ATRA e arsênico na leucemia promielocítica: o APL0406

Um homem de 38 anos chega ao pronto-socorro com gengivas sangrando e manchas roxas nas pernas. O hemograma mostra 2.800 leucócitos por microlitro e 22 mil plaquetas, e o fibrinogênio está baixo. O esfregaço sugere leucemia promielocítica aguda (LPA). A equipe já começou o ácido transretinoico (ATRA) na mesma noite, como manda a urgência. Na manhã seguinte, com a confirmação do PML::RARA, a pergunta muda: precisa de quimioterapia ou o arsênico com ATRA basta? A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. A urgência do diagnóstico da LPA, com ATRA imediato e suporte da coagulopatia, já foi tratada no post sobre como a equipe de leucemias se organiza. Aqui o tema é o passo seguinte: escolher o tratamento pelo risco, a partir do estudo APL0406 e dos estudos que vieram depois. A pergunta proposta pelo Dr. Alexei para a série é esta: por que a contagem de leucócitos do primeiro hemograma decide o esquema inteiro? O texto não substitui a diretriz do seu país nem o protocolo do seu serviço. Se você joga o caso do dia no NEXO, sabe que um número simples pode mudar todo o raciocínio.

Principais pontos

• A LPA é classificada pelo risco a partir da contagem de leucócitos no diagnóstico: acima de 10 mil por microlitro é alto risco.
• No APL0406, em pacientes sem alto risco, ATRA com trióxido de arsênio (ATO) sem quimioterapia foi superior a ATRA com idarubicina.
• A sobrevida livre de eventos em 50 meses foi de 97 em cada 100 com ATRA e ATO contra 80 com ATRA e quimioterapia.
• No alto risco, a maioria das diretrizes acrescenta citorredução, com antraciclina ou gentuzumabe ozogamicina.
• Síndrome de diferenciação, prolongamento do QT e hepatotoxicidade são os efeitos a vigiar com ATRA e ATO.
• Grande parte das mortes acontece antes de o tratamento mostrar efeito, por sangramento, infecção ou síndrome de diferenciação.

Por que este é um cenário de raciocínio

A LPA é ao mesmo tempo uma das leucemias mais curáveis e uma das mais perigosas nas primeiras semanas. O consenso brasileiro de 2024 resume esse paradoxo: a LPA é altamente curável por causa da terapia dirigida para a diferenciação, e é também uma condição grave e urgente, que exige reconhecimento rápido para evitar a morte precoce (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

McCulloch e colaboradores lembram que a LPA foi descrita como subtipo distinto em 1957 por Leif Hillestad, que reconheceu uma leucemia aguda associada a fibrinólise, hipofibrinogenemia e hemorragia catastrófica (McCulloch e colaboradores, 2017). Décadas depois, com ATRA e arsênico, a mesma doença passou a ter remissão em quase todos os pacientes tratados.

Depois de confirmar o diagnóstico, a equipe precisa decidir o esquema. E a decisão depende de uma pergunta que parece simples: quantos leucócitos o paciente tinha no diagnóstico? O homem da cena tem menos de 10 mil, o que o coloca fora do alto risco. Para ele, o APL0406 oferece um caminho sem quimioterapia.

O que torna esse erro fácil de cometer

Há dois erros opostos. O primeiro é tratar todo paciente com LPA como se tivesse alto risco e acrescentar quimioterapia por hábito, expondo quem não precisa a mielossupressão, infecção e cardiotoxicidade. O segundo é usar o esquema sem quimioterapia em quem tem leucocitose, sem controlar a contagem, e subestimar o risco de síndrome de diferenciação e de sangramento. Os dois nascem de não olhar com cuidado para o primeiro hemograma.

Há ainda um terceiro erro, mais sutil: achar que o paciente de risco baixo está fora de perigo. Wen e colaboradores analisaram 60 pacientes de risco baixo e intermediário tratados num hospital chinês e encontraram 14 mortes durante a indução, 23 em cada 100: 5 por hemorragia, 5 por infecção grave e 4 por síndrome de diferenciação (Wen e colaboradores, 2022). A hemoglobina abaixo de 65 g/L no diagnóstico foi um fator independente de morte precoce nessa série.

