Thoraxschmerz: der HEART-Score in der Praxis

Eine 52-jährige Frau kommt in die Notaufnahme mit Brustschmerz, der vor drei Stunden begann, drückend, ohne Ausstrahlung. Sie hat behandelten Bluthochdruck und raucht. Das EKG zeigt diskrete Veränderungen der Repolarisation, und das erste Troponin liegt im Normbereich. Die Schicht ist voll, fünf weitere Patienten mit Thoraxschmerz warten im Wartezimmer, und die Frage ist einfach: Kann sie nach Hause gehen, muss sie zur Beobachtung bleiben oder sollte sie stationär aufgenommen werden?

Dieses Dilemma wiederholt sich jeden Tag. Die meisten Brustschmerzen sind kein akutes Koronarsyndrom, aber einen Herzinfarkt zu übersehen hat schwerwiegende Folgen, und alle stationär aufzunehmen überlastet das Krankenhaus und setzt Patienten unnötigen Untersuchungen aus. Der HEART-Score wurde entwickelt, um diese Entscheidung mit fünf Punkten zu ordnen, die jeder diensthabende Arzt am Krankenbett beurteilen kann. Dieser Text zeigt, wie man ihn berechnet, was die Validierungsstudien gefunden haben und wo seine Grenzen liegen.

Die wichtigsten Punkte

• Der HEART-Score summiert Anamnese, EKG, Alter, Risikofaktoren und Troponin, die jeweils 0 bis 2 Punkte zählen.
• Ein Score von 0 bis 3 zeigt ein niedriges Risiko für ein schweres kardiales Ereignis an; von 4 bis 6 ein mittleres Risiko; von 7 bis 10 ein hohes Risiko.
• Große prospektive Studien bestätigten die Fähigkeit des Scores, die Risikogruppen zu trennen.
• In Kombination mit seriellem Troponin erlaubt der Score bei einem großen Teil der Patienten eine sichere frühe Entlassung.
• Die Leistung sinkt in Kontexten, die sich stark von dem unterscheiden, in dem er entwickelt wurde, und klinisches Urteilsvermögen bleibt weiterhin nötig.

Warum Brustschmerz in der Notaufnahme eine Herausforderung ist

Brustschmerz macht 9 bis 10 von 100 Behandlungen in den Notaufnahmen aus (Alley und Mitarbeiter, 2015). In den Vereinigten Staaten umfasst die Behandlung von Niedrigrisikopatienten mit Brustschmerz etwa 8 Millionen Aufnahmen pro Jahr (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010). Die meisten dieser Patienten haben keine lebensbedrohliche Erkrankung, aber der Arzt muss trennen, wer eine dringende Behandlung braucht und wer nach Hause gehen kann (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010).

Ein akutes Koronarsyndrom liegt bei 10 bis 20 von 100 der Patienten vor, die mit Brustschmerz kommen (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). Gleichzeitig werden 2 bis 5 von 100 der Patienten mit akutem Koronarsyndrom unangemessen entlassen (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). Die versehentliche Entlassung eines Patienten mit akutem Koronarsyndrom ist mit höherer Sterblichkeit verbunden, während die stationäre Aufnahme von Patienten ohne schwere Erkrankung weder angezeigt noch kosteneffektiv ist (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010).

Die Symptome des akuten Koronarsyndroms sind oft atypisch, und die traditionellen Risikofaktoren haben in der Akutversorgung wenig diagnostischen Nutzen (Alley und Mitarbeiter, 2015). Deshalb ist die Abklärung oft langwierig und teuer (Alley und Mitarbeiter, 2015). Wie viel man zu verlieren akzeptiert, ist Gegenstand der Debatte. Eine klassische Studie berichtete eine Rate von 2 bis 4 von 100 nicht diagnostizierten Herzinfarkten und instabiler Angina pectoris, und eine andere Analyse berechnete, dass 2 von 100 auf Grundlage der Testschwelle akzeptabel wären (Alley und Mitarbeiter, 2015). Dennoch liegt die am häufigsten genannte akzeptable Rate unter 1 von 100, und deshalb streben die meisten Instrumente einen negativen Vorhersagewert über 99 von 100 an (Alley und Mitarbeiter, 2015). Es gibt Schätzungen, dass sich die Sterbewahrscheinlichkeit verdoppelt, wenn ein Patient mit Herzinfarkt aus der Notaufnahme entlassen wird (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Klinisches Urteilsvermögen und grundlegende Instrumente wie Anamnese, körperliche Untersuchung und EKG bleiben die Grundlage, um Niedrigrisikopatienten zu erkennen (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010). Der HEART-Score ordnet genau diese Elemente und ergänzt sie um das Troponin. In Begriffen der Prätestwahrscheinlichkeit zu denken hilft zu verstehen, warum ein solcher Score nützlich ist.

