Эмпатия и клиническое мышление на приёме

Пациентка приходит в амбулаторию с расплывчатой жалобой на усталость. Ординатор задаёт вопросы по схеме, записывает ответы и уже думает об анализах. Ближе к концу, почти у двери, она говорит: «с тех пор как умер мой муж, я плохо сплю». Ординатор улыбается, выражает соболезнования и возвращается к направлению на анализы. На следующем приёме другая врач делает паузу, услышав ту же фразу, спрашивает, как всё складывается, и за несколько минут выясняются потеря аппетита, частый плач, подавленность и новое лекарство, которое пациентка начала принимать сама. Диагноз меняет место.

Разница между двумя приёмами была не в технических знаниях. Она была в умении слушать. Клиническую эмпатию обычно воспринимают как моральное качество, почти декоративное, но у неё есть конкретная роль в рассуждении: она решает, какая информация доходит до врача и насколько она качественна. Это руководство объясняет, что такое клиническая эмпатия, почему она входит в диагностическое рассуждение, что показывают исследования о её эффектах, что с ней происходит во время обучения и как тренировать её практически на приёме.

Главное

• Клиническая эмпатия — это понимать ситуацию и чувства пациента, сообщать об этом понимании и действовать исходя из него с пользой.
• Она улучшает обмен информацией, а лучшая информация питает лучшее диагностическое рассуждение.
• Исследования связывают эмпатию врача с удовлетворённостью, приверженностью лечению и, в некоторых работах, с лучшими клиническими исходами.
• Пациенты часто подают эмоциональные сигналы, и значительная часть их остаётся незамеченной.
• Эмпатия имеет тенденцию снижаться во время обучения, особенно на клиническом этапе.
• Её можно тренировать, и есть рандомизированные испытания, показывающие прирост, оценённый самими пациентами.

Содержание

• Что такое клиническая эмпатия
• Почему эмпатия входит в рассуждение
• Сигналы, которые подаёт пациент
• Что показывают исследования
• Эмпатия на протяжении обучения
• Как тренировать эмпатию на приёме
• Что мешает слушать
• Как NEXO помогает тренировать чтение истории
• Частые вопросы
• Чек-лист эмпатии на приёме

Что такое клиническая эмпатия

Эмпатия — слово, которое используют по-разному. В клинике самое полезное определение состоит из трёх частей. Во-первых, понимать ситуацию, точку зрения и чувства пациента, включая смысл, который он придаёт происходящему. Во-вторых, сообщать об этом понимании и проверять, верно ли оно. В-третьих, действовать исходя из этого понимания так, чтобы помочь. Эта формулировка, предложенная для первичной помощи, описывает эмпатию как нечто, имеющее моральные, когнитивные, эмоциональные и поведенческие компоненты, а не только чувство.

Эмпатия — не симпатия

Симпатия — это чувствовать вместе, иногда страдать вместе. Клиническая эмпатия — это понимать и отвечать, сохраняя способность думать. Врач может быть очень симпатичным и мало эмпатичным, когда утешает, не понимая. И может быть эмпатичным без чрезмерной эмоциональной вовлечённости, когда замечает, что стоит на кону для пациента, и использует это в помощи.

Когнитивная, аффективная или обе?

Литература годами обсуждает, должна ли клиническая эмпатия быть преимущественно когнитивной, сосредоточенной на понимании, или также аффективной, сосредоточенной на чувствовании. Философский обзор на эту тему критикует такое разделение и предлагает более широкое понятие эмпатической заботы, которое ценит подлинный интерес к тому, чтобы принять, признать и ответить на эмоции страдающего. Для практики послание простое: понимать и сопереживать идут вместе, и одно без другого остаётся неполным.

Эмпатия как профессиональный навык

Относиться к эмпатии как к навыку, а не только как к черте личности, имеет практическое преимущество: навыки можно описать, наблюдать, тренировать и оценивать. Как никто не рождается с умением выслушивать, так никто не рождается с умением вести трудный разговор или замечать беспокойство, скрытое за повторяющимся вопросом. Когда эмпатия становится чем-то конкретным, например дать пациенту закончить первую фразу, пересказать понятое и спросить, что ещё его беспокоит, она перестаёт зависеть от настроения дня и становится частью клинического метода.

