Физическая нагрузка при раке: от усталости до выживаемости

Мужчина чуть старше шестидесяти заканчивает адъювантную химиотерапию по поводу рака ободочной кишки. Он спрашивает онколога, можно ли снова ходить пешком и не помешает ли нагрузка восстановлению. Ответ, который он слышит, расплывчат: «делайте, что сможете». Три месяца спустя он большую часть дня проводит сидя, с усталостью, которая не проходит.

Сцена обычная, и расплывчатый ответ тоже. Анализ с участием более девяти тысяч переживших рак показал, что только от 30 до 47 из 100 выполняли рекомендации по физической активности (Schmitz, 2019). Несколько исследований указывают на отсутствие рекомендации со стороны онкологической команды как одну из причин (Schmitz, 2019).

Этот текст показывает, что упражнения меняют в усталости, качестве жизни и выживаемости, сколько назначать согласно международному руководству и как превратить совет в направление.

Главное

• Международное руководство 2019 года пришло к выводу, что упражнения в целом безопасны во время и после лечения рака и что каждый переживший рак должен избегать гиподинамии (Campbell, 2019).
• Есть сильные доказательства пользы упражнений в отношении тревоги, депрессивных симптомов, усталости, качества жизни и физической функции (Campbell, 2019).
• В метаанализе 113 исследований упражнения уменьшали усталость при раке сильнее, чем доступные лекарства (Mustian, 2017).
• В наблюдательных исследованиях более высокая физическая активность после диагноза была связана с меньшей смертностью при раке молочной железы и колоректальном раке, с отношениями рисков от 0,58 до 0,63 (Friedenreich, 2020).
• В исследованиях при раке молочной железы пока не удалось сделать выводы о рецидиве или смертности (Lahart, 2018).
• Практическое предложение простое: оценить, посоветовать и направить (Schmitz, 2019).

Содержание

• Почему упражнения вошли в онкологию
• Что рекомендует международное руководство
• Усталость: самый прочный эффект
• Во время лечения: пример рака молочной железы
• Выживаемость: что показывают наблюдательные исследования
• Рак ободочной кишки: механизмы и что ещё предстоит
• Как давать советы на практике
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

Почему упражнения вошли в онкологию

Долгое время советом тем, у кого был рак, был покой. Перемена началась, когда исследования показали, что упражнения безопасны и улучшают физическую работоспособность. Круглый стол American College of Sports Medicine 2010 года уже пришёл к выводу, что пережившие рак могут безопасно тренироваться в объёме, достаточном для улучшения физической подготовленности, качества жизни и усталости (Campbell, 2019).

Отправная точка известна. Пережившие рак обычно теряют физическую функцию и качество жизни и сталкиваются с более высоким риском рецидива и общей смертности, чем люди без рака (Campbell, 2019). Упражнения действуют именно на физическую работоспособность, которую лечение обычно снижает.

В десятилетие после 2010 года накопились доказательства того, что физическая активность связана с большим числом типов рака, чем считалось, и что малоподвижный образ жизни тоже может играть роль (Patel, 2019).

В 2019 году международная группа пересмотрела доказательства, накопленные с тех пор. Вывод о том, что упражнения и нагрузочные тесты в целом безопасны, сохранился, как и рекомендация каждому пережившему рак избегать гиподинамии (Campbell, 2019). Новым стало превращение доказательств в конкретные назначения для каждого исхода с сильными доказательствами (Campbell, 2019).

Вопрос сменился с «можно?» на «сколько, какого типа и для чего?». Это касается и во время лечения, и после него, а ответ зависит от исхода, который хотят улучшить.

Есть и сторона профилактики, которая относится к другой теме. Обзор для комитета американских руководств по физической активности обнаружил сильные доказательства связи между более высокой физической активностью и меньшим риском рака мочевого пузыря, молочной железы, ободочной кишки, эндометрия, аденокарциномы пищевода, почки и желудка (McTiernan, 2019). Этот текст о тех, у кого рак есть или был.

Что рекомендует международное руководство

В руководстве 2019 года исходы были классифицированы по силе доказательств (Campbell, 2019). Для тревоги, депрессивных симптомов, усталости, качества жизни, связанного со здоровьем, и физической функции доказательства были признаны сильными, и группа предложила назначение с указанием частоты, интенсивности, времени и типа упражнений (Campbell, 2019).

