Ferimento por espingarda: distância, chumbo e olho

A cena a seguir é fictícia e foi escrita para ensino. Um homem de 45 anos chega ao pronto-socorro depois de ser atingido por um disparo de espingarda durante uma caçada, a uma distância estimada de 20 metros. Ele tem dezenas de pequenos orifícios espalhados pelo flanco esquerdo, pelo braço esquerdo e pela face, com sangramento discreto. Está lúcido, com pressão de 120 por 80 mmHg, e se queixa principalmente de dor no olho esquerdo, que está vermelho e com visão embaçada. A radiografia mostra uma nuvem de chumbos espalhados. A primeira impressão é de ferimentos superficiais, mas quantos desses chumbos entraram no abdome, no tórax ou no olho?

Este texto resume o que torna o ferimento por espingarda diferente do ferimento por projétil único: a física da carga múltipla, a importância da distância, as lesões oculares, a embolia de chumbos e a destruição maciça dos disparos à queima-roupa. O conteúdo é educativo, voltado a estudantes e profissionais de saúde, e não substitui protocolos locais nem a avaliação das equipes de trauma, cirurgia vascular e oftalmologia.

Principais pontos

• A espingarda dispara muitos projéteis pequenos, que se espalham e perdem energia rapidamente com a distância.
• A distância entre a arma e a vítima é o principal determinante da gravidade, e a classificação clássica divide as lesões em três tipos.
• Disparos a menos de 3 jardas, cerca de 2,7 metros, causam destruição maciça de tecidos.
• Chumbos que parecem superficiais podem perfurar o olho, o intestino ou um vaso.
• A embolia de chumbos é mais provável que a de projéteis únicos e deve ser procurada longe do ferimento.
• Em disparos próximos, a bucha plástica pode ficar dentro da ferida e não aparece na radiografia.

Como funciona o cartucho de espingarda

O cartucho de espingarda é diferente do cartucho de pistola ou de fuzil. Um relato sobre retenção de bucha depois de disparo próximo descreve o conjunto: um estojo que contém uma bucha plástica mais macia, sólida na extremidade de trás e oca na extremidade da frente, onde ficam os chumbos. Essa bucha funciona como um sabot, um dispositivo que mantém centrados no cano projéteis de diâmetro muito menor que o dele (Flippin e colaboradores, 2021).

Ao sair do cano, os chumbos se separam da bucha e começam a se espalhar em cone. Quanto maior a distância, maior o espalhamento e menor a energia de cada chumbo, porque projéteis pequenos e esféricos perdem velocidade rapidamente no ar. Por isso a espingarda é devastadora de perto e relativamente pouco letal de longe. Flippin e colaboradores observam que a bucha raramente viaja além de 2 metros e que o alcance efetivo da carga raramente passa de 35 a 45 metros (Flippin e colaboradores, 2021).

Os cartuchos variam no número e no tamanho dos chumbos. Chumbo fino, usado para aves, tem centenas de esferas pequenas; chumbo grosso tem poucas esferas grandes, cada uma com energia próxima à de um projétil de pistola. Há ainda cartuchos com projétil único, que se comportam como um projétil de grande calibre. Um relato grego sobre trauma abdominal por espingarda resume que os principais fatores de gravidade são o tipo de arma, o tipo de chumbo e a distância entre a arma e a vítima (Toutouzas e colaboradores, 2008).

A distância define a lesão

A classificação mais conhecida foi proposta por Sherman e Parrish em 1963 e é lembrada em um relato de ferimento por espingarda na virilha. Ela divide as lesões em três tipos conforme a distância: tipo I, penetrante, acima de 7 jardas; tipo II, perfurante, entre 3 e 7 jardas; e tipo III, maciço, abaixo de 3 jardas (Feliciano e Rozycki, 2022). Uma jarda equivale a cerca de 0,91 metro.

Tipo	Distância	Padrão de lesão
I, penetrante	Acima de 7 jardas, cerca de 6,4 metros	Chumbos espalhados, lesões de pele e subcutâneo, risco em olho e estruturas superficiais
II, perfurante	De 3 a 7 jardas, cerca de 2,7 a 6,4 metros	Agrupamento mais denso, penetração em cavidades e vasos
III, maciço	Abaixo de 3 jardas, cerca de 2,7 metros	Orifício único e grande, destruição extensa, bucha dentro da ferida

Na prática, a distância raramente é conhecida com precisão, e o médico a estima pelo padrão da ferida. Flippin e colaboradores descrevem que uma área contígua de perda de tecido, em vez de orifícios separados, sugere que a distância foi insuficiente para os chumbos se espalharem, e que isso deve aumentar a suspeita de bucha retida (Flippin e colaboradores, 2021).

