Нагрузка при диабете 1 типа: гипогликемия до и после

23-летний студент болеет диабетом 1 типа с 12 лет и пользуется непрерывным монитором глюкозы с инсулиновой ручкой. Он играет в футбол два вечера в неделю. В вечера игр глюкоза поднимается в середине матча, он корректирует её инсулином, а в три часа ночи просыпается от сигнала монитора, показывающего гипогликемию. Он уже думал бросить играть.

Эта история собирает воедино то, что делает физическую нагрузку трудной при диабете 1 типа: глюкоза может падать или расти в зависимости от типа нагрузки, и риск сохраняется в течение часов после окончания тренировки. И всё же физическая нагрузка приносит пользу для сердца, обмена веществ и самочувствия, и цель лечения в том, чтобы человек оставался активным безопасно.

Этот текст объясняет физиологию этих колебаний, сравнивает аэробную, интервальную и силовую нагрузку и упорядочивает стратегии до, во время и после тренировки, включая использование монитора и автоматизированных систем введения инсулина.

Главное

• Риск гипогликемии сохраняется от начала нагрузки до 24 часов после неё из-за повышения чувствительности к инсулину (Adolfsson, 2022).
• В когорте из 497 взрослых глюкоза снижалась сильнее при аэробной нагрузке, меньше при интервальной и ещё меньше при силовой (Riddell, 2023).
• Нагрузка в конце дня связана с ночной гипогликемией, часто через 7–11 часов (Adolfsson, 2022).
• Выполнение силовой нагрузки перед аэробной в одной сессии оставило глюкозу более стабильной в перекрёстном исследовании (Yardley, 2012).
• Во время нагрузки европейская позиция предлагает поддерживать глюкозу по данным монитора между 90 и 180 мг/дл у большинства взрослых (Moser, 2020).
• Коррекция инсулина и углеводов индивидуальна и настраивается по измерениям, без универсальных цифр.

Содержание

• Почему при 1 типе физиология нагрузки меняется
• Аэробная, интервальная и силовая нагрузка: как каждая влияет на глюкозу
• Перед нагрузкой: исходная глюкоза, кетоны и инсулин
• Во время: монитор, углеводы и когда остановиться
• После: поздняя гипогликемия и ночные часы
• Помпы и автоматизированные системы
• Как организовать на практике
• Как NEXO помогает тренировать это мышление
• Частые вопросы
• Take-home messages

Почему при 1 типе физиология нагрузки меняется

У человека без диабета поджелудочная железа снижает секрецию инсулина, когда начинается нагрузка, и повышает глюкагон. Этот обмен высвобождает глюкозу из печени с той же скоростью, с какой мышца её потребляет, и гликемия почти не меняется.

При диабете 1 типа инсулин поступает извне. Количество, циркулирующее во время тренировки, — это то, что было введено раньше, и оно не снижается оттого, что мышца начала работать. При высоком инсулине в крови печень высвобождает меньше глюкозы, а мышца, которая и так захватывает глюкозу при сокращении, захватывает ещё больше. Руководство ISPAD напоминает, что контрарегуляторные гормоны, такие как глюкагон, катехоламины, кортизол и гормон роста, а также исходная глюкоза тоже влияют на снижение во время аэробной нагрузки (Adolfsson, 2022).

В результате гипогликемия — единственное частое нежелательное явление физической нагрузки при диабете 1 типа в любом возрасте (Colberg, 2016). Страх перед ней — одна из самых частых причин избегать физической активности, и непрерывный монитор глюкозы может уменьшить этот страх, показывая тенденции, которые позволяют раньше предотвратить и скорректировать снижение (Colberg, 2016).

Что даёт физическая нагрузка

Усилия по коррекции оправданы. При диабете 1 типа аэробная тренировка повышает кардиореспираторную выносливость, снижает инсулинорезистентность и улучшает липиды и функцию эндотелия (Colberg, 2016). Силовая тренировка добавляет прирост мышечной массы, силы, плотности костей, артериального давления и психического здоровья, описанный для всех взрослых (Colberg, 2016).

У молодых людей метаанализ 10 исследований с участием лиц младше 18 лет выявил улучшение гликированного гемоглобина у тех, кто занимался физической нагрузкой, и более трёх сессий в неделю длительностью более часа каждая с сочетанием аэробной и силовой нагрузки, по-видимому, давали большую пользу (Colberg, 2016). ISPAD рекомендует поощрять детей и подростков с диабетом к 60 минутам активности умеренной и высокой интенсивности каждый день — та же цель, что и для населения в целом (Adolfsson, 2022).

