В вымышленном случае ортопед 42 лет несколько вечеров в неделю оперирует переломы под ЭОП. В коридоре медсестра гемодинамики рассказывает о коллеге-интервенционисте, которого лечили от глиобластомы, а рентгенлаборант спрашивает, стоит ли ещё пользоваться щитовидным протектором спустя столько лет. Вопрос, который задают преподавателю, не о катаракте: он о долгосрочном раке.

Флюороскопия сопровождает вмешательства в ортопедии, гемодинамике, интервенционной радиологии, сосудистой хирургии и рентгенографию у постели больного в ОРИТ. Команда — врачи, медсёстры и техники — остаётся рядом с источником рассеянного излучения. Этот текст собирает то, что показывают крупные когорты, серии случаев и опросы о опухолях головы и шеи, молочной железы, щитовидной железы и лейкозах, ясно обозначает пределы каждого дизайна и переводит доказательства в практическую защиту. Катаракта и кожа персонала разобраны в посте о хрусталике и коже в интервенционной радиологии; ICRP 118 рассматривает тканевые реакции, в том числе в хрусталике (ICRP, 2012); здесь в центре внимания долгосрочные новообразования.

Главное

• Серии случаев опухолей мозга у интервенционистов, например серия Roguin, намекают на левостороннюю локализацию, но не оценивают популяционный риск (Roguin et al., 2013).
• У рентгенлаборантов США, выполнявших процедуры под флюороскопическим контролем, смертность от рака мозга была выше (отношение рисков 2,55; интервал от 1,48 до 4,40), с умеренным повышением заболеваемости меланомой и раком молочной железы (Rajaraman et al., 2016).
• По аналогии, с оговоркой, что это работники ядерной отрасли, а не медицинский персонал, в когортах INWORKS смертность от солидного рака и от лейкоза (кроме хронического лимфоцитарного) росла с накопленной экспозицией, измеренной в греях (Richardson et al., 2023; Leuraud et al., 2015).
• Опросы среди женщин-ортопедов выявили распространённость рака молочной железы выше ожидаемой; это гипотеза, подверженная смещению из-за ответов (Chou et al., 2012).
• Доверительный интервал, включающий нуль, не даёт вывода; серия случаев не измеряет заболеваемость; приведённое ниже обобщение — рабочая гипотеза для команды (наше обобщение).

• Кто находится рядом с ЭОП
• Что показывают крупные профессиональные когорты
• Рентгенлаборанты и процедуры под флюороскопией
• Серии случаев: что они измеряют и что нет
• Опросы и распространённость: ортопедия и гемодинамика
• Пределы доказательств простыми словами
• Практическая защита в кабинете и в ОРИТ
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Главные выводы

Кто находится рядом с ЭОП

Флюороскопия даёт изображение в реальном времени и рассеивает излучение по помещению. Тот, кто оперирует у стола, кто держит конечность, кто фиксирует изображение и кто ассистирует в ОРИТ с передвижным аппаратом, получает рассеянное излучение. Принцип ALARA (настолько низко, насколько разумно достижимо) и рекомендации ICRP для процедур под флюороскопическим контролем требуют расстояния, экранирования и сокращения времени облучения (ICRP Publication 117).

К специальностям с наибольшим временем флюороскопии относятся ортопедия (переломы, позвоночник), гемодинамика и электрофизиология, интервенционная радиология, сосудистая хирургия, а также бригады ОРИТ и неотложной помощи с передвижной рентгенографией. Медсёстры и техники проводят в одном кабинете годы. Предмет когорт и опросов, обсуждаемых ниже, — накопленная за карьеру экспозиция, а не отдельный день (наше обобщение).

Единицы, встречающиеся в исследованиях

Грей (Gy) и миллигрей (mGy) измеряют поглощённую в ткани энергию. Зиверт (Sv) и миллизиверт (mSv) выражают эффективную или эквивалентную экспозицию, удобную для сравнения сценариев. Когорты INWORKS оценивают риск на накопленный Gy; USRT оценивает профессиональную экспозицию органов в mGy. В этом тексте сохранены исходные единицы авторов.