Pistas para estimar a distância pelo exame da ferida:

• Orifício único, grande e de bordas irregulares sugere disparo muito próximo.
• Orifício central com pequenos orifícios satélites sugere distância intermediária.
• Orifícios pequenos espalhados por área ampla sugerem disparo distante.
• Queimadura e depósito de pólvora na pele indicam disparo à queima-roupa.
• Marca da bucha na pele próxima ao orifício indica distância curta.
• Padrão diferente em regiões do corpo pode indicar mais de um disparo ou postura da vítima.

A distância também ajuda a explicar por que pacientes atingidos pelo mesmo disparo têm lesões tão diferentes. Em uma caçada, quem está a 30 metros pode ter apenas chumbos na pele, enquanto quem está a 3 metros pode ter lesões cavitárias. A história contada pelo paciente ou pelos acompanhantes, sobre a arma, o tipo de cartucho e a distância, deve ser registrada, mas confirmada pelo exame, porque a estimativa de quem estava no local costuma ser imprecisa.

Avaliação inicial e imagem

A avaliação segue a mesma ordem de qualquer trauma: via aérea, respiração, circulação, estado neurológico e exposição. A particularidade é a multiplicidade de orifícios. Cada chumbo é um potencial ferimento penetrante, e um paciente com dezenas de orifícios pode ter um único chumbo dentro do pericárdio, do intestino ou do olho.

Antes da imagem, vale registrar o número e a localização dos orifícios em um diagrama do corpo, frente e costas. Esse registro ajuda a estimar a distância, a planejar quais regiões precisam de tomografia e a comparar com a contagem de chumbos depois. Fotografias clínicas, quando permitidas pelo protocolo local, também ajudam na documentação médico-legal.

A tomografia é a ferramenta mais útil para mapear os chumbos, mas o metal gera artefatos que dificultam a leitura. Um relato japonês de paciente em choque atingido por chumbo fino no tórax esquerdo descreve como a tomografia feita na sala de emergência híbrida mostrou a distribuição dos chumbos no abdome e permitiu laparotomia e toracotomia mínimas para as lesões viscerais. Os autores supõem que alguns chumbos mudaram de direção ao bater nas costelas e acabaram lesando o baço e o trato gastrointestinal, e observam que localizar cada chumbo é difícil e demorado (Nishimura e colaboradores, 2022).

A radiografia simples continua útil para uma primeira visão, para comparar a contagem de chumbos entre exames e para detectar migração. A bucha plástica, por outro lado, não é radiopaca e não aparece na radiografia, e por isso deve ser procurada ativamente na exploração das feridas de disparos próximos (Flippin e colaboradores, 2021).

O olho, a lesão mais subestimada

O olho é pequeno, mas não tem proteção contra um chumbo de poucos milímetros. Em ferimentos por espingarda de distância média ou longa, em que o resto do corpo sofre apenas lesões superficiais, um único chumbo no olho pode causar perda definitiva da visão.

Um estudo paquistanês acompanhou por 6 meses 172 olhos de 170 pacientes com ferimentos perfurantes por chumbo, selecionados entre 643 pacientes com trauma ocular por chumbo. Ao final, 38,4 em cada 100 dos olhos tinham deficiência visual da categoria 4 da Organização Mundial da Saúde, e só 14 em cada 100 tinham visão na categoria 0. A retina estava colada em 57,6 em cada 100 dos olhos (Shah e colaboradores, 2021). A média de idade era de 21,9 anos e quase todos eram homens, o que reflete a exposição em atividades de caça e em conflitos. Os autores concluíram que o ferimento perfurante é uma forma grave de trauma ocular, com consequências sérias para a função e a anatomia.

Há também lesões sem perfuração do globo. Um relato de lesão ocular bilateral por chumbo fino descreve a coriorretinite esclopetária, dano à coroide e à retina causado pela onda de choque de projéteis que passam entre o globo e a parede da órbita. O prognóstico visual é em geral ruim, e os autores recomendam exame oftalmológico completo quando a lesão é suspeita. A revisão cita uma série em que a acuidade visual final foi de ausência de percepção luminosa a 20/1000 em 49,2 em cada 100 pacientes, e de 20/20 em apenas 16,4 em cada 100 (Ku e colaboradores, 2020).

