Autologe Transplantation bei Myelom: IFM 2009, DETERMINATION

Eine 54-jährige Krankenschwester erhielt die Diagnose multiples Myelom, nachdem sie monatelang Rückenschmerzen und eine Anämie hatte. Sie absolvierte vier Induktionszyklen mit Lenalidomid, Bortezomib und Dexamethason und erreichte ein sehr gutes partielles Ansprechen. Nun schlägt das Team vor, Stammzellen aus dem Blut zu sammeln und eine hochdosierte Chemotherapie mit autologer Transplantation durchzuführen. Sie fragt, warum sie das durchmachen soll, wenn sie doch bereits anspricht, und ob die Transplantation sie heilen wird. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Angehörige der Gesundheitsberufe. Thema ist die frühe autologe Transplantation beim multiplen Myelom anhand der Studien IFM 2009 und DETERMINATION sowie die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat: Wer kommt für eine Transplantation in Frage, und wie lassen sich die frühe Durchführung, die Toxizitäten und die Erhaltungstherapie besprechen? Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Einrichtung. Wenn Sie den Fall des Tages in NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: zu entscheiden, wann sich eine intensivere Behandlung lohnt.

Die wichtigsten Punkte

• Die Studien IFM 2009 und DETERMINATION verglichen dieselbe Induktionsbehandlung mit oder ohne hochdosiertes Melphalan und frühe autologe Transplantation.
• In beiden verlängerte die frühe Transplantation das progressionsfreie Überleben.
• In keiner der beiden zeigte sich ein belegter Gewinn beim Gesamtüberleben.
• Die Transplantation erhöhte die akute Toxizität, vor allem Neutropenie, Infektionen und gastrointestinale Nebenwirkungen.
• Die Erhaltungstherapie mit Lenalidomid nach der Transplantation verlängerte die Zeit bis zur Progression und in CALGB 100104 auch das Überleben.
• Die autologe Transplantation führt beim Myelom nicht regelhaft zur Heilung, und das Gespräch muss dies klar machen.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Das multiple Myelom ist ein Krebs der Plasmazellen im Knochenmark. Die Studie Global Burden of Disease schätzte, dass im Jahr 2016 weltweit etwa 138.000 Menschen diese Diagnose erhielten, und stellte fest, dass die Stammzelltransplantation in Ländern mit hohem Einkommen Routine ist, in Teilen Afrikas und des Nahen Ostens jedoch fehlt (Cowan und Mitarbeiter, 2018). Auch der Zugang fließt also in die Entscheidung ein.

Die autologe Transplantation gehört seit mehr als 30 Jahren zur Standardbehandlung geeigneter Patienten, so eine Übersichtsarbeit zu diesem Thema (Al Hamed und Mitarbeiter, 2019). Mit dem Aufkommen sehr wirksamer Induktionskombinationen entstand eine berechtigte Frage: Wenn die Induktion allein bereits tiefe Remissionen erzeugt, lohnt sich die Transplantation dann noch früh, oder kann sie bis zum Rezidiv aufgeschoben werden? Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, über diese Art von Wahl nachzudenken.

Unterschiedliche Endpunkte, unterschiedliche Gespräche

Die Studien, die diese Frage beantworten, zeigen einen Gewinn bei einem Endpunkt, der Zeit ohne Progression, und keinen belegten Gewinn bei einem anderen, dem Gesamtüberleben. Dieses Muster verlangt sorgfältiges Denken und ein ehrliches Gespräch mit dem Patienten. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit behandelt, wie man entscheidet, wenn die Evidenz keine eindeutige Antwort gibt.

Was die autologe Transplantation beim Myelom ist

Bei der autologen Transplantation ist der Patient sein eigener Spender. Nach der Induktion werden Stammzellen mit Wachstumsfaktoren ins Blut mobilisiert, manchmal mit Chemotherapie oder Plerixafor, per Apherese gesammelt und eingefroren. Danach erhält der Patient hochdosiertes Melphalan, das Myelomzellen und auch das normale Knochenmark zerstört. Anschließend werden die eingefrorenen Zellen über die Vene zurückgegeben, um das Knochenmark wieder aufzubauen.

Die Transplantation ermöglicht in diesem Fall eine Chemotherapiedosis, die das Knochenmark allein nicht verkraften würde. Es gibt keinen Graft-versus-Tumor-Effekt wie bei der allogenen Transplantation. Der Beitrag über Differenzialdiagnose erinnert daran, wie wichtig es ist, jede Maßnahme korrekt zu benennen, bevor man ihre Wirkungen bespricht.

