Сообщение плохих новостей: протокол SPIKES в обучении

Пятикурсница входит в палату с результатом биопсии в руке. Пациентка сидит с дочерью, обе молчат. Преподаватель попросила её провести разговор, и ординатор уже отрепетировала первую фразу в коридоре. Но, садясь, она понимает, что не знает, что пациентка уже предполагает, не знает, сколько та хочет знать, и не знает, что делать, если та заплачет. Говорит быстро, использует два медицинских термина, отдаёт бумагу и ждёт. Дочь спрашивает: "Это рак?". Ординатор смотрит на преподавателя.

Сообщить плохую новость — одна из самых трудных задач в медицине и одна из наименее преподаваемых. Протокол SPIKES был создан именно для того, чтобы придать этой беседе структуру. Это руководство объясняет, что такое SPIKES, что требует каждый этап, что показывают исследования о преподавании протокола, каковы его ограничения и как студенты, ординаторы и преподаватели могут тренировать этот навык с помощью симуляции, клинических случаев и структурированной обратной связи.

Главное

• В SPIKES шесть этапов, и он организует четыре задачи: собрать информацию от пациента, передать медицинскую информацию, предложить поддержку и вместе с пациентом выстроить стратегию на будущее (Baile et al., 2000).
• В систематическом обзоре преподавание SPIKES ассоциировалось с большей удовлетворённостью, знаниями и успеваемостью обучающихся, при этом не было исследований, измерявших результаты в системе здравоохранения (Mahendiran et al., 2023).
• В метаанализе обучающие вмешательства улучшили навыки, оценённые наблюдателями, и уверенность врачей (Johnson e Panagioti, 2018).
• В рандомизированном исследовании пациенты, которых принимали обученные онкологи, были менее подавлены, чем пациенты контрольной группы (Fujimori et al., 2014).
• Симулированный пациент — самый используемый ресурс в обучении, и виртуальные пациенты, по-видимому, ему не уступают (Dale MacLaine et al., 2021).
• В Бразилии исследование в ординатурах по неврологии выявило недостаточное структурированное обучение и мало обратной связи по коммуникации (Lima et al., 2023).

Содержание

• Почему плохая новость — это навык, а не дар
• Шесть этапов SPIKES
• Что говорят данные о преподавании SPIKES
• Как учить сообщать плохие новости
• От рекомендации к практике
• Ограничения протокола
• Тренировать трудный разговор с NEXO
• Частые вопросы
• Чек-лист к следующей плохой новости

Почему плохая новость — это навык, а не дар

Долгое время сообщение плохих новостей считалось личным талантом или тем, чему учатся, наблюдая за старшими. Проблема в том, что многие из старших тоже никогда этому не учились. Обзор в Lancet напомнил, что врачи считают такие разговоры стрессовыми и что без эффективного обучения они могут выбирать неподходящие способы сообщать новость и справляться с эмоциональной нагрузкой, которая приходит потом (Fallowfield e Jenkins, 2004). Эффект затрагивает обе стороны стола.

Рандомизированное исследование с участием 160 онкологов из Великобритании показало, что проблемы коммуникации у опытных врачей не решаются только временем и клиническим опытом и что интенсивный курс значительно улучшил такие навыки, как задавать открытые вопросы, выражать эмпатию и откликаться на сигналы пациента (Fallowfield et al., 2002). То есть навык улучшается с тренировкой, и опыт сам по себе не гарантирует этого улучшения.

Что такое плохая новость

Плохая новость — это любая информация, которая негативно меняет представление человека о собственном будущем. Это может быть диагноз рака, но также хроническое заболевание, функциональное ограничение, результат генетического анализа, неудача лечения или известие о том, что радикального лечения больше нет. Тяжесть определяется влиянием на конкретного пациента, а не медицинской классификацией. Поэтому первая задача врача — выяснить, что пациент уже знает и чего ожидает.

Контекст тоже меняет разговор. Обзор в Lancet уделил особое внимание трём сценариям: родители, получающие новости в акушерстве и педиатрии, люди в ситуациях острой травмы в службах неотложной помощи и пациенты с раком (Fallowfield e Jenkins, 2004). В неотложной помощи, например, почти никогда нет предварительной связи, времени мало, а семья приходит неподготовленной. В педиатрии новость получает не сам пациент. В каждом сценарии этапы протокола остаются полезными, но вес каждого из них меняется, и стоит тренироваться на разных ситуациях, а не только на онкологическом диагнозе в кабинете.

