Обучение у постели больного: как учить при пациенте

Визит начинается в коридоре. Ординатор десять минут представляет случай, группа обсуждает гипотезу, преподаватель задаёт вопросы, и кто-то вспоминает последнюю статью по теме. Когда все наконец входят в палату, пациент уже полностью обсуждён, не услышав ни слова. Он получает быстрое приветствие, аускультацию и прощание.

Обучение у постели больного — это другое. Это учёба в присутствии пациента, при его участии в происходящем. В этом тексте показано, что исследования наблюдали на реальных занятиях, как включить пациента, как реагировать на ошибку студента и какие короткие модели помогают преподавателю учить клиническому мышлению, не превращая визит в лекцию.

Главные пункты

• На записанных занятиях менее трети времени обучения проходило у постели больного (Blaschke, 2022).
• Пациента можно включить как участника или обращаться с ним как с объектом демонстрации, и разница проявляется в языке и в расположении группы (Elsey, 2017).
• Пациенты описывают обучение у постели больного альтруистично и положительно, с вниманием к приватности (Carty, 2020).
• Ошибки запоминания получают больше отвержения и меньше объяснений, чем ошибки рассуждения (Rubisch, 2023).
• SNAPPS увеличил число обсуждаемых гипотез по сравнению с традиционным представлением (Jain, 2019).
• Доказательств о формате пока мало, и те, кто учит, редко получают специальную подготовку (Rotthoff, 2022).

Содержание

• Что такое обучение у постели больного
• Что на самом деле происходит на занятиях
• Пациент в центре сцены
• Как реагировать на ошибку студента
• Короткие модели для обучения рассуждению
• Сценарий в три этапа
• Тому, кто учит, тоже нужно учиться
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

Что такое обучение у постели больного

Короткое и часто цитируемое определение описывает обучение у постели больного как процесс активного обучения в присутствии пациента (Blaschke, 2022). В классической форме в нём участвуют три человека: обучающийся, которым может быть студент или ординатор, кто-то более опытный и пациент (Ahmed, 2023).

Цели выходят за пределы физикального осмотра. Литература связывает формат с общением с пациентом, сбором анамнеза, диагностикой, клиническим мышлением и, пожалуй, прежде всего с возможностью показать профессиональное поведение и гуманизм тем, кто учится (Blaschke, 2022). Для пациента время обучения у постели больного может повысить доверие к службе, облегчить связь и помочь понять собственное заболевание (Gimson, 2019).

Этот текст об обучении, а не о технике осмотра. О применении клинического осмотра как диагностического инструмента при нехватке ресурсов — в физикальный осмотр, организованный по протоколу.

Почему оно сокращалось

Обзоры описывают долгое сокращение обучения у постели больного на протяжении десятилетий, и недавние измерения показывают его масштаб (Carty, 2020). В академическом отделении интенсивной терапии, по оценке независимых наблюдателей, обучение у постели больного занимало 12 из каждых 100 минут обхода, около 16,85 минуты в день (Ahmed, 2023).

Среди названных причин — больше лечебной работы у врачей, рост числа визуализационных и лабораторных исследований и растущее внимание к цифровому образу пациента на компьютере (Rotthoff, 2022). Преподаватели сообщают о нехватке времени, чувствуют себя плохо подготовленными к обучению и ведут больше пациентов, чем раньше (Blaschke, 2022).

Есть и проблема организации. Когда обучение у постели больного — ответственность всех, в итоге оно не является ответственностью никого (Gimson, 2019). Авторы предлагают поддержку учебного руководства, поощрение обучения, постоянные группы студентов, прикреплённые к ответственному врачу, и структуру поддержки (Gimson, 2019).

Что на самом деле происходит на занятиях

Лучший снимок дают исследования, записавшие реальные занятия. Анализ почти 80 часов видео на 36 занятиях по обучению у постели больного выявил среднюю продолжительность 125 минут (Blaschke, 2022). Большая часть времени прошла в группе, и менее трети — у постели больного (Blaschke, 2022).

Содержание также распределялось по месту. Анамнез собирали главным образом у постели больного, тогда как презентация случая, клиническое мышление и теоретические знания в значительной степени оставались вдали от пациента (Blaschke, 2022). Клинический осмотр появлялся в сходной пропорции и в палате, и в комнате для обсуждений (Blaschke, 2022).

Эта картина показывает упущенную возможность. Клиническое мышление — именно то, что студенту нужнее всего увидеть в действии рядом с больным человеком, пока подсказки ещё открыты. Авторы рекомендуют пересматривать последовательность осмотра до занятия и осознанно решать, когда использовать малые группы, а когда — всю группу (Blaschke, 2022).