Die Schritte in der Reihenfolge

• Induktion mit einer Medikamentenkombination, in der Regel über einige Monate.
• Mobilisierung und Sammlung der Stammzellen aus dem Blut per Apherese.
• Einfrieren und Lagern der Zellen.
• Hochdosiertes Melphalan, einige Tage später gefolgt von der Infusion der Zellen.
• Erholung des Knochenmarks, mit Unterstützung und Infektionsvorbeugung.
• Konsolidierung und Erhaltung, gemäß dem Protokoll.

In DETERMINATION nahmen die Patienten der Transplantationsgruppe nach der Erholung das Konsolidierungsschema wieder auf, etwa am Tag 60 nach dem Eingriff (Richardson und Mitarbeiter, 2022). Diese Abfolge zu erklären hilft dem Patienten zu verstehen, warum der gesamte Prozess Monate dauert und nicht nur die Tage des stationären Aufenthalts.

Die Zellsammlung

Einige Induktionskombinationen können die Sammlung erschweren. In der CASSIOPEIA-Studie zum Beispiel wurde Plerixafor bei etwa 22 von 100 mobilisierten Patienten in der Daratumumab-Gruppe eingesetzt, gegenüber etwa 8 von 100 in der Gruppe ohne Daratumumab (Hulin und Mitarbeiter, 2021). Die Sammlung zu planen gehört zur Strategie, auch wenn die Transplantation nicht sofort erfolgt.

Wer kommt infrage

Die Antwort auf den ersten Teil der Frage von Dr. Alexei beginnt bei den Kriterien der Studien. DETERMINATION schloss Erwachsene von 18 bis 65 Jahren mit neu diagnostiziertem symptomatischem Myelom und einem Funktionsstatus von 0 bis 2 ein und schloss diejenigen aus, die eine unzureichende hämatologische, hepatische, renale oder kardiale Funktion hatten, außerdem primäre Amyloidose oder eine Beteiligung des zentralen Nervensystems (Richardson und Mitarbeiter, 2022). IFM 2009 schloss Patienten bis 65 Jahre mit einer Kreatinin-Clearance von mindestens 50 mL pro Minute und normaler Herz- und Lungenfunktion ein (Attal und Mitarbeiter, 2017).

In der Praxis wird die Eignung im Einzelfall beurteilt und nicht nur nach dem Alter. Eine Übersichtsarbeit zur autologen Transplantation erinnert daran, dass eine Niereninsuffizienz für sich genommen keine Kontraindikation darstellt, aber die Toxizität erhöht und häufig zu niedrigeren Melphalan-Dosen führt (Al Hamed und Mitarbeiter, 2019). Ältere Patienten in guter körperlicher Verfassung können ebenfalls Kandidaten sein, allerdings mit weniger randomisierten Daten.

Was vor der Indikation zu beurteilen ist

• Biologisches Alter, Funktionsstatus und Gebrechlichkeit, zusätzlich zum chronologischen Alter.
• Herz- und Lungenfunktion.
• Nierenfunktion, die die Melphalan-Dosis beeinflusst.
• Leberfunktion und Knochenmarkreserve.
• Aktive Infektionen und Komorbiditäten.
• Unterstützungsnetzwerk, Zugang zu einem Transplantationszentrum und Präferenz des Patienten.

Gebrechlichkeit und Alter

Da das Myelom vor allem ältere Menschen betrifft, hat die Beurteilung der Gebrechlichkeit an Bedeutung gewonnen. Eine systematische Übersicht über 43 klinische Studien zum Myelom fand eine große Schwankungsbreite beim Anteil der als gebrechlich eingestuften Patienten, von etwa 17 bis 74 von 100 Teilnehmern, und stellte fest, dass gebrechliche Patienten im Allgemeinen schlechtere Ergebnisse hatten als Patienten in guter Verfassung (Mian und Mitarbeiter, 2023). Instrumente wie der Gebrechlichkeitsindex der internationalen Myelom-Arbeitsgruppe helfen, chronologisches Alter von funktioneller Reserve zu trennen.