Что, по словам пациентов, имеет значение

В одном онкологическом центре Великобритании 244 пациента ответили, как они предпочитают узнавать диагноз. Большинство придало больше значения содержанию сообщения, чем аспектам поддержки, а среди недовольных самой частой жалобой была недостаточно эмпатичная или пессимистичная манера врача (Brown et al., 2011). Большинство также хотели участвовать в решениях. Немецкое качественное исследование подтвердило эту картину и рекомендовало учитывать точку зрения пациентов в управлении качеством таких разговоров (Krieger et al., 2023).

Шесть этапов SPIKES

Протокол опубликовали в 2000 году Уолтер Бэйл, Роберт Бакман и коллеги; он задуман для пациента с раком, но применим и в других контекстах (Baile et al., 2000). Название происходит от первых букв английских названий каждого этапа. Таблица кратко описывает, что требует каждый этап, и пример фразы.

Буква	Этап	Что делать	Возможная фраза
S	Setting (подготовить обстановку)	Уединённое место, сесть, убрать отвлекающие факторы, спросить, кто должен присутствовать	"Хотите, чтобы ваша дочь была с нами?"
P	Perception (восприятие)	Выяснить, что пациент уже знает или предполагает	"Что вы поняли из обследований до сих пор?"
I	Invitation (приглашение)	Спросить, сколько он хочет знать и в какой форме	"Хотите, чтобы я объяснил подробности, или предпочитаете сначала главное?"
K	Knowledge (знание)	Сообщить новость с предупреждением, простым языком, по частям	"К сожалению, результат оказался не таким, как мы надеялись."
E	Emotions (эмоции)	Признать и назвать эмоцию, ответить с эмпатией	"Вижу, что это стало потрясением. Это много, чтобы сразу услышать."
S	Strategy and summary (стратегия и резюме)	Подвести итог, договориться о следующих шагах, проверить понимание	"Давайте договоримся, что делаем с этого момента."

Этап за этапом, с самыми частыми ошибками

У каждого этапа есть типичная ловушка, и знать их полезнее, чем заучивать аббревиатуру:

• Обстановка: сообщать новость стоя, в коридоре или когда звонит телефон.
• Восприятие: сразу переходить к объяснению, не зная, что пациент уже предполагает.
• Приглашение: считать, что каждый пациент хочет все подробности сразу.
• Знание: использовать жаргон, выдать всё сразу или смягчить настолько, что новость не будет понята.
• Эмоции: заполнять тишину новой технической информацией вместо того, чтобы принять реакцию.
• Стратегия: закончить, не договорившись о следующем шаге, и оставить пациента без опоры.

Этап знания заслуживает особого внимания. В исследовании с программой Oncotalk только 16% участников использовали слово "рак", сообщая новость до обучения, и 54% стали использовать его после (Back et al., 2007). Избегать слова кажется проявлением мягкости, но обычно оставляет пациента в замешательстве о том, что на самом деле происходит.

Тишина тоже часть техники

После новости многие врачи чувствуют потребность говорить. Пациенту же часто нужно несколько секунд, чтобы усвоить услышанное. Молчать, сохранять зрительный контакт и ждать первой реакции — это эмпатичный ответ, а не пустота. Когда реакция появится, назовите эмоцию, прежде чем возвращаться к информации. Техническое объяснение, данное раньше времени, почти всегда теряется.

Сцена из начала, переигранная с SPIKES

Вернитесь в палату с заключением в руках. Перед входом она могла бы договориться с наставницей, кто ведёт разговор и в какой момент наставница входит, если это понадобится. Уже в палате сесть рядом, а не за столом, и спросить, хочет ли пациентка, чтобы присутствовала дочь, — это выполняет первый этап меньше чем за минуту.

Второй этап меняет всё. Вопрос вроде "что вы уже знаете о причине биопсии?" показывает, предполагает ли пациентка что-то серьёзное, считает ли это рутинным обследованием или уже слышала от другого врача слово, которое никто не произносил. Ответ определяет точку отсчёта. Если она говорит "врач сказал, что это может быть опухоль", интерн не начинает с нуля. Если говорит "думаю, это просто воспаление", расстояние между ожиданием и новостью велико, и предупреждение должно быть более осторожным.

На третьем этапе интерн спрашивает, как пациентка предпочитает получать информацию. Некоторые хотят полную картину, другие — только самое важное в первый момент. На четвёртом она предупреждает заранее («у меня плохая новость о результате»), делает паузу и говорит ясно, используя то слово, о котором спросила дочь. На пятом, когда пациентка замолкает или плачет, интерн ждёт, предлагает платок, если это уместно, и называет то, что видит: «представляю, как тяжело это слышать». Только когда пациентка снова начинает спрашивать, техническое объяснение обретает смысл.

