EPAs: atividades profissionais confiáveis na Medicina

No último dia do estágio, a preceptora diz ao interno: "Amanhã você faz a admissão sozinho e me chama só se precisar." Ela não aplicou uma prova. Ela decidiu confiar. Essa decisão, que acontece todos os dias nos hospitais sem nome nem registro, é o centro de um modelo de formação que se espalhou pelo mundo: as atividades profissionais confiáveis, conhecidas pela sigla em inglês EPA.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este guia explica o que são EPAs, como funcionam os níveis de supervisão, o que um grande piloto nos Estados Unidos mostrou sobre a aplicação na graduação e o que o estudante pode fazer para ganhar confiança de forma visível.

Principais pontos

• EPA é uma tarefa da prática clínica que pode ser confiada a um aprendiz quando ele demonstra que consegue fazê-la com determinado nível de supervisão.
• O modelo troca a pergunta "o que o estudante sabe?" por "o que eu deixo o estudante fazer, e com quanta supervisão?".
• Os autores do conceito propuseram acrescentar o nível "confiável" ao topo da pirâmide de Miller.
• No piloto americano, a confiança depende de discernimento, responsabilidade e honestidade, além de conhecimento e habilidade.
• Algumas atividades, como passagem de plantão e segurança do paciente, tiveram poucos estudantes considerados prontos e poucas avaliações registradas.

O que são EPAs

Da competência à tarefa

A educação médica baseada em competências descreve o que um médico precisa ter: conhecimento, comunicação, profissionalismo, raciocínio. O problema é que competências são abstratas. Ninguém observa "profissionalismo" numa enfermaria; observa alguém fazendo uma admissão, uma prescrição ou uma passagem de plantão.

Em 2005, Olle ten Cate propôs ligar as competências a atividades concretas da prática, que poderiam ser confiadas ao aprendiz (ten Cate, 2005). Assim nasceu a ideia de atividade profissional confiável: uma unidade de trabalho clínico, com começo e fim, que um supervisor pode delegar.

Atividade e competência se cruzam

Um guia da AMEE sobre o tema descreve como montar um currículo a partir de EPAs e como combinar cada atividade com as competências que ela exige, numa espécie de matriz (ten Cate et al., 2015). Uma admissão, por exemplo, mobiliza conhecimento clínico, comunicação, raciocínio diagnóstico e registro. Observar a atividade é uma forma de observar várias competências ao mesmo tempo.

As EPAs para entrar na residência

Em maio de 2014, a Associação Americana de Faculdades de Medicina publicou 13 EPAs que todo estudante deveria ser capaz de realizar ao entrar na residência, independentemente da especialidade futura (AAMC). A escolha partiu de uma literatura que documentava uma lacuna de desempenho na passagem da faculdade para a residência (AAMC).

Essa lacuna tem parentes neste blog. O guia sobre a distância entre teoria e prática mostra como os recém-formados relatam se sentir preparados para examinar e menos para decidir.

Os níveis de supervisão

Uma escada de autonomia

Nas EPAs, a avaliação no ambiente de trabalho vira uma decisão de confiança para níveis definidos de autonomia, que vão de agir sob supervisão completa até supervisionar um aprendiz mais novo (ten Cate et al., 2015). Uma forma comum de descrever a escada é esta:

Nível	O que o aprendiz faz
Observar	Acompanha a atividade feita por outra pessoa
Supervisão direta	Faz a atividade com o supervisor presente no ambiente
Supervisão indireta	Faz a atividade com o supervisor disponível, mas fora do ambiente
Autonomia plena	Faz a atividade sozinho, com retorno posterior
Supervisionar	Supervisiona um aprendiz mais novo na mesma atividade

O ponto que interessa ao estudante é a passagem da supervisão direta para a indireta. É ela que separa "faz bem com alguém olhando" de "pode fazer sem ninguém olhando".

Um degrau acima de "faz"

A pirâmide de Miller, proposta em 1989, separa quatro níveis de avaliação: sabe, sabe como, mostra como e faz (ten Cate et al., 2021). Os autores do conceito de EPA argumentam que confiar num aprendiz para trabalhar sem supervisão exige mais do que vê-lo fazer bem: exige que o educador aceite os riscos da tarefa e julgue que o aprendiz saberá agir diante do inesperado (ten Cate et al., 2021). Por isso, propuseram acrescentar o nível "confiável" ao topo da pirâmide (ten Cate et al., 2021).

