Аутотрансплантация при миеломе: IFM 2009 и DETERMINATION

Пациентка 54 лет, медсестра, получила диагноз множественной миеломы после нескольких месяцев боли в спине и анемии. Она прошла четыре цикла индукционной терапии леналидомидом, бортезомибом и дексаметазоном и достигла очень хорошего частичного ответа. Теперь команда предлагает собрать стволовые клетки крови и провести химиотерапию в высокой дозе с аутологичной трансплантацией. Она спрашивает, зачем это нужно, если она уже отвечает на лечение, и излечит ли её трансплантация. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует клинический случай как сценарий для тренировки клинического мышления у студентов и медицинских работников. Тема — ранняя аутологичная трансплантация при множественной миеломе по данным исследований IFM 2009 и DETERMINATION, а также вопрос, который доктор Алексей предложил для серии: кто является кандидатом на трансплантацию и как обсуждать её раннее проведение, токсичность и поддерживающую терапию? Текст не заменяет рекомендации вашей страны и протокол вашего учреждения. Если вы играете в клинический случай дня в NEXO, вы узнаете эту задачу: решить, когда более интенсивное лечение оправдано.

Главные пункты

• Исследования IFM 2009 и DETERMINATION сравнивали одинаковую индукционную терапию с высокодозным мелфаланом и ранней аутологичной трансплантацией или без них.
• В обоих исследованиях ранняя трансплантация продлила выживаемость без прогрессирования.
• Ни в одном из них не было показано выигрыша в общей выживаемости.
• Трансплантация повысила острую токсичность, прежде всего нейтропению, инфекции и желудочно-кишечные эффекты.
• Поддерживающая терапия леналидомидом после трансплантации продлила время до прогрессирования, а в CALGB 100104 — и выживаемость.
• Аутологичная трансплантация не обеспечивает рутинного излечения при миеломе, и разговор с пациентом должен это прояснять.

Почему это сценарий для тренировки мышления

Множественная миелома — рак плазматических клеток костного мозга. Исследование Global Burden of Disease оценило, что около 138 тысяч человек в мире получили этот диагноз в 2016 году, и отметило, что трансплантация стволовых клеток является рутинной практикой в странах с высоким доходом, но отсутствует в части Африки и Ближнего Востока (Cowan и соавторы, 2018). Таким образом, доступность тоже входит в решение.

Аутологичная трансплантация входит в стандартное лечение подходящего пациента уже более 30 лет, согласно обзору по этой теме (Al Hamed и соавторы, 2019). С появлением очень эффективных индукционных комбинаций возник закономерный вопрос: если одна индукция уже даёт глубокие ответы, стоит ли делать трансплантацию сразу в начале или её можно отложить до рецидива? Пост о принятии клинических решений помогает обдумать такой выбор.

Разные исходы, разные разговоры

Исследования, отвечающие на этот вопрос, показывают выигрыш в одном исходе — времени без прогрессирования — и отсутствие показанного выигрыша в другом — общей выживаемости. Такой расклад требует тщательного мышления и честного разговора с пациентом. Пост о диагностической неопределённости разбирает, как решать, когда доказательства не дают единственного ответа.

Что такое аутологичная трансплантация при миеломе

При аутологичной трансплантации донором является сам пациент. После индукции стволовые клетки мобилизуют в кровь факторами роста, иногда с химиотерапией или плериксафором, собирают аферезом и замораживают. Затем пациент получает мелфалан в высокой дозе, который уничтожает клетки миеломы, а также нормальный костный мозг. После этого замороженные клетки возвращают через вену, чтобы восстановить костный мозг.

Трансплантация в этом случае позволяет провести дозу химиотерапии, которую костный мозг не выдержал бы сам по себе. Эффекта трансплантата против опухоли, как при аллогенной трансплантации, здесь нет. Пост о дифференциальной диагностике напоминает, как важно правильно называть каждое вмешательство, прежде чем обсуждать его эффекты.

Этапы по порядку

• Индукция комбинацией препаратов, обычно в течение нескольких месяцев.
• Мобилизация и сбор стволовых клеток крови аферезом.
• Замораживание и хранение клеток.
• Мелфалан в высокой дозе, затем через несколько дней — инфузия клеток.
• Восстановление костного мозга с поддержкой и профилактикой инфекций.
• Консолидация и поддерживающая терапия согласно протоколу.