Wie der HEART-Score entstand

Der HEART-Score wurde 2008 von Six und Mitarbeitern in den Niederlanden vorgeschlagen, ausgehend von der Beobachtung, wie diensthabende Ärzte bei Patienten mit Thoraxschmerz entschieden (Six und Mitarbeiter, 2008). Die Autoren bemerkten, dass die Entscheidung zur stationären Aufnahme auf einem Gesamteindruck, der Anamnese, den Risikofaktoren, dem EKG und den Infarktmarkern beruhte (Six und Mitarbeiter, 2008). Der Vorschlag bestand darin, dieses Vorgehen in einen einfachen Score zu fassen (Six und Mitarbeiter, 2008).

Die Originalstudie umfasste 122 Patienten, die im ersten Quartal 2006 mit Thoraxschmerz behandelt wurden (Six und Mitarbeiter, 2008). Bei 29 trat ein oder mehrere Endpunktereignisse auf: 16 akute Infarkte, 20 Revaskularisationen und 2 Todesfälle (Six und Mitarbeiter, 2008). Der mittlere Score lag bei 6,51 bei denen mit Endpunktereignis und bei 3,71 bei denen ohne (Six und Mitarbeiter, 2008).

Die Risikobereiche entstanden in dieser Studie. Bei einem Score von 0 bis 3 lag das Risiko für ein Endpunktereignis bei 2,5 pro 100, was eine sofortige Entlassung stützen würde (Six und Mitarbeiter, 2008). Bei 4 bis 6 Punkten lag das Risiko bei 20,3 pro 100, was eine Beobachtung anzeigen würde (Six und Mitarbeiter, 2008). Bei 7 oder mehr erreichte das Risiko 72,7 pro 100, was eine frühe invasive Strategie stützen würde (Six und Mitarbeiter, 2008).

Der Score wurde weder durch logistische Regression noch durch ein anderes multivariates Verfahren abgeleitet; er wurde aus der klinischen Erfahrung und der Literatur aufgebaut, mit der Idee, so einfach wie der Apgar-Score zu sein (Alley und Mitarbeiter, 2015). In der Originalstudie wurde etwa ein Drittel der Patienten als niedriges Risiko eingestuft, mit nur einem verlorenen Endpunktereignis, aber die Wirkung der Behandlung oder zusätzlicher Untersuchungen in dieser Gruppe wurde nicht untersucht (Alley und Mitarbeiter, 2015). Die Autoren selbst beschrieben den Score als einfachen, schnellen und zuverlässigen Prädiktor (Six und Mitarbeiter, 2008). Die kleine Stichprobe verlangte jedoch eine Validierung in größeren Populationen, die in den folgenden Jahren erfolgte (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017).

Die fünf Komponenten und die Punktzahl

Jeder Buchstabe des Namens entspricht einer Komponente, die mit 0 bis 2 Punkten bewertet wird (Six und Mitarbeiter, 2008). Die folgende Tabelle fasst die in der Originalstudie vorgeschlagene Punktzahl zusammen (Six und Mitarbeiter, 2008).