Выбор пациента и цели

Выбор пациента входит в планирование, потому что каждое занятие требует своего профиля. Служба, описанная в интервью с пациентами, требовала, чтобы студенты до любого обращения подтверждали с командой, кто находится в состоянии участвовать (Carty, 2020). Пациент с сильной болью, только что после процедуры или посреди трудного разговора с семьёй редко бывает лучшим выбором для визита впятером.

Цель тоже должна укладываться во время. Советы по преподаванию предлагают расставлять приоритеты при встрече с пациентом, потому что обучение происходит в зоне, где студент может продвинуться с помощью, а не за её пределами (Rotthoff, 2023). Цель вроде «распознать у этого пациента признаки декомпенсированной сердечной недостаточности» работает лучше, чем «повторить сердечную недостаточность». Небольшая и наблюдаемая цель позволяет дать конкретную обратную связь в конце визита.

Восприятие времени и реальность

В изученном отделении интенсивной терапии 43 обучающихся специалиста ответили на опросник о визитах (Ahmed, 2023). Даже при том, что обучение у постели больного занимало малую долю визита, 77 из 100 сочли время достаточным или более чем достаточным, а 58 из 100 — обучение очень или чрезвычайно эффективным (Ahmed, 2023). Несколько хорошо использованных минут могут стоить больше, чем долгий и рассеянный визит.

Пациент в центре сцены

Исследование с видеоэтнографией проанализировало 25 учебных встреч у постели больного с 50 участниками в общей практике, хирургии и внутренней медицине (Elsey, 2017). Авторы выделили две формы представления пациента: пациент, включённый в сцену, когда он активно участвует, и пациент как тело, когда его используют главным образом как опору для обучения (Elsey, 2017).

Исключение было сильнее во время физикального осмотра, чем в беседах (Elsey, 2017). Оно возникало из-за физического положения врача и студентов и из-за привычки говорить о пациенте, а не с ним, используя жаргон и технические комментарии одновременно с осмотром (Elsey, 2017). Видимым признаком был взгляд: пациент фиксировал взгляд на далёкой точке всякий раз, когда появлялась медицинская терминология (Elsey, 2017).

Что говорят пациенты

Интервью с 22 пациентами, участвовавшими в учебных занятиях по акушерству, гинекологии и неонатологии, выявили четыре основные темы: профессиональное поведение, приватность и благополучие, качество опыта и важность клинического обучения (Carty, 2020). Реакция пациентов была альтруистичной и положительной, они ценили подготовку будущих врачей (Carty, 2020).

В изученной службе студенты усваивали три принципа контакта с пациентом: выбор, согласие и конфиденциальность (Carty, 2020). Прежде чем обратиться к кому-либо, они подтверждали с командой, какие пациенты находятся в состоянии участвовать, и спрашивали согласие напрямую (Carty, 2020).

Как включить пациента в практику

Включение начинается до входа в палату — с просьбы о разрешении и объяснения того, что произойдёт. Во время занятия оно зависит от простых жестов: расположить группу так, чтобы пациент видел всех, обращать вопросы к нему, переводить технические термины и приглашать его исправить изложенную историю. Повестка пациента тоже помещается в учебный визит — с открытым вопросом о том, что беспокоит его больше всего.

Когда тема деликатная, техническое обсуждение может продолжаться за пределами палаты, при условии что пациент знает, что о нём говорили. Трудные новости подчиняются собственным правилам, описанным в тексте о роли преподавателя в палате.

Как реагировать на ошибку студента

Ошибка в присутствии пациента — самый чувствительный момент обучения у постели больного. Анализ 36 записанных сессий в клинике внутренних болезней, ортопедии и неврологии классифицировал ошибки студентов и реакции преподавателей (Rubisch, 2023). Авторы определили ошибку как ситуацию, в которой преподаватель явно оценивает вклад студента как неверный (Rubisch, 2023).

Ошибки воспроизведения, связанные с припоминанием фактов, были самыми частыми (Rubisch, 2023). Они также получили наибольшую долю отклонений и наименьшую степень проработки, то есть преподаватель говорил, что ответ неверен, и шёл дальше (Rubisch, 2023). Когда ошибка касалась анализа или применения, студент чаще получал время на исправление (Rubisch, 2023).

