19-летняя бегунья на средние дистанции обращается в амбулаторию из-за боли по внутренней поверхности большеберцовой кости, которая усиливается с каждой тренировкой. На вопрос она рассказывает, что менструация прекратилась пять месяцев назад, что она чувствует усталость и что сократила углеводы, чтобы «стать легче» перед соревнованиями. Вес, по её словам, стабилен. На той же неделе 34-летний велосипедист приходит со снижением результатов, повторяющимися простудами и слабым половым влечением; он тренируется 15 часов в неделю и мало ужинает, чтобы держать форму на подъёме. Оба случая вымышленные и показывают одну и ту же проблему с разных сторон.

Название этой проблемы изменилось. Десятилетиями говорили о триаде спортсменки с тремя вершинами: низкая доступная энергия, нарушение менструального цикла и низкая костная масса (De Souza, 2014). В 2014 году Международный олимпийский комитет предложил более широкое понятие — относительный дефицит энергии в спорте, который включает мужчин и многие другие системы помимо кости и яичника. Консенсус 2023 года обновил модель, принял аббревиатуру REDs и предложил инструмент поэтапной оценки (Mountjoy, 2023).

Этот текст проходит путь от триады к REDs, объясняет, что такое доступная энергия, показывает её эффекты в организме, рассматривает мужчин и спортсменов-паралимпийцев, описывает скрининг и диагностику, представляет дискуссию, которую понятие всё ещё вызывает, и завершается лечением и возвращением в спорт.

Основные пункты

• REDs — это синдром физического и психологического нарушения, вызванный проблемной, длительной или интенсивной низкой доступной энергией у женщин и мужчин (Mountjoy, 2023).
• Признаки REDs встречаются у 23–79,5 из каждых 100 спортсменок и у 15–70 из каждых 100 спортсменов-мужчин; диапазон широк, потому что синдром диагностируется методом исключения (Mountjoy, 2023).
• Классический порог 30 ккал на килограмм безжировой массы в день происходит из коротких исследований с женщинами, не занимающимися спортом, и плохо подходит как индивидуальный критерий (Areta, 2021).
• Стабильный вес не исключает проблему, потому что организм адаптируется и тратит меньше (De Souza, 2014).
• В исследовании с участием 50 велосипедистов-мужчин у 28 из каждых 100 была низкая доступная энергия, а у 44 из каждых 100 — низкая минеральная плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (Keay, 2018).
• Основное лечение — восстановить доступную энергию, прежде всего увеличив потребление, с командой из врача, спортивного диетолога и специалиста по психическому здоровью (De Souza, 2014).

Содержание

• От триады спортсменки к REDs
• Доступная энергия: расчёт, который делает организм
• Что недостаток энергии делает в организме
• Мужчины и спортсмены-паралимпийцы
• Скрининг и поэтапная оценка
• Дифференциальная диагностика и дискуссия о синдроме
• Лечение и возвращение в спорт
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

От триады спортсменки к REDs

Триада возникла из наблюдения за спортсменками с аменореей и стрессовыми переломами. Коалиция триады описала три компонента, каждый на континууме от здорового до болезненного: доступная энергия, с расстройством пищевого поведения или без него; менструальная функция, от нормальной до функциональной гипоталамической аменореи; и здоровье костей, от оптимальной костной массы до остеопороза (De Souza, 2014). Практическое правило коалиции остаётся полезным: у кого есть один компонент, того нужно обследовать на два других.

Модель оставляла за рамками две вещи. Первая — мужчины, которые тоже едят меньше, чем тратят, и тоже теряют костную ткань. Вторая — системы, которые низкая энергия поражает помимо яичника и скелета, такие как метаболизм, иммунитет, кишечник, сердце, кровь и настроение. Именно это МОК попытался исправить в 2014 году, с обновлением в 2018 году и снова в 2023 году (Mountjoy, 2023).

Что принёс консенсус 2023 года

Группа 2023 года объединила 17 специалистов, 10 женщин и 7 мужчин, и использовала формальный метод согласия с порогом 80 голосов из каждых 100 для принятия каждого утверждения. Из 144 одобренных утверждений 27 получили несогласие меньшинства — признак того, что тема всё ещё формируется (Mountjoy, 2023).