При усталости рекомендуется аэробная тренировка умеренной интенсивности три раза в неделю не менее 12 недель (Campbell, 2019). При тревоге и депрессивных симптомах — та же аэробная тренировка в течение 12 недель или комбинированная аэробная и силовая тренировка два раза в неделю в течение 6–12 недель (Campbell, 2019).

Для качества жизни комбинированная аэробная и силовая тренировка умеренной интенсивности два-три раза в неделю не менее 12 недель дала улучшение во время и после лечения (Campbell, 2019). Силовая тренировка также была признана безопасной у женщин с лимфедемой или риском лимфедемы после рака молочной железы (Schmitz, 2019).

В руководстве также было четко указано, что пока неизвестно. При усталости превышение 150 минут аэробных упражнений в неделю, по-видимому, не давало большего снижения, и связь между количеством и эффектом остается неясной (Campbell, 2019). Кроме того, в исследованиях редко отбирали людей с худшими исходными показателями, что ограничивает применение у тех, кому это нужнее всего (Campbell, 2019).

Исход	Предлагаемое назначение	Источник
Усталость	Умеренная аэробная нагрузка три раза в неделю не менее 12 недель (Campbell, 2019)	Международное руководство (Campbell, 2019)
Тревога	Умеренная аэробная нагрузка три раза в неделю в течение 12 недель или комбинированная два раза в неделю в течение 6–12 недель (Campbell, 2019)	Международное руководство (Campbell, 2019)
Депрессивные симптомы	Умеренная аэробная нагрузка три раза в неделю не менее 12 недель или комбинированная два раза в неделю в течение 6–12 недель (Campbell, 2019)	Международное руководство (Campbell, 2019)
Качество жизни	Комбинированная аэробная и силовая нагрузка два-три раза в неделю не менее 12 недель (Campbell, 2019)	Международное руководство (Campbell, 2019)
Лимфедема после рака молочной железы	Силовая тренировка признана безопасной (Schmitz, 2019)	Обзор о направлении (Schmitz, 2019)

Усталость: самый прочный эффект

Усталость — самый частый симптом рака и его лечения и один из самых инвалидизирующих. Она не проходит от отдыха, а длительный отдых, как правило, усугубляет детренированность, которая ее поддерживает.

Кокрейновский обзор Cramp объединил 56 исследований с 4068 участниками, большинство из которых имели рак молочной железы (Cramp, 2012). По окончании вмешательства упражнения снижали усталость по сравнению с контролем со стандартизованной средней разностью 0,27 (Cramp, 2012). Авторы пришли к выводу, что аэробные упражнения можно считать полезными при усталости во время и после лечения, особенно при солидных опухолях (Cramp, 2012).

Основной метаанализ обзора объединил 38 сравнений: 1461 участник в группе упражнений и 1187 в контрольной группе (Cramp, 2012). Исследования включали людей на активном лечении, в долгосрочном наблюдении и в паллиативной помощи (Cramp, 2012). Были исключены исследования, в которых участники получали только совет о пользе упражнений без определенной программы (Cramp, 2012).

Метаанализ Mustian сравнил четыре наиболее рекомендуемых подхода к усталости в 113 исследованиях с 11 525 участниками (Mustian, 2017). Наибольший эффект дали упражнения — взвешенный размер эффекта 0,30 (Mustian, 2017). Психологические вмешательства дали эффект 0,27, а сочетание упражнений с психологическим вмешательством — 0,26 (Mustian, 2017). Лекарства дали эффект 0,09 без значимого улучшения (Mustian, 2017).

Клинический вывод прям. Прежде чем искать лекарство от усталости при раке, стоит назначить физические упражнения и рассмотреть психологическую поддержку (Mustian, 2017). В то же время выраженная усталость требует поиска излечимых причин, таких как анемия, гипотиреоз, электролитные нарушения и эффекты лекарств. Текст об усталости при приёме абиратерона показывает, как это рассуждение применимо к конкретному случаю.

Тревога и настроение

Тревога и депрессивные симптомы также входят в число исходов с сильной доказательной базой (Campbell, 2019). Это не заменяет оценку психического здоровья, особенно когда симптомы выражены или есть риск. Текст о тревоге у пациента с раком помогает отличить ожидаемую тревогу от расстройства и органических причин.

Во время лечения: пример рака молочной железы

Рак молочной железы сосредоточил большинство исследований, что позволяет подробнее рассмотреть, что происходит во время лечения. Кокрейновский обзор Furmaniak включил 32 исследования с 2626 женщинами, получавшими адъювантную химиотерапию или лучевую терапию (Furmaniak, 2016).

