Случайный лёгочный узел: Fleischner и вероятность

Компьютерную томографию назначили для обследования боли в животе, но заключение заканчивается строкой, которая меняет день: солидный узел в верхней доле правого лёгкого, рекомендуется клиническая корреляция. Пациентка спрашивает, рак ли это. Лечащий врач не знает, нужно ли назначать ещё одну томографию, направлять к пульмонологу или просто успокоить. Он открывает руководство на телефоне и находит таблицу, полную миллиметров, но таблица требует информации, которой нет в заключении: риска пациентки.

Эта сцена отражает проблему случайно выявленного лёгочного узла. Правило наблюдения существует и хорошо известно, но оно работает только тогда, когда врач объединяет размер, вид и предтестовую вероятность. Без этого расчёта один и тот же узел может привести к ненужной биопсии у одного человека и к пропущенному раку у другого.

В этом тексте разбирается, как оценить вероятность рака при случайно найденном узле, что рекомендации Fleischner Society говорят для каждого размера и типа, как измерять рост и где реальная практика обычно даёт сбой.

Главные пункты

• Большинство случайных узлов доброкачественные, но вероятность сильно зависит от профиля человека и узла.
• Fleischner применима к взрослым без известного рака и без иммуносупрессии, и её таблица требует разделять низкий и высокий риск.
• Размер, тип (солидный, матовое стекло или частично солидный) и морфология меняют тактику.
• Модели, такие как Brock (PanCan), помогают оценить риск, но теряют точность в популяциях с высокой распространённостью.
• Небольшие различия в измерении могут имитировать рост; объём и время удвоения помогают интерпретировать.
• Значительная часть узлов не получает рекомендованного наблюдения, а другая часть получает слишком много обследований.

Случайный узел: от находки к клинической проблеме

По глоссарию Fleischner Society лёгочный узел — это затемнение размером более 3 мм и до 3 см в диаметре, без предварительного определения доброкачественности или злокачественности (Schmid-Bindert и соавторы, 2022). По виду на томографии узлы бывают солидными или субсолидными, а субсолидные делятся на чистое матовое стекло и частично солидные (Larici и соавторы, 2017). Эта простая классификация уже определяет значительную часть тактики, потому что каждый тип ведёт себя и рискует по-разному.

Находка стала встречаться чаще с ростом использования томографии. Обзор по ведению случайных узлов описывает рост выявления с 24 до 31 на каждые 100 исследований грудной клетки, а заболеваемость выросла с 3,9 до 6,6 на 1000 человеко-лет (Schmid-Bindert и соавторы, 2022). То есть каждый клиницист любой специальности будет получать заключения с узлами.

Большинство таких узлов доброкачественные. В двух крупных канадских исследованиях, использованных для создания модели Brock, рак обнаруживался у 5,5 из 100 человек с узлами в когорте PanCan и у 3,7 из 100 в когорте BCCA (McWilliams и соавторы, 2013). Когорта PanCan объединила 1871 человека и 7008 узлов, из которых 102 были злокачественными; BCCA объединила 1090 человек и 5021 узел, из них 42 злокачественных (McWilliams и соавторы, 2013).

Эти числа напоминают, что в популяции скрининга каждый отдельный узел имеет низкую вероятность быть раком. Но вероятность существенно меняется в зависимости от человека и узла, и здесь вступает в дело клиническое рассуждение. Текст о предтестовой вероятности подробнее разбирает эту логику для других исследований.

Вероятность до правила

Таблица Флейшнера требует, чтобы врач отнёс пациента к низкому или высокому риску, прежде чем выбирать интервал наблюдения (Kapoor и соавторы, 2020). В самом свежем пересмотре руководства среди клинических факторов злокачественности перечислены более старший возраст, интенсивное курение в настоящем или прошлом, воздействие других вдыхаемых канцерогенов, таких как асбест, радон или уран, эмфизема или фиброз и семейный анамнез рака лёгкого (Larici и соавторы, 2017). Другие руководства используют модели: руководство American College of Chest Physicians предлагает модель Mayo Clinic, где промежуточный риск составляет от 5 до 65 на 100, а высокий — выше 65 на 100, а британское предлагает модели Brock и Herder (Larici и соавторы, 2017).