Sinais oculares que pedem avaliação oftalmológica urgente:

• Dor ocular, olho vermelho ou visão embaçada depois do disparo.
• Orifício na pálpebra ou na região da órbita.
• Pupila irregular ou que não reage à luz.
• Sangue na câmara anterior do olho.
• Câmara anterior rasa ou extravasamento de conteúdo ocular.
• Chumbo dentro ou junto ao globo na tomografia de órbita.

Na suspeita de globo aberto, o olho deve ser protegido com um protetor rígido, sem curativo compressivo, e a pressão sobre o globo deve ser evitada. A tomografia de órbita localiza os chumbos; a ressonância é contraindicada enquanto houver dúvida sobre metal ferromagnético.

Embolia de chumbos

Chumbos pequenos que entram em um vaso podem ser carregados pelo sangue para longe do ferimento. Um relato de dois casos de embolia de chumbo descreve um chumbo que entrou no pescoço e foi parar na artéria cerebral média direita, e outro que migrou pelas veias do membro inferior até a pelve. Os autores alertam que, depois de disparo de espingarda, a probabilidade de embolia é maior que com outros tipos de projétil, e que radiologistas e médicos do trauma devem procurar os chumbos longe do local do ferimento (Vedelago e colaboradores, 2014).

A embolia arterial leva o chumbo para órgãos distantes, como o cérebro, o intestino ou um membro, e pode causar isquemia. A embolia venosa leva o chumbo ao coração direito e aos pulmões. Um relato francês descreve uma mulher atingida no abdome e na coxa cuja tomografia inicial mostrou um objeto metálico junto ao ventrículo direito; ecocardiograma e tomografia cardíaca sincronizada com o eletrocardiograma confirmaram o chumbo dentro do ventrículo (Abdo e colaboradores, 2021).

Abdo e colaboradores encontraram o chumbo preso entre as trabéculas do ventrículo direito e destacam o papel da tomografia cardíaca sincronizada com o eletrocardiograma na avaliação detalhada da embolia para as cavidades cardíacas, orientando o tratamento (Abdo e colaboradores, 2021). Chumbos presos no coração direito podem ser observados ou retirados, conforme a posição, os sintomas e o risco do procedimento.

Situações que levantam a suspeita de embolia de chumbo:

• A contagem de chumbos não fecha entre o exame físico e a imagem.
• Um chumbo aparece em região sem trajeto possível a partir das feridas.
• O chumbo muda de posição entre dois exames de imagem.
• Surge déficit neurológico novo, sugerindo embolia cerebral.
• Aparece dor abdominal ou membro frio sem lesão local que explique.
• Há arritmia, dor torácica ou imagem metálica junto ao coração.

Na embolia cerebral, a conduta depende do tamanho do vaso ocluído, do tempo desde o evento e do território afetado, e é decidida com neurologia e radiologia intervencionista. Na embolia para um membro, a retirada por cateter ou cirurgia aberta costuma ser necessária quando há isquemia.

Lesões vasculares e fístulas

Os chumbos podem lesar vários vasos ao mesmo tempo, e as lesões podem passar despercebidas na fase aguda. Um relato libanês descreve um homem que, 5 meses depois de um ferimento por espingarda, apresentou duas fístulas arteriovenosas traumáticas, tratadas de forma diferente conforme a localização e as características de cada uma, por via endovascular ou por cirurgia aberta. Os autores destacam a importância de suspeitar de múltiplas fístulas depois de um único disparo, especialmente quando envolve chumbos (Nasser Eldine e colaboradores, 2020).

O relato de ferimento na virilha descreve o controle do sangramento de múltiplos ferimentos por chumbo com ressecção de um segmento da artéria femoral e ligadura da veia femoral comum (Feliciano e Rozycki, 2022). Nas lesões vasculares por chumbo, o vaso costuma ter várias perfurações pequenas em um segmento, o que torna o reparo simples menos viável.

No caso libanês, o paciente tinha 35 anos e as fístulas só foram reconhecidas meses depois do disparo. Fístulas arteriovenosas traumáticas podem causar sopro contínuo, frêmito, edema, varizes no membro e, quando grandes, insuficiência cardíaca por aumento do retorno venoso. Um sopro novo em uma região atingida por chumbos merece Doppler ou angiotomografia (Nasser Eldine e colaboradores, 2020).

