GINA 2026: что изменилось в астме и при обострении

Молодой человек 24 лет обращается в отделение неотложной помощи после двух дней свистящего дыхания. Дома он уже много раз пользовался бронходилататором для экстренного облегчения и получил ещё три курса на сортировке. Сатурация улучшилась, свистящее дыхание уменьшилось, но дыхание остаётся частым и глубоким. Команда трактует картину как астму, которая не поддаётся лечению, и готовит новую небулизацию.

Такая трактовка кажется логичной. Но газовый состав крови показывает ацидоз с высоким лактатом, и характер дыхания может быть метаболической компенсацией, а не бронхоспазмом. Этот сценарий, описанный в клинических наблюдениях и прямо упомянутый в новом издании Global Initiative for Asthma, отражает самое практичное изменение GINA 2026: лечить приступ обоснованно, измерять до повторения и распознавать, когда само лечение стало проблемой.

В этом тексте разобрано, что изменилось в отчёте 2026 года, с особым вниманием к острому приступу, и показано, где находятся ловушки интерпретации для тех, кто ведёт астму в кабинете, в приёмном отделении или в стационаре.

Главные пункты

• GINA 2026 создала четыре новые блок-схемы для приступа, разделённые по возрасту и по месту оказания помощи (GINA, 2026).
• Дополнительный кислород показан только при сатурации ниже 92, с верхним пределом 95 у взрослых и детей от 6 до 11 лет (GINA, 2026).
• Количества бронходилататора короткого действия стали более консервативными из-за риска токсичности, включая лактат-ацидоз.
• При анафилаксии с бронхоспазмом адреналин вводится раньше бронходилататора.
• Комбинация ингаляционного кортикостероида с формотеролом вошла как вариант при лёгком приступе, как мост к поддерживающему лечению.
• Единственный приступ, потребовавший неотложной помощи, — красный флаг для пересмотра лечения.

Содержание

• Почему приступ астмы — задача на рассуждение
• Четыре новые блок-схемы приступа
• Кислород: более низкие пределы и больше осторожности
• Ловушка токсичности бронходилататора
• Анафилаксия с бронхоспазмом: сначала адреналин
• Кортикостероиды при приступе и при выписке
• Что изменилось вне приступа
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Take-home messages

Почему приступ астмы — задача на рассуждение

Приступ астмы обычно лечат как протокол. Свистящее дыхание, бронходилататор, кортикостероид, повторная оценка. Протокол полезен, но GINA 2026 настаивает на том, что протокол скрывает: каждый этап зависит от оценки, и именно в оценке чаще всего ошибаются (GINA, 2026).

Первая ошибка — в классификации. Один и тот же приступ может быть лёгким для одного наблюдателя и среднетяжёлым для другого, и решение о переводе, госпитализации или выписке меняется в зависимости от такой трактовки. Поэтому отчёт ввёл стандартизированные критерии для лёгких, среднетяжёлых, тяжёлых приступов и приступов с риском смерти в каждой из четырёх блок-схем (GINA, 2026).

Вторая ошибка — в повторении. Пациентам назначают несколько введений бронходилататора, и никто не переоценивает ответ между ними. Отчёт обращает на это внимание почти назидательно: если при лёгком приступе после первого введения пациенту стало значительно лучше, возможно, больше не нужно (GINA, 2026).

Третья ошибка — в приписывании. Тахикардия, тремор, тревога и частое дыхание трактуются как ухудшение астмы, хотя могут быть эффектом лечения. Руководство описывает, что эти признаки могут привести к ещё большему количеству бронходилататора, в цикле, который ухудшает состояние пациента (GINA, 2026).

У этих трёх ошибок есть общее. Во всех случаях действие продолжается без того, чтобы был задан клинический вопрос. Издание 2026 года пытается вернуть этот вопрос на каждый шаг, и именно под таким углом его стоит читать. Тот, кто тренирует дифференциальную диагностику по подсказкам, узнаёт закономерность: самое очевидное объяснение слишком рано прекращает поиск.

Четыре новые блок-схемы приступа

Главной инициативой GINA в этом году стало создание четырёх блок-схем оценки, лечения и наблюдения для тех, кто обращается с приступом астмы (GINA, 2026). Они разделяют две возрастные группы и два сценария оказания помощи.