Что повышает вероятность

В исследовании, из которого возникла модель Brock, с раком были связаны более старший возраст, женский пол, семейный анамнез рака лёгкого, эмфизема, больший размер узла, расположение в верхней доле, частично солидный узел, меньшее число узлов и спикулы (McWilliams и соавторы, 2013). Некоторые из этих факторов противоречат интуиции. Например, большое число узлов снижало вероятность того, что каждый из них был раком (McWilliams и соавторы, 2013).

Размер — самый известный фактор. В первых скрининговых исследованиях солидные узлы меньше 5 мм имели риск рака 1 на 100 или меньше, а в скрининговом исследовании Mayo Clinic большинство раков — 80 на 100 — имели размер более 8 мм (Larici и соавторы, 2017). В исследовании NELSON риск у людей с узлами меньше 5 мм или 100 мм³ был таким же, как у людей без узлов (Larici и соавторы, 2017).

Самый крупный узел — не всегда проблема

Когда узлов несколько, легко посмотреть только на самый крупный. Однако Флейшнер ориентирует тактику по наиболее подозрительному узлу, а при множественных узлах размером 6 мм и более рекомендует томографию через 3–6 месяцев (Kapoor и соавторы, 2020). В модели Brock большее число узлов снижало вероятность рака для каждого из них (McWilliams и соавторы, 2013). Оценка должна учитывать характеристики каждого узла, а не только размер.

Вероятность и тактика идут вместе

Оценка вероятности — не теоретическое упражнение. Она определяет, стоит ли повторять томографию через три месяца, направлять на ПЭТ/КТ, направлять на биопсию или выписывать. Когда вероятность низкая, дополнительные исследования могут дать ложноположительные результаты: при узлах от 8 до 20 мм ПЭТ давал ложноположительный результат в 39 из 100, когда применялся (Tanner и соавторы, 2015). Когда она высокая, слишком долгое ожидание может задержать лечение. Текст о принятии клинических решений обсуждает этот баланс шире.

Флейшнер: для кого действует и что рекомендует

Рекомендации Fleischner Society созданы для случайных узлов у взрослых от 35 лет без известного рака и без иммуносупрессии (Schmid-Bindert и соавторы, 2022). Они не применяются к скринингу рака лёгкого, у которого свои протоколы, и к онкологическим пациентам или пациентам с иммуносупрессией, у которых узел означает другое.

Как измерять

Руководство требует измерения на тонких срезах. В одном обзоре подчёркнута важность срезов 1,5 мм или меньше, в идеале 1,0 мм (Schmid-Bindert и соавторы, 2022). Версия руководства 2017 года рекомендует использовать среднее между наибольшей и наименьшей осью в плоскости, где узел выглядит наибольшим, а Флейшнер также стал принимать объём как измерение (Larici и соавторы, 2017).

Пороги по размеру

Порог для направления на наблюдение в руководстве Флейшнера поднялся до 6 мм или 100 мм³, опираясь на данные NELSON (Larici и соавторы, 2017). Для одиночных солидных узлов меньше 6 мм рекомендация — не проводить рутинное наблюдение при низком риске и, по желанию, повторить томографию через 12 месяцев при высоком риске (Kapoor и соавторы, 2020). При размере от 6 до 8 мм томографию делают через 6–12 месяцев, а затем рассматривают при низком риске или делают при высоком риске через 18–24 месяца (Kapoor и соавторы, 2020). При размере более 8 мм рассматривают томографию через 3 месяца, ПЭТ/КТ или биопсию ткани (Kapoor и соавторы, 2020).

