Межпрофессиональное клиническое мышление: решать вместе

Два часа ночи в отделении. Ординатор проверяет назначения пожилому пациенту, госпитализированному с пневмонией, и решает оставить план без изменений. За полчаса до этого медсестра заметила, что он стал более спутанным, и записала в листе учёта водного баланса, что диурез снизился. Фармацевт в дневную смену заметила, что один из антибиотиков требует коррекции дозы с учётом функции почек. У каждого из этих людей была своя часть картины. Ни у кого не было картины целиком, и никто не собрал части вместе до следующего утра.

Эта сцена отражает проблему межпрофессионального клинического мышления. Диагноз и тактика редко зависят от одного человека, но обучение и культура по-прежнему относятся к мышлению как к тому, что происходит в голове врача. Это руководство объясняет, что значит мыслить в команде, что показывают исследования о том, как информация циркулирует между профессиями, какую роль каждый играет в диагностическом процессе, что мешает и что помогает, и как студенты и преподаватели могут тренировать этот навык уже с первых курсов.

Главные пункты

• Главной рекомендацией опорного доклада о диагностике было улучшить командную работу, с пациентом, врачом и медсестрой в качестве ядра команды (Graber et al., 2017).
• Результативность командного мышления зависит от того, как информация распределяется, передаётся и восстанавливается между членами команды (Kiesewetter et al., 2017).
• Присутствие фармацевта на обходах в отделении интенсивной терапии было связано со снижением на 66% предотвратимых нежелательных событий, связанных с назначениями (Leape et al., 1999).
• Обмен информацией внутри команды — один из факторов, которые сильнее всего влияют на результативность коллективного мышления (Kiesewetter et al., 2017).
• Межпрофессиональное обучение улучшает установки и знания о сотрудничестве, при этом доказательства в отношении изменения поведения и пользы для пациента более ограничены (Reeves et al., 2016).
• Тренировать можно с самого начала, разбирая случаи со студентами разных специальностей.

Содержание

• Что такое межпрофессиональное клиническое мышление
• Диагноз как командная работа
• Что показывают данные о командах
• Что мешает командному мышлению
• Как учить и учиться в команде
• Сцена в отделении, переигранная командой
• Совместное мышление в NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист для командного мышления

Что такое межпрофессиональное клиническое мышление

Клиническое мышление — это процесс сбора данных, выдвижения гипотез, их проверки и принятия решения. Когда этот процесс происходит с участием специалистов разных областей, каждый из которых приносит свои данные и знания, говорят о межпрофессиональном, или коллаборативном, клиническом мышлении. Идея кажется очевидной, но исследования по этой теме появились недавно. Обзорный обзор выявил растущий интерес к области и отметил, что только две статьи давали конкретные определения понятия (Lee et al., 2024).

Более ранний систематический обзор собрал эмпирические исследования и выделил четыре фактора, влияющих на результативность командного мышления: исходное распределение информации между членами команды, клинический опыт врачей команды, обмен информацией внутри команды и то, как каждый человек восстанавливает и представляет информацию группы (Kiesewetter et al., 2017). Результативность там измерялась по диагнозу или предложенной тактике.

Не то же самое, что работать рядом

Работать в одном отделении — не то же самое, что мыслить вместе. Во многих учреждениях каждая профессия проводит свою оценку, вносит запись в историю болезни и идёт дальше. Информация хранится в разных местах, на разных языках, и кто-то должен её собрать. Межпрофессиональное мышление предполагает другое: что гипотезы разделяются, что каждый знает, о чём думает другой, и что есть момент, когда картина собирается совместно. Европейская учебная программа, посвящённая этой теме, столкнулась именно с этой трудностью, потому что понимание клинического мышления различалось между профессиями и внутри них, и прежде чем учить, пришлось прийти к общему видению (Hege et al., 2023).

