Психическое здоровье беженцев: скрининг и помощь

Женщина 34 лет, приехавшая в страну четыре месяца назад, обращается в поликлинику из-за головной боли каждый день, бессонницы и усталости. Она плохо говорит на местном языке, приехала с двумя детьми и не знает, где муж. Физикальный осмотр в норме. На приём отведено пятнадцать минут, очередь длинная, и возникает соблазн назначить анализ, выписать обезболивающее и идти дальше. Но вопрос, который меняет дело, другой: что этот человек пережил и как он спит, думает и чувствует с тех пор?

Психическое здоровье беженцев — одна из тех тем, где клиницист ошибается с двух сторон. Он может пропустить излечимое расстройство, скрытое за телесными жалобами, или назвать психическим заболеванием ожидаемое страдание. Этот текст показывает, что говорит эпидемиология, как работает скрининг, какие инструменты были проверены, что помогает в уходе и какие предубеждения мешают на приёме.

Сколько психического страдания существует

Вопрос кажется простым, но цифры настолько разнятся, что легко запутаться. Самый цитируемый систематический обзор последних лет, выполненный Blackmore и соавторами, включал только исследования с клиническим интервью и валидированным инструментом, с не менее чем 50 участниками (Blackmore и соавторы, 2020). Это были 26 исследований с 5143 взрослыми беженцами и просителями убежища в 15 странах (Blackmore и соавторы, 2020).

Результат даёт порядок величины. Распространённость посттравматического стрессового расстройства составила около 31 из 100 человек, депрессии — также около 31 из 100, тревожных расстройств — 11 из 100, а психоза — около 1,5 из 100 (Blackmore и соавторы, 2020). Авторы отмечают, что между исследованиями была большая неоднородность в оценках посттравматического стресса, депрессии и тревоги (Blackmore и соавторы, 2020).

Эта неоднородность не деталь. Morina и соавторы проанализировали 38 исследований с 39518 взрослыми перемещёнными лицами и беженцами из 21 страны, затронутой вооружённым конфликтом (Morina и соавторы, 2018). Наиболее высокие показатели распространённости были у посттравматического стресса, который варьировал от 3 до 88 из 100, у депрессии — от 5 до 80, и у тревоги — от 1 до 81 (Morina и соавторы, 2018). Лишь 12 оригинальных статей содержали данные о других психических расстройствах (Morina и соавторы, 2018).

Для того, кто мыслит как клиницист, этот разброс учит большему, чем среднее значение. Он говорит, что распространённость зависит от того, кого изучали, где, когда и каким методом. Это тот же ход мысли, что и предтестовая вероятность: прежде чем интерпретировать результат скрининга, нужно иметь разумное представление о том, насколько распространена проблема в этой популяции.

Один и тот же инструмент, применённый в двух разных местах, даст очень разные доли истинно положительных результатов. В общежитии для недавно прибывших из зоны активных боевых действий положительный результат с большой вероятностью соответствует реальному расстройству. На плановом приёме у человека, обосновавшегося много лет назад, с работой и сетью поддержки, тот же результат требует большей осторожности. Этот эффект обсуждается в разделе один и тот же анализ в разных популяциях и действует как для опросника о психическом здоровье, так и для анализа крови.

Ещё один момент, о котором помогает помнить эпидемиология, — психоз в этой популяции редок, порядка чуть более одного на сто изученных взрослых (Blackmore и соавторы, 2020). Это не значит, что его можно игнорировать, но значит, что бред, галлюцинации или выраженная дезорганизация требуют широкой оценки, в том числе органических причин, прежде чем их припишут травме.

Время само по себе не решает

Распространено убеждение, что страдание проходит, когда человек обустраивается в новой стране. Данные призывают к осторожности. Bogic и соавторы изучили психическое здоровье беженцев из зон войны через пять лет и более после перемещения (Bogic и соавторы, 2015). Это были 29 исследований с 16010 людьми (Bogic и соавторы, 2015).

Разброс между исследованиями был огромным для депрессии, посттравматического стрессового расстройства и тревоги, но оценки обычно оставались в диапазоне 20 из 100 или более (Bogic и соавторы, 2015). Клинические и методологические факторы объясняли значительную часть различий, и исследования более высокого качества в целом сообщали о более низких показателях (Bogic и соавторы, 2015). Распространённость также зависела от страны происхождения и страны приёма (Bogic и соавторы, 2015).

Это имеет два практических следствия. Первое: у беженца, прибывшего много лет назад, расстройство может оставаться активным, и вопрос о прошлом не теряет значимости со временем. Второе: исследования низкого качества склонны завышать масштаб проблемы, что подчёркивает важность не навешивать ярлык по принадлежности к группе.