Физические упражнения во время лечения, вероятно, улучшают физическую подготовленность со стандартизованной средней разностью 0,42 и немного снижают усталость с разностью 0,28 (Furmaniak, 2016). Влияние на общее качество жизни было небольшим или отсутствовало, а в отношении депрессивных симптомов различия были малы или отсутствовали (Furmaniak, 2016).

Отмечен также признак улучшения когнитивных функций (Furmaniak, 2016). Для тех, кто сталкивается с жалобами на память и концентрацию во время химиотерапии, это ещё один повод поддерживать человека активным, не обещая эффекта, который исследования пока не подтвердили надёжно.

После лечения кокрейновский обзор Lahart объединил 63 исследования с 5761 женщиной (Lahart, 2018). Кардиореспираторная подготовленность улучшилась со стандартизованной средней разностью 0,44 и доказательствами умеренного качества (Lahart, 2018). Однако авторы заявили, что сделать выводы о смертности от рака молочной железы, общей смертности или рецидиве не удалось (Lahart, 2018).

Этот контраст важен. Исследования при раке молочной железы показывают улучшение физической подготовленности и симптомов, но не были спланированы и не имели достаточного размера, чтобы ответить, меняет ли физическая нагрузка выживаемость (Lahart, 2018). Для реабилитации плеча и лимфедемы текст о том, кто определяет последовательность лечения при раке молочной железы, даёт контекст работы команды.

До операции

Физические упражнения входят и в период до лечения. Преабилитация направлена на то, чтобы подойти к операции в лучшей физической и нутритивной форме. Текст о преабилитации при раке желудка показывает, как можно использовать недели до операции.

Выживаемость: что показывают наблюдательные исследования

Вопрос, который больше всего волнует пациента, — помогает ли физическая нагрузка жить дольше. До сих пор большая часть ответа исходит из наблюдательных исследований.

Метаанализ Friedenreich объединил 136 исследований (Friedenreich, 2020). Для всех видов рака вместе более высокая физическая активность до диагноза была связана с меньшей смертностью от рака с отношением рисков 0,82, а активность после диагноза — с отношением рисков 0,63 (Friedenreich, 2020). При раке молочной железы и колоректальном раке активность после диагноза имела более сильную связь с отношениями рисков от 0,58 до 0,63 (Friedenreich, 2020).

При раке молочной железы связь была постепенной, с заметным снижением риска вплоть до 10–15 метаболических эквивалентов в час в неделю (Friedenreich, 2020). Этот диапазон приблизительно соответствует нескольким часам ходьбы в неделю.

Обзор McTiernan для американского комитета пришёл к похожему выводу: умеренные или ограниченные связи между большей активностью и меньшей смертностью при раке молочной железы, колоректальном раке и раке предстательной железы (McTiernan, 2019). Отчёт ACSM о физической активности и раке счёл вероятным, что активность до и после диагноза имеет значение для выживаемости при раке молочной железы и ободочной кишки (Patel, 2019).

Польза проявилась в большинстве проанализированных подгрупп, включая пол, индекс массы тела, менопаузальный статус и подтипы колоректального рака (Friedenreich, 2020). Активность после диагностики была связана с более низкой общей смертностью при многих типах опухолей, среди них рак молочной железы, колоректальный рак, рак предстательной железы, лёгкого, почки, желудка и гематологические опухоли (Friedenreich, 2020).

Обзор McTiernan обобщил 45 отчётов с сотнями эпидемиологических исследований и несколькими миллионами участников (McTiernan, 2019). Тем не менее сами авторы просят дополнительных исследований выживаемости при менее изученных видах рака (McTiernan, 2019).

Ограничения этих данных

У наблюдательных исследований есть известная слабость: те, кто больше занимается физическими упражнениями, могут иметь менее тяжёлое заболевание, меньше сопутствующих болезней и больше ресурсов. Часть связи может отражать это, даже с учётом статистических поправок. Кроме того, запущенное заболевание снижает активность, что может изменить направление связи на обратное.

Поэтому окончательное доказательство зависит от рандомизированных исследований с исходом по выживаемости. Такие исследования редки, длительны и трудны в проведении, а результаты для одного типа рака нельзя автоматически переносить на другой.