Como o risco é definido

Sanz e colaboradores definiram, no início dos anos 2000, três grupos de risco de recaída: baixo, com leucócitos até 10 mil por microlitro e plaquetas acima de 40 mil; intermediário, com leucócitos até 10 mil e plaquetas até 40 mil; e alto, com leucócitos acima de 10 mil (Coombs e colaboradores, 2015). Como os resultados dos grupos baixo e intermediário são parecidos, os dois costumam ser tratados juntos, como risco não alto.

O consenso brasileiro adota essa simplificação. A contagem de leucócitos no diagnóstico é reconhecida como o fator prognóstico mais importante, porque se associa não só à sobrevida e à recaída, mas também à morte e às complicações graves antes ou durante a indução. Por isso, a LPA é estratificada em duas categorias: alto risco, com leucócitos a partir de 10 mil por microlitro, e baixo risco, abaixo disso, independentemente das plaquetas (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

Kelaidi e colaboradores descrevem por que o alto risco preocupa. Mesmo na era do ATRA, esses pacientes tinham mais mortalidade precoce e mais recaída, inclusive no sistema nervoso central (Kelaidi e colaboradores, 2011). Num estudo citado pelos autores, a sobrevida livre de recaída foi de 100, 90 e 75 em cada 100 nos grupos baixo, intermediário e alto. As mortes precoces, porém, podem em grande parte ser evitadas com encaminhamento rápido a centro especializado, ATRA imediato, suporte transfusional da coagulopatia e prevenção da síndrome de diferenciação.

O risco que muda depois do diagnóstico

Österroos e colaboradores criaram um escore para prever a morte precoce na LPA a partir de 301 pacientes do registro sueco de LMA, validado em 129 pacientes de um registro português (Österroos e colaboradores, 2022). A morte precoce foi de 19,6 e 18,6 em cada 100 nas duas coortes. Leucócitos, plaquetas e idade foram as variáveis mais importantes, e o risco já subia com contagens de leucócitos abaixo do normal ou normais, a partir de cerca de 2.200 por microlitro. A lição prática é que o risco não é um rótulo fixo: a contagem precisa ser acompanhada todos os dias na indução.

Como ATRA e arsênico agem

A LPA é causada, na grande maioria dos pacientes, pela translocação entre os cromossomos 15 e 17, que gera a proteína de fusão PML::RARA e bloqueia a maturação das células no estágio de promielócito (Jimenez e colaboradores, 2020). O ATRA e o ATO atuam sobre essa proteína e induzem a diferenciação das células leucêmicas, em vez de destruí-las de imediato como a quimioterapia.

McCulloch e colaboradores lembram ainda que, em combinação com o ATO, o ATRA parece aumentar a expressão da aquagliceroporina 9, que facilita a entrada do arsênico na célula (McCulloch e colaboradores, 2017). A combinação dos dois agentes é, portanto, mais do que a soma de duas drogas ativas.

O consenso brasileiro lembra que essa sensibilidade vale para a LPA típica com t(15;17) e PML::RARA. Em translocações raras do RARA, a resposta varia, e algumas, como a ZBTB16::RARA ou a STAT5B::RARA, respondem mal a esses agentes (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024). Por isso, a confirmação molecular orienta não só o diagnóstico, mas também a escolha do esquema.

O que o APL0406 testou e mostrou

O APL0406 foi um estudo de fase 3, randomizado e multicêntrico, conduzido pelos grupos italiano GIMEMA e alemães AMLSG e SAL, com pacientes de risco baixo e intermediário. Ele testou se ATRA com ATO na indução e na consolidação, sem manutenção, era não inferior ao esquema clássico de ATRA com idarubicina seguido de manutenção (McCulloch e colaboradores, 2017).

Yilmaz e colaboradores resumem os resultados: 263 pacientes foram randomizados. A remissão completa foi de 100 em cada 100 com ATRA e ATO e de 97 com ATRA e idarubicina, e a morte na indução foi de 0 contra 3 em cada 100 (Yilmaz e colaboradores, 2021). Na atualização, a sobrevida livre de eventos em 50 meses foi de 97 contra 80 em cada 100, e a sobrevida global, de 99 contra 93. A incidência cumulativa de recaída em 50 meses foi de 2 contra 14 em cada 100, mesmo sem manutenção no braço com arsênico. Com 72 meses de seguimento, a vantagem de ATRA e ATO aumentou.