В исследовании DETERMINATION пациенты из группы с трансплантацией возобновляли схему консолидации после восстановления, примерно на 60-й день после процедуры (Richardson и соавторы, 2022). Объяснение этой последовательности помогает пациенту понять, почему весь процесс занимает месяцы, а не только дни госпитализации.

Сбор клеток

Некоторые комбинации индукции могут затруднить сбор. В исследовании CASSIOPEIA, например, плериксафор применяли примерно у 22 из 100 пациентов, у которых проводилась мобилизация, в группе с даратумумабом против примерно 8 из 100 в группе без даратумумаба (Hulin и соавторы, 2021). Планирование сбора входит в стратегию, даже когда трансплантация не будет выполнена сразу.

Кто является кандидатом

Ответ на первую часть вопроса доктора Алексея начинается с критериев исследований. В DETERMINATION включали взрослых от 18 до 65 лет с впервые диагностированной симптоматической миеломой и функциональным статусом от 0 до 2, а исключали тех, у кого была неадекватная функция крови, печени, почек или сердца, а также первичный амилоидоз или поражение центральной нервной системы (Richardson и соавторы, 2022). В IFM 2009 включали пациентов до 65 лет с клиренсом креатинина не менее 50 мл в минуту и нормальной функцией сердца и легких (Attal и соавторы, 2017).

На практике пригодность оценивают в каждом случае отдельно, а не только по возрасту. Обзор об аутологичной трансплантации напоминает, что почечная недостаточность сама по себе не является противопоказанием к процедуре, но повышает токсичность и обычно требует меньших доз мелфалана (Al Hamed и соавторы, 2019). Пациенты старшего возраста в хорошей физической форме тоже могут быть кандидатами, хотя рандомизированных данных для них меньше.

Что оценить перед назначением

• Биологический возраст, функциональный статус и хрупкость, а также хронологический возраст.
• Функция сердца и легких.
• Функция почек, которая влияет на дозу мелфалана.
• Функция печени и резерв костного мозга.
• Активные инфекции и сопутствующие заболевания.
• Сеть поддержки, доступ к центру трансплантации и предпочтение пациента.

Хрупкость и возраст

Поскольку миелома поражает в основном людей старшего возраста, оценка хрупкости стала важнее. Систематический обзор 43 клинических исследований при миеломе выявил большой разброс в доле пациентов, считавшихся хрупкими, — примерно от 17 до 74 из 100 участников, — и отметил, что у хрупких пациентов в целом были худшие исходы, чем у пациентов в хорошей форме (Mian и соавторы, 2023). Инструменты, такие как индекс хрупкости международной рабочей группы по миеломе, помогают отделить хронологический возраст от функционального резерва.

Доза мелфалана

В обоих исследованиях применяли мелфалан 200 мг на квадратный метр (Richardson и соавторы, 2022). Доза 140 мг на квадратный метр широко используется у пациентов старшего возраста или со сниженной функцией почек. Анализ европейского регистра, охвативший почти 2000 трансплантаций, сравнил две дозы и пришел к выводу, что состояние ремиссии на момент трансплантации может благоприятствовать той или иной дозе, без явного взаимодействия с возрастом или функцией почек (Auner и соавторы, 2018).

IFM 2009 и DETERMINATION

Дизайн обоих исследований был похожим. Все пациенты получали леналидомид, бортезомиб и дексаметазон, а затем были рандомизированы либо на продолжение только этой схемы, либо на мелфалан в высокой дозе с аутологичной трансплантацией, после чего следовали дополнительные циклы схемы. Главное различие было в поддерживающей терапии леналидомидом: в течение одного года в IFM 2009 и до прогрессирования в DETERMINATION.

В IFM 2009 с 700 пациентами медиана выживаемости без прогрессирования составила 50 месяцев с трансплантацией и 36 месяцев без нее при отношении рисков 0,65 (Attal и соавторы, 2017). Трансплантация также увеличила частоту полного ответа и отрицательной минимальной остаточной болезни. В DETERMINATION с 722 пациентами и медианой наблюдения 76 месяцев медиана составила 67,5 месяца с трансплантацией и 46,2 месяца без нее (Richardson и соавторы, 2022).

