sutil. Un estudio con supervisores de residentes senior en salas de hospitalización canadienses mostró que ellos confían en el residente en el rol de líder del equipo después de un período inicial de evaluación cercana, seguido de un retiro gradual del apoyo para promover la independencia. La confianza, por lo tanto, no es un interruptor. Se construye en capas, y el supervisor puede confiar en el rol general mientras sigue apoyando tareas específicas.

Lo que mostró el piloto estadounidense

En 2014, la asociación de las escuelas médicas estadounidenses invitó a diez escuelas a probar, a lo largo de varios años, si era viable enseñar y evaluar las trece EPA esenciales en el pregrado. Ese piloto produjo una serie de estudios que ayudan a separar lo que funciona de lo que todavía es una promesa.

Las primeras decisiones de confianza

En 2019, grupos entrenados de cuatro escuelas revisaron los datos de evaluación de los egresados e hicieron decisiones teóricas de confianza, sin consecuencia para la graduación. De las decisiones específicas por EPA, 41,3% fueron de "listo" para supervisión indirecta, y en 28,4% no fue posible decidir, en general por falta de datos. Para diez de las trece EPA, tener evaluaciones en el entorno de trabajo disponibles estuvo asociado a poder tomar la decisión. En otras palabras, sin observación real, no hay cómo confiar.

El segundo año de datos

Al año siguiente, las mismas escuelas mejoraron sus sistemas. La proporción de decisiones de "listo para supervisión indirecta" subió de 43,4% en 2019 a 60,1% en 2020, y la proporción de decisiones apoyadas en cuatro o más evaluaciones en el trabajo también creció. Aun así, cinco EPA quedaron atrás, con pocos estudiantes considerados listos y pocas evaluaciones disponibles: prescripción, traspaso de turno, atención urgente, consentimiento informado y seguridad del paciente. Son justamente actividades que el estudiante rara vez ejecuta solo en el pregrado.

Revisando la lista

Al analizar el desempeño de cada EPA, los autores del piloto concluyeron que algunas actividades funcionaban bien como unidades de evaluación y otras no. Para las que tuvieron problemas, discutieron si las dificultades eran prácticas, como falta de oportunidades de observación, o teóricas, como una actividad mal delimitada. Esta revisión crítica de las trece EPAs muestra que la lista no es un dogma, sino una herramienta en ajuste.

La experiencia de las escuelas

Entrevistas con los equipos de nueve escuelas del piloto identificaron lo que facilitó la implantación: compromiso del equipo, adopción de las EPAs junto con una reforma curricular y el hecho de que las actividades encajan de forma natural en los rotaciones clínicas. Las escuelas también relataron que el proceso las obligó a reflexionar sobre el propio currículo y a ajustar la forma de evaluar. También se escuchó a residentes de primer año formados en esas escuelas sobre cuánto se sentían preparados para ejecutar las EPAs con supervisión indirecta y sobre cómo fue la transición a la residencia.

Límites y críticas

Las EPAs se difundieron rápidamente, y la literatura creció junto con ellas. Una revisión sistemática reciente incluyó cientos de estudios y encontró gran diversidad de métodos para desarrollar, implantar y evaluar EPAs. La mayor parte se refiere al posgrado y a Estados Unidos, y la calidad de los estudios se consideró modesta, con pocos trabajos sobre costo y efectividad. Esto no invalida la idea, pero pide cautela con las promesas.

Burocracia y formularios

Una crítica frecuente es que las EPAs pueden convertirse en un formulario más para rellenar. Cuando el preceptor necesita registrar decenas de evaluaciones por estudiante, la tentación es marcar todo de forma automática, lo que destruye el valor de la información. Los programas exitosos invierten en formularios cortos, en aplicaciones sencillas y en la formación de los evaluadores.