Рак ободочной кишки: механизмы и что ещё предстоит выяснить

Рак ободочной кишки — это сценарий, в котором гипотеза о том, что упражнения меняют рецидив, изучена лучше всего. Отчёт ACSM описывает несколько биологически правдоподобных механизмов, через которые физическая активность может влиять на рак (Patel, 2019). В том же отчёте указано, что сокращение времени сидения может снизить риск рака эндометрия, ободочной кишки и лёгкого (Patel, 2019).

Один из изученных механизмов — висцеральный жир. Он связан с более высоким риском рецидива у переживших рак ободочной кишки (Brown, 2017). В исследовании с 39 пережившими рак ободочной кишки I–III стадии участников случайно распределили в контрольную группу, группу 150 минут аэробных упражнений в неделю или группу 300 минут в неделю на шесть месяцев (Brown, 2017).

Упражнения снижали висцеральный жир пропорционально объёму выполняемой нагрузки (Brown, 2017). Каждые дополнительные 60 минут упражнений в неделю предсказывали снижение висцерального жира на 2,7 квадратного сантиметра (Brown, 2017). Это промежуточный исход, и он не доказывает снижение рецидива, но помогает понять возможный путь.

Другие возможные механизмы

Отчёт ACSM описывает и другие пути помимо висцерального жира, например изменения половых гормонов и маркеров воспаления (Patel, 2019). В одном из приведённых примеров большая потеря веса, вызванная упражнениями у женщин в постменопаузе, сопровождалась более выраженным снижением эстрадиола и С-реактивного белка (Patel, 2019). Эти изменения могли бы снизить риск рака молочной железы и эндометрия, но остаются промежуточными исходами (Patel, 2019).

Осторожность при обобщении

Данные по ободочной кишке и молочной железе наиболее надёжны, но опухоли различаются по биологии, лечению и прогнозу. Благоприятный результат при одном типе рака не позволяет утверждать, что упражнения снижают рецидив при всех. В разговоре с пациентом стоит отделять то, что является доказанной пользой, например меньше усталости и лучше физическая форма, от того, что пока остаётся изучаемой связью.

Как давать рекомендации на практике

Обзор Schmitz предлагает онкологической команде простой путь: оценить, дать рекомендации и направить (Schmitz, 2019). Направление может быть на упражнения дома или в сообществе либо на амбулаторную оценку и реабилитацию при наличии ограничений (Schmitz, 2019).

Оценить

Оценить значит спросить, сколько человек двигается, и выявить то, что меняет безопасность упражнений: выраженную анемию, периферическую нейропатию, костные метастазы, лимфедему, кардиотоксичность и недавнюю операцию. Международное руководство содержит конкретные соображения безопасности для переживших рак (Campbell, 2019).

Дать рекомендации

Дать рекомендацию — значит ясно сказать, что физическая нагрузка является частью лечения. В ряде исследований более 80 из 100 пациентов сообщили, что хотели бы получить от онкологической команды рекомендации по физической активности (Schmitz, 2019). Сначала выслушать, чего человек опасается и на что надеется, — это имеет значение, как показывает текст о повестке пациента. Для тех, кто испытывает двойственные чувства, путь предлагает мотивационное интервьюирование.

Направление

Направить — значит выбрать место с учётом сложности. Часть пациентов может следовать рекомендациям самостоятельно, а другим нужна реабилитация под наблюдением (Schmitz, 2019). Ожидание идеальной структуры, чтобы начать направлять, лишает возможности сделать больше пациентов активными с той структурой, которая уже есть (Schmitz, 2019).

Что мешает внедрению

Обзор Schmitz перечисляет препятствия со стороны системы: возможности скрининга и направления, отсутствие реестра программ, оплата и подготовка специалистов (Schmitz, 2019). Чтобы их преодолеть, нужно координировать помощь с нужными специалистами и менять поведение клиницистов, пациентов и тех, кто предлагает программы (Schmitz, 2019).

На приёме помогают несколько простых мер: фиксировать уровень активности так же, как фиксируют показатель жизнедеятельности, выдавать согласованную рекомендацию в письменном виде и возвращаться к этой теме на повторном приёме. Минимальное сообщение для тех, кто пока не может следовать полному предписанию, — избегать бездействия (Campbell, 2019).

Излишняя осторожность и излишние обследования

Существует и противоположный риск: требовать чрезмерных анализов и разрешений, прежде чем позволить прогулку. Для большинства людей ходьба и сокращение времени в сидячем положении не требуют специального обследования. Понятие кватернарной профилактики помогает взвесить, что добавляет каждое обследование.