Результат	IFM 2009	DETERMINATION
Поддерживающая терапия леналидомидом	1 год	До прогрессирования
Медиана выживаемости без прогрессирования, с трансплантацией	50 месяцев	67,5 месяца
Медиана выживаемости без прогрессирования, без трансплантации	36 месяцев	46,2 месяца
Общая выживаемость	Сходная, около 81 и 82 из 100 через 4 года	Сходная, около 81 и 79 из 100 через 5 лет
Серьёзные нежелательные явления, связанные с лечением	Больше при трансплантации	Около 94 против 78 из 100

Источники данных таблицы: Attal и соавторы, 2017 и Richardson и соавторы, 2022.

Более глубокая ремиссия

Помимо времени без прогрессирования, трансплантация увеличила глубину ремиссии. В исследовании IFM 2009 полная ремиссия была примерно у 59 из 100 с трансплантацией и у 48 из 100 без неё, а отрицательная минимальная остаточная болезнь — примерно у 79 против 65 из 100 среди обследованных (Attal и соавторы, 2017). Преимущество в выживаемости без прогрессирования проявилось во всех проанализированных подгруппах, включая определённые по международной стадии и по цитогенетическому риску.

В исследовании DETERMINATION, напротив, доля пациентов с частичным ответом или лучше и с полным ответом или лучше была сходной между группами (Richardson и соавторы, 2022). Это различие между исследованиями напоминает, что глубина ремиссии и длительность контроля — не одно и то же и что непрерывная поддерживающая терапия может изменить картину.

Вопрос общей выживаемости

Именно здесь нужна наибольшая осторожность. В исследовании IFM 2009 четырёхлетняя выживаемость составила около 81 из 100 с трансплантацией и 82 из 100 без неё (Attal и соавторы, 2017). В исследовании DETERMINATION пятилетняя выживаемость составила около 81 и 79 из 100, отношение рисков смерти 1,10 и широкий доверительный интервал (Richardson и соавторы, 2022). Ни в одном из них не было показано выигрыша в общей выживаемости.

Одно из возможных объяснений состоит в том, что многие пациенты из группы без трансплантации получили трансплантацию позже, при рецидиве. В исследовании DETERMINATION 78 из 279 пациентов группы без трансплантации, выбывших из лечения по протоколу исследования, позже underwent трансплантацию (Richardson и соавторы, 2022). Таким образом, исследования сравнивают скорее момент проведения трансплантации, чем сам факт её проведения или отказа от неё.

Что означает ранний рецидив

Ранний рецидив после трансплантации — признак плохого прогноза. Исследование французской группы с участием 2474 пациентов определило ранний рецидив как возникший в течение 18 месяцев после начала лечения, что соответствует примерно 12 месяцам после трансплантации, и выявило такую ситуацию у 343 пациентов с худшей выживаемостью независимо от цитогенетического риска (Corre и соавторы, 2020). Это ещё один повод не обещать пациенту определённых результатов.

Токсичность

Ответ на вторую часть вопроса доктора Алексея включает токсичность. В исследовании IFM 2009 нейтропения 3 или 4 степени возникла примерно у 92 из 100 пациентов с трансплантацией против 47 из 100 без неё, а желудочно-кишечные явления и инфекции также были более частыми (Attal и соавторы, 2017). В исследовании DETERMINATION явления 3 степени или тяжелее, связанные с лечением, возникли примерно у 94 из 100 с трансплантацией против 78 из 100 без неё (Richardson и соавторы, 2022).

Один результат исследования DETERMINATION заслуживает внимания. Острый миелоидный лейкоз или миелодиспластический синдром возникли у 10 пациентов группы с трансплантацией и ни у одного пациента группы без трансплантации, хотя частота вторых инвазивных опухолей в целом была сходной (Richardson и соавторы, 2022).

Что сказано в инструкции к мелфалану

Американская инструкция к мелфалану для инъекций описывает тошноту, рвоту, диарею, стоматит, колит и желудочно-кишечное кровотечение в высоких дозах, выше 100 мг на квадратный метр, и указывает угнетение костного мозга как основной токсический эффект (инструкция к мелфалану). Поэтому трансплантацию проводят в центрах, располагающих возможностями для трансфузионной поддержки, антибиотикотерапии и изоляции при необходимости.