Desfecho no APL0406	ATRA e ATO	ATRA e idarubicina
Pacientes randomizados (total 263)	127 na análise	136 na análise
Remissão completa	100 em cada 100	97 em cada 100
Morte na indução	0 em cada 100	3 em cada 100
Sobrevida livre de eventos em 50 meses	97 em cada 100	80 em cada 100
Sobrevida global em 50 meses	99 em cada 100	93 em cada 100
Recaída acumulada em 50 meses	2 em cada 100	14 em cada 100
Manutenção	nenhuma	ATRA, mercaptopurina e metotrexato por até 2 anos

Fonte da tabela: resumo de Yilmaz e colaboradores, 2021 (PMID 34193815).

Coombs e colaboradores destacam outros detalhes: a toxicidade hematológica foi mais frequente no braço com quimioterapia, enquanto a hepatotoxicidade e o prolongamento do QTc foram mais frequentes no braço com ATO (Coombs e colaboradores, 2015). Não houve diferença na incidência de síndrome de diferenciação, possivelmente pelo uso de prednisona profilática nos dois braços. A fadiga, medida na qualidade de vida, foi menor com ATRA e ATO.

O consenso brasileiro observa que o estudo britânico AML17, que incluiu pacientes de todos os riscos, também dispensou a manutenção. As recaídas foram muito baixas nos dois estudos: 1,9 em cada 100 em 50 meses no APL0406 e 1 em cada 100 em 4 anos no AML17 (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024). Por isso, na era do arsênico, a manutenção perdeu seu papel no risco baixo e intermediário.

Doses e esquema no risco baixo e intermediário

Kayser e Conneely reproduzem o esquema do APL0406 em tabela (Kayser e Conneely, 2023):

• Indução: ATO 0,15 mg/kg por via venosa em 2 horas, todos os dias a partir do dia 1, até a remissão completa, no máximo 60 dias.
• Indução: ATRA 45 mg/m² por dia em adultos, 25 mg/m² em crianças, por via oral em 2 tomadas, até a remissão, no máximo 60 dias, com a dose arredondada para os 10 mg seguintes.
• Consolidação: ATO 0,15 mg/kg por via venosa em 2 horas, 5 dias por semana, 4 semanas sim e 4 semanas não, por 4 ciclos.
• Consolidação: ATRA 45 mg/m² por dia, 14 dias sim e 14 dias não, por 7 ciclos.
• Manutenção: nenhuma.

McCulloch e colaboradores apresentam o mesmo esquema na tabela de protocolos por risco (McCulloch e colaboradores, 2017). O AML17 usou outro esquema de arsênico: 0,3 mg/kg nos dias 1 a 5 de cada ciclo e 0,25 mg/kg duas vezes por semana nas semanas seguintes, o que Yilmaz e colaboradores descrevem como mais prático, porque a consolidação tem só duas aplicações por semana (Yilmaz e colaboradores, 2021).

Quando parar a indução

Kayser e Conneely recomendam avaliar a medula no dia 28 e terminar a indução com base em critérios morfológicos, se a remissão completa ou a remissão com recuperação incompleta for alcançada (Kayser e Conneely, 2023). Se não for, ATO e ATRA continuam até no máximo 60 dias. Yilmaz e colaboradores lembram que parte da neutropenia atribuída ao ATO resulta de avaliação tardia da medula e de tratamento prolongado sem necessidade (Yilmaz e colaboradores, 2021). A remissão molecular, medida pelo PML::RARA, é avaliada depois da consolidação.

O suporte que acompanha o esquema

O consenso brasileiro recomenda reposição de plasma, crioprecipitado e plaquetas para manter o fibrinogênio acima de 150 mg/dL, as plaquetas acima de 50 mil por microlitro e o TP e o TTPa abaixo de 1,5, durante toda a indução, até a resolução da coagulopatia. O uso profilático de heparina, ácido tranexâmico e ácido épsilon-aminocaproico não é recomendado, e procedimentos invasivos, como cateter venoso central e punção lombar, devem ser evitados na indução (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

Se a contagem subir durante o ATRA e o ATO, a hidroxiureia pode manter os leucócitos abaixo de 10 mil por microlitro. O consenso sugere 500 mg 4 vezes ao dia com leucócitos entre 10 mil e 50 mil, e 1.000 mg 4 vezes ao dia acima de 50 mil. A leucaférese deve ser evitada pelo risco de hemorragia fatal.