При подслидных узлах логика меняется. Единичное матовое стекло менее 6 мм не требует рутинного наблюдения, а при 6 мм и более требуется томография через 6–12 месяцев для подтверждения сохранения узла, а затем каждые 2 года до 5 лет (Kapoor и соавторы, 2020). При частично солидном узле 6 мм и более томография повторяется через 3–6 месяцев, и если узел не меняется, а солидная часть остаётся менее 6 мм, то ежегодно в течение 5 лет (Kapoor и соавторы, 2020). Наличие солидного компонента соответствует опухолевой инвазии при патоморфологическом исследовании и предсказывает злокачественность (Larici и соавторы, 2017).

Тип и размер узла	Кратко о тактике по Fleischner	Замечание для рассуждения
Солидный менее 6 мм	Без рутинного наблюдения; томография опционально через 12 месяцев при высоком риске	Риск сходен с таковым у человека без узла
Солидный 6–8 мм	Томография через 6–12 месяцев и, по обстоятельствам, через 18–24 месяца	Предтестовая вероятность определяет интервал
Солидный более 8 мм	Томография через 3 месяца, ПЭТ/КТ или биопсия	Использовать модель риска для выбора следующего шага
Чистое матовое стекло 6 мм и более	Томография через 6–12 месяцев, затем каждые 2 года до 5 лет	Рост обычно медленный
Частично солидный 6 мм и более	Томография через 3–6 месяцев; ежегодно в течение 5 лет, если солидная часть менее 6 мм	Солидный компонент предсказывает инвазию

Тактика из таблицы взята из списка рекомендаций, проанализированного Kapoor и соавторами (Kapoor и соавторы, 2020), а замечания — из обзоров Larici и соавторов (Larici и соавторы, 2017). Она служит отправной точкой, а не заменой оценки конкретного случая.

Где руководство оставляет место для суждения

Fleischner требует, чтобы врач выбрал между низким и высоким риском, но не навязывает модель. Это даёт гибкость и одновременно открывает пространство для разных трактовок. В исследовании с участием 9 врачей одного учреждения среднее согласие с 18 рекомендациями руководства составило 48,2 из 100 (Kapoor и соавторы, 2020). Лишь 22,2 из 100 согласились с рекомендацией не наблюдать узлы менее 6 мм у пациентов низкого риска, тогда как 88,9 из 100 согласились с тактикой при узлах 8 мм и более (Kapoor и соавторы, 2020).

Морфология: признаки доброкачественности

Прежде чем думать о наблюдении, стоит внимательно посмотреть на вид узла. Некоторые картины практически завершают обследование, а другие повышают подозрение.

Обзор, посвящённый солитарному узлу, описывает доброкачественные кальцификации как центральные, диффузные солидные или слоистые, а кальцификацию по типу попкорна — как типичную для гамартомы (Snoeckx и соавторы, 2018). Жир внутри узла — надёжный признак гамартомы, хотя лишь у 50 из 100 гамартом жир виден (Snoeckx и соавторы, 2018). Тем не менее одна кальцификация не гарантирует доброкачественности: она встречается при раке лёгкого до 13 из 100, но лишь у 2 из 100 из тех, что проявляются как солитарный узел (Snoeckx и соавторы, 2018). Характер кальцификации важнее самого её наличия.

Перифиссуральные узлы, расположенные у междолевых щелей и часто треугольные, в большинстве случаев соответствуют внутрилёгочным лимфоузлам (Snoeckx и соавторы, 2018). Однако если они спикулообразные или пересекают щель, их не следует относить к доброкачественным, и они требуют обследования (Snoeckx и соавторы, 2018).

Морфология: признаки подозрения

Спикулообразность и локализация в верхней доле вошли в модель Brock как факторы риска (McWilliams и соавторы, 2013). Однако локализация вела себя по-разному в разных популяциях. В турецком исследовании с участием 305 пациентов и высокой распространённостью рака верхняя доля не была надёжным предиктором (Susam и соавторы, 2022).