Токсичность, которую нужно объяснить

• Снижение числа клеток крови в течение нескольких недель с риском инфекции и кровотечения.
• Оральный мукозит, тошнота и диарея.
• Лихорадка во время нейтропении, требующая быстрого лечения.
• Длительная усталость в период восстановления.
• Небольшой риск лейкоза или миелодисплазии в отдалённой перспективе.
• Необходимость повторной вакцинации после трансплантации.

Что касается вакцинации, международные рекомендации для реципиентов трансплантации стволовых клеток крови советуют проводить ревакцинацию через 6–24 месяца после трансплантации в зависимости от восстановления иммунитета (Tomblyn и соавторы, 2009). Те же рекомендации советуют родственникам и близким контактам поддерживать вакцинацию в актуальном состоянии.

Поддерживающая терапия после трансплантации

Поддерживающая терапия — неотъемлемая часть стратегии. В исследовании CALGB 100104 460 пациентов, ответивших на трансплантацию, были рандомизированы на леналидомид или плацебо (Holstein и соавторы, 2017). При медиане наблюдения 91 месяц время до прогрессирования составило 57,3 месяца с леналидомидом и 28,9 месяца с плацебо, а медиана общей выживаемости — 113,8 против 84,1 месяца.

Ценой стали более частая нейтропения и больше вторых опухолей. Нейтропения 3 или 4 степени возникла примерно у 50 из 100 пациентов на леналидомиде против 16 из 100 на плацебо (Holstein и соавторы, 2017). Американская инструкция указывает леналидомид 10 мг один раз в день непрерывно в дни 1–28 циклов по 28 дней в качестве поддерживающей терапии после трансплантации и содержит выделенные предупреждения об эмбриофетальной токсичности, гематологической токсичности и венозных и артериальных тромбоэмболиях (инструкция Revlimid).

Как долго

В исследовании DETERMINATION леналидомид принимали до прогрессирования, а в IFM 2009 — в течение года (Richardson и соавторы, 2022). Разница в длительности помогает объяснить, почему медианы выживаемости без прогрессирования так различались между исследованиями. Оптимальная длительность поддерживающей терапии остаётся предметом обсуждения, и её следует определять вместе с пациентом, взвешивая контроль болезни, нежелательные явления и качество жизни.

Как вести разговор

Медсестра в этой сцене задала два вопроса: зачем делать трансплантацию, если уже есть ответ, и излечит ли она её. Честный ответ на первый: ранняя трансплантация в исследованиях продлила время без прогрессирования, но не показала увеличения общей выживаемости по сравнению с отсрочкой трансплантации на потом. Ответ на второй: аутологичная трансплантация не обеспечивает рутинного излечения при миеломе, даже когда ответ глубокий.

С учётом этих двух сведений решение начинает зависеть от ценностей. Некоторые люди предпочитают перенести токсичность сейчас, чтобы получить больше времени без болезни и без новых линий лечения. Другие предпочитают отложить, зная, что трансплантацию можно сделать при рецидиве, если клетки были собраны и состояние здоровья позволяет. Оба пути разумны, и выбор нужно зафиксировать как совместное решение.

Когда отсрочка имеет смысл

Отложить трансплантацию может быть разумно для тех, у кого глубокий ответ, стандартный цитогенетический риск, сильное предпочтение избежать токсичности сейчас и гарантированный доступ к процедуре в будущем. При такой стратегии сбор и замораживание клеток сразу после индукции не дают мобилизации стать сложнее из-за будущих методов лечения. А для тех, у кого болезнь высокого риска, решение отложить требует большей осторожности, потому что ранний рецидив имеет плохой прогноз.

В любом сценарии стоит договориться с пациентом, когда решение будет пересмотрено. Углубляющийся ответ, новое нежелательное явление на индукции или изменение в личной жизни могут изменить выбор, и команда должна ясно дать понять, что отсрочка не означает отказ от трансплантации.

Частые ошибки в рассуждениях

• Говорить пациенту, что трансплантация излечивает миелому.
• Утверждать, что ранняя трансплантация продлевает жизнь, тогда как продемонстрированный выигрыш был во времени без прогрессирования.
• Исключать пациента только по хронологическому возрасту.
• Откладывать трансплантацию, не собрав и не сохранив клетки.
• Забыть обсудить поддерживающую терапию и её риски перед началом.