Возвращаясь к случаю

У мужчины из начала статьи разговор мог бы начаться с усталости и с того, что он хочет снова делать. Начальной целью было бы сократить время в сидячем положении и ходить с умеренной интенсивностью, постепенно переходя к предписанию при усталости — три занятия в неделю не менее 12 недель (Campbell, 2019). Затем добавилась бы силовая тренировка, а нейропатия от химиотерапии, если она есть, определяла бы выбор упражнений.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения см. самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Безопасно ли заниматься физическими упражнениями во время химиотерапии?

В целом да. Международное руководство пришло к выводу, что физические упражнения и нагрузочные пробы в целом безопасны во время и после лечения, с учётом особенностей каждой ситуации (Campbell, 2019).

Сколько упражнений рекомендуется при усталости?

Аэробная тренировка умеренной интенсивности три раза в неделю не менее 12 недель (Campbell, 2019).

Действуют ли упражнения при усталости лучше, чем лекарства?

В метаанализе 113 исследований эффект упражнений составил 0,30, а лекарств — 0,09, без значимого улучшения (Mustian, 2017).

Повышают ли упражнения выживаемость?

В наблюдательных исследованиях большая активность после диагноза была связана с меньшей смертностью при раке молочной железы и колоректальном раке (Friedenreich, 2020). В исследованиях при раке молочной железы пока не удалось сделать вывод о смертности или рецидиве (Lahart, 2018).

Можно ли заниматься силовыми тренировками при лимфедеме?

Силовая тренировка была признана безопасной у женщин с лимфедемой или риском лимфедемы после рака молочной железы (Schmitz, 2019).

Имеет ли значение сидячий образ жизни?

В отчёте ACSM отмечается, что сокращение времени в сидячем положении может снизить риск некоторых видов рака, например рака эндометрия, ободочной кишки и лёгкого (Patel, 2019).

Кто должен направлять пациента?

Онкологическая команда, которая оценивает, даёт рекомендации и направляет на упражнения дома, в сообществе или на реабилитацию (Schmitz, 2019).

Относится ли результат ко всем видам рака?

Большинство исследований посвящено раку молочной железы, и связи с выживаемостью сильнее всего выражены при раке молочной железы и колоректальном раке (Friedenreich, 2020). Обобщение требует осторожности.

Главные выводы

• Физическая нагрузка — часть лечения рака, во время него и после.
• Доказательства сильны в отношении утомляемости, тревоги, депрессивных симптомов, качества жизни и физической функции.
• При утомляемости физическая нагрузка превосходит доступные лекарства.
• Базовая рекомендация — умеренная аэробная нагрузка три раза в неделю с силовой тренировкой.
• Данные о выживаемости происходят главным образом из наблюдательных исследований при раке молочной железы и колоректальном раке.
• Результаты при одном типе рака не переносятся автоматически на другие.
• Оценить, дать рекомендации и направить — практический путь для команды.
• Избегать отсутствия активности — минимальная рекомендация для всех.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31626055. DOI 10.1249/MSS.0000000000002116.
2. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017. PMID 28253393. DOI 10.1001/jamaoncol.2016.6914.
3. Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31626056. DOI 10.1249/MSS.0000000000002117.
4. Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012. PMID 23152233. DOI 10.1002/14651858.CD006145.pub3.
5. Friedenreich CM, Stone CR, Cheung WY, et al. Physical Activity and Mortality in Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI Cancer Spectr. 2020. PMID 32337494. DOI 10.1093/jncics/pkz080.
6. McTiernan A, Friedenreich CM, Katzmarzyk PT, et al. Physical Activity in Cancer Prevention and Survival: A Systematic Review. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31095082. DOI 10.1249/MSS.0000000000001937.
7. Furmaniak AC, Menig M, Markes MH. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID 27650122. DOI 10.1002/14651858.CD005001.pub3.
8. Lahart IM, Metsios GS, Nevill AM, et al. Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 29376559. DOI 10.1002/14651858.CD011292.pub2.
9. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019. PMID 31617590. DOI 10.3322/caac.21579.
10. Brown JC, Zemel BS, Troxel AB, et al. Dose-response effects of aerobic exercise on body composition among colon cancer survivors: a randomised controlled trial. Br J Cancer. 2017. PMID 28934762. DOI 10.1038/bjc.2017.339.