В вымышленном случае, в три часа ночи, медсестра приёмного отделения вызывает ординатора-терапевта повторно осмотреть 52-летнего мужчину, который уже четыре часа ждёт койку. Он поступил с болью в животе, уже получил обезболивание, а теперь ходит по коридору, говорит громко, жалуется на задержку и стучит рукой по стойке. Дочь, которая его сопровождает, снимает бригаду на телефон и говорит, что будет жаловаться на всех. Когда ординатор подходит, он указывает пальцем ей в лицо и говорит, что если никто не решит, он решит по-своему. Через несколько минут он толкает стойку для капельницы, и она падает на пол.

Никто не пострадал. В конце смены ординатор спрашивает медсестру, стоит ли подавать уведомление, и слышит в ответ, что так бывает каждую неделю и что это никогда ни к чему не приводит. Этот текст собирает то, что когортные исследования, обзоры и работы из разных стран показывают о насилии со стороны пациентов и сопровождающих в повседневной жизни больницы: признаки перед эскалацией, деэскалация и то, что должно происходить после.

Главное

• В метаанализе исследований, проведённых во время пандемии COVID-19, объединённая распространённость словесного насилия в отношении медицинских работников составила 45,87 процента, а физического насилия — 10,75 процента (Hadavi et al., 2023).
• Brøset Violence Checklist с шестью наблюдаемыми формами поведения обладала высокой специфичностью, но низкой чувствительностью для предсказания сигналов о насилии в австралийских приёмных отделениях (Mitra et al., 2025).
• Словесная деэскалация рекомендуется как первая линия, но доказательства того, что она снижает насилие, пока слабы и неоднородны (Seiyad et al., 2026).
• Недоучёт случаев — правило; страх последствий, неверие в то, что что-то изменится, и запутанные процедуры встречаются в разных странах (Spencer et al., 2023).
• Подверженность насилию или угрозам на работе была связана с большим числом больничных, подтверждённых психическим расстройством, в шведской когорте (Wijkander et al., 2023).

• Повседневная проблема в мирное время
• Предвидеть: признаки перед эскалацией
• Реагировать: деэскалация
• После нападения
• Исследования вкратце
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Повседневная проблема в мирное время

Нападения на больницы во время войн — другое явление, о нём говорится в тексте Нападения на службы здравоохранения в вооружённых конфликтах. Здесь речь о словесной или физической агрессии пациента или сопровождающего в приёмном отделении и в палате в обычный день.

Как часто это происходит

Цифры зависят от определения, страны и периода. Систематический обзор с метаанализом объединил 13 исследований, проведённых в 2020 и 2021 годах, и выявил объединённую распространённость насилия на работе 45,80 процента среди медицинских работников, при этом 45,87 процента — для словесного насилия и 10,75 процента — для физического (Hadavi et al., 2023). Данные охватывают только 2020 и 2021 годы, а неоднородность между исследованиями была очень высокой, с I² выше 97 во всех оценках (Hadavi et al., 2023). Эти числа служат ориентиром порядка величины, а не точной оценкой.

Вне пандемии данные повседневной практики рассказывают ту же историю. В поперечном исследовании с участием 4862 работников из 45 учреждений трёх уровней помощи в Китае 4,6 процента сообщили о физической агрессии и 17,4 процента — об угрозах за последний год (Yang et al., 2019). В двух государственных больницах Италии после внедрения систематического надзора годовая частота составила 2,08 зарегистрированных события на 100 работников, причём приёмные отделения и психиатрические палаты были зонами наибольшего риска (Veronesi et al., 2023).

Репортаж Lancet описал опрос Международного совета медсестёр, Международного комитета Красного Креста, Международной федерации больниц и Всемирной медицинской ассоциации, в котором было чуть больше 120 ответов от организаций (Thornton, 2022). Все сообщили о словесной агрессии, и большинство отметило рост насилия с начала пандемии. Опрос измеряет восприятие и невелик, но показывает, что проблема встречается в странах с очень разными условиями безопасности.