Солидный компонент в подслидном узле также повышает подозрение. В модели Brock частично солидные узлы имели более высокий риск, чем солидные (McWilliams и соавторы, 2013). Это наблюдение помогает понять, почему Fleischner уделяет особое внимание размеру солидной части.

Измерение и отслеживание роста

Рост — один из лучших признаков злокачественности, но измерять рост структур размером в несколько миллиметров сложнее, чем кажется.

Время удвоения

Время удвоения объёма — это период, за который узел удваивает объём, что соответствует увеличению диаметра на 26 на каждые 100 (Larici и соавторы, 2017). Это значит, что узел может удвоить объём при изменении диаметра, которое остаётся незаметным невооружённым глазом.

В исследовании NELSON растущие узлы разделили на группы высокого риска с удвоением менее чем за 400 дней, промежуточного риска — от 400 до 600 дней и низкого риска — более 600 дней (Larici и соавторы, 2017). Однако рост не является исключительно признаком рака: внутрилёгочные лимфоузлы могут расти со временем удвоения в диапазоне злокачественных узлов (Snoeckx и соавторы, 2018). Время удвоения учитывается вместе с морфологией и вероятностью.

Ошибка измерения

Повторные измерения одного и того же узла различаются. В исследовании с участием 45 взрослых и 100 узлов разброс между двумя измерениями объёма имел пределы согласия от минус 16,4 до 14,6 на каждые 100 (Bartlett и соавторы, 2022). Авторы заключают, что изменение примерно на 15 на каждые 100 уже может быть реальным ростом, ниже порога 25 на каждые 100, используемого британским руководством (Bartlett и соавторы, 2022). Обзор измерений узлов напоминает, что ошибка измерения объёма составляет от 20 до 25 на каждые 100, поэтому изменение на 25 на каждые 100 и более используется для определения значимого роста (Larici и соавторы, 2017).

Для врача вывод практический: сравнивать текущее исследование со всеми предыдущими, желательно выполненными по той же методике, и с осторожностью относиться к выводам, основанным на различиях в один-два миллиметра.

Когда наблюдение выявляет рак

Итальянское исследование наблюдало 27 солидных узлов объёмом 250 мм³ или менее (Borghesi и соавторы, 2019). Пять узлов выросли, что соответствует 18,5 на каждые 100, и все они были злокачественными и находились у пациентов высокого риска (Borghesi и соавторы, 2019). Авторы подсчитали, что применение критериев Fleischner позволило бы избежать 2 томографий без задержки этих диагнозов (Borghesi и соавторы, 2019).

Субсолидные узлы и матовое стекло

Узлы по типу матового стекла и частично солидные имеют собственную естественную историю. Многие исчезают, а сохраняющиеся обычно растут медленно.

В крупной корейской программе скрининга с участием 50 132 человек выявили 6725 субсолидных узлов (Kim и соавторы, 2021). Заболеваемость составила 10,7 на каждые 100 у никогда не куривших и 7,7 на каждые 100 у курящих или бывших курильщиков (Kim и соавторы, 2021). Исчезли 30,0 на каждые 100 узлов, присутствовавших при первом исследовании, и 78,9 на каждые 100 новых узлов (Kim и соавторы, 2021).

У новых узлов вероятность рака была ниже, отношение шансов 0,26 (Kim и соавторы, 2021). Среди 293 узлов, подвергнутых биопсии, 227 были раком, что соответствует 77,5 на каждые 100, и 99,6 на каждые 100 этих раков были аденокарциномами (Kim и соавторы, 2021). Эти данные объясняют, почему руководство рекомендует повторить исследование, прежде чем действовать при новых субсолидных узлах.

В исследовании с наблюдением за 96 очагами по типу матового стекла 3 смешанных очага выросли, а ни один чистый не вырос (Lee и соавторы, 2007). Среди смешанных очагов размером более 10 мм большинство были аденокарциномами — 11 таких диагнозов (Lee и соавторы, 2007). Таким образом, наличие солидного компонента повышает настороженность.