Для случая женщины из начала статьи это означает нечто конкретное. Она прибыла четыре месяца назад, живёт отдельно от мужа и одна воспитывает двоих детей. Эти данные повышают вероятность значительного страдания, но не говорят, в чём именно проблема. Это может быть депрессия, может быть посттравматическое стрессовое расстройство, может быть горе, может быть их сочетание. Это также может быть головная боль иной причины, которая заслуживает отдельного обследования. Именно клиническая беседа разделяет эти гипотезы.

Обзорный обзор Turrini и соавторов добавляет важную поправку. Хотя внимание обычно направлено на посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и тревога встречались по меньшей мере так же часто, достигая в некоторых исследованиях 40 из 100 просителей убежища и беженцев (Turrini и соавторы, 2017). Тот, кто ищет только травму, может пропустить депрессию, которая выходит на первый план.

Зачем проводить скрининг и что может пойти не так

Скрининг — это систематический опрос с помощью короткого инструмента тех, кто ещё не обращался за помощью по этой проблеме. У беженцев аргумент в пользу скрининга силён: страдание встречается часто, нередко приходит под видом физической жалобы, а доступ к специализированной помощи обычно затруднён.

Magwood и соавторы провели обзорный обзор по скринингу психического здоровья у беженцев и просителей убежища до отъезда и после прибытия в страну переселения (Magwood и соавторы, 2022). Из 25862 цитирований 70 публикаций соответствовали критериям: 45 описывали программы скрининга, а 25 были исследованиями валидации инструментов, и авторы охарактеризовали 85 инструментов скрининга (Magwood и соавторы, 2022).

Обзор содержит предупреждения, которые должна учитывать любая служба. Авторы напоминают, что важно гарантировать, чтобы информация предшествующей оценки не приводила к отказу уязвимым беженцам из-за психического здоровья или из-за доступности услуг в стране назначения (Magwood и соавторы, 2022). Они также рекомендуют заранее определить, как информация будет передаваться и использоваться, потому что в пилотном проекте некоторые специалисты не знали, для чего нужны данные и с кем ими можно поделиться (Magwood и соавторы, 2022).

Этот момент этический, но также и клинический. Если человек опасается, что ответ повлияет на его прошение об убежище, скрининг теряет значимость, потому что он отвечает так, как считает безопасным. Объяснить, для чего нужен вопрос, кто увидит ответ и что произойдёт дальше, — часть инструмента в той же мере, что и его пункты.

На практике помогает простая фраза: объяснить, что эти вопросы задают всем прибывающим, что они служат для предложения помощи и что ответы остаются в медицинской карте. Если есть какие-либо ограничения этой конфиденциальности, о них нужно сказать заранее. Эта прозрачность — также форма уважения, и она обычно улучшает качество ответов.

Есть ещё риск проводить скрининг, не имея куда направить. Тот же обзор указывает, что программы оценки здоровья беженцев должны быть связаны с национальной системой здравоохранения, чтобы иметь смысл (Magwood и соавторы, 2022). Положительный результат без пути к помощи превращается лишь в ярлык, нечто близкое к тому, что обсуждается в чем гипердиагностика не является и в как вред доходит до пациента.

Инструменты, которые прошли проверку

В недавней литературе чаще всего встречаются два инструмента, и оба рассчитаны на применение специалистами, которые не являются экспертами в области психического здоровья.

Первый — Refugee Health Screener. Kaltenbach и коллеги проверили версию из 15 пунктов на 86 беженцах, недавно прибывших в Германию, в виде анкеты для самостоятельного заполнения, а затем провели клиническое интервью с 56 из них (Kaltenbach и коллеги, 2017). Примерно у половины беженцев результат оказался положительным, что указывало на текущие проблемы психического здоровья (Kaltenbach и коллеги, 2017). Инструмент показал хорошую выполнимость, надёжность и валидность, выявлял посттравматический стресс, депрессию, тревогу и соматизацию, а более короткая версия из 13 пунктов была столь же валидной (Kaltenbach и коллеги, 2017).

Bjärtå и коллеги применили версию из 13 пунктов к 510 беженцам, жившим в общежитиях для просителей убежища в Швеции (Bjärtå и коллеги, 2018). Они предложили пороговые значения 11, 18 и 25 для лёгких, умеренных и тяжёлых симптомов и подтвердили порог 11, описанный ранее (Bjärtå и коллеги, 2018). Авторы утверждают, что дополнительные пороги помогают принимать клиническое решение, отделяя тех, кому нужно наблюдение, от тех, кому нужна срочная помощь (Bjärtå и коллеги, 2018).