На последнем этапе интерн резюмирует сказанное, спрашивает, что осталось понятным, и договаривается о конкретном следующем шаге: приём у специалиста, дата, к кому пациентка может обратиться, если до этого возникнут вопросы. Весь разговор может оказаться не длиннее поспешной версии. Меняется порядок, а порядок меняет то, что пациентка уносит с собой домой.

Роль преподавателя в кабинете

Когда разговор ведёт студент, у преподавателя две задачи. Первая — защитить пациента: вмешаться в разговор, если что-то важное говорится неверно или если эмоция остаётся без ответа. Вторая — защитить обучение: не забирать разговор себе без необходимости и приберечь наблюдения для обратной связи сразу после. Полезная обратная связь начинается с вопроса о том, что студент чувствовал, проходит через одну-две вещи, которые получились, и заканчивается одним конкретным изменением на следующий раз.

Что говорят данные об обучении SPIKES

В самой оригинальной статье сообщалось, что онкологи, ординаторы и студенты, изучившие протокол, чувствовали себя увереннее при сообщении неблагоприятной информации (Baile et al., 2000). Уверенность — это начало, но она не доказывает, что разговор стал лучше для пациента. Последующие исследования пытались измерить больше.

Систематический обзор по SPIKES обнаружил вмешательства от лекций до ролевых игр с симулированными пациентами, видео, сессий дебрифинга и компьютерных симуляций и заключил, что протокол связан с большей удовлетворённостью, знаниями и результативностью обучающихся (Mahendiran et al., 2023). Ни одно из включённых исследований не оценивало результаты в системе здравоохранения.

Метаанализ обучающих вмешательств в целом, не только SPIKES, обнаружил умеренное и значимое улучшение навыков сообщения новости, оценённых наблюдателями, со стандартизированной средней разницей 0,74 в 19 сравнениях, и улучшение уверенности врачей — 0,60 в 9 сравнениях (Johnson e Panagioti, 2018). Только одно исследование оценивало депрессию или тревогу пациентов.

Влияние на пациента

Это исследование, измерившее пациента, японское. В рандомизированном испытании онкологи прошли обучение, основанное на предпочтениях пациентов, и пациенты, которых они принимали после курса, были значительно менее подавлены, чем те, кого принимали врачи контрольной группы (Fujimori et al., 2014). Однако удовлетворённость пациентов стилем общения в том же исследовании не изменилась. Это важный и пока единичный результат.

Длится ли эффект?

Наблюдение за британским испытанием через 12–15 месяцев после курса показало, что врачи включили основные навыки в клиническую практику: на 81% меньше перебиваний и больше резюме информации (Fallowfield et al., 2003). В то же время проявления эмпатии снизились по сравнению с оценкой через три месяца. Урок в том, что обучение даёт длительный эффект в части навыков, а другие нуждаются в подкреплении.

Как учить сообщать плохие новости

Самый используемый в обучении ресурс — симулированный пациент, человек, обученный изображать пациента в запланированном разговоре. В систематическом обзоре со студентами-медиками большинство моделей использовали актёров, и влияние описывалось как единодушно положительное, хотя не хватает качественных сравнений между форматами (Dale MacLaine et al., 2021). Тот же обзор обнаружил некоторые данные о том, что виртуальные симулированные пациенты были так же полезны, как и присутствующие вживую.

Краткий обзор виртуальных пациентов пришёл к похожему выводу: они ценны по сравнению с отсутствием вмешательства и не уступают симулированным пациентам, с дополнительным преимуществом записи, но с препятствием в виде нехватки эмоций и взаимодействия (Kang, 2024). В посте о виртуальных пациентах обсуждается, когда этот формат работает лучше.

Разобранные примеры с подсказками

Не всякому обучению нужен актёр. В эксперименте со студентами разобранные примеры разговоров о плохих новостях, в видео или тексте, лучше готовили к симуляции, когда содержали подсказки, отмечающие каждый этап SPIKES (Schmitz et al., 2020). Формат, видео или текст, не имел значения. Подсказка — да. Это открывает дешёвую альтернативу: прокомментированные расшифровки разговоров, которые обсуждают в группе перед каждой симуляцией.