Что показывают крупные профессиональные когорты

Наиболее точные оценки риска рака после длительного воздействия малых доз радиации получены по данным наблюдения за работниками ядерной отрасли, а не по данным из рентгеноперационных. Они служат биологическим ориентиром с оговоркой, что геометрия флюороскопии (асимметричное рассеяние, частично незащищённые голова и туловище) отличается от типичного дозиметрического контроля в ядерной промышленности (наш обзор).

INWORKS: солидные опухоли

Когорты INWORKS приводятся здесь как явная аналогия: это работники ядерной отрасли, а не медицинский персонал, и они показывают биологическую связь между накопленной дозой облучения и раком. Richardson и коллеги обновили данные International Nuclear Workers Study (INWORKS): 309 932 работника из Франции, Великобритании и США, 10,7 млн человеко-лет и 28 089 смертей от солидных опухолей (Richardson et al., 2023). Смертность от солидных опухолей росла с накопленной дозой: избыточный относительный риск 0,52 на Гр (90-процентный интервал от 0,27 до 0,77) при латентном периоде 10 лет (Richardson et al., 2023). В диапазоне от 0 до 100 мГр связь сохранялась, а интервал расширялся. Авторы описывают результат как свидетельство риска даже при низких накопленных дозах, типичных для производственной среды.

В предыдущем анализе той же коллаборации, охватившем 308 297 работников и 17 957 смертей от солидных опухолей, избыточный относительный риск составил 0,47 на Гр (0,18–0,79) для солидных опухолей, а средняя доза облучения толстой кишки среди облучённых составила 20,9 мГр (Richardson et al., 2015). Эта когорта не состоит из медицинских работников; перенос на рентгеноперационную носит биологический, а не прямой эмпирический характер (наш обзор).

INWORKS: лейкоз

Leuraud и коллеги на той же базе INWORKS проанализировали смертность от лейкоза и лимфомы. Для лейкоза, за исключением хронического лимфоцитарного, избыточный относительный риск составил 2,96 на Гр (90-процентный интервал от 1,17 до 5,21) при латентном периоде 2 года; для хронического миелоидного лейкоза — 10,45 на Гр (4,48–19,65) (Leuraud et al., 2015). Средняя годовая доза облучения костного мозга была низкой (около 1,1 мГр в год), а для хронического лимфоцитарного лейкоза положительной связи не выявлено (Leuraud et al., 2015). Эти цифры подтверждают опасения по поводу длительного производственного облучения, но не доказывают специфический риск госпитальной флюороскопии (наш обзор).

Чему учит ядерная промышленность и чему не учит

Когорты INWORKS охватывают работников с индивидуальной дозиметрией на протяжении десятилетий. Сильная сторона такого дизайна — большая численность и измеренная доза. Слабая сторона для читателя из рентгеноперационной — геометрия: пучок при флюороскопии локализован, рассеяние асимметрично, а голова, шея и кисти могут оставаться вне фартука. Поэтому INWORKS — это аналогия, а не измерение в рентгеноперационной: это работники ядерной отрасли. Использовать избыточный относительный риск на Гр из INWORKS как личную цифру для ортопеда было бы ошибкой. Правильное применение — биологическое: оно подтверждает, что длительное воздействие малых доз радиации связано с солидными опухолями и лейкозом; величина в вашей рентгеноперационной зависит от времени облучения, защиты и положения (наш обзор).

USRT ближе к больнице, поскольку её участники — рентгенолаборанты. Тем не менее дозы облучения органов реконструированы по истории работы и моделям, а не по показаниям дозиметра на хрусталике или молочной железе в каждую смену. Широкие интервалы и самоотчёт о FGIP требуют осторожного прочтения hazard ratios (Rajaraman et al., 2016).

Исторический обзор Linet и коллег резюмирует, что наиболее явные избытки риска у медицинских работников наблюдались у тех, кто начал работу до 1950 года, прежде всего в отношении лейкоза, рака молочной железы и кожи, когда защита была слабее (Linet et al., 2010).

Рентгенолаборанты и процедуры с флюороскопией

US Radiologic Technologists Study (USRT) наблюдает за рентгенолаборантами США с помощью опросников и регистров рака. Rajaraman и коллеги сравнили тех, кто сообщил о работе с интервенционными процедурами под контролем флюороскопии (FGIP) в период с 1994 по 2008 год, с теми, кто о такой работе не сообщал.