A avaliação dos membros segue a lógica dos sinais duros e sinais leves, com índice tornozelo-braço e angiotomografia. O acompanhamento depois da alta deve incluir exame de pulsos e ausculta, porque fístulas e falsos aneurismas podem aparecer semanas ou meses depois.

Disparos à queima-roupa

Abaixo de 3 jardas, a carga entra praticamente como uma massa única, com toda a energia concentrada em uma área pequena. O resultado é uma ferida grande, com destruição de pele, músculo, osso e vasos, contaminada por bucha, roupa e pólvora. Um relato chinês descreve um homem atingido a cerca de 2 metros na perna, com fratura exposta da tíbia, lesão vascular e uma ferida de 15 por 20 centímetros. A reconstrução exigiu técnica de Masquelet para o osso e retalho cruzado da outra perna para a pele (Chen e colaboradores, 2020).

No abdome, o disparo próximo pode arrancar parte da parede. Outro relato chinês descreve um defeito de parede abdominal de 21 por 22 centímetros, reconstruído em etapas, com desbridamento, fechamento temporário com redução de tensão e depois tela e retalho musculocutâneo livre. Em 3 anos de acompanhamento, o paciente se recuperou bem, sem hérnia (Li e colaboradores, 2022).

O tratamento dessas feridas segue princípios de cirurgia de guerra: desbridamento amplo de todo tecido desvitalizado, retirada de corpos estranhos, lavagem abundante, estabilização óssea com fixador externo quando necessário, revisões programadas em 24 a 48 horas e fechamento tardio ou reconstrução com retalhos. Tentar fechar a ferida na primeira cirurgia aumenta o risco de infecção e necrose.

A bucha retida é um risco específico. Flippin e colaboradores descrevem o caso de uma bucha que ficou dentro da ferida depois de disparo próximo e discutem estratégias para detectá-la, já que ela não aparece na radiografia. Uma bucha esquecida é fonte de infecção persistente, e a revisão cirúrgica da ferida deve incluir a busca ativa por material da bucha e por fragmentos de roupa (Flippin e colaboradores, 2021).

Abdome e tórax

No abdome, o padrão depende da distância. Disparos distantes podem deixar dezenas de chumbos na parede sem penetração peritoneal; disparos intermediários podem perfurar alças em muitos pontos. O relato grego de trauma abdominal por espingarda mostra uma radiografia com chumbos espalhados pelo abdome, compatível com os achados da cirurgia (Toutouzas e colaboradores, 2008). Como no ferimento por projétil único, o paciente instável ou com peritonite vai para a laparotomia, e o estável pode ser avaliado com tomografia e exame seriado.

Na laparotomia por espingarda, a busca precisa ser cuidadosa, porque perfurações pequenas de alça podem passar despercebidas entre hematomas. Não há necessidade de retirar todos os chumbos; o objetivo é tratar as lesões de víscera e de vasos. No tórax, a abordagem é semelhante à de outros ferimentos torácicos, com drenagem pleural para hemotórax e pneumotórax e cirurgia para sangramento persistente.

A retirada sistemática de chumbos das partes moles não é recomendada: eles são muitos, pequenos e geralmente bem tolerados. A retirada é considerada para chumbos dentro de articulações, junto a nervos com sintomas, dentro de vasos ou do coração, superficiais e incômodos ou associados a infecção. A exposição ao chumbo retido por longo tempo é tema de outro texto do blog sobre projéteis retidos.

Chumbos que viajam e buchas que ficam

Um relato publicado no Ulster Medical Journal mostra como a contagem de chumbos pode mudar o diagnóstico. Um jovem de 19 anos chegou com ferimento por espingarda nas nádegas e sem outras feridas. A radiografia da pelve mostrou vários chumbos sobre a hemipelve direita, e a radiografia de tórax mostrou dois corpos estranhos pequenos na região do coração. A tomografia confirmou dois chumbos alojados no átrio direito, que chegaram até ali pelo sistema venoso pélvico (Arneill e colaboradores, 2014). O paciente fez desbridamento das feridas, o ecocardiograma excluiu forame oval patente, os chumbos não foram retirados e ele seguiu sem sintomas (Arneill e colaboradores, 2014).