Где и когда

В ретроспективном когортном исследовании, охватившем десять лет в немецком университетском отделении неотложной помощи, проанализировали 859 инцидентов, зарегистрированных персоналом с помощью шкалы SOAS-R (Benning et al., 2024). События концентрировались в травматологических залах и палатах детоксикации, были чаще и тяжелее в нерабочее время, и около трети были классифицированы как тяжёлые. В более чем половине записей причину агрессии персоналу установить не удалось. Тенденция к росту показателей с годами не была значимой, то есть исследование не позволяет сказать, выросла ли агрессия.

В итальянском исследовании наибольшие показатели были у медсестёр, более молодых специалистов и мужчин, а примерно в трети эпизодов против женщин-специалистов агрессором был посетитель (Veronesi et al., 2023). Языковые и культурные барьеры значительная часть специалистов назвала способствующим фактором.

Предвидеть: сигналы до эскалации

Агрессия редко возникает на пустом месте. Brøset Violence Checklist сводит клиническое наблюдение к шести поведенческим признакам, которые отмечают как присутствующие или отсутствующие: спутанность, раздражительность, шумное и возбуждённое поведение, словесные угрозы, физические угрозы и нападение на предметы (Mitra et al., 2025). Каждый пункт даёт один балл; ноль означает низкий риск, один или два — умеренный, три и более — высокий.

Что чек-лист улавливает, а что упускает

В двух отделениях неотложной помощи Мельбурна шкалу рекомендовали применять при всех обращениях в течение 12 месяцев, и в итоге её заполнили в 39,4 процента из 108 274 проанализированных случаев (Mitra et al., 2025). При пороге 3 специфичность составила 99,2 процента, а чувствительность — 15,6 процента для незапланированных оповещений о потенциальной или реальной агрессии (Mitra et al., 2025). Иными словами, высокий балл почти всегда указывает на реальный риск, но большинство эпизодов произошло у пациентов, не набравших высокий балл.

Заполнение шкалы было связано с большим числом оповещений, скорректированное отношение шансов 1,37 (95 % ДИ от 1,12 до 1,66) (Mitra et al., 2025). Авторы интерпретируют это так, что персонал и так интуитивно выявлял пациентов из группы риска и заполнял шкалу именно у них. Исследование ретроспективное и показывает связь, а не причинный эффект.

На практике список скорее помогает назвать то, что видишь, и сообщить о риске команде, чем исключить опасность. Полезный вопрос перед каждым пунктом — что за ним стоит.

Сначала медицинские причины

Спутанность и раздражительность могут быть делирием, абстиненцией, интоксикацией, гипогликемией, гипоксией или плохо контролируемой болью. В немецком исследовании палаты детоксикации были среди мест с наибольшим числом событий (Benning et al., 2024). Диагностическое мышление и клиническое ведение возбуждения разобраны в текстах Гипоактивный делирий у госпитализированного пожилого: 4AT, CAM и профилактика, CIWA-Ar на дежурстве: когда шкала абстиненции обманывает и Стимуляторы в отделении неотложной помощи: дифференциальный диагноз и чего избегать.

Однако многие акты агрессии исходят от людей в ясном сознании, раздражённых ожиданием, неудачной коммуникацией или плохими новостями, а иногда от сопровождающих. Контекстные факторы значат не меньше, чем факторы, связанные с пациентом: долгое ожидание, переполненное помещение, смена дежурства и глубокая ночь.

Реагировать: деэскалация

Систематический обзор 36 исследований вербальной деэскалации в больницах, отделениях неотложной помощи, психиатрических отделениях, учреждениях длительного ухода и амбулаториях выявил большой разброс в том, как определяют, обучают и оценивают эту технику (Seiyad et al., 2026). Интервенционные исследования в целом показали прирост знаний, уверенности и подготовленности персонала. Наблюдательные и описательные исследования выделили повторяющиеся стратегии: эмпатическое слушание, спокойный тон голоса, признание того, что человек чувствует, и совместный поиск решения.