Возможная последовательность для группы

Один из способов организовать обучение на протяжении нескольких недель:

1. Короткое чтение о протоколе и предпочтениях пациентов.
2. Разобранный пример в тексте или видео с отмеченными этапами.
3. Ролевая игра между коллегами, где наблюдатель использует контрольный список.
4. Симуляция с симулированным пациентом или виртуальным, записанная по возможности.
5. Структурированный дебрифинг, начинающийся с эмоций того, кто вёл разговор.
6. Реальный разговор под наблюдением с обратной связью сразу после.

Дебрифинг — этап, которого чаще всего не хватает. Без него симуляция становится просто опытом, а не обучением. В посте о симуляции приёма есть сценарий дебрифинга.

Обучение в команде

Плохие новости редко сообщает один человек. Медсёстры, психологи и социальные работники часто находятся в кабинете или сопровождают пациента потом. Обзор литературы по межпрофессиональным подходам к обучению сообщению плохих новостей нашёл мало инициатив и призвал к дополнительным исследованиям о том, как включить навыки сотрудничества в это обучение (Lackie et al., 2024). Текст о межпрофессиональном клиническом мышлении показывает, как организовать разговор между профессиями.

От рекомендации к практике

Данные программ ординатуры показывают разрыв между тем, что рекомендуется, и тем, что делается на практике. В Бразилии, например, в опросе с 172 ответами ординаторов и руководителей из 47 программ по неврологии 59% руководителей признали, что обратная связь по коммуникации не была стандартной практикой, а около 32% сообщили об отсутствии какого-либо специального обучения (Lima et al., 2023). Ординаторы чувствовали себя способными сообщать плохие новости, но у большинства не было занятий, симуляций или обратной связи, и они описывали грусть и беспомощность в таких разговорах.

Этот разрыв между ощущением способности и пройденным обучением — предупреждение. Уверенность без обратной связи может закрепить плохие привычки. Для студента практическое следствие — активно искать возможности для тренировки и обратной связи, даже когда учебная программа их не предлагает: студенческие лиги, симуляции, разговоры с наставниками, готовыми наблюдать.

Границы протокола

SPIKES — это опора, а не жёсткий сценарий. Обзор литературы, предшествовавший протоколу, уже находил согласованные рекомендации, такие как сообщать новость в темпе пациента, передавать некоторую надежду и говорить с эмпатией, но напоминал, что не хватает эмпирических данных о том, что действительно имеет значение (Ptacek и Eberhardt, 1996). Критика остаётся справедливой: протокол родился из консенсуса и практики, и исследования всё ещё измеряют его эффекты.

Другая критика — рассматривать плохую новость как единичное событие, тогда как на практике это процесс с несколькими разговорами на протяжении дней или месяцев. Два автора предложили пересмотренную версию под названием S-P-w-ICE-S, которая рассматривает сообщение плохих новостей как процесс, от подготовки до документирования и размышления после разговора (Meitar и Karnieli-Miller, 2022). Смена названия значит меньше, чем идея: разговор продолжается после того, как вы выходите из кабинета.

Культура, семья и индивидуальные предпочтения

В основе протокола лежит подход, при котором пациент сам решает, сколько он хочет знать. Однако во многих культурах родственники часто просят врача не сообщать пациенту. Этап приглашения помогает в этой дилемме: спросить у самого пациента, как он хочет получать информацию и кого хочет видеть рядом, уважает автономию, не ущемляя семью. Когда пациент говорит, что предпочитает, чтобы решение приняла дочь, это тоже его выбор. Пост о эмпатии и клиническом мышлении на приёме подробно разбирает, как умение слушать меняет решение.

Тот, кто сообщает новость, тоже чувствует

Сообщать плохие новости тяжело для того, кто говорит. Бразильские ординаторы сообщали о грусти и беспомощности (Lima et al., 2023), а обзор Lancet описывает стресс таких разговоров для врачей (Fallowfield и Jenkins, 2004). Стоит поговорить с кем-то после трудного разговора и признать, что что-то чувствовать — не значит быть непрофессиональным. Когда нагрузка накапливается, тема смыкается с темой выгорания в медицинском вузе.

Тренировать трудный разговор с NEXO

NEXO не имитирует разговор о плохой новости. Он тренирует предыдущую часть: уверенно прийти к диагнозу. В случае дня диагноз достигается за шесть подсказок, а близость по МКБ-10 показывает, насколько каждая гипотеза оказалась далека от ответа. Случаи вымышленные, но с реальной клинической картиной, и многие заканчиваются диагнозом, который в реальной жизни потребовал бы трудного разговора.