O que pesa na decisão de confiar

Três qualidades além do conhecimento

No piloto americano, um grupo de trabalho com representantes das escolas participantes descreveu o que sustenta uma decisão de confiança na graduação (Brown et al., 2017). Além do conhecimento e das habilidades, três qualidades apareceram como centrais: saber os próprios limites, ou discernimento; ser alguém em quem se pode confiar para levar a tarefa até o fim, ou responsabilidade; e dizer a verdade mesmo quando isso traz desconforto, ou honestidade (Brown et al., 2017).

As três têm a ver com raciocínio. Discernimento é saber quando a hipótese está firme e quando é hora de chamar alguém. O guia de metacognição trata exatamente desse olhar sobre o próprio pensamento.

Decisões de grupo, com muitas observações

O mesmo grupo recomendou que as decisões formais de confiança fossem tomadas por um comitê treinado, com base em avaliações longitudinais de vários avaliadores, e que incorporassem as decisões do dia a dia dos supervisores (Brown et al., 2017). Em outras palavras, a confiança formal soma muitas pequenas confianças do cotidiano.

O que o supervisor observa

Na prática, o supervisor costuma observar coisas simples: o estudante chega com uma hipótese ou só com dados? Diz quando não sabe? Volta para checar o que pediu? A apresentação ao preceptor é um dos momentos em que isso fica visível, e o guia de raciocínio clínico no internato mostra como estruturá-la.

O piloto americano das EPAs na graduação

Dez escolas, sete anos

Logo depois de publicar as 13 EPAs, a associação reuniu dez escolas num piloto para testar a aplicação do modelo na graduação, encerrado em 2021 (AAMC). Membros das escolas e da associação depois revisaram, atividade por atividade, quais funcionaram bem como EPA e quais tiveram limites práticos ou teóricos para serem avaliadas e confiadas (Amiel et al., 2021).

Os números de duas turmas

Em quatro escolas do piloto, comitês treinados fizeram 4.525 decisões de prontidão, atividade por atividade, para 732 formandos de 2019 e 2020 (Brown et al., 2022). A proporção de decisões "pronto para supervisão indireta" subiu de 43,4% em 2019 para 60,1% em 2020 (Brown et al., 2022). A proporção de decisões apoiadas por quatro ou mais avaliações no ambiente de trabalho subiu de 19,9% para 42,1% (Brown et al., 2022).

Onde a confiança não chegou

Em cinco atividades, poucos estudantes foram considerados prontos e havia poucas avaliações por estudante: prescrição e pedidos, passagem de plantão, atendimento de urgência, consentimento informado e segurança do paciente (Brown et al., 2022). Na atividade de segurança do paciente, nenhum dos 125 estudantes avaliados em 2019 e nenhum dos 127 avaliados em 2020 foi considerado pronto (Brown et al., 2022).

O dado diz tanto sobre o currículo quanto sobre os estudantes: são atividades em que o estudante raramente age de verdade durante a graduação, e portanto raramente é observado.

O que as escolas aprenderam

Num estudo qualitativo com equipes de nove das dez escolas, os participantes relataram que as EPAs se encaixaram naturalmente nos estágios e deram às escolas a chance de rever currículo e avaliação (Encandela et al., 2023). As escolas usaram os resultados como retorno formativo aos estudantes, sem decisões de alto impacto como promoção ou formatura (Encandela et al., 2023). As equipes também concordaram que ainda há muito trabalho para aplicar o modelo a turmas inteiras, com avaliações suficientes por atividade e com dados confiáveis (Encandela et al., 2023).

Como o estudante pode se preparar

Peça para ser observado

A decisão de confiança depende de observações registradas. No estágio, peça ao preceptor que assista a uma parte do seu atendimento e diga o que faria diferente. Quanto mais observações, mais chão a confiança tem.

Chegue com uma hipótese, e não só com dados

Apresentar o paciente com uma hipótese priorizada e uma conduta proposta mostra raciocínio, e não só coleta. O guia de diagnóstico diferencial ajuda a montar e ordenar a lista antes de falar.

Diga quando não sabe

Discernimento e honestidade pesam na decisão (Brown et al., 2017). Dizer "não tenho certeza, gostaria que o senhor visse" é um sinal de que você pode receber mais autonomia, e não menos. O guia de calibração da confiança mostra como medir se a sua certeza acompanha o seu acerto.

Feche o ciclo

Responsabilidade é voltar para checar o exame que pediu, o paciente que ficou de reavaliar e a família que pediu notícia. São gestos pequenos que o supervisor nota.