Komponente	0 Punkte	1 Punkt	2 Punkte
Anamnese	Wenig verdächtig	Mäßig verdächtig	Sehr verdächtig
EKG	Normal	Unspezifische Repolarisationsstörung	Deutliche ST-Strecken-Senkung
Alter	Unter 45 Jahre	45 bis 65 Jahre	65 Jahre oder älter
Risikofaktoren	Keine bekannt	1 oder 2 Faktoren	3 oder mehr Faktoren oder bekannte atherosklerotische Erkrankung
Troponin	Bis zum Normalwert	1- bis 2-facher Normalwert	Mehr als 2-facher Normalwert

Da jeder Punkt 0, 1 oder 2 zählt, ist der Score leicht zu merken und ohne Computer zu berechnen (Alley und Mitarbeiter, 2015). Die Anamnese ist die subjektivste Komponente, weil die Originaltabelle nur verlangt, sie als wenig, mäßig oder sehr verdächtig einzustufen (Six und Mitarbeiter, 2008). Zwei Personen können denselben Bericht unterschiedlich bewerten, und das ist eine bekannte Quelle von Variation.

Zu den berücksichtigten Risikofaktoren gehören behandelter Diabetes, aktueller oder kürzlicher Tabakkonsum, diagnostizierte oder behandelte Hypertonie, diagnostizierte Hypercholesterinämie, Familienanamnese einer koronaren Herzkrankheit und Adipositas (Alley und Mitarbeiter, 2015). Eine Anamnese mit bedeutsamer Atherosklerose wie frühere Revaskularisation, Infarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Verschlusskrankheit zählt für sich allein 2 Punkte (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Das Troponin wird im Verhältnis zum Normalwert des verwendeten Tests interpretiert (Six und Mitarbeiter, 2008). Dieser Punkt gewann mit der Einführung hochsensibler Troponine und serieller Bestimmungsprotokolle an Bedeutung.

Ein Detail, das es zu prüfen lohnt: In der veröffentlichten Fassung der Originaltabelle erscheint der Bereich mit 2 Punkten für das Alter als "≤65" gedruckt, und die mit den übrigen Bereichen stimmige Lesart ist 65 Jahre oder älter (Six und Mitarbeiter, 2008).

Was die Validierungsstudien zeigen

Die erste große Validierung kam von Backus und Mitarbeitern. In einer retrospektiven Studie mit 880 Patienten aus vier niederländischen Krankenhäusern traten größere kardiale Ereignisse innerhalb von 6 Wochen bei 17,95 von 100 auf, und unter den 303 Patienten mit niedrigem Risiko lag die Rate bei 0,99 von 100 (Alley und Mitarbeiter, 2015). Huis in 't Veld und Mitarbeiter fassen dieses Ergebnis so zusammen: 34 von 100 der als niedriges Risiko eingestuften Patienten, mit Ereignissen bei 0,99 von 100 (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). Weitere Validierungsstudien zeigten konsistente Ergebnisse, mit Ereignisraten unter 2 von 100 bei einem Score von 0 bis 3 (Alley und Mitarbeiter, 2015). In vielen Einrichtungen gilt jedoch eine Ereignisrate über 1 von 100 als inakzeptabel (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Die folgende prospektive Studie umfasste 2440 Patienten in 10 niederländischen Krankenhäusern (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). Die C-Statistik des HEART betrug 0,83, gegenüber 0,75 beim TIMI und 0,70 beim GRACE (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). In der Gruppe mit niedrigem Risiko lag die Rate größerer kardialer Ereignisse bei 1,7 von 100 (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017).

Spätere Studien testeten den Score in anderen Populationen. In einer Studie mit 809 Patienten in der Ableitungskohorte und 298 in der Validierungskohorte betrug die Fläche unter der Kurve des HEART für Ereignisse innerhalb von 3 Monaten 0,88 in beiden Gruppen (Kim und Mitarbeiter, 2021). In dieser Studie hatte das Alter in der multivariaten Analyse keine statistische Signifikanz, und eine modifizierte Version ohne die Alterskomponente erreichte 0,91 (Kim und Mitarbeiter, 2021). Der TIMI lag bei 0,83 in der Ableitung und 0,81 in der Validierung (Kim und Mitarbeiter, 2021). Mit einem Grenzwert, der so gewählt wurde, dass der negative Vorhersagewert über 99 von 100 bleibt, hatte die modifizierte Version eine Sensitivität von 97,4 und einen negativen Vorhersagewert von 99,3 von 100 (Kim und Mitarbeiter, 2021).