Первая охватывает взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет в первичном звене. Вторая охватывает ту же возрастную группу в службе неотложной или экстренной помощи. Третья и четвёртая повторяют это разделение для детей 5 лет и младше (GINA, 2026).

Разделение по месту помощи не формальность. На первичном звене главный вопрос — можно ли лечить пациента здесь или его нужно переводить. Отчёт говорит прямо: тех, кому становится хуже или кто не улучшается на первичном звене, следует немедленно переводить на более высокий уровень помощи (GINA, 2026). В приёмном отделении вопрос меняется: кому нужна госпитализация или интенсивная терапия.

Тяжесть по стандартизированному критерию

Каждая схема содержит критерии лёгкого, среднетяжёлого, тяжёлого приступа и приступа с риском смерти, с указаниями по начальному лечению и наблюдению (GINA, 2026). Для детей и подростков до 17 лет есть настоятельная рекомендация использовать валидированную клиническую шкалу, с примерами Pediatric Respiratory Assessment Measure, PRAM (GINA, 2026).

Использование шкалы уменьшает расхождения между наблюдателями и даёт общий язык для повторной оценки. Логика та же, что у педиатрических шкал раннего предупреждения: само число решает мало, но динамика между двумя измерениями говорит о многом.

Функция лёгких во время самого приступа

Отчёт настоятельно рекомендует измерять функцию лёгких с помощью спирометрии или, при её отсутствии, пиковой скорости выдоха у всех пациентов, кроме детей дошкольного возраста и случаев с риском смерти, и повторять измерение перед выпиской (GINA, 2026). Приступ — это также возможность подтвердить диагноз астмы, зафиксировав функцию до и после бронходилататора (GINA, 2026).

Этот момент кажется мелким, но решает давнюю проблему. Многие пациенты получают ярлык астмы без единой записи о вариабельности воздушного потока, и диагноз становится труднее подтвердить после того, как лечение контролирует симптомы. Чтобы читать эти исследования без ошибок, стоит повторить бронходилататор и кривую поток-объём.

Изменения в GINA 2026	Что меняется на практике	Ловушка интерпретации
Четыре схемы по возрасту и месту помощи	Решение о переводе или госпитализации становится явным	Использовать схему для взрослых у маленького ребёнка
Валидированная шкала до 17 лет	Тяжесть измеряется воспроизводимо	Полагаться на одно измерение вместо динамики
Кислород только при сатурации ниже 92, цель 92–95	Меньше ненужного кислорода	Пульсоксиметр, завышающий сатурацию на тёмной коже
Более сдержанное применение бронходилататора	Повторная оценка перед повтором дозы	Принять тахипноэ при лактат-ацидозе за ухудшение астмы
Адреналин раньше при анафилаксии	Сначала лечить системную причину	Лечить только свистящее дыхание и пропустить шок
Ингаляционный кортикостероид с формотеролом при лёгком приступе	Мост к поддерживающей терапии при выписке	Выписывать только с бронходилататором короткого действия

Кислород: ниже пороги и больше осторожности

GINA 2026 снизила пороги и целевые значения сатурации. Дополнительный кислород больше не рекомендуется, если сатурация не ниже 92 (GINA, 2026). Когда кислород дают взрослым, подросткам и детям 6–11 лет, цель — сатурация от 92 до 95, как указано в схеме приступа в отделении неотложной помощи, Box 9-6 главы 9, на странице 186 (GINA, 2026). Та же глава в тексте о контролируемой кислородотерапии на странице 179 добавляет, что сатурация у взрослых при подаче кислорода не должна превышать 96 — это предел безопасности из общей рекомендации для острых терапевтических пациентов, а не цель при астме (GINA, 2026). Для детей 5 лет и младше с острым свистящим дыханием или тяжёлым приступом цель при подаче кислорода — 92 и выше (GINA, 2026).

Отчёт обосновывает это изменение данными о том, что у госпитализированных с астмой пациентов контролируемая или титруемая кислородотерапия связана с меньшей смертностью и лучшими исходами, чем кислород в высокой концентрации (GINA, 2026). Он также напоминает, что нельзя отказывать в кислороде при отсутствии пульсоксиметра, но пациента нужно наблюдать на предмет сонливости и утомления из-за риска гиперкапнии (GINA, 2026).