У постели больного это выражается в простых действиях:

• Представиться, обращаться к человеку по имени и говорить медленно, негромким голосом.
• Признать эмоцию прежде, чем обсуждать содержание, например сказав, что ожидание даётся тяжело.
• Объяснить, что происходит и каков конкретный следующий шаг, с реалистичным сроком.
• Предлагать небольшие и выполнимые варианты выбора, например подождать сидя или поговорить с ответственным медбратом.
• Держать дистанцию, оставлять выход свободным для себя и для пациента и вызывать поддержку, прежде чем остаться наедине.
• Знать, когда прекратить разговор и подключить охрану.

Что позволяет сказать доказательная база

Доказательная база по профилактике скромная. Систематический обзор с метаанализом рандомизированных и квазирандомизированных исследований нашёл 11 исследований, в четырёх из них эффект был положительным и значимым, но риск смещения высокий или неопределённый (Okubo et al., 2022). Возможный метаанализ объединил только два исследования индивидуальных навыков, с доверительным интервалом от минус 0,41 до 0,25 для исхода насилия, который включает ноль и потому не позволяет сделать вывод; эта мера — разность средних между группами, описанная в методах как стандартизованная, а в таблице результатов как MD (Okubo et al., 2022).

Обзор литературы по вмешательствам против насилия в отношении медсёстёр в приёмном отделении выявил 40 исследований в 11 странах (Gammone et al., 2026). Чаще всего встречались программы обучения, затем инструменты оценки риска, стратегии защиты, межпрофессиональные совещания и технологические решения. Подавляющее большинство вмешательств действовало до инцидента, и немногие занимались тем, что происходит после. Изменениям обстановки, таким как планировка, освещение и контроль доступа, уделялось мало внимания.

В немецком исследовании большинство событий разрешалось словесным вмешательством, а более решительные вмешательства чаще встречались при событиях большей тяжести (Benning et al., 2024). Наличие специалистов, обученных деэскалации, было связано с более высокими зарегистрированными оценками тяжести, что авторы объясняют большим вниманием к проблеме и к сообщению о ней, а не влиянием обучения на насилие.

Когда разговора недостаточно

У деэскалации есть предел. Если человек продолжает приближаться, держит предмет, который может стать оружием, или уже напал на кого-то, цель меняется: защитить персонал, других пациентов и самого нападающего. Это значит выйти из помещения, вызвать охрану больницы и, когда это предусмотрено местным законом, полицию. Шаги в этом абзаце — обобщение редакции, а не протокол, проверенный в упомянутых исследованиях. Клиническое ведение возбуждения выходит за рамки этого текста.

В немецком приёмном отделении события концентрировались в нерабочее время, когда в смене меньше людей (Benning et al., 2024). Заранее знать, кого вызывать, каким способом и за сколько времени прибудет охрана, — часть подготовки к смене, а не то, что предстоит выяснять в разгар кризиса. Обзор литературы по приёмному отделению описывает межпрофессиональные совещания и инструменты оценки риска среди изученных организационных стратегий (Gammone et al., 2026).

После нападения

Именно на этом этапе ответ обычно даёт сбой. В китайском исследовании среди тех, кто подвергся физическому нападению, только 29,1 процента сообщили об этом в полицию, 25,7 процента эпизодов были расследованы, а 72,4 процента нападавших не понесли никаких последствий (Yang et al., 2019). Среди подвергшихся нападению или угрозам 59,4 процента сказали, что хотят уйти с должности, а 76,0 процентов сообщили о страхе принимать тяжёлых или экстренных пациентов (Yang et al., 2019).

Сообщение о случае

Недостаточное сообщение о случаях встречается практически во всех исследованиях. Систематический обзор 19 исследований из 16 стран сгруппировал причины, по которым медсёстры не сообщают о случаях, на трёх уровнях: страх последствий, представление о том, что агрессия — часть работы, и незнание процедуры; отсутствие видимых изменений, недружелюбная культура и отсутствие наказания для нападающего; и отсутствие политик, обучения и простых систем сообщения (Spencer et al., 2023).