Адаптировать план к биологическому риску

Решение о трансплантации и поддерживающей терапии зависит не только от возраста и функции. Оно зависит и от биологии миеломы, а определение высокого риска изменилось. В 2025 году International Myeloma Society и International Myeloma Working Group опубликовали консенсусную геномную стадификацию для впервые диагностированной миеломы. Maclachlan и соавторы обобщают критерии высокого риска (Maclachlan и соавторы, 2026):

• del(17p) более чем в 20 из 100 опухолевых клеток или мутация TP53;
• транслокация IgH, такая как t(4;14), t(14;16) или t(14;20), вместе с прибавкой 1q или del(1p32);
• моноаллельная del(1p32) вместе с прибавкой 1q или биаллельная del(1p32);
• бета-2-микроглобулин 5,5 мг/л или выше при нормальном креатинине ниже 1,2 мг/дл.

Внимание привлекают два изменения. Изолированная t(4;14) и изолированная прибавка 1q больше не достаточны: высокий риск определяет сочетание. И мутация TP53, требующая секвенирования, впервые входит в шкалу, задуманную для клинического применения. На практике большинство центров по-прежнему оценивают миелому методом FISH, а не секвенированием, поэтому данные о TP53 часто недоступны.

Те же авторы применили новый критерий к 503 пациентам, получавшим квадруплетную индукцию на основе даратумумаба. В группе высокого риска выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость были ниже, даже среди достигших MRD-негативности после трансплантации. При этом частота ранней MRD-негативности была сходной при высоком и стандартном риске. Их вывод: будущие решения, основанные на MRD, должны учитывать и геномный риск.

В обзоре Aljumaa и соавторов последствия проявляются на каждом этапе лечения (Aljumaa и соавторы, 2026). При индукции пациент высокого риска должен получать квадруплетную схему, которая даёт более глубокие и длительные ответы, чем триплеты или дуплеты. Аутологичная трансплантация по-прежнему показана всем подходящим пациентам, и тем более при высоком риске. При поддерживающей терапии тенденция — непрерывная терапия двумя разными классами препаратов, например ингибитором протеасом, иммуномодулятором или анти-CD38 антителом. Авторы напоминают также о категории миеломы с двойным или тройным воздействием, определяемой накоплением двух или более изменений высокого риска, таких как del(17p), t(4;14), прибавка 1q и мутация TP53, с более высоким риском раннего рецидива и экстрамедуллярного поражения.

Для случая из этого поста это означает запросить FISH с del(17p), t(4;14), t(14;16), t(14;20), 1q и 1p до утверждения плана и, если возможно, секвенирование TP53. Результат не меняет пригодность к трансплантации, но меняет интенсивность индукции, поддерживающей терапии и разговор о прогнозе.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Трансплантация при миеломе — хорошее упражнение, потому что исходы исследований не все указывают в одном направлении. Пост о эвристиках в клиническом рассуждении помогает заметить, когда выигрыш по одному исходу путают с выигрышем по другому, а пост о предтестовой вероятности помогает читать абсолютные числа.

Три упражнения со случаями

Измените возраст. Скажите, как вы оценили бы пациентку 71 года, активную и без значимых сопутствующих заболеваний.

Измените почки. Скажите, что меняется, если клиренс креатинина составляет 35 мл в минуту.

Измените предпочтение. Скажите, как вы зафиксировали бы решение пациентки, которая предпочитает отложить трансплантацию.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Излечивает ли аутологичная трансплантация миелому?

Не следует обещать излечение. Трансплантация продлевает время без прогрессирования, но не обеспечивает рутинного излечения.

Увеличивает ли ранняя трансплантация выживаемость?

В исследованиях IFM 2009 и DETERMINATION не было показано выигрыша в общей выживаемости (Richardson и соавторы, 2022).

Можно ли сделать трансплантацию позже?

Да, во многих случаях, при условии что клетки собраны и сохранены, а состояние здоровья позволяет. В исследованиях часть пациентов без начальной трансплантации прошла процедуру позже.

Обязательна ли поддерживающая терапия?