Oportunidades desiguales

Otra limitación es que no todo estudiante tiene las mismas oportunidades de ejecutar las actividades. En hospitales muy llenos o con muchos residentes, el interno puede pasar semanas sin tomar una historia completa solo. Sin observación, no hay dato, y sin dato no hay decisión de confianza. Por eso, la propuesta de EPAs necesita ir acompañada de cambios en la organización de las rotaciones.

EPAs desde el comienzo del curso

Hay señales alentadoras de que la lógica funciona incluso temprano. En la Universidad de Minnesota, estudiantes de primero y segundo año pidieron evaluaciones de EPAs a residentes y profesores mientras atendían juntos. Fueron miles de evaluaciones, y las curvas de crecimiento siguieron el patrón esperado de aprendizaje, con una fase inicial lenta, crecimiento rápido y después desaceleración. Para algunas EPAs, cuatro evaluadores en cuatro ocasiones bastaron para una medida confiable.

Cómo puede prepararse el estudiante

Aunque tu facultad no use EPAs de forma oficial, su lógica es útil para ti. Muestra lo que los preceptores están observando y cómo convertir la rotación en una secuencia de pequeñas conquistas de autonomía.

Pide que te observen

Muchos estudiantes evitan ser observados por miedo a equivocarse delante del preceptor. La lógica de las EPAs muestra que la observación es la materia prima de la confianza. Pide, de forma directa y acordada, que el preceptor asista a una parte de tu atención y diga qué haría diferente. Una frase como "¿puedo tomar la historia del próximo paciente contigo en la sala y después me dices qué faltó?" abre puertas.

Presenta con razonamiento, y no solo con datos

La presentación oral del caso es una de las ventanas más claras para tu razonamiento. No basta con enumerar hallazgos. Termina con una hipótesis principal, dos alternativas y lo que harías para separarlas. El texto sobre razonamiento clínico en el internado trae un guion para eso, y la guía de cómo organizar el razonamiento en la historia clínica ayuda en la EPA de documentación.

Di lo que no sabes

Como hemos visto, reconocer los límites es uno de los factores que más aumentan la confianza. Cuando tengas dudas, dilo con claridad y propón un siguiente paso: "no tengo certeza de que este examen cambie la conducta; ¿puedo revisarlo contigo antes de pedirlo?". Ese tipo de pregunta muestra criterio, y el criterio es exactamente lo que el supervisor quiere ver antes de reducir la supervisión.

Cierra los ciclos

Vuelve a ver al paciente, revisa el resultado del examen que pediste, avisa cuando se resolvió un asunto pendiente. La confiabilidad aparece en esos pequeños gestos. Un estudiante que cierra los ciclos es un estudiante al que se le puede confiar más.

Entrena el razonamiento fuera del turno

Varias EPAs dependen del razonamiento diagnóstico: priorizar diferenciales, elegir exámenes, reconocer al paciente grave. Ese razonamiento se puede entrenar fuera del hospital, con casos escritos y discusiones. La guía de diagnóstico diferencial con pistas y el texto sobre toma de decisiones clínicas muestran formas de practicar.

Cómo NEXO ayuda a entrenar el razonamiento que hay detrás de las EPAs

NEXO es un entrenamiento de razonamiento diagnóstico, y por eso dialoga directamente con las EPAs que dependen de priorizar hipótesis. En el caso del día, la información llega en hasta seis pistas, y con cada pista decides si mantienes o cambias tu Sin hipótesis. Ese gesto de revisar la hipótesis ante un dato nuevo es el mismo que el tutor quiere ver cuando te pide que priorices diferenciales después de una consulta.

Con cada intento, la proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó tu hipótesis del diagnóstico, lo que ayuda a notar si estabas en el capítulo correcto o lejos de él. Los casos son ficticios con presentación clínica real, y la guía qué es NEXO explica el inicio en detalle. Cómo se desbloquean los modos está en la página de economía de NEXO.

Para quienes coordinan prácticas, ligas o residencias y quieren usar casos en grupo, existe NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher, los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿EPA es lo mismo que competencia?