Die Melphalan-Dosis

Beide Studien verwendeten Melphalan 200 mg pro Quadratmeter (Richardson und Mitarbeiter, 2022). Die Dosis von 140 mg pro Quadratmeter wird häufig bei älteren Patienten oder bei eingeschränkter Nierenfunktion verwendet. Eine Analyse des europäischen Registers mit fast 2000 Transplantationen verglich die beiden Dosen und kam zu dem Schluss, dass der Remissionsstatus zum Zeitpunkt der Transplantation die eine oder andere Dosis begünstigen kann, ohne klare Wechselwirkung mit Alter oder Nierenfunktion (Auner und Mitarbeiter, 2018).

IFM 2009 und DETERMINATION

Die beiden Studien hatten ein ähnliches Design. Alle Patienten erhielten Lenalidomid, Bortezomib und Dexamethason und wurden dann randomisiert, entweder nur mit diesem Schema weiterzumachen oder eine Hochdosis-Melphalan-Therapie mit autologer Transplantation zu erhalten, gefolgt von weiteren Zyklen des Schemas. Der große Unterschied lag in der Erhaltung mit Lenalidomid: ein Jahr in IFM 2009 und bis zur Progression in DETERMINATION.

In IFM 2009 mit 700 Patienten betrug das mediane progressionsfreie Überleben 50 Monate mit Transplantation und 36 Monate ohne, mit einer Hazard Ratio von 0,65 (Attal und Mitarbeiter, 2017). Die Transplantation erhöhte auch die vollständige Remission und die negative minimale Resterkrankung. In DETERMINATION mit 722 Patienten und einer medianen Nachbeobachtung von 76 Monaten betrug der Median 67,5 Monate mit Transplantation und 46,2 Monate ohne (Richardson und Mitarbeiter, 2022).

Ergebnis	IFM 2009	DETERMINATION
Erhaltung mit Lenalidomid	1 Jahr	Bis zur Progression
Medianes progressionsfreies Überleben, mit Transplantation	50 Monate	67,5 Monate
Medianes progressionsfreies Überleben, ohne Transplantation	36 Monate	46,2 Monate
Gesamtüberleben	Ähnlich, etwa 81 und 82 von 100 nach 4 Jahren	Ähnlich, etwa 81 und 79 von 100 nach 5 Jahren
Schwerwiegende behandlungsbezogene Ereignisse	Mehr mit Transplantation	Etwa 94 gegenüber 78 von 100

Quellen der Zahlen in der Tabelle: Attal und Mitarbeiter, 2017 und Richardson und Mitarbeiter, 2022.

Tiefere Remission

Neben der Zeit ohne Progression erhöhte die Transplantation die Tiefe der Remission. In der IFM 2009 lag die Komplettremission bei etwa 59 von 100 mit Transplantation und 48 von 100 ohne, und die minimale Resterkrankung war bei etwa 79 gegenüber 65 von 100 der untersuchten Patienten negativ (Attal und Mitarbeiter, 2017). Der Vorteil beim progressionsfreien Überleben zeigte sich in allen untersuchten Untergruppen, einschließlich der nach internationalem Staging und zytogenetischem Risiko definierten.

In der DETERMINATION dagegen war der Anteil der Patienten mit partieller oder besserer Remission und mit Komplettremission oder besser zwischen den Gruppen ähnlich (Richardson und Mitarbeiter, 2022). Dieser Unterschied zwischen den Studien erinnert daran, dass Remissionstiefe und Dauer der Kontrolle nicht dasselbe sind und dass die kontinuierliche Erhaltungstherapie das Bild verändern kann.

Die Frage nach dem Gesamtüberleben

Dies ist der Punkt, der die größte Sorgfalt verlangt. In der IFM 2009 lag das Überleben nach vier Jahren bei etwa 81 von 100 mit Transplantation und 82 von 100 ohne (Attal und Mitarbeiter, 2017). In der DETERMINATION lag das Überleben nach fünf Jahren bei etwa 81 und 79 von 100, mit einer Hazard Ratio für Tod von 1,10 und einem breiten Konfidenzintervall (Richardson und Mitarbeiter, 2022). In keiner der beiden Studien zeigte sich ein belegter Gewinn beim Gesamtüberleben.

Eine mögliche Erklärung ist, dass viele Patienten der Gruppe ohne Transplantation später, beim Rezidiv, transplantiert wurden. In der DETERMINATION wurden 78 der 279 Patienten der Gruppe ohne Transplantation, die die Studienbehandlung verließen, später transplantiert (Richardson und Mitarbeiter, 2022). Die Studien vergleichen daher eher den Zeitpunkt der Transplantation als den Eingriff selbst gegenüber dem Verzicht darauf.