Der Kontext ist sehr wichtig. In einer Notaufnahme in Tansania wurden 927 Patienten mit Thoraxschmerz 30 Tage lang beobachtet (Grisel und Mitarbeiter, 2024). Größere kardiale Ereignisse traten bei 23,3 von 100 auf, und Todesfälle machten 17,6 von 100 aus (Grisel und Mitarbeiter, 2024). Der empfohlene Grenzwert von 4 Punkten hatte eine Sensitivität von 59,4 von 100, eine Spezifität von 52,8 von 100 und einen negativen Vorhersagewert von 74,7 von 100, bei einer Fläche unter der Kurve von 0,61 (Grisel und Mitarbeiter, 2024). Die positive Likelihood-Ratio reichte von 1,023 beim Grenzwert von 1 Punkt bis 3,556 beim Grenzwert von 7 Punkten (Grisel und Mitarbeiter, 2024). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass der Score nicht die gleiche Leistung zeigte wie in Ländern mit hohem Einkommen (Grisel und Mitarbeiter, 2024).

Dieser Kontrast lehrt etwas Zentrales über Scores: Die Leistung hängt von der Population ab. Wo die Prävalenz schwerer Erkrankungen hoch ist und der Zugang zu Untersuchungen anders ist, können dieselben Grenzwerte den Patienten möglicherweise nicht schützen. Es ist eine Erinnerung daran, dass sich die klinische Entscheidungsfindung nicht auf das Anwenden einer Zahl beschränkt.

Der HEART Pathway und das serielle Troponin

Der Score allein verwendet ein einziges Troponin, und der HEART Pathway wurde gerade deshalb entwickelt, um die Rate verpasster Ereignisse über 1 von 100 anzugehen (Alley und Mitarbeiter, 2015). Er kombiniert den Score mit Troponinmessungen bei Ankunft und nach 3 Stunden (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). In diesem Modell kann der Patient mit niedrigem Score und negativen Troponinen früh entlassen werden (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017).

Alley und Mitarbeiter beschreiben eine Validierung des HEART Pathway mit 1070 Patienten (Alley und Mitarbeiter, 2015). Diese Patienten blieben zur Belastungsuntersuchung in der Beobachtungseinheit, und fast alle erhielten eine objektive Untersuchung, ein Drittel davon eine Koronar-CT-Angiographie (Alley und Mitarbeiter, 2015). Die Strategie erreichte eine Sensitivität von 100 pro 100 für schwerwiegende kardiale Ereignisse, und 82 pro 100 der Patienten wären für eine frühe Entlassung geeignet gewesen (Alley und Mitarbeiter, 2015). Der HEART-Score allein, ohne das serielle Troponin, würde 5 Patienten übersehen, was 0,6 pro 100 entspricht (Alley und Mitarbeiter, 2015). Eine retrospektive Validierung in einer multizentrischen Kohorte von 1107 Patienten aus 18 amerikanischen Einrichtungen, mit akutem Koronarsyndrom bei 22 pro 100, ergab eine Sensitivität von 99 pro 100 und identifizierte 20 pro 100 der Patienten als geeignet für eine frühe Entlassung (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Eine randomisierte Studie mit 282 Patienten verglich den HEART Pathway mit der üblichen Versorgung (Alley und Mitarbeiter, 2015). Eine frühe Entlassung erfolgte bei 39,7 pro 100 in der Protokollgruppe gegenüber 18,4 pro 100 bei der üblichen Versorgung, und die mediane Krankenhausverweildauer sank um etwa 12 Stunden (Alley und Mitarbeiter, 2015). Kein Patient, der durch das Protokoll als niedriges Risiko eingestuft wurde, hatte innerhalb von 30 Tagen ein schwerwiegendes kardiales Ereignis (Alley und Mitarbeiter, 2015). Das Protokoll diente als Entscheidungshilfe und nicht als Ersatz für das klinische Urteil (Alley und Mitarbeiter, 2015). Innerhalb von 30 Tagen absolvierten 8 Patienten der Niedrigrisikogruppe, was 12 pro 100 entspricht, eine Belastungsuntersuchung, und weitere 19 als niedriges Risiko eingestufte Patienten wurden noch beim Erstbesuch untersucht (Alley und Mitarbeiter, 2015). Von diesen beiden Gruppen hatten 2 Patienten eine induzierbare Ischämie (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Der aktuelle Trend geht darüber hinaus und zielt auf eine Verringerung der Anzahl der Messungen. Das französische Protokoll eCARE, eine Studie in 10 Notaufnahmen, prüft eine Strategie, bei der der Arzt kein Troponin anfordert, wenn der HEAR-Score ohne Troponin kleiner als 2 ist (Moumneh und Mitarbeiter, 2022). Wenn der HEAR 2 oder mehr und der HEART kleiner als 4 ist, verzichtet die Strategie auf die zweite Messung (Moumneh und Mitarbeiter, 2022). Der primäre Endpunkt ist die Nichtunterlegenheit bei der Rate schwerwiegender kardialer Ereignisse zwischen Entlassung und 30 Tagen (Moumneh und Mitarbeiter, 2022).