O alto risco: citorredução e novas evidências

O APL0406 não incluiu pacientes de alto risco, que são cerca de um quarto dos pacientes com LPA (Wang e colaboradores, 2022). Para eles, o consenso brasileiro descreve duas estratégias testadas: ATRA e ATO com citorredução, incluindo gentuzumabe ozogamicina, ou ATRA com quimioterapia (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024). No AML17, os pacientes de alto risco receberam gentuzumabe 6 mg/m² no dia 1; no estudo do MD Anderson, 9 mg/m² no dia 1. Onde o gentuzumabe não está disponível, a recomendação é iniciar logo idarubicina ou daunorubicina junto com ATRA e ATO.

Coombs e colaboradores lembram que, nos estudos do MD Anderson com ATRA e ATO, os pacientes de alto risco tiveram remissão completa menor, de 79 a 81 em cada 100, por falha precoce causada por hemorragia fatal e síndrome de diferenciação, mesmo com gentuzumabe ou idarubicina na indução (Coombs e colaboradores, 2015). É o retrato de um grupo em que o risco está concentrado nas primeiras semanas.

Wang e colaboradores testaram uma estratégia sem quimioterapia em todos os riscos, num estudo chinês de fase 3, randomizado e de não inferioridade (Wang e colaboradores, 2022). No braço sem quimioterapia, a leucocitose foi controlada com hidroxiureia. Com 128 pacientes tratados, a remissão completa foi de 97 em cada 100 nos dois braços. A sobrevida livre de doença em 2 anos foi de 98 contra 97 em cada 100, e a livre de eventos, de 95 contra 92. Nos pacientes de alto risco, foram 94 contra 87 e 85 contra 78, sem diferença estatística. A toxicidade cardíaca de grau 3 ou 4 foi menor sem quimioterapia: 2 contra 12 em cada 100. O número de pacientes de alto risco foi pequeno, 21 e 19 por braço, o que limita a conclusão.

McCulloch e colaboradores citam o estudo APOLLO, que compara um braço de alto risco baseado no AIDA2000 com um braço baseado no APL0406 acrescido de duas doses de idarubicina na indução (McCulloch e colaboradores, 2017). Enquanto esses dados não definem o padrão, o alto risco continua sendo tratado com citorredução na maioria dos protocolos.

Sistema nervoso central

Yilmaz e colaboradores lembram que o envolvimento do sistema nervoso central é raro na LPA de risco mais baixo e acontece sobretudo em pacientes com leucócitos altos no diagnóstico e com sangramento no sistema nervoso (Yilmaz e colaboradores, 2021). Como a quimioterapia intratecal não foi usada nos grandes estudos com ATRA e ATO, a profilaxia universal não é recomendada. O consenso brasileiro acrescenta que pacientes com sintomas neurológicos devem ser investigados, evitando a punção lombar na fase de coagulopatia sempre que possível (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

Toxicidade: diferenciação, QT e fígado

A síndrome de diferenciação é a principal complicação com risco de vida da terapia com ATRA ou ATO (Montesinos e Sanz, 2011). A diferenciação dos blastos leva a migração celular, ativação endotelial e liberação de interleucinas. Na descrição original de Frankel, os pacientes tinham febre, desconforto respiratório, ganho de peso, derrame pleural e infiltrados pulmonares. Também podem aparecer edema periférico, hipotensão sem explicação, insuficiência renal, hiperbilirrubinemia e derrame pericárdico.

Montesinos e Sanz mostram que, nos estudos espanhóis, a síndrome teve dois picos, um precoce e outro a partir da terceira semana. Os quadros graves precoces precisaram mais de ventilação mecânica ou diálise e tiveram mortalidade na indução de até 40 em cada 100 (Montesinos e Sanz, 2011). O tratamento preemptivo com dexametasona em dose alta aos primeiros sinais parece reduzir a mortalidade pela síndrome a 1 em cada 100 ou menos nos estudos recentes.