В анализе 4109 медсестер из Британской Колумбии (Канада) убеждение, что после сообщения ничего не изменится, вошло в тройку самых частых причин не сообщать официально — по всем источникам и формам насилия (Lee et al., 2025). Незнание формальной процедуры и отсутствие поддержки руководства также встречались часто. В качественном исследовании с участием 36 медсестер из трех больниц третичного уровня в Саудовской Аравии барьеры оказались эмоциональными, организационными и культурными, с особым акцентом на жесткую иерархию и нормализацию насилия (Elsharkawy et al., 2025).

Сообщение меняет то, что видит учреждение. В итальянском исследовании до систематического наблюдения отношение наблюденных событий к ожидаемым достигало 0,27, что авторы трактуют как недоучет до 73 процентов относительно ожидаемой по литературе распространенности (Veronesi et al., 2023). Новая система объединила стандартизированную форму немедленного сообщения, анализ причин с психологом, предложение психологического консультирования, онлайн-платформу и регулярное обучение, и отношение стало 1,14 (Veronesi et al., 2023).

В китайском исследовании отсутствие институциональной политики сообщения было связано с более высокой вероятностью физической агрессии, скорректированное отношение шансов 3,64 (95% ДИ от 2,57 до 5,18), в поперечном анализе, который не устанавливает причинность (Yang et al., 2019).

Запись должна описывать, что было сказано и сделано, по возможности точными словами угрозы, место, время, кто был свидетелем и была ли травма. Объективные описания помогают учреждению выявлять закономерности — время, отделения и ситуации повышенного риска — и решать, где действовать. В итальянском исследовании данные наблюдения позволили выявить наиболее подверженные отделения и профессиональные группы и роль посетителей (Veronesi et al., 2023).

Поддержка

Обзоры сходятся в одном: сообщение имеет смысл только при наличии обратной связи (Spencer et al., 2023). Обзор о недоучете рекомендует быстро разбирать каждое сообщение, давать обратную связь в разговоре после события и предлагать поддержку коллективу (Spencer et al., 2023), а итальянская модель включала предложение психологического консультирования (Veronesi et al., 2023). Приведенный ниже порядок действий — обобщение редакции по этим источникам, а не протокол, проверенный в исследовании:

• Медицинская помощь пострадавшему от нападения с фиксацией травм.
• Сообщение в систему учреждения в ту же смену с объективным описанием.
• Разговор с непосредственным руководителем в тот же день, чтобы при необходимости перестроить график.
• Предложение психологической поддержки без принуждения человека говорить.
• Обратная связь коллективу о том, что было сделано с сообщением.
• Разъяснение о заявлении в полицию и трудовых правах согласно местному закону.

В материале Lancet упоминаются такие примеры, как круглосуточная видеолиния поддержки в Португалии и система сообщений медсестер на Тайване, разобранные случаи которой используются в обучении (Thornton, 2022). Это рассказы организаций без контролируемой оценки.

Отстранение от работы

Последствия могут длиться долго. В поперечном исследовании с участием 471 медсестры из Южной Кореи и Гонконга около трех из десяти сообщали о насилии на работе, и у переживших его были хуже показатели психического здоровья и больше посттравматических реакций (Hong et al., 2023). В шведской проспективной когорте из 16 339 работников всех отраслей экономики, а не только здравоохранения, подверженность насилию или угрозам на работе была связана с большим числом больничных, подтвержденных психическим расстройством, отношение шансов 1,46 (95% ДИ от 1,17 до 1,82) (Wijkander et al., 2023). Поскольку выборка не состоит из медицинских работников, результат служит общим указанием, а дизайн показывает связь, а не причину.

Отстраниться после нападения — значит, это возможный клинический ответ, а не признак слабости. Решение следует принимать с врачом по гигиене труда или лечащим врачом, и возвращение обычно проходит легче, когда оно постепенное и согласовано с руководством. О влиянии события на мышление на месте, вине, моральном страдании и истощении говорится в текстах Острый стресс и клиническое мышление: что меняется на месте, Вторая жертва: врач после ошибки, Моральная травма: страдание, которое не выгорание, Выгорание в медицинском вузе: признаки и профилактика и Самоубийства среди врачей: риски и барьеры к помощи.