Головной мозг, молочная железа и меланома

Смертность от рака мозга была примерно вдвое выше среди тех, кто проходил FGIP (отношение рисков 2,55; 95-процентный интервал от 1,48 до 4,40) (Rajaraman et al., 2016). Заболеваемость меланомой (1,30; 1,05–1,61) и раком молочной железы у женщин (1,16; 1,02–1,32) также повысилась; смертность от рака молочной железы — нет (1,07; 0,69–1,66) (Rajaraman et al., 2016). Заболеваемость всеми видами рака вместе, за исключением немеланомного рака кожи, оказалась на границе (1,08; 1,00–1,17), и авторы предупреждают об оценке экспозиции по самоотчёту и о возможных конфаундерах (Rajaraman et al., 2016).

Молочная железа и щитовидная железа в USRT: ответ на экспозицию

В анализе молочной железы в USRT Престон, Китахара и коллеги обнаружили положительную связь между оценённой профессиональной дозой облучения молочной железы и риском рака молочной железы с избытком относительного риска 0,07 на каждые 100 мГр (95-процентный интервал от −0,005 до 0,19) (Preston et al., 2016). Связь была отчётливее у женщин, родившихся до 1930 года, когда средняя оценённая годовая экспозиция была значительно выше (около 37 мГр), чем в последующие годы (около 1,3 мГр) (Preston et al., 2016). Интервал, почти касающийся нуля, требует осторожности: сигнал есть, но точность ограничена.

Что касается щитовидной железы, Китахара и коллеги наблюдали 89 897 техников с 476 впервые диагностированными случаями рака щитовидной железы. Средняя оценённая экспозиция щитовидной железы составила 57 мГр. Избыток относительного риска на 100 мГр составил −0,05 (95-процентный интервал от менее −0,10 до 0,34): интервал включает ноль, и результат не позволяет сделать вывод об избытке рака щитовидной железы во взрослом возрасте при такой экспозиции (Kitahara et al., 2018). Это не даёт оснований отказаться от защиты щитовидной железы: по принципу ALARA она по-прежнему рекомендуется даже при неубедительных данных, поскольку снижает облучение органа при низких затратах (наше резюме).

Педиатрические пациенты и компьютерная томография рассматриваются в другом тексте — о компьютерной томографии у детей и риске рака. Наблюдение после радиационных аварий описано в разделе долгосрочное наблюдение после воздействия радиации.

Серии случаев: что они измеряют и что нет

Роген и коллеги собрали сообщения об опухолях головы и шеи у врачей, выполнявших интервенционные процедуры. В расширенном отчёте у 31 врача (23 интервенционных кардиолога, 2 электрофизиолога и 6 интервенционных радиологов) были длительные периоды работы (средняя латентность около 23,5 года) (Roguin et al., 2013). Среди 26 врачей с указанной стороной 22 опухоли были слева (85 процентов), 3 справа и 1 по средней линии (Roguin et al., 2013). В более раннем отчёте уже описывалось преобладание слева и напоминалось, что левая сторона головы больше подвергается облучению у стола (Roguin et al., 2012).

Серия случаев не оценивает заболеваемость и относительный риск. Нет знаменателя в интервенционистах-годах и формального сравнения с населением. Ожидается смещение за счёт сообщений: заметные случаи попадают к авторам, случаи без опухоли — нет. Джексон обсуждал тот же вопрос и призывал к осторожности, прежде чем делать вывод о причинности только по латерализации (Jackson, 2012). Честное прочтение: серия порождает биологически правдоподобную гипотезу и усиливает защиту головы и шеи; риск она не количественно не оценивает (наше резюме).

Опросы и распространённость: ортопедия и гемодинамика

Женщины — ортопеды-хирурги

Чоу и коллеги разослали анкету женщинам-ординаторам AAOS. Среди 505 ответов (около 70 процентов от числа подходящих) стандартизированная распространённость любого рака была в 1,85 раза выше ожидаемой (интервал 1,19–2,76), а рака молочной железы — в 2,9 раза (1,66–4,71); это число следует читать как гипотезу, а не как установленный риск (Chou et al., 2012). При сравнении специальностей избыток сохранялся в ортопедии; в урологии и пластической хирургии, где меньше еженедельной флюороскопии, — нет (Chou et al., 2015). Хирурги с раком могли чаще отвечать на анкету (смещение ответа), а сравнение с общей популяцией также искажает результат; дизайн не доказывает, что причина — флюороскопия, но обосновывает надлежащую защиту молочной железы (наше резюме).