Ein weiterer Ansatz betrifft den Patienten mit mittlerem Risiko. In einer retrospektiven Studie wurden 333 von 547 Patienten mit HEART von 4 bis 6 nach gemeinsamer Entscheidung mit einem raschen kardiologischen Termin nach Hause entlassen (Pawlikowski und Mitarbeiter, 2023). Die mediane Zeit bis zum Termin betrug 2,9 Werktage, und 264 Patienten, also 79 pro 100, erschienen (Pawlikowski und Mitarbeiter, 2023). Es gab 1 Todesfall innerhalb von 30 Tagen vor dem Termin und keinen Herzinfarkt (Pawlikowski und Mitarbeiter, 2023).

Auswirkung auf die Praxis und Grenzen des Scores

Die Einführung eines auf dem HEART basierenden Protokolls verändert den Ablauf der Notaufnahme. In einem Krankenhaus zeigte der Vergleich von 900 Akten vor und 900 nach der Einführung mehr Entlassungen aus der Notaufnahme, mit einer Odds Ratio von 1,56 (Bylund und Mitarbeiter, 2021). Stationäre Aufnahmen zur kardialen Abklärung gingen zurück, mit einer Odds Ratio von 0,46, und der Aufenthalt in der Notaufnahme war 17 Minuten kürzer (Bylund und Mitarbeiter, 2021). Auch die Belastungsuntersuchungen nahmen ab, mit einer Odds Ratio von 0,47 (Bylund und Mitarbeiter, 2021). Die Studie umfasste Patienten mit Thoraxschmerz und Patienten mit ausschließlich atypischen Symptomen (Bylund und Mitarbeiter, 2021).

Der Score passt zu einem älteren Organisationsmodell. Patienten mit niedrigem Risiko und Thoraxschmerz werden zunehmend in Chest-Pain-Units behandelt, mit beschleunigten Protokollen für EKG und serielle Marker kardialer Schädigung zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010). Sind diese Ergebnisse negativ, endet das Protokoll meist mit einem Bestätigungstest zum Ausschluss einer Ischämie, in der Regel ein Belastungs-EKG oder eine kardiale Bildgebung (Amsterdam und Mitarbeiter, 2010). Genau diese Art von Test ging nach Einführung des oben beschriebenen HEART-basierten Protokolls zurück (Bylund und Mitarbeiter, 2021).

Die Risikostratifizierung kann sogar vor dem Krankenhaus beginnen. Eine gesundheitsökonomische Bewertung im australischen Bundesstaat Victoria modellierte die Versorgung von 188551 Patienten, die mit Thoraxschmerz per Rettungswagen eingeliefert wurden (Dawson und Mitarbeiter, 2023). Die Risikostratifizierung durch Rettungssanitäter mit Troponin vor Ort ergab niedrigere jährliche Kosten als die aktuelle Versorgung, sowohl ohne als auch mit präklinischer Entlassung (Dawson und Mitarbeiter, 2023). Die Autoren betonen, dass die Sicherheit dieses Modells noch in prospektiven Studien bestätigt werden muss (Dawson und Mitarbeiter, 2023).