Консенсус также показывает, где доказательства слабы. С 2018 года опубликовано около 178 исследований с примерно 23 822 участниками, и 80 из 100 участников были женщинами. Только 20 из 100 исследований включали мужчин. Аббревиатура сменилась с RED-S на REDs, и в определении теперь говорится о «проблемной» низкой доступности энергии, чтобы отделить краткое и адаптируемое снижение от снижения, которое причиняет вред.

Аспект	Триада спортсменки	REDs (МОК, 2023)
Кто включён	Спортсменки	Спортсменки и спортсмены, включая паралимпийских спортсменов
Центральная причина	Низкая доступность энергии, с расстройством пищевого поведения или без него	Проблемная низкая доступность энергии, длительная или интенсивная
Исходы	Менструальная функция и здоровье костей	Более десяти систем, а также работоспособность и психическое здоровье
Инструмент	Балл кумулятивного риска для допуска	CAT2, в три этапа, со светофором из четырёх цветов
Источники	De Souza, 2014	Mountjoy, 2023

Доступность энергии: расчёт, который делает организм

Доступность энергии — это энергия, которая остаётся организму для работы после нагрузки. На бумаге расчёт прост: потребление энергии минус расход на нагрузку, делённое на свободную от жира массу, в сутки (Areta, 2021). Когда остаётся мало, организм экономит: снижает метаболизм покоя, уменьшает гормоны щитовидной железы, подавляет репродуктивную ось и снижает образование костной ткани.

Число 30 ккал на килограмм свободной от жира массы в сутки стало известно как порог. Оно происходит из экспериментов длиной в несколько дней на молодых женщинах, ведущих сидячий образ жизни, в которых энергию контролировали в лаборатории, и обзор Areta показывает, что эти пороги обсуждаются у женщин и неизвестны у мужчин (Areta, 2021). Консенсус 2023 года добавляет, что у мужчин изменения, по-видимому, возникают при более низких значениях, между 9 и 25 (Mountjoy, 2023).

Почему в реальной жизни расчёт сложен

Измерять потребление и расход вне лаборатории неточно. Пищевые дневники занижают съеденное, расход на тренировке меняется, а свободная от жира масса требует исследования состава тела. Поэтому консенсус предпочитает говорить о континууме: от адаптируемой низкой доступности энергии, краткой и без вреда, до проблемной, которая длится или интенсивна и приводит к клиническим признакам (Mountjoy, 2023).

Время приёма пищи тоже имеет значение. Обзор Logue объединяет исследования, которые измеряют энергетический баланс почасово, и предполагает, что длительные периоды дня в дефиците, даже при похожем суточном итоге, связаны с гормональными изменениями (Logue, 2020). Тренировка на длительном голоде и очень плотный ужин могут скрывать дефицит, которого среднее за день не показывает.

Углеводы, помимо калорий

Консенсус выделяет тему, которая набрала силу: низкая доступность углеводов, по-видимому, усиливает эффекты низкой энергии, с ухудшением маркеров железа и кости в исследованиях длиной в несколько дней (Mountjoy, 2023). Диеты с ограничением углеводов, распространённые в видах спорта на выносливость, так входят в клинический разговор.

Что недостаток энергии делает в организме

Модель МОК организует эффекты по здоровью и по работоспособности. В здоровье входят репродуктивная функция, кость, метаболизм, кровь, рост, иммунитет, кишечник, сердце, психическое здоровье и другие системы (Mountjoy, 2023). В работоспособность входят выносливость, сила, восстановление, координация, концентрация и ответ на тренировку.

Менструальный цикл и кость

У женщины подавление гипоталамической оси приводит к функциональной гипоталамической аменорее, которая является диагнозом исключения: сначала нужно исключить беременность, изменения щитовидной железы и пролактина и другие причины аменореи (De Souza, 2014). Недостаток эстрогена и низкая энергия вместе снижают образование и повышают резорбцию костной ткани.

Кость — самый серьёзный момент для молодых. Около 90 из 100 частей пиковой костной массы достигается к 18 годам, и годы аменореи в подростковом возрасте могут оставить дефицит, который трудно восполнить (De Souza, 2014). При денситометрии молодых спортсменов коалиция рекомендует использовать Z-оценку, которая сравнивает с людьми того же возраста, а не T-оценку.