Valone и коллеги использовали антропоморфный фантом и показали, что верхний наружный квадрант молочной железы может оказаться плохо закрыт в зависимости от размера и типа фартука, положения хирурга и ориентации С-дуги (Valone et al., 2016). Hayda и коллеги обзорно рассмотрели профессиональные риски для ортопедов и подтверждают принцип ALARA, стандартизированное обучение и дозиметрию (Hayda et al., 2018).

В итальянской ортопедической больнице с защитой, описанной как слабая, Mastrangelo и коллеги обнаружили накопленную заболеваемость раком 29 процентов (9 из 31) среди ортопедов против 4 процентов (7 из 158) у неэкспонированных; регрессия связала работу ортопедом с риском опухоли (Mastrangelo et al., 2005). Выборка мала, а контекст недостаточной защиты ограничивает обобщение.

Гемодинамика и интервенционная лаборатория

Andreassi и коллеги сравнили 466 экспонированных специалистов в гемодинамике и электрофизиологии с 280 неэкспонированными. У сильно экспонированных врачей скорректированное отношение шансов для рака составило 4,5 (интервал от 0,9 до 25; p = 0,06): интервал включает нулевое значение, и результат для рака неокончателен, хотя другие состояния оказались связаны с экспозицией (Andreassi et al., 2016).

Orme и коллеги в многоцентровом опросе Mayo Clinic с 1 543 ответами не нашли разницы в распространённости рака между теми, кто участвовал в процедурах с излучением, и теми, кто нет (9 процентов в обеих группах) (Orme et al., 2015). Мышечно-скелетная боль была выше у экспонированных. Если читать вместе, Andreassi указывает на сигнал, не достигающий значимости, а Orme не находит разницы; ни то, ни другое не закрывает вопрос, и равновесие между ними — честный портрет доказательств в гемодинамике (наш синтез). Klein и SCAI описали в опросе 314 интервенционистов ограничение нагрузки из-за экспозиции и опасения по поводу катаракты и рака, не оценивая популяционный относительный риск (Klein et al., 2015).

Таблица ниже обобщает дизайн и то, что позволяет заключить каждый тип исследования (наш синтез).

Тип доказательств	Примеры	Что измеряет	Основное ограничение
Когорта с индивидуальной дозиметрией	INWORKS (Richardson, Leuraud)	Смертность от рака в сравнении с накопленной экспозицией в Гр	Мало медицинских работников; геометрия отличается от флюороскопии
Когорта техников (USRT)	Rajaraman; Preston; Kitahara	Заболеваемость и смертность в сравнении с FGIP или оценкой в мГр	Самоотчёт о процедурах; широкие интервалы
Серия случаев	Roguin 2012 и 2013	Описание и латеральность опухолей	Отсутствие знаменателя; смещение уведомления; оценка риска недоступна
Опрос распространённости	Chou; Andreassi; Orme; Klein	Распространённость по самоотчёту в сравнении с контролем или популяцией	Смещение ответа; причинность не установлена
Фантом / настольная дозиметрия	Valone	Относительная экспозиция областей туловища	Измеряет только относительную экспозицию, без клинического исхода рака

Источники: Richardson et al., 2023; Leuraud et al., 2015; Rajaraman et al., 2016; Roguin et al., 2013; Chou et al., 2012; Valone et al., 2016.

ОИТ, сестринский персонал и техники

В ОИТ и приёмном отделении передвижной рентгеновский аппарат и портативная С-дуга ставят сестринский персонал и техников в нескольких сантиметрах от пациента. Тот, кто держит кассету, кто стабилизирует голову и кто остаётся у изголовья во время излучения, получает рассеянное излучение. Культура «только один быстрый снимок» без фартука — противоположность ALARA. Объявлять об излучении, удалять тех, кто не необходим, и надевать защиту даже в переполненные смены — это меры команды, а не отдельного героя (наш синтез).

Orme и коллеги напоминают, что мышечно-скелетная боль была выше у техников и медсестёр, чем у лечащих врачей в интервенционной лаборатории, что показывает: физическая нагрузка от фартука и длительных поз тоже профессиональная (Orme et al., 2015). Рак и позвоночник не конкурируют: и то, и другое требует безопасной организации труда.