Компонент	Что означает	Как проявляется на приёме
Понимать	Замечать ситуацию, точку зрения и чувства пациента	Спросить, что он думает о происходящем и что беспокоит его больше всего
Сообщать	Показать, что понял, и проверить	Пересказать вслух: «насколько я понял, больше всего давит...»
Действовать	Использовать понимание в плане помощи	Согласовывать объяснения, обследования и наблюдение с тем, что важно для него
Заботиться о себе	Сохранять способность думать, не истощаясь	Перерывы, поддержка команды, чёткие границы

Почему эмпатия входит в рассуждение

Диагностическое рассуждение зависит от качества данных. Неполный или искажённый анамнез ведёт к ошибочным гипотезам, даже в руках очень компетентного врача. Эмпатия действует именно здесь: она повышает шанс, что пациент расскажет то, что важно, в том числе то, о чём ему стыдно говорить.

Доверие и обмен информацией

Исследование с участием сотен амбулаторных пациентов в Корее проверило модель того, как воспринимаемая эмпатия врача связана с удовлетворённостью и приверженностью лечению. Эффект эмпатии проявился через промежуточные факторы, среди них обмен информацией, воспринимаемая компетентность, межличностное доверие и ощущение партнёрства. То есть пациент, который чувствует понимание, говорит больше, а врач, который получает больше информации, рассуждает лучше.

Эмпатия и диагноз

Систематический обзор об эмпатии в семейной медицине перечислил среди изученных эффектов диагноз, связанный с обменом информацией, наряду с удовлетворённостью, приверженностью лечению, тревогой и клиническими исходами. Вывод состоял в том, что эмпатия связана с меньшей тревогой и страданием и лучшими клиническими исходами, хотя в окончательный анализ вошло немного исследований. Связь с диагнозом очевидна: без полного анамнеза дифференциальный ряд начинается криво.

Анамнез, контекст и гипотеза

Многие решающие данные проявляются как контекст: недавняя утрата, конкретный страх, скрытая привычка, безрецептурный препарат. Они редко появляются, когда вопросы задают механически. Внимательное слушание позволяет этим данным войти в рассуждение рано, когда они ещё могут изменить список гипотез. Текст о том, как интерпретировать то, что приносит пациент, углубляет это прочтение анамнеза.

Подсказки, которые предлагает пациент

Пациенты часто оставляют подсказки об эмоциях и личных переживаниях во время приёма, нередко косвенно. Эти подсказки — возможность проявить понимание и одновременно источник клинических данных.

Что обнаружило классическое исследование

В исследовании, где записывали рутинные приёмы врачей первичного звена и хирургов в США, примерно в половине приёмов была хотя бы одна подсказка пациента. Большинство подсказок, инициированных пациентами, были эмоциональными. Врачи положительно отреагировали в 38% случаев в хирургии и 21% в первичном звене, и в большинстве случаев упустили возможность. Одна деталь обращает на себя внимание: приёмы с упущенными возможностями tended to be длиннее, чем приёмы с положительной реакцией.

Типы подсказок

• Высказывания об эмоциях: «я очень нервничаю», «это меня пугает».
• Высказывания о личной жизни: работа, семья, утраты, недавние перемены.
• Повторяющиеся вопросы об одном и том же, указывающие на неразрешённое беспокойство.
• Фразы, сказанные в конце приёма, уже у двери, которые часто несут настоящую причину визита.
• Невербальные сигналы, такие как молчание, сдержанный плач или изменение тона голоса.

Ответить, не теряя нити

Ответить на подсказку не значит отказаться от рассуждения. Часто достаточно назвать замеченное, открыть пространство вопросом и затем вернуться к расспросу с новой информацией: «вы сказали, что не спите с тех пор, как умер ваш муж; можете рассказать, как это происходит?». Такой вопрос занимает секунды и может принести данные, которые перестроят дифференциальный ряд.

Что показывают исследования

Исследования эмпатии имеют важные ограничения, такие как самоотчётные меры и наблюдательные исследования. Тем не менее есть согласованный набор находок, который стоит знать.

Исходы у пациентов с диабетом

Исследование в США сравнило исходы у пациентов с диабетом, которых наблюдали семейные врачи с разными баллами по Джефферсонской шкале эмпатии. У пациентов врачей с высокими баллами хороший контроль гликированного гемоглобина встречался чаще, 56% против 40% у врачей с низкими баллами, и та же закономерность проявилась в контроле холестерина ЛПНП. В Италии более крупное исследование обнаружило у пациентов врачей с высокими баллами меньше госпитализаций по поводу острых метаболических осложнений. Это исследования ассоциации, которые не доказывают причинность, но подкрепляют гипотезу о том, что эмпатия и клиническая компетентность идут рука об руку.