Метаболизм, кровь и иммунитет

Дефицит энергии снижает метаболизм в покое и уровень активных тиреоидных гормонов, повышает кортизол и меняет показатели железа (Areta, 2021). Повторные респираторные инфекции, плохо заживающие травмы и постоянная усталость — частые жалобы, которые спортсмен объясняет тренировками.

Перетренированность или нехватка энергии?

В консенсусе отмечается большое пересечение с синдромом перетренированности. В обзоре, на который ссылается МОК, 18 из 21 исследования перетренированности показывали признаки низкой доступности энергии, что ставит вопрос, сколько случаев, приписанных чрезмерным тренировкам, на самом деле были нехваткой еды (Mountjoy, 2023).

Мужчины и спортсмены-паралимпийцы

У велосипедиста из начала статьи профиль, который литература стала признавать. У мужчин репродуктивные признаки более смазаны: снижение либидо, меньше утренних эрекций и низкий тестостерон (Mountjoy, 2023). Попытка валидировать опросник для мужчин, LEAM-Q, показала, что среди проверенных симптомов только низкое либидо хорошо отделяло случаи низкой доступности энергии от контроля (Lundy, 2022).

Исследования с участием мужчин пока небольшие, но указывают в том же направлении. В исследовании с 50 соревновательными шоссейными велосипедистами у 28 из 100 была низкая доступность энергии по данным клинического интервью, у 44 из 100 Z-оценка поясничного отдела была ниже минус 1, и доступность энергии была главным определяющим фактором плотности костной ткани поясничного отдела (Keay, 2018). Среди велосипедистов с нехваткой энергии у тех, кто никогда не занимался ударными видами спорта, кости были более хрупкими.

В обследовании 108 мужчин в видах спорта на выносливость, любителей, но соревнующихся, 47 из 100 оказались в зоне риска (Lane, 2019). Число требует оговорки: авторы использовали пороговые значения, полученные на женщинах, которые могут не подходить для мужчин. В исследовании с 53 мужчинами в видах на выносливость зависимость от упражнений была связана с симптомами расстройства пищевого поведения, более отрицательным энергетическим балансом и более высоким кортизолом (Torstveit, 2019).

Спортсмены-паралимпийцы

Консенсус 2023 года уделяет внимание спортсменам с инвалидностью — группе, почти отсутствующей в исследованиях. В одном из цитируемых исследований 62 из 100 спортсменов-паралимпийцев пытались изменить вес, а 44 из 100 женщин сообщили об изменении менструального цикла (Mountjoy, 2023). Травма спинного мозга, ампутация и использование инвалидной коляски меняют расход энергии и состав тела, что делает обычные формулы ещё менее надёжными.

Почему их не замечают

Давление в пользу более лёгкого тела исходит от тренеров, коллег и всё чаще от социальных сетей, и оно касается мужчин тоже (Wasserfurth, 2020). Думать о REDs только при виде худой спортсменки — ошибка базовой частоты: болезнь есть у тех, кто не вписывается в стереотип.

Скрининг и поэтапная оценка

Коалиция триады рекомендует проводить скрининг при предсоревновательном обследовании, с вопросами о менструальном цикле, переломах, питании и беспокойстве о весе, и исследовать остальные компоненты всякий раз, когда появляется один из них (De Souza, 2014). Она предупреждает о моменте, который путает: вес может оставаться стабильным даже при низкой доступности энергии, потому что организм снижает расход.

Инструмент CAT2 МОК

В консенсусе 2023 года представлен клинический инструмент оценки REDs CAT2 в три этапа (Mountjoy, 2023). Первый — скрининг, с опросниками и сигналами тревоги. Второй — оценка тяжести и риска, с первичными, вторичными и потенциальными показателями, которые включают данные о менструальном цикле, гормоны, плотность костной ткани, историю стрессовых переломов, анализы крови и психическое здоровье. Третий — диагноз, который ставит врач, после исключения других причин.