Was ein frühes Rezidiv bedeutet

Ein frühes Rezidiv nach der Transplantation ist ein Zeichen für eine schlechte Prognose. Eine Studie der französischen Gruppe mit 2474 Patienten definierte das frühe Rezidiv als eines, das bis 18 Monate nach Behandlungsbeginn auftritt, was etwa 12 Monaten nach der Transplantation entspricht, und fand diese Situation bei 343 Patienten, mit schlechterem Überleben unabhängig vom zytogenetischen Risiko (Corre und Mitarbeiter, 2020). Das ist ein weiterer Grund, dem Patienten keine Ergebnisse zu versprechen.

Die Toxizitäten

Die Antwort auf den zweiten Teil der Frage von Dr. Alexei umfasst die Toxizitäten. In der IFM 2009 trat eine Neutropenie vom Grad 3 oder 4 bei etwa 92 von 100 Patienten mit Transplantation auf, gegenüber 47 von 100 ohne, und auch gastrointestinale Ereignisse und Infektionen waren häufiger (Attal und Mitarbeiter, 2017). In der DETERMINATION traten behandlungsbezogene Ereignisse vom Grad 3 oder höher bei etwa 94 von 100 mit Transplantation auf, gegenüber 78 von 100 ohne (Richardson und Mitarbeiter, 2022).

Ein Befund der DETERMINATION verdient Aufmerksamkeit. Akute myeloische Leukämie oder myelodysplastisches Syndrom traten bei 10 Patienten der Gruppe mit Transplantation und bei keinem der Gruppe ohne Transplantation auf, obwohl die Häufigkeit invasiver Zweitkarzinome insgesamt ähnlich war (Richardson und Mitarbeiter, 2022).

Was die Packungsbeilage von Melphalan sagt

Die amerikanische Packungsbeilage von injizierbarem Melphalan beschreibt Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Stomatitis, Kolitis und gastrointestinale Blutungen bei hohen Dosen über 100 mg pro Quadratmeter und nennt die Knochenmarksuppression als wichtigste toxische Wirkung (Packungsbeilage von Melphalan). Deshalb erfolgt die Transplantation in Zentren mit der Ausstattung für Transfusionsunterstützung, Antibiotika und bei Bedarf Isolation.

Toxizitäten, die zu erklären sind

• Rückgang der Blutzellen über einige Wochen, mit Risiko für Infektion und Blutung.
• Orale Mukositis, Übelkeit und Durchfall.
• Fieber während der Neutropenie, das eine schnelle Behandlung erfordert.
• Anhaltende Müdigkeit in der Erholungsphase.
• Geringes Risiko für Leukämie oder Myelodysplasie auf lange Sicht.
• Notwendigkeit einer erneuten Impfung nach der Transplantation.

Zur Impfung empfehlen internationale Leitlinien für Empfänger von Stammzelltransplantaten eine erneute Impfung zwischen 6 und 24 Monaten nach der Transplantation, je nach Immunerholung (Tomblyn und Mitarbeiter, 2009). Dieselben Leitlinien empfehlen, dass Angehörige und enge Kontaktpersonen ihre Impfungen auf dem aktuellen Stand halten.

Die Erhaltung nach der Transplantation

Die Erhaltung ist untrennbarer Teil der Strategie. In der Studie CALGB 100104 wurden 460 Patienten, die auf die Transplantation angesprochen hatten, randomisiert entweder Lenalidomid oder Placebo zugeteilt (Holstein und Mitarbeiter, 2017). Bei einer medianen Nachbeobachtung von 91 Monaten betrug die Zeit bis zur Progression 57,3 Monate mit Lenalidomid und 28,9 Monate mit Placebo, und das mediane Gesamtüberleben lag bei 113,8 gegenüber 84,1 Monaten.

Der Preis waren mehr Neutropenien und mehr Zweitkarzinome. Neutropenie vom Grad 3 oder 4 trat bei etwa 50 von 100 Patienten mit Lenalidomid auf, gegenüber 16 von 100 mit Placebo (Holstein und Mitarbeiter, 2017). Die amerikanische Fachinformation gibt Lenalidomid 10 mg einmal täglich, fortlaufend an den Tagen 1 bis 28 von 28-Tage-Zyklen, als Erhaltung nach der Transplantation an und enthält hervorgehobene Warnhinweise zu embryofetaler Toxizität, hämatologischer Toxizität sowie venösen und arteriellen Thromboembolien (Fachinformation zu Revlimid).