Исследования, в которых изменяли отношения

Метаанализ объединил рандомизированные исследования, в которых отношения между пациентом и специалистом систематически изменялись, с объективными или валидированными исходами, такими как артериальное давление или боль. Общий эффект был небольшим, но статистически значимым, и авторы призвали к проведению дополнительных исследований, специально посвящённых этому вопросу. Другой систематический обзор обнаружил, что эмпатичные консультации в небольшой степени улучшили боль, тревогу и удовлетворённость.

Как читать эти цифры

Небольшие эффекты могут иметь большое значение, когда они повторяются в миллионах консультаций. В то же время они показывают, что эмпатия не заменяет правильное лечение. Главное в том, что эмпатия не конкурирует с техникой: она улучшает информированность, приверженность и опыт пациента, и это дополняет уход.

Эмпатия на протяжении обучения

Одна из самых повторяющихся находок медицинского образования состоит в том, что эмпатия, измеряемая опросниками, имеет тенденцию снижаться за время учёбы. Понимание того, когда и почему это происходит, помогает её сохранить.

Третий курс

Лонгитюдное исследование в Jefferson Medical College наблюдало два выпуска с первого дня занятий до выпуска. Баллы эмпатии не менялись в первые два года, но значимо снизились в конце третьего курса и оставались низкими до выпуска. Третий курс — как раз то время, когда студент начинает проводить больше времени с пациентами.

Обзоры и национальные исследования

Систематический обзор исследований со студентами и ординаторами обнаружил снижение эмпатии в большинстве лонгитюдных и поперечных работ. Авторы назвали главными причинами этап клинической практики и страдания, вызванные аспектами скрытой, формальной и неформальной учебных программ. Национальное исследование с участием более десяти тысяч студентов остеопатических медицинских школ в США также обнаружило снижение между доклиническим и клиническим этапами, но с пренебрежимо малой величиной, меньшей, чем в традиционных школах. Авторы предполагают, что акцент на уходе, ориентированном на пациента, может объяснять разницу.

Почему происходит снижение

• Перегрузка и нехватка сна в интернатуре.
• Столкновение со страданием без возможности осмыслить увиденное.
• Модели поведения, которые ценят технику и обесценивают разговор.
• Давление продуктивности и короткие приёмы.
• Страх ошибиться, который сужает внимание до алгоритма.

Как тренировать эмпатию на приёме

Хорошая новость в том, что эмпатии можно учить и её можно освоить. Исследования вмешательств имеют ограничения, но наиболее строгие работы указывают в одном направлении.

Что обнаружили обзоры

Систематический обзор вмешательств со студентами-медиками обнаружил, что в большинстве исследований сообщалось о повышении эмпатии с размером эффекта в среднем 0,23. Вмешательства включали истории пациентов, искусство, письмо, театр, тренировку общения и интервью с пациентами. Другой обзор, включивший также ординаторов и врачей, обнаружил в целом слабые дизайны исследований, но 8 из 10 исследований со строгим дизайном показали повышение эмпатии после целенаправленных вмешательств.

Рандомизированное исследование

В исследовании с ординаторами и стипендиатами разных специальностей одна группа прошла три коротких модуля тренировки эмпатии на основе нейронауки. Пациенты, не зная, кто прошёл обучение, оценивали врачей до и после. У обученной группы было большее улучшение эмпатии по оценке пациентов, чем у контрольной группы, а также улучшение распознавания выражений лица.

Практики для присутствия

Работа, объединившая обзор литературы, наблюдение за приёмами и интервью с врачами, пациентами и специалистами других областей, пришла к набору практик, помогающих врачу присутствовать на приёме. Среди них — готовиться осознанно, слушать внимательно, договариваться о том, что важно, связываться с историей и улавливать эмоциональные сигналы. Их можно тренировать по одному.

Тренировка со симулированными пациентами и записями

Приёмы с симулированными пациентами позволяют повторить одну и ту же ситуацию, получить обратную связь от того, кого принимали, и посмотреть собственную запись. Увидеть, как вы перебиваете пациента или смотрите в экран в момент, когда он говорит о чём-то важном, обычно учит больше, чем любая лекция. Если ваш вуз предлагает такую деятельность, попросите обратную связь от симулированного пациента о том, чувствовал ли он себя услышанным, а не только о техническом сценарии. Группы обсуждения случаев с фокусом на отношения, где каждый участник рассказывает приём, который его задел, тоже помогают сохранять чуткость на протяжении интернатуры.