Что обосновывает более низкие цели у детей

Систематический обзор целевых значений сатурации у детей с дыхательным дискомфортом пришёл к выводу, что текущие пороги от 90 до 94 могут быть слишком высокими (Louman, 2023). Более низкие пороги показали сопоставимую безопасность и лучшую эффективность, а порог 88 выглядел потенциально безопасным, хотя и требует дальнейших исследований (Louman, 2023). Авторы напоминают, что цели, используемые в руководствах, в значительной степени опирались на мнение экспертов (Louman, 2023).

Пульсоксиметр тоже ошибается

GINA 2026 включает важное предупреждение: пульсоксиметр может завышать сатурацию у людей с тёмной кожей (GINA, 2026). Многоцентровое исследование с 30 039 парами измерений пульсоксиметра и газометрии артериальной крови у пациентов, госпитализированных вне отделения интенсивной терапии, показало, что у темнокожих пациентов чаще встречалась скрытая гипоксемия, то есть артериальная сатурация ниже 88 при показателе пульсоксиметра 92 или выше (Valbuena, 2022).

Для тех, кто применяет порог 92, эти данные имеют прямое значение. Пульсоксиметр, показывающий 93 у человека с тёмной кожей, может скрывать более низкую артериальную сатурацию — именно в том диапазоне, в котором руководство предписывает не давать кислород. Правило остаётся в силе, но показания прибора нужно вписывать в клинический контекст, с газометрией, когда картина не совпадает с цифрой.

Ловушка токсичности бронходилататора

Рекомендуемые количества бронходилататора короткого действия в GINA 2026 стали более консервативными (GINA, 2026). Причина — растущие данные о чрезмерном лечении во время обострений, что повышает риск значимой токсичности, включая лактат-ацидоз (GINA, 2026).

В отчёте точно описан механизм ловушки. Лактат-ацидоз может вызывать компенсаторную гипервентиляцию, которую принимают за ухудшение астмы и дают ещё больше бронходилататора (GINA, 2026). В главе об обострениях добавлено, что высокие количества бронходилататора короткого действия связаны с учащением пульса, сердцебиением, тревогой, гипокалиемией, аритмиями, лактат-ацидозом и гипервентиляцией, и что некоторые смерти от астмы были связаны с очень высокими уровнями сальбутамола в крови (GINA, 2026).

Как картина выглядит на практике

Описания случаев показывают закономерность. Мужчина примерно 70 лет с обострением ХОБЛ поступил с прогрессирующей одышкой и нарастающим применением сальбутамола, и повышенный лактат после обследования был отнесён к самому бронходилататору (Baddam, 2025). Авторы напоминают, что лактат-ацидоз обычно связывают с тканевой гипоксией или сепсисом, что способствует ошибке в определении причины (Baddam, 2025).

В другом описании представлен лактат-ацидоз из-за чрезмерного применения агониста бета длительного действия (Katsumata, 2024). Авторы относят вызванный лекарством ацидоз к типу B, метаболического происхождения, и отмечают, что его часто не замечают из-за недостаточной осведомлённости клиницистов (Katsumata, 2024). Диагноз был поставлен благодаря подробному клиническому расспросу, и пациент улучшился при адекватном применении ингаляционной терапии (Katsumata, 2024).

Что спросить, прежде чем повторять

Когда дыхание остаётся частым после нескольких раундов бронходилататора, помогают три вопроса. Свистящее дыхание и поступление воздуха ухудшились или улучшились? Тахипноэ глубокое и регулярное, как при метаболической компенсации, или короткое и с усилием на выдохе? Есть ли высокий лактат при адекватной сатурации и без признаков шока? Если аускультация улучшилась, а лактат вырос, гипотезу токсичности нужно рассмотреть до любого нового введения.

Та же логика действует и для калия. Гипокалиемия, вызванная агонистом бета, может суммироваться с другими потерями и проявляться на ЭКГ, и рассуждение о том, как изменение калия проявляется на ЭКГ, помогает не пропустить этот признак.

Техника ингаляции: деталь, которая меняет доставленную дозу

GINA 2026 уделяет необычное внимание технике с дозированным ингалятором под давлением и спейсером. Каждая блок-схема содержит информацию о технике спокойного дыхания, потому что это наиболее используемый путь при обострении, а техника обычно выполняется неправильно (GINA, 2026).