Почему тема набрала силу именно сейчас

Три изменения помогают объяснить недавний интерес. Первое — сложность пациентов: всё больше людей живут с несколькими хроническими заболеваниями и одновременно принимают много лекарств, и ни один специалист в одиночку не владеет всеми взаимодействиями между ними. Второе — фрагментация помощи: один и тот же пациент проходит через несколько дежурств, отделений и служб в рамках одного эпизода болезни, и информация теряется при переходах. Третье — растущее внимание к диагностической ошибке как проблеме безопасности, что сместило фокус с индивидуальной компетентности на систему, в которой ставится диагноз.

Обзорный анализ Ли и коллег показал, что явные теоретические модели, такие как предложенные Блондоном и Кизеветтером, необходимы для продвижения исследований и понимания динамики рассуждения в командах (Lee et al., 2024). Для тех, кто изучает эту тему, отсюда следует практический вывод: недостаточно сказать, что сотрудничество полезно. Нужно смотреть, как информация попадает в команду, кто её получает, как она обсуждается и как превращается в решение, потому что именно в этих точках групповое рассуждение выигрывает или теряет в качестве. Индивидуальные искажения, описанные в посте о примерах эвристик в клиническом рассуждении, проявляются и в командах, иногда в усиленном виде.

Диагноз как командная работа

В 2015 году доклад Национальных академий США об улучшении диагностики содержал ряд рекомендаций. Первой было улучшить командную работу в диагностическом процессе, что означает разрыв с классическим взглядом на врача как единственного ответственного за диагноз (Graber et al., 2017). В новом взгляде, ориентированном на пациента, ядро команды — это пациент, врач и сестринский персонал. Расширенная команда включает патологов, радиологов, специалистов других областей здравоохранения, библиотекарей и других.

Кто что приносит

У каждой профессии есть доступ к информации и способам смотреть, которых нет у других. Таблица ниже обобщает частые вклады, не претендуя на исчерпывающее описание роли кого-либо:

Специалист	Информация, которая обычно есть	Вклад в рассуждение
Пациент и семья	Симптомы, хронология, контекст, ценности	Данные, которых не показывает ни одно обследование, и то, что важно для решения
Сестринский персонал	Непрерывное наблюдение, тонкие изменения, серийные показатели жизненно важных функций	Рано замечает ухудшение и проверяет гипотезу в течение смены
Аптека	Список лекарств, взаимодействия, коррекция доз	Объясняет симптомы побочным эффектом и предотвращает ошибки назначения
Физиотерапия	Функция, подвижность, характер дыхания	Показывает реальное влияние болезни и ответ на лечение
Питание	Потребление, потеря веса, обследования нутритивного статуса	Придаёт находкам контекст и помогает расставить приоритеты
Лаборатория и визуализация	Результат и ограничения каждого обследования	Помогает выбрать нужное обследование и правильно его интерпретировать
Врач	Синтез гипотез и диагностическая стратегия	Организует, расставляет приоритеты и принимает окончательное решение вместе с командой

Роль сестринского персонала в диагностике

Сестринский персонал заслуживает особого внимания, потому что это обычно профессия, наиболее присутствующая рядом с пациентом. Группа авторов предложила концептуальную модель роли медсестры в предотвращении диагностической ошибки, напомнив, что эта профессия уже во многом участвует в диагностике, и указав на барьеры в культуре, образовании, организации работы и регулировании, мешающие этому участию быть полным (Gleason et al., 2017). В анализе процессов по ошибкам случаи физиологического мониторинга, где коммуникация между специалистами была способствующим фактором, были связаны с более высокой вероятностью смерти (Gleason et al., 2021).

Те же авторы настаивают, что сестринское образование должно прямо рассматривать диагностический процесс, с индивидуальными и командными компетенциями, потому что медсёстры существенно вносят вклад в медицинский диагноз во всех ситуациях, хотя эта роль мало признана (Gleason et al., 2021).