Второй — STAR-MH, разработанный в Австралии для скрининга большого депрессивного расстройства и посттравматического стресса у просителей убежища и беженцев (Hocking и коллеги, 2018). Итоговый инструмент содержит девять пунктов, два из которых включаются сразу, и на его применение уходит медианно шесть минут (Hocking и коллеги, 2018). В обследованной выборке у 32 из 100 человек по данным структурированного интервью были посттравматический стресс, депрессия или и то и другое, и почти все остальные диагностированные расстройства сочетались с одним из этих двух (Hocking и коллеги, 2018). При пороге в два балла чувствительность составила 93 из 100, а специфичность — 75 из 100 (Hocking и коллеги, 2018).

Инструмент	Формат	Что показано	На что обратить внимание
Refugee Health Screener, 15 пунктов	Самостоятельное заполнение или интервью	Хорошая валидность; около половины положительных результатов у недавно прибывших (Kaltenbach и коллеги, 2017)	Положительный результат указывает на страдание, а не на диагноз
Refugee Health Screener, 13 пунктов	Короткая версия	Пороги для лёгких, умеренных и тяжёлых симптомов (Bjärtå и коллеги, 2018)	Реальное применение зависит от времени и языка (Hagström и коллеги, 2024)
STAR-MH	Девять пунктов, около шести минут	Высокая чувствительность к депрессии и посттравматическому стрессу (Hocking и коллеги, 2018)	Более низкая специфичность даёт ложноположительные результаты

Таблица помогает запомнить базовое правило чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Очень чувствительный инструмент хорош тем, что никого не оставляет без внимания, но даёт ложноположительные результаты. Поэтому любой положительный результат требует клинической беседы, прежде чем стать диагнозом.

Инструмент в реальном мире

Наличие хорошего инструмента не гарантирует его применения. Hagström и коллеги оценили внедрение версии из 13 пунктов в оценке здоровья вынужденных мигрантов в восьми центрах первичной помощи региона Стокгольма (Hagström и коллеги, 2024). Использование сильно различалось: три центра применяли инструмент часто, а пять — редко (Hagström и коллеги, 2024).

Главными барьерами были язык, нехватка времени и недоверие медсестёр к валидности и полезности инструмента (Hagström и коллеги, 2024). Способствовали применению доступность на многих языках и восприятие того, что он важно дополняет оценку здоровья (Hagström и коллеги, 2024). Одна медсестра описала опросник как лёдокол, и это отражено в самом названии исследования (Hagström и коллеги, 2024).

Языку стоит уделить особое внимание. Переведённый опросник помогает, но последующая беседа требует профессионального переводчика. Текст о профессиональном и импровизированном переводчике объясняет, почему использовать сына или соседа в качестве переводчика рискованно, а ошибки, возникающие при переводе показывают, как теряется смысл. В такой теме, как травма, насилие или суицидальные мысли, импровизированный переводчик может помешать правдивому ответу.

Что помогает в уходе

Скрининг имеет смысл, только если после него есть что предложить. Хорошая новость в том, что есть данные о том, что психосоциальные вмешательства работают в этой популяции.

Turrini и коллеги объединили 26 исследований с 1959 участниками в систематическом обзоре с метаанализом (Turrini и коллеги, 2019). Психосоциальные вмешательства оказали клинически значимый благоприятный эффект на посттравматический стресс, депрессию и тревогу, с доказательствами умеренного качества (Turrini и коллеги, 2019). Эффект сохранялся при наблюдении в течение месяца и более (Turrini и коллеги, 2019). Предыдущий обзор обзоров уже указывал на когнитивно-поведенческие вмешательства, особенно на терапию нарративного экспонирования, как на наиболее изученные, с положительным результатом по сравнению с неактивными контролями, но не с активными контролями (Turrini и коллеги, 2017).

Одна из самых полезных находок для тех, кто работает с малыми ресурсами, происходит из испытания с сирийскими беженцами в Нидерландах. de Graaff и коллеги проверили краткое психологическое вмешательство, проводимое равными, то есть людьми из той же общины, обученными для этого (de Graaff и коллеги, 2023). Было 206 участников с психологическим страданием и функциональными нарушениями, разделённых между вмешательством в дополнение к обычному уходу и обычным уходом отдельно (de Graaff и коллеги, 2023). Через три месяца в группе вмешательства было большее снижение депрессии, тревоги, симптомов посттравматического стресса и проблем, выявленных самими участниками, но не функциональных нарушений (de Graaff и коллеги, 2023).