Границы доказательств, простым языком

Три правила чтения помогают избежать и паники, и самоуспокоенности (наш синтез).

Первое: серия случаев порождает гипотезу, а не заболеваемость. Roguin документирует опухоли и латеральность; он не говорит, у скольких интервенционистов на тысячу будет опухоль.

Второе: смещение уведомления и ответа. Те, у кого был рак, чаще отвечают на опросы о раке; здоровые исчезают. Сравнение распространённости у хирургов с общей популяцией смешивает репродуктивные факторы, скрининг и профессию.

Третье: доверительный интервал, включающий нуль, не даёт определённого вывода. Щитовидная железа при USRT (−0,05 на 100 мГр, интервал, пересекающий ноль) (Kitahara et al., 2018) и рак в исследовании Andreassi (отношение шансов 4,5; 0,9–25) (Andreassi et al., 2016) не доказывают ни отсутствия, ни наличия риска. Отсутствие доказательств не есть доказательство отсутствия.

Как говорить с командой без паники

Полезный разговор в отделении разделяет три слоя. Слой 1: биология (ионизирующее излучение может инициировать рак; профессиональные когорты показывают связь). Слой 2: эпидемиология вашей специальности (серии и опросы порождают гипотезу; когорты техников указывают на сигналы по мозгу, молочной железе и меланоме; по щитовидной железе результат остался неопределённым). Слой 3: действия (время, расстояние, экранирование, дозиметрия, беременность). Смешивать три слоя в одно «у нас будет рак» или в одно «доказательств нет, значит, можно не обращать внимания» вредит безопасности (наш синтез).

Читать доказательства, помня о дизайне и интервале, — повседневная тренировка: читая Roguin, нужно не превращать серию случаев в показатель заболеваемости, а читая Chou, нужно помнить, кто ответил на опросник (наш синтез).

Редакционный синтез этого поста — рабочая гипотеза: длительное профессиональное воздействие флюороскопии биологически способно повышать риск некоторых видов рака; величина этого риска в современных процедурных кабинетах при правильной защите остаётся плохо измеренной; практический ответ — снижать воздействие, не отказываясь от необходимых процедур.

Практическая защита в кабинете и в ОРИТ

ICRP 117 выстраивает защиту при процедурах под контролем флюороскопии: обосновать применение, оптимизировать излучение и экранировать персонал (ICRP Publication 117). В повседневной практике:

• Время: импульсная флюороскопия, удержание последнего кадра, меньше ненужной киносъёмки.
• Расстояние: отходить от пациента и от источника, когда изображение не требует держать руки на столе; рассеянное излучение быстро падает с расстоянием.
• Экранирование: хорошо подогнанный фартук (Valone показал дефекты в верхнем наружном квадранте), защита щитовидной железы, подвижная или стационарная защитная ширма, свинцовые очки, когда они показаны.
• Дозиметр: правильное использование, регулярное считывание и разбор высоких значений; дозиметр под фартуком и поверх него согласно местному протоколу.
• Беременность: сообщить заранее, усилить экранирование и при необходимости перераспределить задачи; консультирование по плоду описано в разделе радиация при беременности.
• Эргономика: тяжёлый фартук и долгие позы складываются в костно-мышечную травму; см. также эргономику хирурга и материал о недосыпе на дежурстве.

Операционный чек-лист: по одной фразе на пункт

Перед первым случаем дня: проверить фартук (размер и тип), защиту щитовидной железы, очки, если показаны, положение ширмы и дозиметр на нужном месте. Во время случая: импульсная флюороскопия, руки вне первичного пучка, расстояние, когда изображение позволяет, меньше киносъёмки «по привычке». После случая: убрать дозиметр, сообщить о высоких значениях и зафиксировать неисправности оборудования. В командах с высокой нагрузкой по позвоночнику и травме обучение защите молочной железы и щитовидной железы должно входить в ординатуру с той же серьёзностью, что и хирургическая техника (Hayda et al., 2018; Valone et al., 2016).

Сосудистая хирургия и интервенционная кардиология делят одну и ту же физику рассеяния. Разница — в годовом объёме процедур и в хронической близости к столу. Тот, кто накапливает тысячи процедур за два десятилетия, — целевая аудитория серий Roguin и опросов SCAI, хотя эти дизайны не измеряют заболеваемость (Roguin et al., 2013; Klein et al., 2015).