Есть новая деталь, которая удивляет многих клиницистов. Ингалятор с сальбутамолом нужно встряхивать непосредственно перед каждым нажатием, чтобы новый ингалятор не доставлял слишком высокие дозы, а почти пустой ингалятор не доставлял меньшие дозы (GINA, 2026). Любой ингалятор в форме суспензии нужно встряхивать непосредственно перед каждым нажатием, и задержка в 30 секунд уже может сильно изменить доставленную дозу (GINA, 2026).

Эта деталь связана с токсичностью. Бригада, которая несколько раз подряд приводит в действие ингалятор, не встряхивая его, может доставить гораздо больше лекарства, чем предполагает, и пациент получает дозу, которую никто не рассчитывал.

Спейсер или небулайзер

В отчёте напоминается, что при лёгком и среднетяжёлом обострении бронходилататор через дозированный ингалятор со спейсером даёт улучшение функции лёгких, сходное с небулизацией (GINA, 2026). У детей при использовании спейсера было меньше нежелательных эффектов и меньше времени в приёмном отделении, а этот путь также исключает риск передачи инфекции, связанный с небулайзером (GINA, 2026). Однако исследования исключали астму с риском смерти (GINA, 2026).

Анафилаксия с бронхоспазмом: сначала адреналин

Одно из самых конкретных изменений GINA 2026 касается четырёх алгоритмов: если у пациента есть признаки анафилаксии помимо астмы, рекомендуется сначала ввести адреналин, а затем бронходилататоры (GINA, 2026). Адреналин можно вводить внутримышечно или интраназально, и интраназальный путь не подходит для маленьких детей (GINA, 2026).

Рекомендация согласуется с руководством World Allergy Organization. Документ рекомендует при анафилаксии по возможности устранить воздействие триггера, оценить дыхательные пути, дыхание, кровообращение, психический статус и кожу, вызвать помощь и ввести адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра (Cardona, 2020). То же руководство включает свистящее дыхание и нехватку воздуха в список симптомов, которые письменный план действий должен научить распознавать (Cardona, 2020).

Ошибка, которую GINA хочет предотвратить, предсказуема. Человека с астмой, который приходит со свистящим дыханием после еды или приёма лекарства, могут лечить только бронходилататором, пока системная картина прогрессирует. Кожа, слизистые, давление и симптомы со стороны пищеварения должны входить в осмотр того, кто приходит с внезапно начавшимся обострением. Логика ведения анафилаксии на борту показывает, как это решение выстраивается за минуты.

Кортикостероиды при обострении и при выписке

Ингаляционный кортикостероид с формотеролом

GINA 2026 включила комбинацию ингаляционного кортикостероида с формотеролом как вариант для лёгкого обострения в первичной помощи и в приёмном отделении для взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет, как альтернативу бронходилататору короткого действия (GINA, 2026). В отчёте объясняется, что это создаёт возможность начать до выписки лечение противовоспалительным средством для облегчения, предпочтительно терапию поддержки и облегчения с тем же ингалятором (GINA, 2026).

В главе об обострениях описан эксперимент в приёмном отделении у взрослых и подростков с сильно сниженной функцией лёгких, в котором комбинацию сравнивали с сальбутамолом. Функция лёгких была сходной на протяжении трёх часов, а пульс был выше в группе бронходилататора короткого действия (GINA, 2026). В отчёте признаётся, что исследований не хватает и что нет опубликованных данных о комбинации кортикостероида с бронходилататором короткого действия в приёмном отделении (GINA, 2026).

Почему выписка так важна

Для тех, у кого в анамнезе тяжёлое обострение, терапия поддержки и облегчения снижает риск нового тяжёлого обострения в следующие 12 месяцев по сравнению с тем же количеством ингаляционного кортикостероида с бронходилататором короткого действия (GINA, 2026). Метаанализ с данными 4863 пациентов с плохо контролируемой астмой показал, что переход на эту схему продлил время до первого тяжёлого обострения по сравнению с повышением ступени или сохранением схемы с бронходилататором короткого действия (Beasley, 2022).