Такой подход растрачивает значительную часть потенциала ошибки. Забытый факт может скрывать сбой в рассуждении, и уточняющий вопрос помогает выяснить, что именно произошло. Полезная обратная связь объясняет почему, а не только что верно и что неверно.

Эмоции и обучение

Практические советы по обучению у постели больного начинаются с эмоций (Rotthoff, 2023). Тревога отнимает внимание студента и снижает способность думать именно в тот момент, когда она нужнее всего. Студент, выставленный напоказ перед пациентом, может запомнить стыд и забыть содержание.

На практике это требует нескольких решений. Заранее договориться, как будут разбираться ошибки, поправлять простые факты деликатно и откладывать более долгое обсуждение на после обхода — всё это помогает поддерживать атмосферу, в которой ошибаться — часть обучения. Студенты, опрошенные о собственном опыте, описали положительные и трудные стороны обучения у постели больного и напомнили, что каждый преподаватель служит примером (Uhomoibhi, 2024).

Короткие модели для обучения клиническому мышлению

Насыщенные обходы оставляют мало времени на обучение. Две модели созданы, чтобы уложиться в эти минуты: преподаватель за одну минуту и SNAPPS, последняя ориентирована на обучающегося (Seki, 2016). Обе хорошо работают у постели больного, при условии что пациент следит за разговором.

Преподаватель за одну минуту

Преподаватель за одну минуту организует взаимодействие в шесть микрокомпетенций (Seki, 2016):

1. получить мнение, попросив обучающегося сказать, что, по его мнению, происходит;
2. найти доказательства, подтверждающие это мнение;
3. преподать общее правило, применимое к другим случаям;
4. закрепить то, что было сделано правильно;
5. исправить ошибки;
6. определить следующие шаги в обучении.

SNAPPS

SNAPPS передаёт ведение обучающемуся в шесть шагов: кратко изложить историю и находки, сузить дифференциальный ряд до двух-трёх возможностей, проанализировать дифференциальный ряд, сравнив варианты, спросить преподавателя о сомнениях и альтернативах, спланировать тактику и выбрать тему для самостоятельного изучения (Seki, 2016). Идея в том, чтобы сжать изложение фактов и открыть пространство для рассуждения.

В рандомизированном исследовании с ординаторами группа SNAPPS представила больше содержания, связанного с вопросами и неопределённостями, чем группа преподавателя за одну минуту, и сообщила о большей лёгкости в постановке вопросов и эффективном изложении случая (Seki, 2016). Другое рандомизированное испытание с 18 ординаторами и 54 презентациями в отделении сравнило SNAPPS с традиционной презентацией (Jain, 2019). Ординаторы SNAPPS в среднем удерживали в дифференциальном ряду 2,56 гипотезы против 1,74 в традиционной группе, а обсуждение длилось 4,04 минуты против 2,07 (Jain, 2019).

Модель	Кто ведёт	Сильная сторона	Внимание у постели больного
Традиционная презентация	Обучающийся рассказывает, преподаватель комментирует	Знакома всем	Склонна к длинным спискам фактов и немногим гипотезам (Jain, 2019)
Преподаватель за одну минуту	Преподаватель, с вопросами по очереди	Быстро и легко освоить	Может превратиться в допрос, если тон экзаменационный (Seki, 2016)
SNAPPS	Обучающийся, который излагает сомнения	Больше гипотез и больше явных неопределённостей (Jain, 2019)	Обсуждение чуть длиннее; включить пациента в резюме

Обе модели тренируют то же, что описывает текст о резюмировании проблемы в клиническом цикле: резюмировать проблему, брать на себя обязательства по гипотезам и обосновывать выбор. Разница в том, кто держит нить разговора.

Сценарий в три этапа

Советы, основанные на теориях обучения, предлагают структурировать преподавание у постели больного коротким разговором до, ясными приоритетами во время и структурированным обсуждением после (Rotthoff, 2023). Автор признаёт, что специфических эмпирических доказательств для такого формата пока не хватает и что советы следует применять избирательно (Rotthoff, 2023).

Сценарий ниже объединяет эти предложения:

• До: выберите цель для занятия, договоритесь о ролях и о том, как обходиться с ошибками, повторите последовательность осмотра и попросите разрешения у пациента (Rotthoff, 2023; Carty, 2020).
• Во время: снизьте информационную нагрузку, выберите несколько аспектов случая и думайте вслух, чтобы показать, как подсказки меняют гипотезу (Rotthoff, 2023).
• Во время: обращайтесь к пациенту, переводите жаргон и располагайте группу так, чтобы она видела всех (Elsey, 2017).
• Во время: задавайте сократические вопросы, которые побуждают к ответу через исследование, и давайте студенту время исправить собственную ошибку (Rotthoff, 2023; Rubisch, 2023).
• После: завершите структурированным обсуждением и обратной связью, уже вне палаты, когда тема этого требует (Rotthoff, 2023).