Für wie lange

In DETERMINATION wurde Lenalidomid bis zur Progression gegeben, in IFM 2009 ein Jahr lang (Richardson und Mitarbeiter, 2022). Der unterschiedliche Zeitraum hilft zu erklären, warum die mediane progressionsfreie Überlebenszeit zwischen den Studien so verschieden war. Die optimale Dauer der Erhaltung wird weiter diskutiert und sollte gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, unter Abwägung von Krankheitskontrolle, Nebenwirkungen und Lebensqualität.

Wie das Gespräch führen

Die Pflegekraft in der Szene stellte zwei Fragen: Warum transplantieren, wenn die Erkrankung bereits anspricht, und ob die Transplantation sie heilen wird. Die ehrliche Antwort auf die erste ist, dass die frühe Transplantation in den Studien die Zeit ohne Progression verlängerte, aber im Vergleich zum Aufsparen der Transplantation für später keinen Anstieg des Gesamtüberlebens zeigte. Die Antwort auf die zweite ist, dass die autologe Transplantation beim Myelom keine routinemäßige Heilung bewirkt, auch nicht bei tiefer Remission.

Mit diesen beiden Informationen hängt die Entscheidung von den Werten ab. Manche Menschen ziehen es vor, die Toxizität jetzt auf sich zu nehmen, um mehr Zeit ohne Krankheit und ohne neue Therapielinien zu gewinnen. Andere ziehen es vor, aufzuschieben, im Wissen, dass die Transplantation bei einem Rezidiv erfolgen kann, sofern die Zellen entnommen wurden und der Gesundheitszustand es zulässt. Beide Wege sind vertretbar, und die Wahl muss als gemeinsame Entscheidung dokumentiert werden.

Wann Aufschieben sinnvoll ist

Das Aufschieben der Transplantation kann für Patienten sinnvoll sein, die eine tiefe Remission, ein zytogenetisches Standardrisiko, eine starke Präferenz dafür, die Toxizität jetzt zu vermeiden, und einen gesicherten Zugang zum Eingriff in der Zukunft haben. Bei dieser Strategie verhindern die Entnahme und das Einfrieren der Zellen direkt nach der Induktion, dass die Mobilisierung durch künftige Behandlungen schwieriger wird. Bei einer Hochrisikoerkrankung erfordert die Entscheidung zum Aufschieben mehr Vorsicht, weil ein frühes Rezidiv eine schlechte Prognose hat.

In jedem Szenario lohnt es sich, mit dem Patienten zu vereinbaren, wann die Entscheidung überprüft wird. Eine sich vertiefende Remission, eine neue Nebenwirkung in der Induktion oder eine Veränderung im persönlichen Leben können die Wahl ändern, und das Team sollte klarstellen, dass Aufschieben nicht bedeutet, auf die Transplantation zu verzichten.

Häufige Denkfehler

• Dem Patienten sagen, die Transplantation heile das Myelom.
• Behaupten, die frühe Transplantation verlängere das Leben, obwohl der nachgewiesene Gewinn in der Zeit ohne Progression lag.
• Den Patienten allein wegen des chronologischen Alters ausschließen.
• Die Transplantation aufschieben, ohne die Zellen zu entnehmen und aufzubewahren.
• Versäumen, die Erhaltung und ihre Risiken vor dem Beginn zu besprechen.

Den Plan an das biologische Risiko anpassen

Die Entscheidung über Transplantation und Erhaltung hängt nicht nur vom Alter und der Funktion ab. Sie hängt auch von der Biologie des Myeloms ab, und die Definition von Hochrisiko hat sich geändert. Im Jahr 2025 veröffentlichten die International Myeloma Society und die International Myeloma Working Group eine genomische Konsens-Klassifikation für das neu diagnostizierte Myelom. Maclachlan und Mitarbeiter fassen die Hochrisiko-Kriterien zusammen (Maclachlan und Mitarbeiter, 2026):

• del(17p) in mehr als 20 von 100 Tumorzellen, oder TP53-Mutation;
• IgH-Translokation, wie t(4;14), t(14;16) oder t(14;20), zusammen mit 1q-Gewinn oder del(1p32);
• monoallelische del(1p32) zusammen mit 1q-Gewinn, oder biallelische del(1p32);
• Beta-2-Mikroglobulin von 5,5 mg/L oder mehr bei normalem Kreatinin unter 1,2 mg/dL.