Что показывают данные о командах

Классический пример приходит из аптеки. В исследовании в клиническом отделении интенсивной терапии присутствие фармацевта на обходах в качестве полноправного члена команды было связано со снижением на 66% предотвратимых нежелательных событий, связанных с назначениями, тогда как в контрольном отделении показатель практически не изменился (Leape et al., 1999). Фармацевт сделал 366 рекомендаций, и 99% из них были приняты врачами (Leape et al., 1999). Данные показывают, что вклад другой профессии не нужно навязывать: когда она оказывается в нужное время и в нужном месте, команда его принимает.

Замкнутая коммуникация

Простой приём, пришедший из бригад экстренной помощи, — замкнутая коммуникация: тот, кто даёт указание, называет адресата, тот, кто получает, повторяет указание и сообщает, когда оно выполнено. В обсервационном исследовании при реанимации детской травмы использование этого приёма было связано с более быстрым выполнением задач (El-Shafy et al., 2018). В рассуждении та же логика работает для гипотез: проговаривать вслух то, о чём думаешь, просить кого-то подтвердить или оспорить и замыкать круг, когда появляются новые данные.

Чего исследование пока не знает

Доказательства по вмешательствам межпрофессионального сотрудничества пока слабы. Обзор Cochrane пришёл к выводу, что достоверность исследований была от низкой до очень низкой и что доказательств недостаточно для ясных выводов о влиянии таких вмешательств на клиническую практику (Reeves et al., 2017). Это не значит, что сотрудничество не работает. Это значит, что его трудно измерить, и стоит с осторожностью относиться к тем, кто обещает большие результаты после одного тренинга.

Что мешает рассуждению в команде

Исследований о рассуждении в команде пока мало, и большинство определений и моделей появились недавно (Lee et al., 2024). Тем не менее барьеры, описанные теми, кто работает и преподаёт в командах, повторяются: то, как информация распределяется и передаётся (Kiesewetter et al., 2017), разное понимание того, что такое клиническое рассуждение, в каждой профессии (Hege et al., 2023) и трудность высказаться, когда давит иерархия (O'Donovan e McAuliffe, 2020).

Барьеры, которые чаще всего встречаются в повседневной работе, можно свести к следующему:

• Иерархия: тот, кто ниже по статусу, не решается оспорить гипотезу того, кто выше.
• Фрагментированная информация: каждая профессия фиксирует её в своём месте и своими терминами.
• Отсутствие общего времени: нет фиксированного момента, чтобы обсудить пациента вместе.
• Незнание роли другого: врач не знает, что оценивает физиотерапия, и наоборот.
• Коллективная ошибка привязки: первая гипотеза при передаче смены заражает всю команду.
• Страх ошибиться публично: никто не хочет оказаться автором предложения, которое оказалось неверным.

Психологическая безопасность

Многие из этих барьеров сводятся к одному вопросу: чувствуют ли люди себя в безопасности, чтобы говорить? Психологическая безопасность — это ощущение, что можно задать вопрос, указать на ошибку или предложить гипотезу, не будучи униженным или наказанным. Редакционная статья о бригадах анестезиологов показала, как опытные руководители формируют нормы того, когда и как говорить в моменты высокой когнитивной нагрузки (Rudolph et al., 2022). Систематический обзор вмешательств для повышения психологической безопасности и голоса в командах пришёл к выводу, что изолированные тренинги мало влияют на укоренившееся поведение и что необходимы длительные вмешательства при заметной поддержке руководства и с участием разных уровней организации (O'Donovan e McAuliffe, 2020).

Связь с рассуждением прямая. Команда, в которой говорит только врач, рассуждает одной головой. Команда, в которой говорят все, рассуждает несколькими и имеет больше шансов заметить данные, которые не укладываются в картину. Это тот же принцип диагностической паузы, только в группе.

Как учить и учиться в команде

Межпрофессиональное обучение объединяет студентов разных специальностей, чтобы они учились друг с другом, друг у друга и друг о друге. Систематический обзор показал, что студенты хорошо откликаются на такой тип обучения, что взаимные установки и восприятие улучшаются и что они сообщают о приросте знаний и навыков сотрудничества, при более ограниченных, но растущих данных об изменении поведения, организационной практики и пользе для пациента (Reeves et al., 2016).