Результат выражается в светофоре из четырёх цветов, от зелёного до красного, с рекомендациями по участию от полных тренировок до отстранения. Консенсус уточняет, что у инструмента собственная лицензия, что нет единственного анализа, дающего диагноз, и что скрининговых опросников самих по себе недостаточно. Понимание чувствительности, специфичности и прогностических ценностей помогает понять, почему положительный опросник — это начало, а не конец обследования.

Композиция тела с осторожностью

Измерение жировой массы тела может помочь, а может и навредить. Консенсус рекомендует оценивать композицию тела до 18 лет только по медицинским показаниям, методами вроде кожных складок, DXA и УЗИ, у обученного специалиста и с конфиденциальными результатами (Mountjoy, 2023). Публичным взвешиваниям в раздевалке в такой работе места нет.

Разговор, который открывает обследование

Многое из того, что важно, проявляется только когда спортсмен чувствует, что его слушают. Подсказки, которые даёт пациент, обычно звучат вскользь: «я пропустил ужин», «менструация пропадает в сезоне», «тренируюсь больше, когда ем больше». Вопросы об идеях, тревогах и ожиданиях показывают, что спортсмен думает о весе и результатах.

Дифференциальный диагноз и спор о синдроме

REDs — диагноз исключения. Усталость, падение результатов, аменорея и переломы имеют множество причин, и консенсус требует, чтобы врач исключил альтернативы, прежде чем делать вывод (Mountjoy, 2023). При аменорее в список входят беременность, заболевания щитовидной железы, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников и недостаточность яичников (De Souza, 2014). При усталости — анемия по другим причинам, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, диабет 1 типа, инфекции и депрессия.

Поставить два похожих состояния рядом — центральное упражнение. У бегуньи с аменореей и потерей веса может быть гипертиреоз; у уставшего велосипедиста со сниженным либидо может быть гипогонадизм другой причины. Верно и обратное: анализы без ясного клинического вопроса питают каскады обследований, которые мало помогают спортсмену.

Расстройство пищевого поведения и психическое здоровье

Изменённое пищевое поведение и расстройства пищевого поведения — факторы риска REDs, и сама низкая энергия может ухудшать настроение, сон и тревогу (Mountjoy, 2023). Не у каждого спортсмена с REDs есть расстройство пищевого поведения: многие просто едят недостаточно для тренировочной нагрузки — из-за нехватки времени, знаний или доступа к еде.

При признаках расстройства пищевого поведения специалист по психическому здоровью входит в команду с самого начала. Разговор, который улавливает то, чего не улавливает шкала, важен и здесь, потому что тяжёлые расстройства пищевого поведения могут нести риск для жизни и страдание, которое спортсмен скрывает. Говорить о еде без осуждения и без комментариев о теле — часть лечения.

Существует ли REDs как синдром?

У концепции есть критики. Jeukendrup и коллеги утверждают, что модель приписывает низкой доступности энергии симптомы, у которых может быть множество других причин — стресс, плохой сон, плохо спланированные тренировки и болезни, — и что не хватает исследований, показывающих причинность у спортсменов вне лаборатории (Jeukendrup, 2024). Они предлагают более широкий подход с контрольным списком из восьми категорий возможных причин проблем со здоровьем и результатами.

Пункт	Позиция консенсуса МОК	Критическая позиция
Причина симптомов	Проблемная низкая доступность энергии	Много возможных причин, и энергия — одна из них
Доказательства	Экспериментальные, поперечные и интервенционные исследования	Не хватает исследований причинности у спортсменов
Диагноз	CAT2 в три этапа, с исключением дифференциальных диагнозов	Широкое обследование по восьми категориям причин
Указываемый риск	Гиподиагностика, особенно у мужчин	Гипердиагностика и чрезмерный фокус на калориях
Источники	Mountjoy, 2023	Jeukendrup, 2024

Обе позиции согласны в большем числе пунктов, чем кажется. Обе требуют тщательного дифференциального диагноза и мультидисциплинарной команды. Для клинициста спор — напоминание, что гипотезу REDs нужно проверять, а не предполагать.

Лечение и возвращение в спорт

Основное лечение — восстановить доступность энергии, без лекарств, прежде всего увеличивая потребление и при необходимости снижая тренировочную нагрузку (Mountjoy, 2023). Коалиция триады описывает минимальную команду: врач, спортивный нутрициолог и специалист по психическому здоровью, а тренер и семья информируются по обстоятельствам (De Souza, 2014).