ОРИТ и рентгенография у постели: тот, кто держит кассету или остаётся у изголовья, получает рассеянное излучение. Отойти тем, кто не нужен, надеть фартук и объявить о снимке до срабатывания — дешёвые и действенные жесты (наш синтез).

Благополучие команды не сводится к радиации. Усталость, нагрузка и культура безопасности рассматриваются в текстах работать больным: презентеизм врача и моральная травма. Клиническая онкология пациента, в отличие от профессионального риска, описана в постах вроде рак молочной железы: продолжение лечения.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10. Чтение исследования о профессиональных рисках требует той же внимательности к дизайну, смещению и доверительному интервалу, какой требует игра, когда нужно собрать подсказки и не поспешить с выводом.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Доказывает ли серия Roguin, что у специалистов по интервенционным процедурам будет опухоль мозга?

Серия описывает опухоли и левостороннюю локализацию, биологически правдоподобные, без популяционного знаменателя и относительного риска (Roguin et al., 2013; Jackson, 2012). Она не доказывает индивидуальный риск каждого специалиста по интервенционным процедурам.

У рентгенлаборантов, выполняющих флюороскопию, чаще бывает рак?

В USRT смертность от рака мозга и заболеваемость меланомой и раком молочной железы были повышены среди тех, кто сообщал о FGIP; другие локализации — нет (Rajaraman et al., 2016). Экспозицию оценивали по истории работы.

Имеет ли смысл защита щитовидной железы, если USRT не выявила превышения?

Да. Анализ по щитовидной железе был неубедительным (интервал включает нулевое значение), а не доказательством отсутствия риска (Kitahara et al., 2018). По принципу ALARA защита по-прежнему рекомендуется даже при неубедительных данных: она недорога и снижает облучение органа (Hayda et al., 2018).

Могут ли беременные находиться в рентгеноперационной?

При заблаговременном заявлении о беременности, усиленной защите, дозиметрии и, при необходимости, переводе на другую работу. Подробности консультирования по плоду — в посте о радиации при беременности.

Есть ли здесь катаракта?

Только как отсылка. Пороги, очки и защита кожи персонала — в материале хрусталик и кожа в интервенционной радиологии.

Ключевые выводы

• Крупные когорты (INWORKS, USRT) связывают длительную профессиональную экспозицию с большим числом солидных опухолей, лейкемией и, у рентгенлаборантов с FGIP, с более высокой смертностью от рака мозга, с интервалами и ограничениями, присущими каждому исследованию; INWORKS, по работникам ядерной отрасли, служит аналогией (Richardson et al., 2023; Rajaraman et al., 2016).
• Серии случаев (Roguin) и опросы (Chou, Andreassi, Orme) порождают гипотезу и описывают распространённость; они не заменяют когорты со знаменателем; Andreassi и Orme вместе остаются неубедительными (Andreassi et al., 2016; Orme et al., 2015).
• Интервал, включающий нулевое значение, означает неубедительный результат; отсутствие превышения по щитовидной железе в USRT не позволяет отказаться от защиты, которая по-прежнему рекомендуется по принципу ALARA (Kitahara et al., 2018).
• Практическая защита: ALARA, импульсная флюороскопия, расстояние, подобранный фартук, защита щитовидной железы, экран, дозиметр и местный протокол для беременности (ICRP Publication 117).
• Обобщение этого поста — рабочая гипотеза для команды, а не индивидуальный расчёт риска.

Сыграйте случай дня в NEXO и потренируйте мышление с последовательными подсказками.