• Profilaxia: Kayser e Conneely recomendam prednisona 0,5 mg/kg por dia desde o dia 1 do ATO até o fim da indução (Kayser e Conneely, 2023).
• Tratamento: o consenso brasileiro indica dexametasona 10 mg a cada 12 horas assim que a síndrome é suspeitada (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).
• Peso diário: no programa de Jillella e colaboradores, os pacientes eram pesados na admissão e a diurese era usada para mantê-los no peso inicial (Jillella e colaboradores, 2021).
• Suspensão: no mesmo programa, ao primeiro sinal da síndrome, a dose de corticoide era aumentada e ATRA, ATO ou os dois eram suspensos.

O QT e os eletrólitos

O ATO se associa a alterações de eletrólitos que prolongam o intervalo QT corrigido, com risco de taquicardia ventricular e morte (Kayser e Conneely, 2023). No APL0406, o prolongamento do QTc ocorreu em 12 de 77 pacientes tratados com ATO e ATRA, 16 em cada 100, e foi grave, com QTc a partir de 501 ms, em apenas um paciente, que teve o ATO suspenso definitivamente. Não houve arritmia com risco de vida. Yilmaz e colaboradores recomendam monitorar e corrigir potássio, magnésio e cálcio de perto, e manejar o QTc e a hepatotoxicidade com pausa temporária e ajuste de dose do ATO (Yilmaz e colaboradores, 2021).

Infecções e herpes-zóster

Kayser e Conneely reúnem outros efeitos do ATO que a equipe precisa conhecer (Kayser e Conneely, 2023):

• reativação do vírus varicela-zóster, em 7 de 15 pacientes tratados com ATO, contra nenhum de 10 tratados com quimioterapia convencional;
• neuropatia periférica, em geral leve e reversível com a suspensão do ATO, mas que pode ser grave e irreversível quando há deficiência de tiamina;
• alterações de pele, como hiperceratose, durante a manutenção ou nos 6 meses seguintes, com recuperação em 2 a 18 meses.

O aciclovir ou o valaciclovir foi muito eficaz no herpes-zóster, sem neuralgia pós-herpética, e as autoras recomendam um desses antivirais como profilaxia durante todo o tratamento com ATO. Em compensação, ATRA e ATO causam menos mielossupressão e menos infecções que o esquema com quimioterapia, como destaca o consenso brasileiro.

Idosos, crianças e arsênico oral

O APL0406 tinha limite de idade de 70 anos, e poucos pacientes acima de 60 foram incluídos. Kayser e Conneely argumentam que não há evidência biológica de que a LPA sem alto risco se comporte de forma diferente conforme a idade, e que parece razoável oferecer ATO e ATRA, com ou sem quimioterapia, como primeira linha a pacientes mais velhos, independentemente do risco (Kayser e Conneely, 2023). Com quimioterapia, os resultados nos idosos são piores: num estudo citado pelas autoras, 6 de 25 pacientes com 70 anos ou mais morreram em remissão, e a remissão foi de 74 em cada 100 acima de 70 anos contra 89 entre 60 e 70.

No programa de Jillella e colaboradores, depois de mortes precoces em idosos que receberam ATRA 45 mg/m² e tiveram síndrome de diferenciação grave, a recomendação passou a ser ATRA reduzido a 25 mg/m² para pacientes acima de 60 anos ou com comorbidades importantes, com o ATO acrescentado depois de 10 a 14 dias (Jillella e colaboradores, 2021). Nas crianças, o consenso brasileiro descreve a mesma estrutura do APL0406, com ATRA reduzido a 25 mg/m² (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

O arsênico oral pode simplificar o tratamento. Chen e colaboradores compararam, na consolidação de pacientes sem alto risco, ATRA com a fórmula oral Realgar-Indigo naturalis (RIF) contra ATRA com ATO venoso (Chen e colaboradores, 2025). Todos os 108 pacientes elegíveis tiveram remissão hematológica depois da indução. Com seguimento mediano de 29 meses, a sobrevida livre de doença em 2 anos foi de 97 em cada 100 com RIF e 98 com ATO, o que confirmou a não inferioridade. Não houve mortes, e os pacientes do braço oral fizeram a consolidação em casa, com seguimento ambulatorial.