No. La competencia es una cualidad de la persona, como la comunicación o el conocimiento. La EPA es una tarea del trabajo clínico que exige varias competencias al mismo tiempo. Evaluar una EPA es evaluar competencias integradas, tal como aparecen en la práctica.

¿Quién decide que estoy listo?

En el día a día, el tutor decide de forma puntual. En los programas que usan EPAs formalmente, la decisión registrada la toma un grupo, con base en varias observaciones de evaluadores distintos a lo largo del tiempo.

¿Pedir ayuda perjudica mi evaluación?

En general, ayuda. Reconocer los propios límites y pedir apoyo en el momento adecuado es uno de los factores que los supervisores más valoran para confiar.

Mi facultad no usa EPAs. ¿Vale la pena conocerlas?

Vale. La lógica de las EPAs muestra lo que observan los tutores y te ayuda a pedir oportunidades de forma concreta, y convierte la práctica en una secuencia clara de ganancias de autonomía.

¿Las EPAs garantizan que el recién graduado está preparado?

No hay garantía. El piloto estadounidense mostró avances, pero también actividades en las que pocos estudiantes fueron considerados listos. Las EPAs ayudan a hacer visible lo que falta, lo que ya es un paso importante.

¿Cuántas observaciones son necesarias?

Depende de la actividad y del programa. Un estudio con estudiantes de los primeros años encontró una medida confiable con cuatro evaluadores en cuatro ocasiones para algunas EPAs, pero ese número no sirve para todas.

Lista de verificación para ganar confianza en la práctica

• Enumera las actividades que quieres lograr hacer con supervisión indirecta hasta el final de la práctica.
• Acuerda con el tutor cuándo te va a observar en cada una de ellas.
• Termina toda presentación con la hipótesis principal, las alternativas y el siguiente paso.
• Di con claridad cuándo no sabes y propón cómo resolverlo.
• Cierra los ciclos: vuelve al paciente, revisa resultados, avisa los asuntos pendientes resueltos.
• Pide una devolución breve después de cada observación y anota qué cambiar.
• Entrena el razonamiento diagnóstico con casos fuera del turno.

¿Quieres entrenar la priorización de hipótesis con cada pista? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. PubMed 16313574
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. PubMed 26172347
3. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. PubMed 28557941
4. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. PubMed 33060399
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. PubMed 34183597
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. PubMed 36156144
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. PubMed 36794397
8. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Biskobing DM, Crowe R, Cutrer WB, et al. Entrustment Decision Making in the Core Entrustable Professional Activities: Results of a Multi-Institutional Study. Acad Med. 2022. PubMed 34261864
9. Obeso V, Grbic D, Emery M, Parekh K, Phillipi C, Swails J, et al. Core Entrustable Professional Activities (EPAs) and the Transition from Medical School to Residency: the Postgraduate Year One Resident Perspective. Med Sci Educ. 2021. PubMed 34956699
10. Lerch SP, Huwendiek S, Nendaz M, Klöppel S, Pinilla S. Perceptions of Ad Hoc Entrustment, the Need for Supervision, and Coping Strategies in Clinical Residents: A Qualitative Study. Acad Med. 2025. PubMed 40048732
11. Hatala R, Ginsburg S, Gauthier S, Melvin L, Taylor D, Gingerich A. Supervising the senior medical resident: Entrusting the role, supporting the tasks. Med Educ. 2022. PubMed 35869566
12. Fernandes N, Neves C, Donato H, Pêgo JM, Ribeiro JC. Entrustable professional activities in medical education: strategies and results - a systematic review. Med Educ Online. 2026. PubMed 42857963
13. Nixon LJ, Poeppelman RS, Traxler M, Violato C. Assessing core entrustable professional activities in the pre-clerkship phase of undergraduate medical education. Acad Med. 2026. PubMed 41812055