У каждой системы своё время

Восстановление не происходит всё сразу. Доступная энергия улучшается за дни-недели, менструация возвращается за месяцы, а костная масса — за годы (De Souza, 2014). Объяснение этих сроков спортсмену предотвращает разочарование и отказ от лечения, а просьба повторить план своими словами, как в teach-back, показывает, дошло ли сообщение.

Компонент	Ожидаемое время восстановления	Примечание
Доступность энергии	Дни — недели	Зависит от увеличения потребления и корректировки тренировок
Менструальная функция	Месяцы	Возвращение менструации — признак восстановления оси
Минеральная плотность костной ткани	Годы	Прирост медленный, и часть дефицита, накопленного в подростковом возрасте, может остаться
Источник	De Souza, 2014

Роль гормонов

Оральные контрацептивы, которые часто применяют, чтобы «отрегулировать» менструацию, вызывают кровотечения, маскирующие аменорею, и не восстанавливают костную массу (De Souza, 2014). Коалиция оставляет гормональную терапию для тех, кто не ответил на как минимум год нутритивного лечения, или для тех, у кого есть значимые переломы и потеря костной массы. Консенсус 2023 года упоминает исследование, в котором трансдермальный эстрадиол с циклическим прогестероном повысил минеральную плотность костной ткани, но восстановление энергии остаётся основой (Mountjoy, 2023).

Исследования показывают, насколько трудно лечить. В 12-месячном исследовании с увеличением потребления 57 из 100 участников прекратили участие в исследовании (Mountjoy, 2023). Приверженность зависит от доверия и выполнимого плана, а такие приёмы, как навыки OARS из мотивационного интервьюирования, помогают, когда спортсмен сопротивляется тому, чтобы есть больше.

Допуск к тренировкам и соревнованиям

Коалиция триады предложила балльную оценку кумулятивного риска, которая ведёт к полному, временному или ограниченному допуску, ограничению или временной дисквалификации, с письменным договором между спортсменом и командой (De Souza, 2014). CAT2 МОК следует похожей логике с четырёхцветным светофором. При тяжёлых расстройствах пищевого поведения рекомендация — ограничить тренировки до клинической стабилизации.

Решение вместе со спортсменом весит столько же, сколько цвет светофора. Совместное решение объясняет риски, согласует краткосрочные цели и ясно показывает, что меняет план. Отстранение без разговора обычно отдаляет спортсмена от службы здоровья.

Профилактика

Консенсус 2023 года напоминает, что менее половины опрошенных тренеров и врачей смогли назвать три компонента триады (Mountjoy, 2023). Просвещение тренеров, спортсменов и семей, отказ от комментариев о теле, доступ к еде в тренировочном центре и среда, в которой здоровье ценится выше весов, входят в профилактику (Wasserfurth, 2020).

Возвращаясь к двум спортсменам

У бегуньи задействованы все три компонента триады, с болью в голени, которая требует обследования на стрессовый перелом. У велосипедиста есть признаки, напоминающие REDs и также подходящие к другим болезням. У обоих рассуждение начинается с вопроса об энергии и продолжается дифференциальной диагностикой до любого ярлыка.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Отличить REDs от болезни щитовидной железы, анемии другой причины или расстройства пищевого поведения — это тот тип рассуждения, который тренируется подсказка за подсказкой. Пост о аффективной предвзятости помогает заметить, когда образ дисциплинированного спортсмена мешает задать правильный вопрос.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

REDs — это то же самое, что триада женщины-спортсменки?

Триада — это подмножество REDs. REDs включает мужчин и другие системы помимо менструации и костей, тогда как триада описывает три компонента у женщин (Mountjoy, 2023).

Могут ли у мужчин быть REDs?

Могут. Чаще всего упоминаемые признаки — снижение либидо, меньше утренних эрекций, низкий тестостерон и потеря костной массы, и исследования с велосипедистами и бегунами показывают, что проблема существует (Keay, 2018).

Если вес стабилен, можно исключить низкую доступность энергии?

Стабильный вес не исключает. Организм снижает расход, чтобы адаптироваться к нехватке энергии, и вес может стоять на месте, пока гормоны и кости страдают (De Souza, 2014).