Поддерживающая терапия леналидомидом продлила время до прогрессирования, а в исследовании CALGB 100104 также и общую выживаемость (Holstein и соавторы, 2017). Решение учитывает переносимость и предпочтения.

Какова доза поддерживающей терапии?

Американская инструкция указывает леналидомид 10 мг в день с 1-го по 28-й день 28-дневных циклов с коррекцией дозы при нарушении функции почек (инструкция Revlimid).

Меняет ли решение отрицательный результат исследования минимальной остаточной болезни?

В исследовании IFM 2009 трансплантация увеличила долю пациентов с отрицательным результатом исследования минимальной остаточной болезни, но использовать этот анализ для решения о том, можно ли отказаться от трансплантации, пока остаётся предметом изучения, и решение должно следовать протоколу учреждения.

Итоговый чек-лист

• Я оценил соответствие критериям по функциональному статусу, состоянию органов и хрупкости, а не только по возрасту.
• Я объяснил, что ранняя трансплантация продлевает время без прогрессирования.
• Я объяснил, что не было продемонстрировано выигрыша в общей выживаемости.
• Я дал понять, что трансплантация не обеспечивает излечения в обычной практике.
• Я описал острые токсические эффекты и долгосрочные риски.
• Я спланировал заготовку и хранение клеток, даже если трансплантация будет отложена.
• Я обсудил поддерживающую терапию, её длительность и риски.
• Я зафиксировал решение как совместное.

Хотите потренировать рассуждение с постепенно раскрывающимися подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Al Hamed R, Bazarbachi AH, Malard F, et al. Current status of autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. Blood Cancer J. 2019. PMID 30962422.
2. Aljumaa M, Hamam Refai H, Chawla Y, et al. Defining High-Risk Disease Biology in Multiple Myeloma: A Narrative Review. Blood Lymphat Cancer. 2026. PMID 42078091.
3. Attal M, Lauwers-Cances V, Hulin C, et al. Lenalidomide, Bortezomib, and Dexamethasone with Transplantation for Myeloma. N Engl J Med. 2017. PMID 28379796.
4. Auner HW, Iacobelli S, Sbianchi G, et al. Melphalan 140 mg/m2 or 200 mg/m2 for autologous transplantation in myeloma: results from the Collaboration to Collect Autologous Transplant Outcomes in Lymphoma and Myeloma (CALM) study. A report by the EBMT Chronic Malignancies Working Party. Haematologica. 2018. PMID 29217776.
5. Celgene Corporation. REVLIMID (lenalidomide) capsules, for oral use. Prescribing information. DailyMed. 2026. DailyMed.
6. Corre J, Montes L, Martin E, et al. Early relapse after autologous transplant for myeloma is associated with poor survival regardless of cytogenetic risk. Haematologica. 2020. PMID 33054068.
7. Cowan AJ, Allen C, Barac A, et al. Global Burden of Multiple Myeloma: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. JAMA Oncol. 2018. PMID 29800065.
8. Holstein SA, Jung SH, Richardson PG, et al. Updated analysis of CALGB (Alliance) 100104 assessing lenalidomide versus placebo maintenance after single autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Haematol. 2017. PMID 28826616.
9. Hulin C, Offner F, Moreau P, et al. Stem cell yield and transplantation in transplant-eligible newly diagnosed multiple myeloma patients receiving daratumumab + bortezomib/thalidomide/dexamethasone in the phase 3 CASSIOPEIA study. Haematologica. 2021. PMID 33657786.
10. Maclachlan KH, Tan CR, Shekarkhand T, et al. IMS-IMWG 2025 consensus genomic staging predicts outcomes with daratumumab-based quadruplet regimens for NDMM. Blood Adv. 2026. PMID 41701976.
11. Mian H, McCurdy A, Giri S, et al. The prevalence and outcomes of frail older adults in clinical trials in multiple myeloma: A systematic review. Blood Cancer J. 2023. PMID 36599867.
12. Richardson PG, Jacobus SJ, Weller EA, et al. Triplet Therapy, Transplantation, and Maintenance until Progression in Myeloma. N Engl J Med. 2022. PMID 35660812.
13. Sagent Pharmaceuticals. Melphalan hydrochloride for injection. Prescribing information. DailyMed. 2024. DailyMed.
14. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant. 2009. PMID 19747629.