Систематический обзор затрат и пользы, включавший шесть исследований и 8901 пациента, показал, что ингаляционный кортикостероид с формотеролом в качестве средства для облегчения или в режиме поддержки и облегчения имел хорошее соотношение затрат и пользы при лёгкой и среднетяжёлой астме по сравнению со схемами на основе бронходилататора короткого действия (Ndimande, 2026). Авторы просят больше данных из африканских стран, потому что пороги этого соотношения зависят от внутреннего продукта каждой страны (Ndimande, 2026).

В отчёте прямо сказано, чего делать не следует: лечение только бронходилататором короткого действия больше не рекомендуется, и при выписке следует назначать терапию поддержки ингаляционным кортикостероидом (GINA, 2026). Повторный приём следует назначить через 2–7 дней для взрослых и через 2–5 дней для детей (GINA, 2026).

Пероральный кортикостероид: необходим при обострении, опасен при накоплении

В GINA 2026 ответственное применение пероральных кортикостероидов названо приоритетом, чтобы уменьшить краткосрочные и долгосрочные нежелательные эффекты (GINA, 2026). Это включает оптимизацию ингаляционной терапии, применение биологических препаратов по показаниям, корректировку количества и длительности, когда пероральный кортикостероид необходим, и наблюдение за накопленным использованием (GINA, 2026).

В отчёте рекомендуется незамедлительно назначать пероральный кортикостероид при обострениях средней и тяжёлой степени (GINA, 2026). Курсы длительностью 5 и 7 дней у взрослых были так же эффективны, как курсы 10 и 14 дней, а у большинства детей обычно достаточно 3–5 дней (GINA, 2026). У взрослых риск сепсиса и тромбоэмболии возрастает после короткого курса (GINA, 2026).

Дексаметазон у детей

Метаанализ сравнил пероральный дексаметазон с преднизоном или преднизолоном при обострении астмы у детей. Частота рецидивов и повторных госпитализаций была сходной, а при дексаметазоне было меньше рвоты (Wei, 2019). Авторы предупреждают, что строгие выводы пока невозможны из-за нехватки крупных исследований (Wei, 2019). GINA добавляет, что пероральный дексаметазон не следует применять дольше 2 дней из-за опасений по поводу метаболических эффектов (GINA, 2026).

Цена накопления

Обзор применения пероральных кортикостероидов при тяжёлой астме описывает, что они связаны с большим числом нежелательных событий, хроническими заболеваниями, такими как остеопороз и диабет, смертностью и расходами на здравоохранение (Canonica, 2025). Авторы напоминают о риске надпочечниковой недостаточности при отмене кортикостероида и выступают за чёткие алгоритмы отмены в рамках программы ответственного применения (Canonica, 2025). Поэтому GINA рассматривает каждое обострение, потребовавшее перорального кортикостероида, как сигнал о том, что базовое лечение нужно пересмотреть (GINA, 2026).

Магний и то, что осталось за рамками

Внутривенный сульфат магния по-прежнему не входит в рутинную практику, но снижает число госпитализаций у взрослых и детей, у которых начальное лечение не дало результата и сохраняется гипоксемия (GINA, 2026). Обзор систематических обзоров 2026 года пришёл к тому же выводу: внутривенный магний как дополнительная терапия в тяжёлых рефрактерных случаях, а небулизированный — лишь с слабой рекомендацией (Wang, 2026). Внутривенные аминофиллин и теофиллин по-прежнему противопоказаны, а седативных средств при обострении следует строго избегать (GINA, 2026). Рутинный антибиотик также исключён, если нет убедительных данных о лёгочной инфекции (GINA, 2026).

Что изменилось вне обострения

Изменения в GINA 2026 выходят за рамки неотложной помощи. В диагностике алгоритм был упрощён, и в отчёте обсуждается ответ на бронходилататор (GINA, 2026). Новые данные показывают, что у многих взрослых с положительным ответом по критерию 2005 года тест был бы отрицательным по предложенному в 2022 году критерию, и у этих пациентов была высокая респираторная нагрузка, что указывает на гиподиагностику, особенно у молодых мужчин (GINA, 2026).