Исследования вкратце

Исследование	Дизайн	Популяция	Основная находка
Hadavi, 2023	Систематический обзор и метаанализ	13 исследований с участием медицинских работников, 2020 и 2021 годы	Вербальное насилие в 45,87 процента (Hadavi et al., 2023)
Mitra, 2025	Ретроспективная когорта	108 274 обращения в два австралийских отделения неотложной помощи	Специфичность 99,2 и чувствительность 15,6 процента (Mitra et al., 2025)
Okubo, 2022	Систематический обзор с метаанализом	11 рандомизированных и квазирандомизированных испытаний	Метаанализ двух исследований, ДИ от минус 0,41 до 0,25, неопределённый результат (Okubo et al., 2022)
Veronesi, 2023	Проспективное исследование до и после	Работники двух итальянских больниц	Отношение наблюдаемого к ожидаемому от 0,27 до 1,14 (Veronesi et al., 2023)
Yang, 2019	Поперечное исследование	4862 работника в Китае	Физическое нападение в 4,6 процента за последний год (Yang et al., 2019)
Wijkander, 2023	Проспективная когорта	16 339 шведских работников из разных отраслей	Отсутствие на работе из-за психического расстройства, ОШ 1,46 (Wijkander et al., 2023)

Источники: распространённость в процентах среди изученных работников; специфичность и чувствительность в процентах для порога 3; ДИ у Okubo относится к разности средних между группами; отношение наблюдаемого к ожидаемому безразмерно; ОШ — скорректированное отношение шансов. Данные из Hadavi et al., 2023, Mitra et al., 2025, Okubo et al., 2022, Veronesi et al., 2023, Yang et al., 2019 и Wijkander et al., 2023.

Возвращаясь к случаю

Мужчина из начала статьи на рассвете в переполненном отделении неотложной помощи набрал раздражительность, шумное поведение, словесную угрозу, физическую угрозу и нападение на предмет — пять из шести пунктов Brøset Violence Checklist. Прежде всего следовало проверить, контролируется ли боль и нет ли медицинской причины изменения поведения. Затем деэскалация: представиться, признать ожидание, объяснить следующий шаг, предложить выбор, держать дистанцию и рано вызвать охрану.

У вопроса ординатора в конце смены есть ответ. Уведомление следовало подать в ту же смену, с обратной связью от учреждения, предложением поддержки тем, кому угрожали, и при необходимости перестройкой графика. То, что это происходит каждую неделю, и есть причина подавать уведомление.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Заметить, что возбуждённый пациент может быть спутан из-за медицинской причины, а не просто раздражён ожиданием, — то же упражнение на сбор подсказок и пересмотр гипотезы, что и в тексте Признаки, симптомы и анамнез: как интерпретировать то, что приносит пациент.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Нужно ли сообщать и о вербальной агрессии?

Да. Вербальное насилие — самая распространённая форма (Hadavi et al., 2023), а в канадском исследовании неформальное уведомление было менее вероятным как раз при угрозе, эмоциональном насилии и вербальном сексуальном домогательстве (Lee et al., 2025).

Заменяет ли шкала риска наблюдение команды?

В австралийской когорте Brøset Violence Checklist была очень специфичной и малочувствительной, и авторы предполагают, что команда уже интуитивно выявляла пациентов из группы риска (Mitra et al., 2025). Она дополняет наблюдение.

Снижает ли обучение деэскалации уровень насилия?

Исследования показывают больше знаний и уверенности у команды (Seiyad et al., 2026), но метаанализ испытаний дал неопределённый результат по исходу насилия (Okubo et al., 2022).

Когда рассматривать отсутствие на работе?

Когда симптомы после события мешают сну, работе или жизни. Подверженность насилию на работе была связана с более частым отсутствием на работе из-за психического расстройства в шведской когорте (Wijkander et al., 2023).