Treine as atividades que quase ninguém treina

Passagem de plantão e segurança do paciente foram as atividades com menos estudantes prontos no piloto (Brown et al., 2022). Peça para participar da passagem de plantão, mesmo que só para ouvir no começo, e para fazer uma parte dela depois. O guia sobre raciocínio no prontuário ajuda a deixar o raciocínio claro para quem recebe o paciente.

O raciocínio diagnóstico e o caso do dia no NEXO

As EPAs são decididas no ambiente de trabalho, por supervisores que observam o estudante com pacientes. O NEXO entra antes disso, no treino do raciocínio que sustenta várias dessas atividades: chegar a uma hipótese e saber quando ela está firme.

No caso do dia, o diagnóstico vem em até seis pistas, e a proximidade na CID-10 em cinco níveis mostra a que distância cada palpite ficou. A distribuição de acertos por pista, na tela inicial, mostra quantas pistas você costuma precisar para chegar ao diagnóstico. Os casos são fictícios com apresentação clínica real, e o guia o que é o NEXO explica a partida. Como os modos são liberados está na página de economia do NEXO.

Se você coordena uma faculdade ou uma residência e quer usar casos para discutir raciocínio com a turma, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores em avaliação e educação médica podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que significa EPA na educação médica?

É a sigla em inglês para atividade profissional confiável: uma tarefa da prática clínica que pode ser delegada ao aprendiz quando ele demonstra que consegue fazê-la com determinado nível de supervisão (ten Cate et al., 2015).

Qual a diferença entre EPA e competência?

A competência é uma qualidade do profissional, como comunicação ou raciocínio. A EPA é uma tarefa observável, como uma admissão, que exige várias competências ao mesmo tempo.

Quais são os níveis de supervisão?

Vão de observar e agir sob supervisão completa até supervisionar um aprendiz mais novo (ten Cate et al., 2015). A passagem para a supervisão indireta é a mais importante na graduação.

Quantas EPAs a associação americana definiu para a entrada na residência?

Foram 13 atividades, publicadas em 2014 e testadas num piloto com dez escolas (AAMC).

O que faz o supervisor confiar no estudante?

Além de conhecimento e habilidade, discernimento sobre os próprios limites, responsabilidade e honestidade (Brown et al., 2017).

O NEXO avalia EPAs?

O NEXO treina o raciocínio diagnóstico com casos em até seis pistas e proximidade na CID-10. As EPAs são decididas por supervisores no ambiente de trabalho.

Checklist para ganhar confiança no estágio

1. Peça para ser observado e para receber retorno.
2. Apresente com hipótese priorizada e conduta proposta.
3. Diga quando não sabe e peça ajuda cedo.
4. Volte para checar o que ficou pendente.
5. Participe da passagem de plantão.
6. Escreva evoluções que outra pessoa entenda.
7. Treine o raciocínio fora do plantão, com casos.

Quer treinar a hipótese antes do plantão? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ. 2005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16313574/
2. Ten Cate O, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, van der Schaaf M. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPAs): AMEE Guide No. 99. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26172347/
3. Ten Cate O, Carraccio C, Damodaran A, Gofton W, Hamstra SJ, Hart DE, et al. Entrustment Decision Making: Extending Miller's Pyramid. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33060399/
4. Brown DR, Warren JB, Hyderi A, Drusin RE, Moeller J, Rosenfeld M, et al. Finding a Path to Entrustment in Undergraduate Medical Education: A Progress Report From the AAMC Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency Entrustment Concept Group. Acad Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28557941/
5. Amiel JM, Andriole DA, Biskobing DM, Brown DR, Cutrer WB, Emery MT, et al. Revisiting the Core Entrustable Professional Activities for Entering Residency. Acad Med. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34183597/
6. Brown DR, Moeller JJ, Grbic D, Andriole DA, Cutrer WB, Obeso VT, et al. Comparing Entrustment Decision-Making Outcomes of the Core Entrustable Professional Activities Pilot, 2019-2020. JAMA Netw Open. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36156144/
7. Encandela JA, Shaull L, Jayas A, Amiel JM, Brown DR, Obeso VT, et al. Entrustable professional activities as a training and assessment framework in undergraduate medical education: A case study of a multi-institutional pilot. Med Educ Online. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36794397/
8. Association of American Medical Colleges. The Core Entrustable Professional Activities (EPAs) for Entering Residency. https://www.aamc.org/about-us/mission-areas/medical-education/cbme/core-epas