Похожие результаты появляются в исследованиях по отдельным специальностям. В метаанализе со студентами фармации межпрофессиональное обучение улучшило установки по отношению к командам здравоохранения, со стандартизированной средней разницей 0,41 (Ni et al., 2024). В обзоре с участием специалистов и студентов медицины и сестринского дела улучшились все оцениваемые результаты, но с очень низкой уверенностью в доказательствах (Shuyi et al., 2024).

Форматы, которые работают хорошо

Некоторые форматы часто встречаются в описанных практиках:

1. Мастер-классы с общими случаями: студенты медицины и фармации вместе разбирают случай и выстраивают дифференциальный диагноз. На одном таком мастер-классе 71% студентов фармации сказали, что студенты медицины расширили дифференциальный диагноз, а 54% студентов медицины сказали, что студенты фармации помогли его обосновать (Lang et al., 2024).
2. Тренировка обхода палаты: студенты разных профессий имитируют обход и обсуждают каждого пациента — формат, хорошо принятый в немецком пилотном исследовании (Nikendei et al., 2016).
3. Командная симуляция: сценарии неотложной помощи, где у каждого своя роль и информация поступает к разным людям.
4. Виртуальные пациенты: библиотеки коротких случаев, которые студенты разных специальностей решают вместе, — недорогой и безопасный вариант (Eriksen e Gögenur, 2024).
5. Обсуждение после смены: десять минут, чтобы разобрать пациента, с которым был на смене, и каждый говорит, что он увидел.

Симуляция — самый изученный формат, и пост о симуляции приёма объясняет, как собрать полезный сценарий. Для рассуждения главное, чтобы информация была распределена: если все получают одни и те же данные, складывать нечего.

Что делать в интернатуре

Даже без формальной программы можно тренироваться каждый день. Спросите у сестринского персонала, что изменилось у пациента с последнего визита, прежде чем смотреть анализы. Читайте записи физиотерапии и нутрициологии. Когда у вас появилась новая гипотеза, скажите её вслух и попросите кого-нибудь её оспорить. Спросите у фармацевта, не может ли какой-то симптом быть эффектом лекарства. При передаче смены говорите о том, чего вы ещё не знаете, а не только о том, что уже решили. Это маленькие привычки, которые меняют качество разговора. Пост о клиническом рассуждении в интернатуре помогает упорядочить гипотезы, прежде чем нести их команде.

Для тех, кто прецептор

Прецептор задаёт тон. Если вы спрашиваете мнение медсестры в присутствии ординаторов, вы учите, что это мнение важно. Если вы благодарите, когда кто-то указывает на вашу ошибку, вы учите, что указывать безопасно. Практичный способ — заканчивать обсуждение каждого пациента вопросом: кто-нибудь видел что-то, что не сходится? Ответ часто приходит от того, кто молчал. Эта забота перекликается с темой клинического лидерства.

Сцена в палате, переигранная командой

Стоит вернуться к сцене из начала и представить, как она могла бы быть. Ничего в ней не требует новой технологии или институциональной программы. Она требует, чтобы информация доходила до тех, кому она нужна, и чтобы кто-то собрал картину из фрагментов всех.

Сценарий короткого разговора

При передаче дневной смены фармацевт сообщает: антибиотик нужно скорректировать, потому что вырос креатинин. Ординатор фиксирует информацию и спрашивает у сестринского персонала, не изменилось ли состояние пациента. Медсестра рассказывает, что он стал более спутанным и что диурез снизился. С этими тремя фрагментами ординатор вслух переформулирует гипотезу: возможно, дело не только в пневмонии, возможно, есть поражение почек, возможно, спутанность — эффект лекарства или метаболического нарушения. Он просит команду подтвердить, имеет ли это смысл, договаривается переоценить пациента через час и замыкает цикл, сообщив о своём решении.