Главные выводы

• Агрессия со стороны пациентов и сопровождающих часто встречается в мирное время, особенно в приёмном отделении и психиатрии.
• Спутанность сознания, раздражительность, шумное поведение, угрозы и нападения на предметы — это тревожные признаки; медицинские причины рассматриваются в первую очередь.
• Словесная деэскалация — первая линия, с соблюдением дистанции, свободным выходом и ранним вызовом поддержки, но её эффективность пока мало доказана.
• Уведомление в ту же смену с обратной связью от учреждения снижает недоучёт случаев и помогает профилактике.
• Психологическая поддержка и отстранение от работы, когда это необходимо, входят в ответные меры.

Сыграйте случай дня в NEXO и тренируйте клиническое мышление с постепенными подсказками.

Источники

1. Hadavi M, Ghomian Z, Mohammadi F, et al. Workplace violence against health care workers during the COVID-19 Pandemic: A systematic review and meta-analysis. J Safety Res. 2023;85:1-7. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37330859/).
2. Thornton J. Violence against health workers rises during COVID-19. Lancet. 2022;400(10349):348. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35908564/).
3. Yang SZ, Wu D, Wang N, et al. Workplace violence and its aftermath in China's health sector: implications from a cross-sectional survey across three tiers of the health system. BMJ Open. 2019;9(9):e031513. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31542763/).
4. Veronesi G, Ferrario MM, Giusti EM, et al. Systematic Violence Monitoring to Reduce Underreporting and to Better Inform Workplace Violence Prevention Among Health Care Workers: Before-and-After Prospective Study. JMIR Public Health Surveill. 2023;9:e47377. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37955961/).
5. Benning L, Teepe GW, Kleinekort J, et al. Workplace violence against healthcare workers in the emergency department: a 10-year retrospective single-center cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2024;32(1):88. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39285387/).
6. Mitra B, Settle K, Koolstra C, et al. Introduction of the Broset Violence Checklist in the emergency department: A retrospective cohort study. Emerg Med Australas. 2025;37(1):e14546. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39668676/).
7. Seiyad H, Nimako J, Singh B, et al. Verbal de-escalation techniques for the prevention and management of workplace violence in healthcare: a systematic review. Front Psychiatry. 2026;17:1819502. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42952582/).
8. Okubo CVC, Martins JT, Malaquias TDSM, et al. Effectiveness of the interventions against workplace violence suffered by health and support professionals: A meta-analysis. Rev Lat Am Enfermagem. 2022;30:e3638. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35976359/).
9. Gammone M, Cattani D, Barbieri M, et al. Interventions to Prevent Patient- and Visitor-Perpetrated Violence Against Nurses in the Emergency Department: A Scoping Review. J Adv Nurs. 2026;82(8):7644-7667. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41178600/).
10. Spencer C, Sitarz J, Fouse J, et al. Nurses' rationale for underreporting of patient and visitor perpetrated workplace violence: a systematic review. BMC Nurs. 2023;22(1):134. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37088834/).
11. Lee J, Havaei F, Hirani S, et al. Nurses' Workplace Violence Reporting Behaviours and Reasons for Not Formally Reporting: A Cross-Sectional Secondary Analysis. J Clin Nurs. 2025;34(10):4235-4245. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39739552/).
12. Elsharkawy NB, Alruwaili AN, Elsayed Ramadan OM, et al. Barriers to reporting workplace violence: a qualitative study of nurses' perceptions in tertiary care settings. BMC Nurs. 2025;24(1):395. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40200356/).
13. Hong S, Nam S, Wong JYH, et al. Post-traumatic responses to workplace violence among nursing professionals: a collaborative and comparative study in South Korea and Hong Kong. BMC Nurs. 2023;22(1):354. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37794376/).
14. Wijkander M, Farrants K, Magnusson Hanson LL. Exposure to work-related violence and/or threats of violence as a predictor of certified sickness absence due to mental disorders: a prospective cohort study of 16,339 Swedish men and women in paid work. Int Arch Occup Environ Health. 2023;96(2):225-236. [PubMed](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36070001/).