Упражнения для практики

1. Перед входом в кабинет прочитайте карту и выберите один личный вопрос, который зададите.
2. В первые минуты дайте пациенту говорить, не перебивая.
3. Спросите, что, по его мнению, происходит и что беспокоит его больше всего.
4. Услышав эмоциональный сигнал, назовите его и дайте пространство, прежде чем продолжить.
5. Вслух резюмируйте, что поняли, и попросите поправить.
6. После приёма запишите, какая новая информация появилась из слушания и как она изменила ваши гипотезы.

Что мешает слушать

Знать, что эмпатия важна, недостаточно. В рутине множество факторов отталкивают врача от слушания, и распознать их — первый шаг к тому, чтобы их обойти. Они действуют одновременно на отношения и на мышление, потому что узкое внимание теряет данные и теряет людей.

Спешка и перебивание

Короткие приёмы и длинные очереди создают ощущение, что слушать — роскошь. Эффект обычно обратный ожидаемому: врач перебивает рано, основная жалоба остаётся плохо понятой, и приём затягивается вопросами, которые никуда не ведут, или пациент возвращается через несколько дней с той же проблемой. Дать пациенту закончить первую фразу редко занимает столько времени, сколько кажется, и обычно сразу приносит большую часть значимой информации.

Экран и карта

Электронная карта сделала документацию полнее, но и поставила экран между врачом и пациентом. Запись, пока пациент говорит, снижает зрительный контакт и заставляет пропускать невербальные сигналы. Простая стратегия — сначала слушать, повернувшись телом к пациенту, а записывать потом, предупредив: «сейчас я запишу то, что вы мне рассказали, и если я что-то забуду, вы меня поправите».

Ярлыки и первые впечатления

Когда пациент приходит с репутацией трудного, с множеством повторных визитов или с прежним психиатрическим диагнозом, слушание часто ослабевает. Риск двойной: отношения ухудшаются, а новые симптомы начинают приписывать старому ярлыку. Эмпатия здесь работает как защита от преждевременного закрытия, потому что заставляет слушать заново, как будто впервые. Текст об аффективной предвзятости в диагностике обсуждает, как эмоции, положительные или отрицательные, входят в мышление.

Усталость самого врача

Никто не слушает хорошо на пределе усталости. Долгие смены, недосып и накопление трудных случаев снижают способность замечать другого. Заботиться о себе — не эгоизм, а условие хорошей заботы. Небольшие паузы между приёмами, чередование задач и разговор с коллегами о случаях, которые давили, имеют значение. Наблюдаемое в обучении падение эмпатии связано именно с этим истощением, а не с недостатком характера у студентов.

Что делать, когда разговор становится трудным

Некоторые приёмы приносят гнев, слёзы или молчание. В такие моменты хочется ускориться или спрятаться за сценарием. Альтернатива — назвать эмоцию без осуждения («я вижу, что вы очень раздражены этой задержкой»), признать то, что законно, и только потом вернуться к плану. Эта короткая последовательность обычно успокаивает разговор и открывает пространство для информации, которую пациент не дал бы тому, кому, кажется, всё равно.

Как NEXO помогает тренировать чтение истории

В NEXO случай дня представлен в виде до шести подсказок, и большая часть из них исходит из истории болезни: жалоба, контекст, анамнез, привычки. Тренировка на таких случаях помогает понять, насколько рассуждение зависит от данных, которые появляются только когда кто-то спрашивает и слушает. При каждой гипотезе близость по МКБ-10 на пяти уровнях показывает, насколько ваша гипотеза оказалась далека от диагноза.

Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной. Полезное упражнение — в конце каждой игры определить, какая подсказка из истории появилась бы раньше на хорошо проведённой консультации и как она сократила бы путь. Руководство что такое NEXO объясняет игру, а текст об обратной связи в клинических случаях показывает, как использовать объяснение после случая. Ограничения использования описаны на странице экономика NEXO.

Координаторы лиг, дисциплин и ординатур, которые хотят обсуждать случаи в группе, могут познакомиться с NEXO Closer. Исследователи могут предлагать исследования через NEXO Researcher, врачи-рецензенты участвуют через NEXO Curator, а создатели контента о здоровье — через NEXO Creators.