Zwei Änderungen fallen auf. Die isolierte t(4;14) und der isolierte 1q-Gewinn reichen nicht mehr aus: Hochrisiko definiert die Kombination. Und die TP53-Mutation, die eine Sequenzierung erfordert, fließt erstmals in einen Score ein, der für den klinischen Einsatz gedacht ist. In der Praxis untersuchen die meisten Zentren das Myelom noch mit FISH und nicht mit Sequenzierung, deshalb liegt der TP53-Befund oft nicht vor.

Dieselben Autoren wandten das neue Kriterium auf 503 Patienten an, die mit einer quadruplen Induktion auf Daratumumab-Basis behandelt wurden. Die Hochrisiko-Gruppe hatte ein kürzeres progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben, auch unter denen, die nach der Transplantation eine MRD-Negativität erreichten. Die Rate der frühen MRD-Negativität war dagegen bei Hochrisiko und Standardrisiko ähnlich. Ihre Schlussfolgerung ist, dass künftige, von der MRD gesteuerte Entscheidungen auch das genomische Risiko berücksichtigen sollten.

In der Übersicht von Aljumaa und Mitarbeitern zeigen sich die Auswirkungen in jeder Behandlungsphase (Aljumaa und Mitarbeiter, 2026). In der Induktion sollte der Hochrisiko-Patient ein Quadrupel-Schema erhalten, das tiefere und länger anhaltende Antworten erzielt als Triple- oder Double-Schemata. Die autologe Transplantation bleibt für alle geeigneten Patienten angezeigt, und beim Hochrisiko erst recht. In der Erhaltung geht der Trend zu einer kontinuierlichen Therapie mit zwei verschiedenen Wirkstoffklassen, wie Proteasom-Inhibitor, Immunmodulator oder Anti-CD38-Antikörper. Die Autoren erinnern auch an die Kategorie des Myeloms mit doppeltem oder dreifachem Impact, definiert durch das Zusammentreffen von zwei oder mehr Hochrisiko-Veränderungen, wie del(17p), t(4;14), 1q-Gewinn und TP53-Mutation, mit höherem Risiko für frühen und extramedullären Rückfall.

Für den Fall in diesem Beitrag bedeutet das, vor Abschluss des Plans FISH mit del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q und 1p anzufordern und, wenn möglich, eine TP53-Sequenzierung. Das Ergebnis ändert nicht die Eignung für die Transplantation, aber es ändert die Intensität der Induktion, die Erhaltung und das Gespräch über die Prognose.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie schlagen die Diagnose vor, indem Sie den Code in der ICD-10 suchen. Die Transplantation beim Myelom ist eine gute Übung, weil die Ergebnisse der Studien nicht alle in dieselbe Richtung zeigen. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken hilft zu erkennen, wann ein Gewinn bei einem Endpunkt mit einem Gewinn bei einem anderen verwechselt wird, und der Beitrag über die Prätest-Wahrscheinlichkeit hilft, absolute Zahlen zu lesen.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie das Alter. Sagen Sie, wie Sie eine 71-jährige Patientin bewerten würden, aktiv und ohne wichtige Komorbiditäten.

Ändern Sie die Niere. Sagen Sie, was sich ändert, wenn die Kreatinin-Clearance 35 mL pro Minute beträgt.

Ändern Sie die Präferenz. Sagen Sie, wie Sie die Entscheidung einer Patientin dokumentieren würden, die die Transplantation aufschieben möchte.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite zur Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Heilt die autologe Transplantation das Myelom?

Man sollte keine Heilung versprechen. Die Transplantation verlängert die Zeit ohne Progression, begründet aber keine routinemäßige Heilung.

Erhöht die frühe Transplantation das Überleben?

In den Studien IFM 2009 und DETERMINATION zeigte sich kein nachgewiesener Gewinn beim Gesamtüberleben (Richardson und Mitarbeiter, 2022).

Kann ich die Transplantation später machen?

Ja, in vielen Fällen, sofern die Zellen gesammelt und aufbewahrt werden und der Gesundheitszustand es erlaubt. In den Studien unterzog sich ein Teil der Patienten ohne anfängliche Transplantation später dem Eingriff.