Весь разговор занимает несколько минут. Меняется не объём доступных знаний, которые и так были в отделении, а то, как они циркулируют. Именно этот фактор выделили в своём обзоре Kiesewetter и коллеги: обмен информацией внутри команды и то, как каждый восстанавливает то, что знает группа (Kiesewetter et al., 2017).

Три вопроса, которые запускают разговор

Несколько простых вопросов помогают превратить формальную передачу смены в обсуждение хода мысли:

• Что изменилось с тех пор, как вы последний раз видели пациента? Открывает пространство для непрерывного наблюдения со стороны медсестёр.
• Может ли какой-то препарат это объяснить? Приглашает фармацевта включиться в гипотезу.
• Что пока не укладывается? Даёт разрешение озвучить несоответствующий факт, который часто разрушает гипотезу, закреплённую слишком рано.

Эти вопросы также помогают справляться с неопределённостью, потому что делают явным то, чего команда ещё не знает. В статье о диагностической неопределённости собраны стратегии, как принимать верные решения, когда картина ещё не сложилась.

Обратная связь после

Когда исход становится ясен, стоит вернуться к команде и рассказать, что произошло. Такая обратная связь замыкает цикл обучения для всех, в том числе для того, кто высказал сомнение, изменившее тактику. Без неё медсестра так и не узнаёт, что её наблюдение было решающим, а ординатор теряет возможность откалибровать собственное прочтение подсказок. В статье об обратной связи в клинических случаях показано, как дать обратную связь, которая действительно учит.

Совместное рассуждение в NEXO

NEXO прорабатывает ту часть рассуждения, которая происходит, когда данные поступают постепенно. В случае дня диагноз раскрывается не более чем за шесть подсказок, по одной за раз, и после каждой подсказки вы решаете, есть ли у вас уже гипотеза или нужно больше информации. Близость по МКБ-10 показывает, насколько каждый ответ оказался далёк от правильного. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной.

Этот формат может стать простым межпрофессиональным упражнением. В группе со студентами медицины, сестринского дела и фармации каждый читает подсказку вслух и говорит, что она меняет в гипотезе с точки зрения его профессии. Обсуждение обычно показывает, как одну и ту же подсказку читают по-разному. В руководстве о том, что такое NEXO, объясняется вся игра, а блог NEXO собирает другие тексты о клиническом рассуждении.

Если вы координируете факультет, студенческий клуб или ординатуру и хотите случаи для командных занятий, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое межпрофессиональное клиническое рассуждение?

Это клиническое рассуждение, которое ведут специалисты разных областей, объединяя информацию и гипотезы, чтобы принять решение о пациенте. Этой области всё ещё не хватает чётких определений (Lee et al., 2024).

Почему диагноз — это командная работа?

Потому что у каждого специалиста доступ к разной информации, и первая рекомендация эталонного доклада состояла в том, чтобы улучшить командную работу при постановке диагноза (Graber et al., 2017).

Что больше всего мешает рассуждению в команде?

Иерархия, разрозненная информация, нехватка общего времени, незнание роли другого и страх ошибиться публично. То, как циркулирует информация, влияет на результат (Kiesewetter et al., 2017).

Работает ли межпрофессиональное обучение?

Оно улучшает установки, знания и навыки сотрудничества, но доказательства в отношении поведения и пользы для пациента пока ограничены (Reeves et al., 2016).

Что добавляет фармация?

В исследовании в отделении интенсивной терапии участие фармацевта в обходах было связано с меньшим числом предотвратимых нежелательных событий, связанных с назначениями (Leape et al., 1999).

Как тренироваться во время обучения?

С помощью практикумов по совместному разбору случаев, командной симуляции и виртуальных пациентов, которых обсуждают студенты разных специальностей (Lang et al., 2024).