Длительное наблюдение по Fleischner при матовом стекле, до 5 лет, отражает этот медленный рост (Kapoor и соавторы, 2020). Сокращение этого срока без причины может привести к преждевременному прекращению наблюдения за поражениями, которые ещё будут расти.

Модели риска: помощь, а не оракул

Модели прогнозирования пытаются свести характеристики пациента и узла к одному числу. Они полезны для упорядочивания рассуждений, но каждая создана на своей популяции.

Brock (PanCan)

Модель Brock разработана на когорте PanCan и валидирована на когорте BCCA, площадь под кривой выше 0,90, в том числе для узлов 10 мм и менее (McWilliams и соавторы, 2013). В немецкой валидации с 1159 участниками и 3903 узлами площадь под кривой для модели PanCan составила 0,93–0,94, для модели Mayo Clinic — 0,89, для модели UKLS — 0,58 (González Maldonado и соавторы, 2020). Обзор Schmid-Bindert и соавторов упоминает порог 10 на 100 в модели Brock, используемой британской директивой (Schmid-Bindert и соавторы, 2022).

Когда модель теряет силу

Хорошие результаты получены на популяциях скрининга с низкой распространённостью рака. В исследовании с 305 направленными пациентами и злокачественностью 73 на 100 площадь под кривой составила 0,71 для Mayo, 0,67 для Brock и 0,73 для Herder (Susam и соавторы, 2022). Одна и та же модель может хорошо работать в одном сценарии и плохо в другом.

Это падение эффективности подтверждает простую мысль: модель отвечает на вопрос, на котором её обучали. У пациента, уже направленного по высокой подозрительности, предтестовая вероятность иная, и результат модели следует читать осторожно.

ПЭТ/КТ и дополнительные исследования

Американское многоцентровое исследование наблюдало 377 пациентов с узлами 8–20 мм, из которых 25 на 100 были злокачественными (Tanner и соавторы, 2015). Только наблюдение было тактикой в 46 на 100, биопсия — в 33,2 на 100, операция — в 20,4 на 100 (Tanner и соавторы, 2015). Среди оперированных у 35 на 100 была доброкачественная болезнь, а ПЭТ дала ложноположительный результат в 39 из 100, где применялась (Tanner и соавторы, 2015). Частота операций была сходной между группами риска — 17, 21 и 17 на 100, что говорит о малом влиянии расчётной вероятности на решение (Tanner и соавторы, 2015).

Данные показывают риск обследования без явной оценки вероятности. Текст о сверхдиагностике обсуждает, как исследования сверх необходимого могут причинять вред.

От рекомендации к практике

Знание директивы не гарантирует её соблюдения. Исследования практики показывают провалы в двух направлениях: узлы без наблюдения и узлы с избытком исследований.

Знание и применение

В опросе 119 радиологов и 243 пульмонологов 93 на 100 радиологов и 70 на 100 пульмонологов знали Fleischner (Mets и соавторы, 2016). Применение на практике составило 66 и 47 на 100 соответственно, а избыточное наблюдение было частым (Mets и соавторы, 2016). Обзор Schmid-Bindert и соавторов упоминает, что до 42 на 100 госпиталистов не знают директиву и что даже среди радиологов знание и применение варьируют от 27 до 61 на 100 в зависимости от страны (Schmid-Bindert и соавторы, 2022).

Наблюдение, которого не происходит

Самая серьёзная проблема — забытый узел. Обзор Schmid-Bindert и соавторов описывает частоту наблюдения 29–39 на 100, хотя до 68 на 100 заключений рекомендовали наблюдение (Schmid-Bindert и соавторы, 2022). Системы отслеживания находок повысили наблюдение с 46 до 55 на 100, а система RADAR подняла приверженность с 65 до 84 на 100 (Schmid-Bindert и соавторы, 2022).