Auch bei bestimmten Gruppen zeigen sich die Grenzen. Laut der amerikanischen Leitlinie von 2021, zusammengefasst von Riley und Mitarbeitern, suchen Frauen häufiger mit Thoraxschmerz die Notaufnahme auf, erhalten aber weniger zeitnahe und angemessene Versorgung als Männer (Riley und Mitarbeiter, 2022). Daher empfiehlt die Leitlinie bei Frauen eine Anamnese, die die bei ihnen häufigeren Begleitsymptome berücksichtigt (Riley und Mitarbeiter, 2022). Bei Patienten über 75 Jahren empfiehlt die Leitlinie zu bedenken, dass Sturz, Synkope oder akutes Delir Manifestationen eines akuten Koronarsyndroms sein können (Riley und Mitarbeiter, 2022).

Bewusste und unbewusste Verzerrungen in Bezug auf Geschlecht, Alter, Ethnie und Kultur können beeinflussen, wie Symptome eingeordnet werden (Riley und Mitarbeiter, 2022). Da der Anamnese-Teil des HEART subjektiv ist, können diese Verzerrungen direkt in den Score einfließen. Ein niedriger Score, der aus einer schlecht erhobenen Anamnese berechnet wurde, schützt den Patienten nicht.

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Häufige Fragen

Garantiert ein niedriger HEART-Score, dass es kein Infarkt ist?

Nein. In der niederländischen prospektiven Studie hatten Patienten der Niedrigrisikogruppe bei 1,7 von 100 schwerwiegende kardiale Ereignisse (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017). Die Kombination des Scores mit seriellem Troponin erhöht die Sicherheit (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Was ist der Unterschied zwischen dem HEART-Score und dem HEART Pathway?

Der HEART Pathway ergänzt den Score um Troponinwerte, die bei Ankunft und nach 3 Stunden bestimmt werden (Huis in 't Veld und Mitarbeiter, 2017).

Funktioniert der Score in jedem Land?

Nicht unbedingt. In einer Notaufnahme in Tansania betrug die Fläche unter der Kurve 0,61 (Grisel und Mitarbeiter, 2024).

Muss ein Patient mit mittlerem Risiko immer stationär aufgenommen werden?

Nicht immer. In einer Studie hatten Patienten mit einem Score von 4 bis 6, die mit einem zeitnahen kardiologischen Termin nach Hause gingen, 1 Todesfall und keinen Infarkt innerhalb von 30 Tagen (Pawlikowski und Mitarbeiter, 2023).

Kann bei manchen Patienten auf Troponin verzichtet werden?

Das ist die Frage der eCARE-Studie in 10 Notaufnahmen: kein Troponin, wenn der HEAR-Score unter 2 liegt, und nur eine Messung, wenn der HEART unter 4 liegt (Moumneh und Mitarbeiter, 2022). Das Ergebnis hängt noch vom Abschluss der Studie ab.

Wie viel Übersehen wird akzeptiert?

Die am häufigsten genannte akzeptable Rate verpasster Ereignisse liegt unter 1 von 100 (Alley und Mitarbeiter, 2015).

Eignet sich der Score für ältere Menschen und Frauen?

Sie ist brauchbar, erfordert aber Aufmerksamkeit für die Anamnese. Die Leitlinie empfiehlt, bei Frauen die Begleitsymptome zu beachten und bei über 75-Jährigen Sturz, Synkope oder Delir zu berücksichtigen (Riley und Mitarbeiter, 2022).

Take-home messages

• Der HEART summiert fünf Komponenten mit 0 bis 2 Punkten: Anamnese, EKG, Alter, Risikofaktoren und Troponin.
• Ein Score von 0 bis 3 zeigt ein niedriges Risiko an, von 4 bis 6 ein mittleres und von 7 bis 10 ein hohes.
• In Kombination mit seriellem Troponin ermöglicht er bei vielen Patienten eine sichere frühe Entlassung.
• Protokolle auf Basis des HEART erhöhen die Entlassungszahlen und senken stationäre Aufnahmen und Untersuchungen.
• Die Leistung hängt von der Population ab, und eine schlecht erhobene Anamnese beeinträchtigt den Score.

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