Отсутствие эффекта на повседневное функционирование — полезное напоминание. Симптомы могут улучшаться, пока жизнь остаётся трудной по причинам, которые никакое психологическое вмешательство не решает в одиночку, как-то: плохое жильё, отсутствие работы и неопределённость по поводу прошения об убежище. Психиатрическая помощь беженцам обычно требует взаимодействия с социальной помощью, юридической поддержкой и школой, и клиницист очень помогает, когда знает, куда направлять каждую потребность.

Этот результат расширяет то, что клиницист может предложить. Не каждому беженцу со страданием нужен психиатр; многие получают пользу от структурированных и кратких вмешательств, при условии что есть ясный путь для тех, кому становится хуже. Чего не может не быть — это оценки риска, обсуждаемой в что разговор улавливает, а шкала не улавливает.

Дети требуют собственного подхода. Bürgin и коллеги описывают, что война вызывает острые стрессовые реакции, повышенный риск специфических расстройств, страдание из-за разлуки с родителями и страх за собственную безопасность и безопасность семьи (Bürgin и коллеги, 2022). Они выступают за вмешательства на нескольких уровнях, ориентированные на потребности ребёнка, основанные на понимании травмы и направленные на сильные стороны и устойчивость (Bürgin и коллеги, 2022). Немедленные вмешательства должны обеспечивать базовые физические и эмоциональные ресурсы, чтобы ребёнок восстановил внешнюю и внутреннюю безопасность, а скрининг и оценка должны направлять адресные вмешательства (Bürgin и коллеги, 2022).

Для врача общей практики это выражается в нескольких простых вопросах к родителям или опекунам: как ребёнок спит, не начал ли снова мочиться в постель, играет ли, ходит ли в школу, боится ли разлучаться со взрослыми. Заметные изменения в этих пунктах оправдывают более подробную оценку. И психическое здоровье родителей имеет значение: подавленная и одинокая мать будет испытывать больше трудностей в том, чтобы дать ребёнку нужную безопасность, что является ещё одним поводом заботиться об обоих одновременно.

Предубеждения, которые мешают консультации

Первое искажение — диагностическое затенение наоборот. Вместо того чтобы приписывать всё психическому заболеванию, врач приписывает всё телу и лечит только головную боль. В популяциях, где депрессия и тревога встречаются так же часто, как посттравматический стресс (Turrini и соавторы, 2017), повторяющаяся физическая жалоба при нормальном обследовании должна вести к вопросу о сне, настроении и тревогах.

Второе — противоположное: называть расстройством любое страдание. Беженцы сталкиваются с реальными потерями, правовой неопределённостью и разлукой с семьёй, и печаль из-за этого не обязательно является болезнью. Текст о диагностическом затенении показывает, как ярлык может скрывать другое заболевание, в том числе органическую причину.

Третье — предполагать, что у всех беженцев тяжёлая травма. Большой разброс между исследованиями (Morina и соавторы, 2018) и тот факт, что более качественные исследования находят меньшие показатели (Bogic и соавторы, 2015), показывают, что принадлежность к группе не определяет диагноз. Правильный вопрос индивидуален и начинается с того, кто перед вами: откуда пришёл, через что прошёл, как давно прибыл.

Четвёртое — спешка. Слушать историю по частям, на протяжении нескольких приёмов, обычно даёт больше, чем допрос на первом. Нарративная медицина помогает помнить, что то, как человек рассказывает о пережитом, тоже является клиническими данными.

Пятое — забывать, что насилие может происходить прямо сейчас. Пережившие сексуальное насилие в условиях кризиса нуждаются в особом алгоритме, описанном в разделе сопровождение и психическое здоровье.

Шестое искажение — забывать о контексте, в котором человек живёт сегодня. Даже вдали от войны многие перемещённые лица живут в условиях, усугубляющих страдание, например в переполненных жилищах, в жаре, при нехватке личного пространства и отсутствии режима. Текст о холере, кори и недоедании в конфликтах показывает, как психическое здоровье идёт вместе с другими потребностями кризиса, а не после них. Те, кто работает с перемещёнными популяциями, тоже каждый день сталкиваются с тяжёлыми историями, и защита тех, кто заботится — часть поддержания работы службы.

Наконец, стоит вспомнить последовательность, которая обычно работает в кабинете. Во-первых, обеспечить коммуникацию с профессиональным переводчиком и достаточным временем. Во-вторых, выслушать жалобу, с которой пришёл человек, и обследовать его с той же тщательностью, что и любого пациента. В-третьих, спросить о сне, настроении, тревогах и безопасности, с инструментом или без. В-четвёртых, оценить риск. В-пятых, чётко договориться о следующем шаге с назначенным повторным приёмом. Хорошо проведённая консультация с переводчиком делает каждый из этих шагов возможным.