Существует ли анализ, который подтверждает REDs?

Единого анализа пока нет. Диагноз сочетает историю, клинические признаки, обследования и исключение других причин и ставится врачом (Mountjoy, 2023).

Решает ли контрацептив проблему отсутствия менструации у спортсменки?

Оральные контрацептивы вызывают кровотечения, но не устраняют причину и не восстанавливают костную массу, а также могут скрывать проблему (De Souza, 2014).

У всех ли спортсменов с REDs есть расстройство пищевого поведения?

У многих нет. Часть случаев связана с нехваткой времени, знаний или доступа к еде при высокой тренировочной нагрузке, но расстройство пищевого поведения — фактор риска, и его нужно тщательно исследовать (Mountjoy, 2023).

Сколько времени занимает восстановление?

Зависит от системы. Энергия улучшается за дни-недели, менструация — за месяцы, а кость — за годы (De Souza, 2014).

Ключевые выводы

• REDs возникает из-за проблематично низкой доступности энергии и затрагивает женщин, мужчин и спортсменов-паралимпийцев.
• Порог 30 ккал на килограмм безжировой массы в день — это лабораторный ориентир, а не индивидуальная отсечка.
• Стабильный вес не исключает проблему, и один компонент триады требует поиска остальных.
• У мужчин низкое либидо и потеря костной массы — признаки, о которых нужно спрашивать.
• Диагноз требует исключения других причин, и сама концепция всё ещё обсуждается.
• Лечение — это восстановление энергии с командой из врача, спортивного диетолога и специалиста по психическому здоровью, и у каждой системы свой срок.
• Состав тела, когда это необходимо, измеряют с осторожностью и конфиденциально.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023;57(17):1073-1097. PMID 37752011. DOI 10.1136/bjsports-2023-106994.
2. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. Br J Sports Med. 2014;48(4):289. PMID 24463911. DOI 10.1136/bjsports-2013-093218.
3. Areta JL, Taylor HL, Koehler K. Low energy availability: history, definition and evidence of its endocrine, metabolic and physiological effects in prospective studies in females and males. Eur J Appl Physiol. 2021;121(1):1-21. PMID 33095376. DOI 10.1007/s00421-020-04516-0.
4. Logue DM, Madigan SM, Melin A, et al. Low Energy Availability in Athletes 2020: An Updated Narrative Review of Prevalence, Risk, Within-Day Energy Balance, Knowledge, and Impact on Sports Performance. Nutrients. 2020;12(3):835. PMID 32245088. DOI 10.3390/nu12030835.
5. Jeukendrup AE, Areta JL, Van Genechten L, et al. Does Relative Energy Deficiency in Sport (REDs) Syndrome Exist? Sports Med. 2024;54(11):2793-2816. PMID 39287777. DOI 10.1007/s40279-024-02108-y.
6. Wasserfurth P, Palmowski J, Hahn A, et al. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. Sports Med Open. 2020;6(1):44. PMID 32910256. DOI 10.1186/s40798-020-00275-6.
7. Lundy B, Torstveit MK, Stenqvist TB, et al. Screening for Low Energy Availability in Male Athletes: Attempted Validation of LEAM-Q. Nutrients. 2022;14(9):1873. PMID 35565840. DOI 10.3390/nu14091873.
8. Lane AR, Hackney AC, Smith-Ryan A, et al. Prevalence of Low Energy Availability in Competitively Trained Male Endurance Athletes. Medicina (Kaunas). 2019;55(10):665. PMID 31581498. DOI 10.3390/medicina55100665.
9. Keay N, Francis G, Hind K. Low energy availability assessed by a sport-specific questionnaire and clinical interview indicative of bone health, endocrine profile and cycling performance in competitive male cyclists. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018;4(1):e000424. PMID 30364549. DOI 10.1136/bmjsem-2018-000424.
10. Torstveit MK, Fahrenholtz IL, Lichtenstein MB, et al. Exercise dependence, eating disorder symptoms and biomarkers of Relative Energy Deficiency in Sports (RED-S) among male endurance athletes. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019;5(1):e000439. PMID 30792881. DOI 10.1136/bmjsem-2018-000439.