Частые вопросы

Эмпатия — это то, что есть, или то, чему можно научиться?

И то, и другое. Есть личные различия, но обзоры и рандомизированные испытания показывают, что целенаправленные вмешательства повышают эмпатию, в том числе когда её оценивают пациенты.

Разве эмпатия не отнимает слишком много времени?

Не всегда. В классическом исследовании консультации с упущенными эмоциональными возможностями tended to be длиннее, чем те, где врач откликнулся на подсказку пациента.

Улучшает ли эмпатия диагностику?

Она улучшает обмен информацией, а информация — основа диагноза. Исследования исходов показывают положительные связи, но прямых доказательств того, что эмпатия сама по себе повышает точность диагноза, пока нет.

Почему эмпатия снижается в интернатуре?

Исследования указывают на перегрузку, столкновение со страданием без возможности его осмыслить, модели поведения и аспекты скрытого учебного плана. Знание этого помогает искать поддержку и беречь собственный способ заботиться.

Как защитить себя от выгорания, не теряя эмпатии?

Помогают паузы, разговоры с коллегами и наставниками, группы рефлексии и чёткие границы. Если выгорание сильное, обратитесь за необходимой помощью в службу поддержки вашего факультета или больницы.

Вредит ли эмпатии телеконсультация?

Она меняет канал, но не устраняет эмпатию. Без физикального осмотра и с меньшим числом невербальных сигналов внимательное слушание и резюме вслух становятся ещё важнее, чтобы ничего значимого не осталось в стороне.

Эмпатия — это то же самое, что соглашаться со всем, о чём просит пациент?

Нет. Понимать точку зрения пациента не значит принимать любую просьбу. Наоборот, когда пациент чувствует, что его понимают, легче объяснить, почему обследование или лекарство — не лучший выбор, и вместе договориться о плане.

Чек-лист эмпатии на консультации

• Прочитайте историю болезни заранее и приходите с личным вопросом.
• Дайте пациенту высказаться, не перебивая в начале.
• Спросите, что он думает о своём состоянии и что беспокоит его больше всего.
• Замечайте и называйте эмоциональные подсказки.
• Резюмируйте, что поняли, и сверьтесь.
• Используйте услышанное, чтобы скорректировать гипотезы, обследования и объяснение.
• Затем запишите, какой факт пришёл из слушания и как он изменил рассуждение.

Хотите тренировать чтение истории подсказка за подсказкой? Играйте в случай дня в NEXO.

Литература

1. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004. PubMed 15312283
2. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011. PubMed 21248604
3. Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011. PubMed 21670661
4. Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, et al. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012. PubMed 22836852
5. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013. PubMed 23336477
6. Hojat M, Shannon SC, DeSantis J, Speicher MR, Bragan L, Calabrese LH. Does Empathy Decline in the Clinical Phase of Medical Education? A Nationwide, Multi-Institutional, Cross-Sectional Study of Students at DO-Granting Medical Schools. Acad Med. 2020. PubMed 31977341
7. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy' to 'Empathic Concern'. Med Health Care Philos. 2021. PubMed 34196934
8. Kelley JM, Kraft-Todd G, Schapira L, Kossowsky J, Riess H. The influence of the patient-clinician relationship on healthcare outcomes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2014. PubMed 24718585
9. Kelm Z, Womer J, Walter JK, Feudtner C. Interventions to cultivate physician empathy: a systematic review. BMC Med Educ. 2014. PubMed 25315848
10. Riess H, Kelley JM, Bailey RW, Dunn EJ, Phillips M. Empathy training for resident physicians: a randomized controlled trial of a neuroscience-informed curriculum. J Gen Intern Med. 2012. PubMed 22549298
11. Batt-Rawden SA, Chisolm MS, Anton B, Flickinger TE. Teaching empathy to medical students: an updated, systematic review. Acad Med. 2013. PubMed 23807099
12. Levinson W, Gorawara-Bhat R, Lamb J. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings. JAMA. 2000. PubMed 10944650
13. Zulman DM et al. JAMA. 2020;323(1):70-81. PubMed 31910284
14. Howick J, Moscrop A, Mebius A, Fanshawe TR, Lewith G, Bishop FL, et al. Effects of empathic and positive communication in healthcare consultations: a systematic review and meta-analysis. J R Soc Med. 2018. PubMed 29672201
15. Mercer SW, Reynolds WJ. Empathy and quality of care. Br J Gen Pract. 2002. PubMed 12389763