Os autores estimam que a embolia de projétil ocorra em 0,3 a 1 por cento dos ferimentos penetrantes por arma de fogo (Arneill e colaboradores, 2014). Eles listam três pistas para suspeitar dela: número de orifícios diferente do número de corpos estranhos na imagem, projétil fora do lugar esperado pelo trajeto e migração em radiografias seriadas. O destino mais comum dos êmbolos venosos é o ventrículo direito, seguido da artéria pulmonar (Arneill e colaboradores, 2014).

A bucha também pode ficar escondida. No relato de Flippin e colaboradores, uma mulher atingida no quadril e no flanco teve alta dois dias depois, com a ferida limpa, porque a tomografia, prejudicada pelo artefato dos chumbos, não mostrou lesão de víscera ou de vaso. Seis dias depois do trauma ela voltou com cheiro estranho e dor intensa, e o exame revelou a bucha do cartucho retida na ferida (Flippin e colaboradores, 2021). Mesmo após a retirada, precisou ser reinternada para desbridamento de tecido necrótico e fechamento com terapia por pressão negativa (Flippin e colaboradores, 2021).

Os autores recomendam suspeitar de bucha retida quando a história, o exame ou a imagem indicam disparo a menos de dois metros, com suspeita alta abaixo de um metro (Flippin e colaboradores, 2021).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Treinar com casos clínicos fictícios ajuda a reconhecer padrões antes de encontrá-los no plantão, desde que cada pista seja lida com calma e confrontada com as hipóteses que ainda continuam abertas. Em ferimentos por espingarda, uma pista pode trazer a distância do disparo, outra um sintoma ocular discreto, e o diagnóstico depende de juntar detalhes que parecem secundários. A importância de não fechar o caso cedo é discutida no texto sobre pausa diagnóstica, e as lesões que aparecem tarde no texto sobre trauma por explosão.

Também ajudam os textos sobre diagnóstico diferencial com pistas, incerteza diagnóstica e tomada de decisão clínica. Para entender pontos e recompensas, veja a página de economia do NEXO. Há ainda trilhas para quem pesquisa (Researcher), para quem revisa casos (Curator), para quem produz conteúdo (Creators) e para quem quer acompanhar resultados (Closer).

Perguntas frequentes

Ferimento por espingarda de longe é sempre leve?

Não. A maioria dos chumbos fica na pele e no subcutâneo, mas um único chumbo pode perfurar o olho, uma alça intestinal ou um vaso. Cada região atingida precisa ser avaliada.

É preciso retirar todos os chumbos?

Não. A retirada é seletiva, reservada para chumbos em articulações, olho, vasos, coração ou que causem sintomas ou infecção.

Por que a embolia é mais comum com chumbos?

Porque os chumbos são pequenos e muitos. Um chumbo com pouca energia pode entrar em um vaso sem sair do outro lado e ser carregado pelo sangue.

A bucha aparece na radiografia?

Não, porque é de plástico ou de material semelhante. Em disparos próximos, ela deve ser procurada na exploração da ferida.

Posso fazer ressonância em quem tem chumbos retidos?

Depende do material dos chumbos e da localização. Chumbos de aço são ferromagnéticos, e chumbos perto do olho ou de estruturas nobres contraindicam o exame até avaliação do radiologista.

O que muda na espingarda de projétil único?

O projétil único de espingarda é grande e pesado e se comporta como um projétil de alto calibre, com orifício único e lesões profundas. A classificação por distância perde sentido, e a avaliação segue a lógica dos ferimentos por projétil único.

Por que examinar o olho se o paciente não reclama?

Porque um chumbo pequeno pode entrar pela pálpebra ou pela conjuntiva com pouca dor, sobretudo em pacientes com outras lesões dolorosas ou com rebaixamento da consciência. Um exame simples de acuidade visual e pupilas, e a tomografia de órbita quando há dúvida, evitam que a lesão passe despercebida.

Take-home messages

• Estimar a distância do disparo pelo padrão das feridas.
• Tratar cada orifício como possível ferimento penetrante.
• Examinar os olhos de todo paciente atingido na cabeça ou no tronco superior.
• Mapear os chumbos com tomografia e contar os achados.
• Procurar chumbos longe do ferimento quando a contagem não fecha.
• Explorar feridas de disparo próximo em busca de bucha retida.
• Acompanhar pulsos e sopros depois da alta.

Se você gosta de raciocinar a partir de pistas, o caso do dia está esperando na página inicial do NEXO.

Referências

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