Думать вслух

Думать вслух раскрывает когнитивную обработку того, кто принимает решение (Rotthoff, 2023). Опытный врач распознаёт паттерны и обращается к сохранённым сценариям болезней, а студент учится этому процессу, только если может увидеть его в действии (Rotthoff, 2023). У постели пациента это может звучать так: «лихорадка и кашель наводят меня на мысль о пневмонии, но боль при дыхании и недавняя поездка заставляют меня рассмотреть эмболию; посмотрим, что добавит осмотр».

Тот же принцип действует для межпрофессионального клинического мышления. Медсёстры, физиотерапевты и фармацевты приносят подсказки, которые медицинская группа видит редко, и учебный обход — хорошее место, чтобы их показать.

Адаптировать к уровню обучающегося

Поддержка, которую оказывают студенту, называемая строительными лесами, должна уменьшаться по мере того, как он обретает самостоятельность (Rotthoff, 2023). Студенту в начале клинического цикла нужны более закрытые вопросы и небольшая цель. Ординатор может вести SNAPPS самостоятельно и получать обратную связь в конце. При практике с обратной связью каждый обход немного добавляет к прогрессу обучающегося.

Кто учит, тоже должен учиться

Большинство врачей ценят преподавание у постели больного. Обзор описывает почти единодушный ответ, что этот формат необходим для медицинского образования (Rotthoff, 2022). Тем не менее научных доказательств о формате мало, за последнее десятилетие было немного проспективных рандомизированных исследований (Rotthoff, 2022).

Подготовка тех, кто учит, тоже скудна. Поиск на сайтах медицинских факультетов одной европейской страны нашёл явное обучение преподаванию у постели больного примерно в 30 из 100 из них (Rotthoff, 2022). В опросе студентов-медиков только 25 из 100 чувствовали себя хорошо подготовленными факультетом к роли преподавателя (ter Brugge, 2024).

Сегодняшний студент — завтрашний наставник. Интервью с 14 студентами последнего курса показали, что опыт обучающегося у постели больного формирует то, как они представляют себе преподавание в будущем (Uhomoibhi, 2024). Поэтому авторы выступают за программы взаимного обучения и за идею, что каждый врач — образец для тех, кто придёт после (Uhomoibhi, 2024).

Тренироваться вне палаты, чтобы учить в палате

Симуляция и активное обучение помогают наставнику потренироваться заранее. Репетировать наставника на одну минуту с коллегами, записывать обход с согласия и пересматривать собственную речь — дешёвые способы улучшиться. Активное обучение предлагает тот же принцип студенту: учиться, практикуясь, проверяя и исправляя.

На тренинге по SNAPPS преподаватели и ординаторы прошли подготовку с видеоматериалами, ролевыми сценками и письменными материалами на двух занятиях по 30 минут (Jain, 2019). Такие небольшие вложения посильны почти любому отделению.

Обзор, требующий больше доказательств, также подсказывает путь: перенести обучение у постели больного в центр исследований в области образования и программ педагогической подготовки (Rotthoff, 2022). Для отделения это значит измерять то, что происходит во время обходов, слушать пациентов и студентов и относиться к обучению как к части клинической работы с выделенным временем в графике. Когда у обучения есть ответственный, время и обратная связь, оно перестаёт зависеть только от доброй воли дежурного.

Тем, кто только начинает преподавать, помогают несколько простых привычек. Договориться с пациентом перед входом в палату, определить цель обучения на каждый обход, дать студенту высказаться первым и выделить несколько минут в конце для обратной связи — так короткий визит к постели больного становится занятием с началом, серединой и концом. Просьба к самому студенту дать отзыв о занятии тоже помогает преподавателю расти.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое обучение у постели больного?

Это активное обучение в присутствии пациента, обычно с участием обучающегося, более опытного специалиста и самого пациента (Blaschke, 2022; Ahmed, 2023). В центре внимания — сбор анамнеза, осмотр, клиническое мышление и профессиональное поведение.

Мешает ли пациентам обучение у постели больного?

Большинство реагирует с пониманием и положительно, если соблюдаются приватность и согласие (Carty, 2020). Попросить разрешение и объяснить, что будет происходить, — часть занятия.

Как не допустить, чтобы пациент стал объектом демонстрации?