Литература

1. Roguin A, Goldstein J, Bar O, Goldstein JA. Brain and neck tumors among physicians performing interventional procedures. Am J Cardiol. 2013;111(9):1368-1372. PMID: 23419190. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23419190/
2. Roguin A, Goldstein J, Bar O. Brain tumours among interventional cardiologists: a cause for alarm? Report of four new cases from two cities and a review of the literature. EuroIntervention. 2012;7(9):1081-1086. PMID: 22207231. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22207231/
3. Rajaraman P, Doody MM, Yu CL, et al. Cancer Risks in U.S. Radiologic Technologists Working With Fluoroscopically Guided Interventional Procedures, 1994-2008. AJR Am J Roentgenol. 2016;206(5):1101-1108. PMID: 26998721. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10986158/
4. Preston DL, Kitahara CM, Freedman DM, et al. Breast cancer risk and protracted low-to-moderate [...] occupational radiation exposure in the US Radiologic Technologists Cohort, 1983-2008. Br J Cancer. 2016;115(9):1105-1112. PMID: 27623235. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5117787/
5. Kitahara CM, Preston DL, Neta G, et al. Occupational radiation exposure and thyroid cancer incidence in a cohort of U.S. radiologic technologists, 1983-2013. Int J Cancer. 2018;143(9):2145-2149. PMID: 29355960. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6054904/
6. Chou LB, Chandran S, Harris AH, Tung J, Butler LM. Increased breast cancer prevalence among female orthopedic surgeons. J Womens Health (Larchmt). 2012;21(6):683-689. PMID: 22432467. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22432467/
7. Chou LB, Lerner LB, Harris AH, Brandon AJ, Girod S, Butler LM. Cancer Prevalence among a Cross-sectional Survey of Female Orthopedic, Urology, and Plastic Surgeons in the United States. Womens Health Issues. 2015;25(5):476-481. PMID: 26265543. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26265543/
8. Mastrangelo G, Fedeli U, Fadda E, Giovanazzi A, Scoizzato L, Saia B. Increased cancer risk among surgeons in an orthopaedic hospital. Occup Med (Lond). 2005;55(6):498-500. PMID: 16140840. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16140840/
9. Valone LC, Chambers M, Lattanza L, James MA. Breast Radiation Exposure in Female Orthopaedic Surgeons. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(21):1808-1813. PMID: 27807113. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27807113/
10. Hayda RA, Hsu RY, DePasse JM, Gil JA. Radiation Exposure and Health Risks for Orthopaedic Surgeons. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(8):268-277. PMID: 29570497. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29570497/
11. Richardson DB, Leuraud K, Laurier D, et al. Cancer mortality after low [...] exposure to ionising radiation in workers in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS): cohort study. BMJ. 2023;382:e074520. PMID: 37586731. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10427997/
12. Richardson DB, Cardis E, Daniels RD, et al. Risk of cancer from occupational exposure to ionising radiation: retrospective cohort study of workers in France, the United Kingdom, and the United States (INWORKS). BMJ. 2015;351:h5359. PMID: 26487649. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4612459/
13. Leuraud K, Richardson DB, Cardis E, et al. Ionising radiation and risk of death from leukaemia and lymphoma in radiation-monitored workers (INWORKS): an international cohort study. Lancet Haematol. 2015;2(7):e276-e281. PMID: 26436129. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4587986/
14. Andreassi MG, Piccaluga E, Guagliumi G, et al. Occupational Health Risks in Cardiac Catheterization Laboratory Workers. Circ Cardiovasc Interv. 2016;9(4):e003273. PMID: 27072525. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27072525/
15. Orme NM, Rihal CS, Gulati R, et al. Occupational health hazards of working in the interventional laboratory: a multisite case control study of physicians and allied staff. J Am Coll Cardiol. 2015;65(8):820-826. PMID: 25720626. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25720626/
16. Klein LW, Tra Y, Garratt KN, et al. Occupational health hazards of interventional cardiologists in the current decade: Results of the 2014 SCAI membership survey. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;86(5):913-924. PMID: 25810341. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25810341/
17. Linet MS, Kim KP, Miller DL, Kleinerman RA, Simon SL, de Gonzalez AB. Historical review of occupational exposures and cancer risks in medical radiation workers. Radiat Res. 2010;174(6):793-808. PMID: 21128805. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4098897/
18. Jackson G. Brain cancer in interventional cardiologists and physicians - is occupational radiation exposure the cause? Int J Clin Pract. 2012;66(6):521. PMID: 22607500. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22607500/
19. International Commission on Radiological Protection. Radiological protection in fluoroscopically guided procedures performed outside the imaging department. ICRP Publication 117. Ann ICRP. 2010;40(6):1-102. https://www.icrp.org/publication.asp?id=ICRP%20Publication%20117
20. ICRP. ICRP Statement on Tissue Reactions and Early and Late Effects of Radiation in Normal Tissues and Organs [...] in a Radiation Protection Context. ICRP Publication 118. Ann ICRP. 2012;41(1-2):1-322. PMID: 22925378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22925378/