Ist die Erhaltung verpflichtend?

Die Erhaltung mit Lenalidomid verlängerte die Zeit bis zur Progression und im CALGB 100104 auch das Überleben (Holstein und Mitarbeiter, 2017). Die Entscheidung berücksichtigt Verträglichkeit und Präferenz.

Welche Dosis hat die Erhaltung?

Die amerikanische Fachinformation nennt Lenalidomid 10 mg täglich an den Tagen 1 bis 28 von 28-Tage-Zyklen, mit Anpassung an die Nierenfunktion (Fachinformation Revlimid).

Ändert eine negative minimale Resterkrankung die Entscheidung?

Im IFM 2009 erhöhte die Transplantation den Anteil der Patienten mit negativer minimaler Resterkrankung, aber diesen Test zu nutzen, um zu entscheiden, ob auf die Transplantation verzichtet werden kann, ist noch Gegenstand von Studien, und die Entscheidung sollte dem Protokoll der Einrichtung folgen.

Abschließende Checkliste

• Ich habe die Eignung anhand des Funktionsstatus, der Organe und der Gebrechlichkeit beurteilt, nicht nur anhand des Alters.
• Ich habe erklärt, dass die frühe Transplantation die Zeit ohne Progression verlängert.
• Ich habe erklärt, dass kein nachgewiesener Gewinn beim Gesamtüberleben bestand.
• Ich habe klargestellt, dass die Transplantation keine routinemäßige Heilung bewirkt.
• Ich habe die akuten Toxizitäten und die langfristigen Risiken beschrieben.
• Ich habe die Sammlung und Lagerung der Zellen geplant, auch wenn die Transplantation aufgeschoben wird.
• Ich habe die Erhaltung, ihre Dauer und ihre Risiken besprochen.
• Ich habe die Entscheidung als gemeinsam getroffen dokumentiert.

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Referenzen

1. Al Hamed R, Bazarbachi AH, Malard F, et al. Current status of autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. Blood Cancer J. 2019. PMID 30962422.
2. Aljumaa M, Hamam Refai H, Chawla Y, et al. Defining High-Risk Disease Biology in Multiple Myeloma: A Narrative Review. Blood Lymphat Cancer. 2026. PMID 42078091.
3. Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, et al. Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for Myeloma. N Engl J Med. 2017. PMID 28379796.
4. Auner HW, Iacobelli S, Sbianchi G, et al. Melphalan 140 mg/m2 or 200 mg/m2 for autologous transplantation in myeloma: results from the Collaboration to Collect Autologous Transplant Outcomes in Lymphoma and Myeloma (CALM) study. A report by the EBMT Chronic Malignancies Working Party. Haematologica. 2018. PMID 29217776.
5. Celgene Corporation. REVLIMID (lenalidomide) capsules, for oral use. Prescribing information. DailyMed. 2026. DailyMed.
6. Corre J, Montes L, Martin E, et al. Early relapse after autologous transplant for myeloma is associated with poor survival regardless of cytogenetic risk. Haematologica. 2020. PMID 33054068.
7. Cowan AJ, Allen C, Barac A, et al. Global Burden of Multiple Myeloma: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. JAMA Oncol. 2018. PMID 29800065.
8. Holstein SA, Jung SH, Richardson PG, et al. Updated analysis of CALGB (Alliance) 100104 assessing lenalidomide versus placebo maintenance after single autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2017. PMID 28826616.
9. Hulin C, Offner F, Moreau P, et al. Stem cell yield and transplantation in transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma patients receiving daratumumab + bortezomib/thalidomide/dexamethasone in the phase 3 CASSIOPEIA study. Haematologica. 2021. PMID 33657786.
10. Maclachlan KH, Tan CR, Shekarkhand T, et al. IMS-IMWG 2025 consensus genomic staging predicts outcomes with daratumumab-based quadruplet regimens for NDMM. Blood Adv. 2026. PMID 41701976.
11. Mian H, McCurdy A, Giri S, et al. The prevalence and outcomes of frail older adults in clinical trials in multiple myeloma: A systematic review. Blood Cancer J. 2023. PMID 36599867.
12. Richardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, et al. Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in Myeloma. N Engl J Med. 2022. PMID 35660812.
13. Sagent Pharmaceuticals. Melphalan hydrochloride for injection. Prescribing information. DailyMed. 2024. DailyMed.
14. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009. PMID 19747629.