У детей 6–11 лет исследование CARE показало, что комбинация будесонида с формотеролом по потребности почти вдвое снизила риск обострений средней и тяжёлой степени по сравнению с бронходилататором короткого действия отдельно, без различий в скорости роста (GINA, 2026). У взрослых и подростков противовоспалительный препарат для облегчения симптомов с кортикостероидом и бронходилататором короткого действия вошёл во все этапы схемы 2 на основании исследования BATURA (GINA, 2026). Схема 1 с ингаляционным кортикостероидом и формотеролом остаётся предпочтительной (GINA, 2026).

Есть ещё одно изменение по безопасности. Прежнее представление о максимальном количестве препарата для облегчения симптомов заменено предупреждением обращаться за помощью, когда пациенту требуется больше определённого числа ингаляций за 24 часа, и такое же предупреждение создано для бронходилататора короткого действия (GINA, 2026).

В тяжелой астме появились первый биоаналог анти-IgE и депемокимаб — анти-IL5 длительного действия, применяемый каждые 26 недель (GINA, 2026). В отчете также представлены новые инструменты, такие как Chronic Airways Assessment Test для взрослых и Peds-AIRQ для детей от 5 до 11 лет, а также обновления по вакцинации (GINA, 2026). Тем, кто хочет увидеть, как воспаление 2-го типа определяет выбор биологических препаратов при другом заболевании дыхательных путей, стоит прочитать про эозинофилы при ХОБЛ.

Когда окружающая среда провоцирует приступ

Приступы, которые приходят группами после гроз или дней дыма, проверяют одни и те же алгоритмы в масштабе. Тексты о том, кто больше рискует при грозовой астме и кто первым декомпенсируется из-за дыма, показывают, как контекст окружающей среды входит в рассуждение.

Возвращаясь к пациенту из начала

Молодой человек 24 лет получил много введений бронходилататора дома и при сортировке. Аускультация улучшилась, сатурация адекватная, а дыхание остается быстрым и глубоким. Согласно GINA 2026, первый шаг — переоценить перед повторным введением, а второй — рассмотреть токсичность лечения как гипотезу (GINA, 2026).

Газовый анализ с высоким лактатом и увеличенным анионным промежутком у человека без шока и гипоксии поддерживает гипотезу лактат-ацидоза из-за бета-агониста, как в описанных наблюдениях (Baddam, 2025). Измерение пиковой скорости выдоха в этот момент помогает отделить обструкцию от метаболической компенсации, а фиксация значения до и после бронходилататора также служит для документирования диагноза (GINA, 2026).

При выписке отчет требует поддерживающего лечения ингаляционным кортикостероидом, проверки техники, письменного плана действий и повторного визита через несколько дней (GINA, 2026). Приступ, который привел этого пациента в отделение неотложной помощи, сам по себе является сигналом, что базовое лечение нужно было изменить.

Другие диагнозы также входят в дифференциальный ряд у тех, кто поступает с одышкой и тахикардией. Тромбоэмболия легочной артерии — один из них, и логика клинической вероятности как первого шага помогает решить, когда проводить обследование.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнерств. Поиск правильного кода в МКБ-10 завершает эту тренировку.

Часто задаваемые вопросы

Что еще изменилось в GINA 2026?

Самое большое изменение — создание четырех алгоритмов для приступа, разделенных по возрасту и месту оказания помощи, со стандартизированными критериями тяжести (GINA, 2026). В отчете также пересмотрены целевые показатели кислорода, дозы бронходилататора стали более консервативными, а адреналин поставлен перед бронходилататором при анафилаксии.

Когда давать кислород при приступе астмы?

Согласно GINA 2026, кислород показан при сатурации ниже 92, с верхней границей 95 у взрослых и детей от 6 до 11 лет (GINA, 2026). При темной коже пульсоксиметр может завышать сатурацию, и газовый анализ помогает, когда картина не соответствует цифре (Valbuena, 2022).

Как распознать токсичность бронходилататора?

Тахикардия, тремор, тревога, гипокалиемия и быстрое глубокое дыхание с высоким лактатом после многих введений указывают на токсичность (GINA, 2026). Самый полезный признак — диссоциация: аускультация улучшается, но тахипноэ сохраняется.

Почему адреналин перед бронходилататором?

При анафилаксии бронхоспазм является частью системной реакции, и только адреналин лечит всю картину (Cardona, 2020). GINA 2026 включила этот порядок в четыре алгоритма приступа (GINA, 2026).