Чек-лист для рассуждения в команде

• Слушайте, прежде чем решать: спросите, что команда увидела с момента последней оценки.
• Произнесите свою гипотезу вслух: и попросите кого-нибудь её оспорить.
• Замыкайте петлю: убедитесь, что информация дошла и была использована.
• Спрашивайте о том, что не укладывается: несоответствующий факт обычно есть у кого-то другого.
• Повторяйте вместе: после смены вернитесь к пациенту, с которым были в это дежурство.

Хотите тренировать мышление с подсказками, которые приходят постепенно? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Kiesewetter J, Fischer F, Fischer MR. Collaborative clinical reasoning: a systematic review of empirical studies. J Contin Educ Health Prof. 2017. PubMed
2. Lee CY, Lai HY, Lee CH, Chen MM, Yau SY. Collaborative clinical reasoning: a scoping review. PeerJ. 2024. PubMed
3. Hege I, Adler M, Donath D, Durning SJ, Edelbring S, Elvén M, et al. Developing a European longitudinal and interprofessional curriculum for clinical reasoning. Diagnosis (Berl). 2023. PubMed
4. Graber ML, Rusz D, Jones ML, Farm-Franks D, Jones B, Cyr Gluck J, et al. The new diagnostic team. Diagnosis (Berl). 2017. PubMed
5. Gleason KT, Davidson PM, Tanner EK, Baptiste D, Rushton C, Day J, et al. Defining the critical role of nurses in diagnostic error prevention: a conceptual framework and a call to action. Diagnosis (Berl). 2017. PubMed
6. Gleason KT, Jones R, Rhodes C, Greenberg P, Harkless G, Goeschel C, et al. Evidence that nurses need to participate in diagnosis: lessons from malpractice claims. J Patient Saf. 2021. PubMed
7. Gleason K, Harkless G, Stanley J, Olson APJ, Graber ML. The critical need for nursing education to address the diagnostic process. Nurs Outlook. 2021. PubMed
8. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco HJ, Erickson JI, et al. Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA. 1999. PubMed
9. El-Shafy IA, Delgado J, Akerman M, Bullaro F, Christopherson NAM, Prince JM. Closed-loop communication improves task completion in pediatric trauma resuscitation. J Surg Educ. 2018. PubMed
10. Reeves S, Pelone F, Harrison R, Goldman J, Zwarenstein M. Interprofessional collaboration to improve professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2017. PubMed
11. Rudolph JW, Pian-Smith MCM, Minehart RD. Setting the stage for speaking up: psychological safety and directing care in acute care collaboration. Br J Anaesth. 2022. PubMed
12. O'Donovan R, McAuliffe E. A systematic review exploring the content and outcomes of interventions to improve psychological safety, speaking up and voice behaviour. BMC Health Serv Res. 2020. PubMed
13. Reeves S, Fletcher S, Barr H, Birch I, Boet S, Davies N, et al. A BEME systematic review of the effects of interprofessional education: BEME Guide No. 39. Med Teach. 2016. PubMed
14. Ni J, Liu Q, Li X, Chen M. Outcomes of interprofessional education for pharmacy students: a systematic review. BMC Med Educ. 2024. PubMed
15. Shuyi AT, Zikki LYT, Mei Qi A, Koh Siew Lin S. Effectiveness of interprofessional education for medical and nursing professionals and students on interprofessional educational outcomes: a systematic review. Nurse Educ Pract. 2024. PubMed
16. Lang VJ, Symoniak MR, Williams SP. Interprofessional coproduction of diagnosis with medical and pharmacy students: an interactive case-based workshop. MedEdPORTAL. 2024. PubMed
17. Nikendei C, Huhn D, Pittius G, Trost Y, Bugaj TJ, Koechel A, et al. Students' perceptions on an interprofessional ward round training: a qualitative pilot study. GMS J Med Educ. 2016. PubMed
18. Eriksen T, Gögenur I. Interprofessional clinical reasoning education. Diagnosis (Berl). 2024. PubMed