Organização do cuidado

Boa parte das mortes na LPA acontece antes de o paciente chegar a um centro experiente. Jillella e colaboradores testaram um modelo em que hospitais comunitários tratavam com apoio de especialistas de centros acadêmicos, seguindo um protocolo simplificado (Jillella e colaboradores, 2021). Entre 118 pacientes avaliáveis de 32 hospitais, a mortalidade precoce foi de 8,5 em cada 100, e a sobrevida global, de 84,5 em cada 100 com seguimento mediano de 27,3 meses. Em Portugal, Infante e colaboradores descreveram um sistema de encaminhamento por telefone, disponível 24 horas, para centros especializados: a morte precoce em pacientes sem alto risco caiu de 11,4 para 3,7 em cada 100, com remissão completa e DRM negativa em todos os tratados com ATO na primeira linha (Infante e colaboradores, 2026).

Para quem estuda outras leucemias, vale comparar com a lógica de genética e DRM da leucemia mieloide aguda, no post sobre genética e DRM na LMA.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. A LPA é um bom exercício porque um único número, a contagem de leucócitos, muda o esquema inteiro. O post sobre pausa diagnóstica mostra como parar antes de decidir, e o post sobre tomada de decisão clínica ajuda a escolher o exame certo para cada etapa.

Três exercícios com casos

Mude a contagem. Diga o que muda se o paciente tivesse 18 mil leucócitos no diagnóstico.

Mude a evolução. Diga o que faria se, no quinto dia, ele tivesse febre, falta de ar e 3 kg a mais na balança.

Mude o eletrocardiograma. Diga como agiria com um QTc acima de 500 ms na segunda semana de ATO.

O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a separar síndrome de diferenciação de infecção, e o post sobre incerteza diagnóstica ajuda a agir antes da confirmação. Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O que define a LPA de alto risco?

Leucócitos a partir de 10 mil por microlitro no diagnóstico, independentemente das plaquetas, segundo o consenso brasileiro (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

Quais são as doses do APL0406?

ATO 0,15 mg/kg por dia e ATRA 45 mg/m² por dia até a remissão, no máximo 60 dias, seguidos de 4 ciclos de ATO e 7 de ATRA na consolidação (Kayser e Conneely, 2023).

Precisa de manutenção depois de ATRA e ATO?

No risco baixo e intermediário, não. O APL0406 e o AML17 não usaram manutenção e tiveram recaídas muito baixas (de Figueiredo-Pontes e colaboradores, 2024).

O alto risco pode ser tratado sem quimioterapia?

Um estudo chinês sugeriu que sim, com hidroxiureia para controlar a leucocitose, mas com poucos pacientes de alto risco (Wang e colaboradores, 2022). A maioria das diretrizes ainda acrescenta citorredução.

Como prevenir a síndrome de diferenciação?

Com prednisona profilática na indução, vigilância diária de peso, respiração e leucócitos, e dexametasona aos primeiros sinais (Montesinos e Sanz, 2011).

O arsênico oral funciona?

Na consolidação de pacientes sem alto risco, a fórmula oral RIF foi não inferior ao ATO venoso (Chen e colaboradores, 2025). A disponibilidade varia entre países.

Checklist final

• Iniciei ATRA à suspeita, sem esperar a confirmação molecular.
• Confirmei PML::RARA e classifiquei o risco pela contagem de leucócitos.
• No risco não alto, considerei ATRA e ATO sem quimioterapia, como no APL0406.
• No alto risco, planejei citorredução conforme o protocolo do serviço.
• Mantive fibrinogênio e plaquetas nos alvos e evitei procedimentos invasivos.
• Prescrevi profilaxia da síndrome de diferenciação e pesei o paciente todos os dias.
• Fiz eletrocardiograma e corrigi potássio, magnésio e cálcio durante o ATO.
• Prescrevi profilaxia antiviral para herpes-zóster.
• Planejei a medula no dia 28 e o PML::RARA depois da consolidação.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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