Подходит ли комбинация кортикостероида с формотеролом при приступе?

GINA 2026 включила эту комбинацию как вариант при легком приступе, как альтернативу бронходилататору короткого действия, с преимуществом начала противовоспалительного лечения до выписки (GINA, 2026). В отчете признается, что исследований в отделении неотложной помощи пока недостаточно.

Меняет ли один приступ лечение?

Да. Один приступ, потребовавший неотложной помощи или перорального кортикостероида, считается красным флагом для пересмотра базисной терапии (GINA, 2026). При выписке должны быть назначены ингаляционный кортикостероид и повторный приём через несколько дней.

Ключевые выводы

• GINA 2026 представила четыре схемы ведения приступа, разделённые по возрасту и месту оказания помощи, со стандартизированной оценкой тяжести.
• Кислород только при сатурации ниже 92, с верхней границей 95 у взрослых и детей 6–11 лет, помня о том, что пульсоксиметр чаще ошибается на тёмной коже.
• Повторно оценить состояние перед повторным введением бронходилататора и заподозрить лактатацидоз, когда аускультативная картина улучшается, а тахипноэ сохраняется.
• При анафилаксии с бронхоспазмом — сначала адреналин.
• Ингалятор в виде суспензии нужно встряхивать непосредственно перед каждым нажатием.
• Выписка только с бронходилататором короткого действия больше не допустима; приступ — повод пересмотреть базисную терапию.

Хотите потренировать мышление при одышке, которая не проходит? Сыграйте в случай дня в NEXO.

Источники

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026 update. GINA; 2026. [Отчёт GINA 2026](https://ginasthma.org/2026-gina-strategy-report/).
2. Baddam S, Muttineni S. Recognising and managing albuterol-induced lactic acidosis. BMJ Case Rep. 2025. [PMID 40268707](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40268707/). DOI 10.1136/bcr-2024-263495.
3. Beasley R, Harrison T, Peterson S, et al. Evaluation of Budesonide-Formoterol for Maintenance and Reliever Therapy Among Patients With Poorly Controlled Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022. [PMID 35230437](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35230437/). DOI 10.1001/jamanetworkopen.2022.0615.
4. Canonica GW, Porsbjerg C, Price DB, et al. Burden of Oral Corticosteroid Use in Severe Asthma: Challenges and Opportunities. Allergy. 2025. [PMID 40548588](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40548588/). DOI 10.1111/all.16569.
5. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020. [PMID 33204386](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33204386/). DOI 10.1016/j.waojou.2020.100472.
6. Katsumata S, Fujikawa H, Nakamura T, Suzuki S. Lactic Acidosis Induced by Excessive Use of a Long-Acting Beta Agonist. Cureus. 2024. [PMID 39070350](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39070350/). DOI 10.7759/cureus.63339.
7. Louman S, van Stralen KJ, Pijnenburg MWH, et al. Oxygen saturation targets for children with respiratory distress: a systematic review. ERJ Open Res. 2023. [PMID 37850213](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37850213/). DOI 10.1183/23120541.00256-2023.
8. Ndimande N, Mortimer K, Stolbrink M, et al. Cost-effectiveness of anti-inflammatory reliever (AIR) or maintenance and reliever therapy (MART) for mild to moderate asthma: a systematic review. BMJ Open Respir Res. 2026. [PMID 42850063](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42850063/). DOI 10.1136/bmjresp-2026-004148.
9. Valbuena VSM, Seelye S, Sjoding MW, et al. Racial bias and reproducibility in pulse oximetry among medical and surgical inpatients in general care in the Veterans Health Administration 2013-19: multicenter, retrospective cohort study. BMJ. 2022. [PMID 35793817](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35793817/). DOI 10.1136/bmj-2021-069775.
10. Wang Y, Wang Z, Cui S, et al. Comparative efficacy and safety of intravenous versus nebulized magnesium sulfate for acute asthma exacerbations: an overview of systematic reviews and meta-analyses. Front Med (Lausanne). 2026. [PMID 42666461](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42666461/). DOI 10.3389/fmed.2026.1917060.
11. Wei J, Lu Y, Han F, et al. Oral Dexamethasone vs. Oral Prednisone for Children With Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Pediatr. 2019. [PMID 31921718](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31921718/). DOI 10.3389/fped.2019.00503.