В исследовании о RADAR система использовалась в 106 из 183 оповещений о находках (Hammer и соавторы, 2019). Все оповещения, сделанные системой, содержали явную рекомендацию, против 71 на 100 у остальных (Hammer и соавторы, 2019). Ясное заключение с указанием типа исследования и срока облегчает жизнь получателю.

Следование директиве имеет значение

В когорте из 314 пациентов 78,0 на 100 велись согласно директивам (Wayne и соавторы, 2022). Составной исход проблем ведения возник в 6,1 из 100 при согласованном ведении и в 15,9 из 100 при отклонении от рекомендации, а 14,3 на 100 узлов были злокачественными (Wayne и соавторы, 2022). Разница говорит о том, что директива при применении защищает пациента.

Обзор Schmid-Bindert и коллег также сравнивает программы скрининга: ложноположительные результаты у 1,2 из 100 в исследовании NELSON, где использовались объём и рост, против 23,3 из 100 в NLST (Schmid-Bindert и коллеги, 2022). Чёткие протоколы сокращают ненужные обследования.

Тревога пациента

Для пациента узел — реальная проблема. В китайском исследовании 59,3 из 100 человек с узлами испытывали тревогу, то есть 108 из 182 участников (Li и коллеги, 2020). Социальная поддержка и история психологического заболевания были связаны с тревогой (Li и коллеги, 2020). Объяснить вероятность, план и срок следующего обследования — часть помощи.

Повторяющиеся ошибки

• Применять Fleischner к пациентам с раком, иммуносупрессией или возрастом младше 35 лет, вне популяции, для которой она создана (Schmid-Bindert и коллеги, 2022).
• Смотреть только на самый крупный узел и забывать о самом подозрительном (Kapoor и коллеги, 2020).
• Принимать небольшие различия в измерении за рост (Bartlett и коллеги, 2022).
• Использовать модель риска, созданную при скрининге, для пациента, уже направленного из-за высокой подозрительности (Susam и коллеги, 2022).
• Снимать с наблюдения узел по типу матового стекла раньше срока наблюдения (Kapoor и коллеги, 2020).
• Оставлять заключение без чёткого плана и без ответственного за наблюдение (Hammer и коллеги, 2019).

Когда узел оказывается подозрительным, решение о биопсии, операции или другом лечении выигрывает от обсуждения в группе — тема текста о раке лёгкого и мультидисциплинарной команде.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка дифференциального диагноза по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Нуждается ли каждый лёгочный узел в наблюдении?

Нет. По Fleischner солидные узлы меньше 6 мм у пациентов низкого риска не требуют рутинного наблюдения, а у пациентов высокого риска томография через 12 месяцев необязательна (Kapoor и коллеги, 2020). В NELSON риск при узлах меньше 5 мм был сходным с риском у тех, у кого узла не было (Larici и коллеги, 2017).

К кому Fleischner не применяется?

Она не применяется к людям младше 35 лет, с известным раком или с иммуносупрессией, а также к скринингу рака лёгкого (Schmid-Bindert и коллеги, 2022). В этих случаях значение узла и тактика другие.

Как понять, у пациента низкий или высокий риск?

Fleischner использует клинические факторы, такие как возраст, курение, воздействие вдыхаемых канцерогенов, эмфизема или фиброз и семейный анамнез (Larici и коллеги, 2017). Размер, спикулярность и локализация дополняют оценку, а модели вроде модели Brock упорядочивают расчёт (McWilliams и коллеги, 2013).

Узел вырос. Это рак?

Не обязательно. Внутрилёгочные лимфоузлы могут расти со временем удвоения в диапазоне злокачественных (Snoeckx и коллеги, 2018). Кроме того, разница между измерениями может имитировать рост, поэтому британское руководство использует увеличение объёма на 25 из 100 как порог (Bartlett и коллеги, 2022).

Матовое стекло — это всегда рак?