Это позволяет провести простое упражнение для учебных групп и студенческих лиг. После игры в случай дня каждый участник пишет, как он начал бы разговор с этим пациентом, следуя этапам SPIKES, и группа сравнивает версии. Упражнение объединяет диагностическое мышление и общение, которые в кабинете происходят вместе. Руководство о том, что такое NEXO объясняет всю игру, а блог NEXO собирает другие тексты о медицинском обучении.

Если вы координируете вуз, лигу или ординатуру и хотите получить случаи для мастерских по общению, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые рецензируют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое протокол SPIKES?

Это протокол из шести этапов для сообщения плохих новостей, опубликованный в 2000 году Baile, Buckman и коллегами, который организует разговор по этапам: обстановка, восприятие, приглашение, знание, эмоции и стратегия (Baile et al., 2000).

SPIKES работает?

Обучение протоколу связано с большей удовлетворённостью, знаниями и результативностью обучающихся, но не хватает исследований о влиянии на пациентов и систему здравоохранения (Mahendiran et al., 2023).

Обучение что-то меняет для пациента?

В рандомизированном исследовании пациенты обученных онкологов были менее подавлены (Fujimori et al., 2014). Это результат, который пока мало воспроизведён.

Как тренироваться в вузе?

С помощью разобранных примеров, ролевых игр, симулированных или виртуальных пациентов и структурированного дебрифинга (Dale MacLaine et al., 2021).

Нужно ли использовать слово рак?

Как правило, да. Избегание слова может оставить пациента без понимания диагноза, а обучение увеличивает его использование (Back et al., 2007).

Что делать, если семья просит не сообщать?

Спросите у пациента, сколько он хочет знать и кого хочет видеть рядом, как требует этап приглашения. Это уважает его автономию и присутствие семьи.

Чек-лист для следующей плохой новости

• Подготовьте обстановку: отдельное место, сидя, без перерывов.
• Спросите перед тем, как объяснять: что пациент уже знает и сколько хочет знать.
• Предупредите и говорите ясно: короткие фразы, без жаргона, по частям.
• Подождите и поддержите: тишина, назвать эмоцию, ответить с эмпатией.
• Договоритесь о следующем шаге: резюме, следующие шаги и когда будет следующий разговор.
• Позаботьтесь о себе после: поговорите с кем-то и попросите обратную связь у того, кто наблюдал.

Хотите тренировать мышление, которое предшествует разговору? Играйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. PubMed
2. Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet. 2004. PubMed
3. Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad news: a review of the literature. JAMA. 1996. PubMed
4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. PubMed
5. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. PubMed
6. Brown VA, Parker PA, Furber L, Thomas AL. Patient preferences for the delivery of bad news: the experience of a UK Cancer Centre. Eur J Cancer Care (Engl). 2011. PubMed
7. Krieger T, Salm S, Dresen A, Cecon N. Cancer patients' experiences and preferences when receiving bad news: a qualitative study. J Cancer Res Clin Oncol. 2023. PubMed
8. Back AL, Arnold RM, Baile WF, Fryer-Edwards KA, Alexander SC, Barley GE, et al. Efficacy of communication skills training for giving bad news and discussing transitions to palliative care. Arch Intern Med. 2007. PubMed
9. Mahendiran M, Yeung H, Rossi S, Khosravani H, Perri GA. Evaluating the effectiveness of the SPIKES model to break bad news: a systematic review. Am J Hosp Palliat Care. 2023. PubMed
10. Johnson J, Panagioti M. Interventions to improve the breaking of bad or difficult news by physicians, medical students, and interns/residents: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2018. PubMed
11. Fujimori M, Shirai Y, Asai M, Kubota K, Katsumata N, Uchitomi Y. Effect of communication skills training program for oncologists based on patient preferences for communication when receiving bad news: a randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014. PubMed
12. Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: a systematic review. Patient Educ Couns. 2021. PubMed
13. Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: a rapid review. Clin Teach. 2024. PubMed
14. Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. PubMed
15. Lackie K, Miller S, Brown M, Mireault A, Helwig M, Beatty L, et al. Interprofessional collaboration between health professional learners when breaking bad news: a scoping review of teaching approaches. JBI Evid Synth. 2024. PubMed
16. Lima TAC, Bruno FP, Gushken F, Degani-Costa LH, Novaes NP. Breaking bad news in neurology: assessing training, perceptions, and preparedness among residency programs in Brazil. Einstein (Sao Paulo). 2023. PubMed
17. Meitar D, Karnieli-Miller O. Twelve tips to manage a breaking bad news process: using S-P-w-ICE-S, a revised version of the SPIKES protocol. Med Teach. 2022. PubMed