Частые вопросы

Насколько распространено психическое расстройство среди беженцев?

В обзоре 26 исследований около 31 из 100 имели посттравматический стресс и ещё 31 из 100 — депрессию, с большим разбросом между исследованиями (Blackmore и соавторы, 2020).

Уменьшается ли страдание со временем?

Не обязательно. Через пять лет и более после перемещения показатели обычно оставались на уровне 20 из 100 или выше (Bogic и соавторы, 2015).

Какой инструмент скрининга использовать?

Refugee Health Screener и STAR-MH были протестированы в этой популяции и могут применяться неспециалистами (Kaltenbach и соавторы, 2017).

Является ли положительный результат диагнозом?

Нет. Чувствительные инструменты дают ложноположительные результаты, и каждый положительный результат требует клинической оценки (Hocking и соавторы, 2018).

Что делать после положительного скрининга?

Оценить риск, предложить психосоциальное вмешательство, польза которого доказана, и при необходимости направить к специалисту (Turrini и соавторы, 2019).

Почему переводчик так важен?

Потому что язык — один из главных барьеров для применения скрининга на практике (Hagström и соавторы, 2024).

Ключевые выводы

• Посттравматический стресс и депрессия встречаются примерно у трети изученных взрослых беженцев, с большим разбросом (Blackmore и соавторы, 2020).
• Депрессия и тревога встречаются как минимум так же часто, как посттравматический стресс (Turrini и соавторы, 2017).
• Страдание может сохраняться много лет после прибытия (Bogic и соавторы, 2015).
• Скрининг требует объяснить использование информации и иметь куда направить (Magwood и соавторы, 2022).
• Короткие инструменты работают, но положительный результат требует клинической беседы (Hocking и соавторы, 2018).
• Короткие психосоциальные вмешательства, в том числе с участием равных консультантов, уменьшают симптомы (de Graaff и соавторы, 2023).

Литература

1. Bjärtå A, Leiler A, Ekdahl J, et al. Assessing Severity of Psychological Distress Among Refugees With the Refugee Health Screener, 13-Item Version. J Nerv Ment Dis. 2018. PMID 30256332.
2. Blackmore R, Boyle JA, Fazel M, et al. The prevalence of mental illness in refugees and asylum seekers: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2020. PMID 32956381.
3. Bogic M, Njoku A, Priebe S. Long-term mental health of war-refugees: a systematic literature review. BMC Int Health Hum Rights. 2015. PMID 26510473.
4. Bürgin D, Anagnostopoulos D, Board and Policy Division of ESCAP, et al. Impact of war and forced displacement on children's mental health-multilevel, needs-oriented, and trauma-informed approaches. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2022. PMID 35286450.
5. de Graaff AM, Cuijpers P, Twisk JWR, et al. Peer-provided psychological intervention for Syrian refugees: results of a randomised controlled trial on the effectiveness of Problem Management Plus. BMJ Ment Health. 2023. PMID 36789918.
6. Hagström A, Hasson H, Hollander AC, et al. "Sometimes it can be like an icebreaker": A mixed method evaluation of the implementation of the Refugee Health Screener-13 (RHS-13). J Migr Health. 2024. PMID 39220097.
7. Hocking DC, Mancuso SG, Sundram S. Development and validation of a mental health screening tool for asylum-seekers and refugees: the STAR-MH. BMC Psychiatry. 2018. PMID 29548315.
8. Kaltenbach E, Härdtner E, Hermenau K, et al. Efficient identification of mental health problems in refugees in Germany: the Refugee Health Screener. Eur J Psychotraumatol. 2017. PMID 29163869.
9. Magwood O, Kassam A, Mavedatnia D, et al. Mental Health Screening Approaches for Resettling Refugees and Asylum Seekers: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35329237.
10. Morina N, Akhtar A, Barth J, et al. Psychiatric Disorders in Refugees and Internally Displaced Persons After Forced Displacement: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2018. PMID 30298022.
11. Turrini G, Purgato M, Acarturk C, et al. Efficacy and acceptability of psychosocial interventions in asylum seekers and refugees: systematic review and meta-analysis. Epidemiol Psychiatr Sci. 2019. PMID 30739625.
12. Turrini G, Purgato M, Ballette F, et al. Common mental disorders in asylum seekers and refugees: umbrella review of prevalence and intervention studies. Int J Ment Health Syst. 2017. PMID 28855963.