Говорить с ним, а не о нём, переводить жаргон и располагать группу так, чтобы он видел всех (Elsey, 2017). Отстранённость обычно сильнее во время физикального осмотра.

Что делать, если студент ошибается в присутствии пациента?

Исправляйте простые факты деликатно и дайте время пересмотреть ход рассуждения (Rubisch, 2023). Более долгое обсуждение можно отложить до конца обхода.

В чём разница между преподавателем за одну минуту и SNAPPS?

В модели «преподаватель за одну минуту» преподаватель ведёт занятие, задавая вопросы по очереди; в SNAPPS обучающийся ведёт занятие и сам озвучивает свои сомнения (Seki, 2016). SNAPPS увеличил число обсуждаемых гипотез (Jain, 2019).

Сколько времени нужно на обучение у постели больного?

Может хватить нескольких хорошо использованных минут. В отделении интенсивной терапии большинство обучающихся сочли достаточными около 17 минут в день (Ahmed, 2023).

Главные выводы

• Обучение у постели больного — это учёба при участии пациента, который включён в происходящее.
• На реальных занятиях клиническое мышление часто остаётся в стороне от постели больного; стоит приблизить его.
• Говорите с пациентом, а не о нём, и просите разрешение перед началом.
• Относитесь к ошибке как к подсказке о ходе рассуждения, а не только как к неверному факту.
• Модель «преподаватель за одну минуту» и SNAPPS помещаются в насыщенный обход.
• Тому, кто учит, тоже нужна подготовка, а сегодняшний студент — завтрашний преподаватель.

Хотите тренировать мышление, которое будете преподавать у постели больного? Играйте в случай дня в NEXO.

Литература

1. Ahmed H, King AB, Mohamed N, et al. Perception versus reality: analysis of time spent on bedside rounds in an academic ICU (Intensive Care Unit). BMC Med Educ. 2023. PMID 37085853. DOI 10.1186/s12909-023-04243-y.
2. Blaschke AL, Rubisch HPK, Schindler AK, et al. How is modern bedside teaching structured? A video analysis of learning content, social and spatial structures. BMC Med Educ. 2022. PMID 36380308. DOI 10.1186/s12909-022-03855-0.
3. Carty M, O'Riordan N, Ivers M, et al. Patient perspectives of bedside teaching in an obstetrics, Gynaecology and neonatology hospital. BMC Med Educ. 2020. PMID 32293405. DOI 10.1186/s12909-020-02016-5.
4. Elsey C, Challinor A, Monrouxe LV. Patients embodied and as-a-body within bedside teaching encounters: a video ethnographic study. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2017. PMID 27246146. DOI 10.1007/s10459-016-9688-3.
5. Gimson A, Javadzadeh S, Doshi A. Bedside teaching: everybody's but nobody's responsibility. Adv Med Educ Pract. 2019. PMID 31213940. DOI 10.2147/AMEP.S181877.
6. Jain V, Rao S, Jinadani M. Effectiveness of SNAPPS for improving clinical reasoning in postgraduates: randomized controlled trial. BMC Med Educ. 2019. PMID 31226996. DOI 10.1186/s12909-019-1670-3.
7. Rotthoff T. Between expectation and reality. A plea for more evidence-based bedside teaching. GMS J Med Educ. 2022. PMID 36119144. DOI 10.3205/zma001559.
8. Rotthoff T. Practical tips to improve bedside teaching using learning theories and clinical reasoning. MedEdPublish (2016). 2023. PMID 38707219. DOI 10.12688/mep.19826.2.
9. Rubisch HPK, Blaschke AL, Berberat PO, et al. Student mistakes and teacher reactions in bedside teaching. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023. PMID 37170035. DOI 10.1007/s10459-023-10233-y.
10. Seki M, Otaki J, Breugelmans R, et al. How do case presentation teaching methods affect learning outcomes?--SNAPPS and the One-Minute preceptor. BMC Med Educ. 2016. PMID 26762292. DOI 10.1186/s12909-016-0531-6.
11. Ter Brugge BP, Fegg LS, Wijnen-Meijer M. Preparing medical students for their educational task as physicians: important, desirable and unexplored territory. BMC Med Educ. 2024. PMID 38594694. DOI 10.1186/s12909-024-05328-y.
12. Uhomoibhi C, Kearns A. Bedside teaching - insights into the medical student experience and likely impact on future role as clinical teacher. BMC Med Educ. 2024. PMID 39696304. DOI 10.1186/s12909-024-06199-z.