Нет. В крупной корейской программе 30,0 из 100 исходных субсолидных узлов и 78,9 из 100 новых исчезли (Kim и коллеги, 2021). Те, что сохраняются и имеют солидный компонент, заслуживают большего внимания (Lee и коллеги, 2007).

Главные выводы

• Большинство случайно выявленных узлов доброкачественные, но вероятность зависит от пациента и от узла.
• Fleischner применима к взрослым от 35 лет без рака и без иммуносупрессии.
• Оцените вероятность до того, как применять таблицу размеров.
• Морфология, тип узла и время удвоения меняют тактику, но ни один из них не решает в одиночку.
• Модели риска теряют эффективность в популяциях с высокой распространённостью.
• Пропущенное наблюдение и лишние обследования — две самые частые ошибки.

Литература

1. Bartlett EC, Kemp SV, Rawal B, et al. Defining growth in small pulmonary nodules using volumetry: results from a "coffee-break" CT study and implications for current nodule management guidelines. Eur Radiol. 2022. PMID 34580748.
2. Borghesi A, Michelini S, Nocivelli G, et al. Solid Indeterminate Pulmonary Nodules Less Than or Equal to 250 mm³: Application of the Updated Fleischner Society Guidelines in Clinical Practice. Radiol Res Pract. 2019. PMID 30719352.
3. González Maldonado S, Delorme S, Hüsing A, et al. Evaluation of Prediction Models for Identifying Malignancy in Pulmonary Nodules Detected via Low-Dose Computed Tomography. JAMA Netw Open. 2020. PMID 32058555.
4. Hammer MM, Kapoor N, Desai SP, et al. Adoption of a Closed-Loop Communication Tool to Establish and Execute a Collaborative Follow-Up Plan for Incidental Pulmonary Nodules. AJR Am J Roentgenol. 2019. PMID 30779667.
5. Kapoor N, Lacson R, Hammer M, et al. Physician Agreement With Recommendations Contained in a National Guideline for the Management of Incidental Pulmonary Nodules: A Case Study. J Am Coll Radiol. 2020. PMID 32783898.
6. Kim YW, Kwon BS, Lim SY, et al. Lung cancer probability and clinical outcomes of baseline and new subsolid nodules detected on low-dose CT screening. Thorax. 2021. PMID 33859050.
7. Larici AR, Farchione A, Franchi P, et al. Lung nodules: size still matters. Eur Respir Rev. 2017. PMID 29263171.
8. Lee HJ, Goo JM, Lee CH, et al. Nodular ground-glass opacities on thin-section CT: size change during follow-up and pathological results. Korean J Radiol. 2007. PMID 17277560.
9. Li L, Zhao Y, Li H. Assessment of anxiety and depression in patients with incidental pulmonary nodules and analysis of its related impact factors. Thorac Cancer. 2020. PMID 32212379.
10. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013. PMID 24004118.
11. Mets OM, de Jong PA, Chung K, et al. Fleischner recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules: high awareness but limited conformance - a survey study. Eur Radiol. 2016. PMID 26945759.
12. Schmid-Bindert G, Vogel-Claussen J, Gütz S, et al. Incidental Pulmonary Nodules - What Do We Know in 2022. Respiration. 2022. PMID 36228594.
13. Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore the power of morphology. Insights Imaging. 2018. PMID 29143191.
14. Susam S, Çinkooğlu A, Ceylan KC, et al. Comparison of Brock University, Mayo Clinic and Herder models for pretest probability of cancer in solid pulmonary nodules. Clin Respir J. 2022. PMID 36207775.
15. Tanner NT, Aggarwal J, Gould MK, et al. Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists: A Multicenter Observational Study. Chest. 2015. PMID 26087071.
16. Wayne MT, Prescott HC, Arenberg DA. Prevalence and consequences of non-adherence to an evidence-based approach for incidental pulmonary nodules. PLoS One. 2022. PMID 36084105.