Приобретённые регулярными тренировками преимущества, такие как повышенная плотность капилляров и повышенная окислительная способность мышц, теряются, когда человек перестаёт тренироваться (Colberg, 2016). Поэтому цель команды — найти режим, который человек сможет поддерживать, а не просто пережить отдельную тренировку. Те, кто бросает спорт из страха гипогликемии, теряют эти преимущества, и задача помощи — вернуть уверенность с помощью конкретных стратегий.

Этот разговор обычно даёт больше, когда специалист начинает с того, что человек уже переживает на тренировке, как предлагает текст о том, как слышать речь об изменениях в мотивационном интервью. О контексте диагностики типа 1 до появления симптомов см. стадии диабета типа 1.

Аэробная нагрузка, интервальная и силовая: как каждая влияет на глюкозу

Непрерывная аэробная нагрузка

Бег, велосипед, плавание и длительная ходьба задействуют главным образом окислительный метаболизм, и глюкоза, как правило, снижается непрерывно. В перекрёстном исследовании глюкоза плазмы снизилась с 9,2 до 5,8 ммоль/л за 45 минут аэробной нагрузки (Yardley, 2013). ISPAD утверждает, что корректировка инсулина необходима прежде всего при аэробной нагрузке (Adolfsson, 2022).

Анаэробная и интервальная нагрузка

При коротких интенсивных усилиях, таких как спринты и подъём тяжестей, мышца вырабатывает энергию за счёт анаэробного гликолиза, фосфокреатина и свободного АТФ (Adolfsson, 2022). Такие усилия повышают катехоламины и кортизол, которые высвобождают глюкозу из печени, поэтому очень интенсивная нагрузка обычно связана с высокой, а не низкой глюкозой (Adolfsson, 2022).

Смешанные виды спорта, такие как футбол, баскетбол и интервальная тренировка, связаны с более стабильной глюкозой, чем преимущественно аэробные нагрузки, хотя результаты различаются между исследованиями (Colberg, 2016). Систематический обзор 15 небольших перекрёстных исследований показал, что интервальная нагрузка высокой интенсивности может быть безопаснее непрерывной, поскольку вызывает меньшее снижение глюкозы, но данных о числе гипогликемий не хватает (Hasan, 2018).

Силовая нагрузка

В том же перекрёстном исследовании глюкоза снизилась с 8,4 до 6,8 ммоль/л во время силовой нагрузки — заметно меньше, чем при аэробной (Yardley, 2013). Сенсор зафиксировал девять ночных гипогликемий после силовой нагрузки и четыре после аэробной и отдыха — разница без статистической значимости (Yardley, 2013).

Что показывают данные реальной жизни

Исследование T1DEXI наблюдало за 497 взрослыми с диабетом типа 1, распределёнными случайным образом на структурированные занятия аэробной, интервальной или силовой нагрузкой (Riddell, 2023). Глюкоза снизилась в среднем на 18 мг/дл при аэробной нагрузке, на 14 мг/дл при интервальной и на 9 мг/дл при силовой, с похожими результатами у пользователей автоматизированной системы, обычной помпы и множественных инъекций (Riddell, 2023). Дни с нагрузкой увеличивали время в целевом диапазоне, но могли немного увеличить время ниже целевого диапазона (Riddell, 2023).

Среднее значение скрывает большой разброс: стандартные отклонения были больше самих средних, а значит, у одного и того же человека в разные дни могут быть разные снижения (Riddell, 2023). Именно поэтому сенсор и запись тренировок важнее любой таблицы.

Порядок внутри занятия

Двенадцать физически активных людей с диабетом типа 1 в разные дни выполняли 45 минут бега, а затем 45 минут силовой нагрузки, или в обратном порядке (Yardley, 2012). Начало с силовой нагрузки оставляло глюкозу более стабильной во время нагрузки и уменьшало длительность и тяжесть гипогликемии после неё (Yardley, 2012). Позиция ADA включает короткие спринты и силовую нагрузку перед аэробной среди стратегий профилактики гипогликемии (Colberg, 2016).

Перед нагрузкой: исходная глюкоза, кетоны и инсулин

Когда отложить

Некоторые ситуации на время исключают нагрузку. ISPAD называет тяжёлую гипогликемию или повторные гипогликемии за предыдущие 24 часа и глюкозу 270 мг/дл или выше с кетонами из-за недостатка инсулина (Adolfsson, 2022). Кетоны в крови 1,5 ммоль/л или выше исключают нагрузку, а значения от 0,6 до 1,4 ммоль/л требуют отложить её до выяснения и устранения причины (Adolfsson, 2022).

Алкоголь следует избегать до и во время физической нагрузки, потому что он повышает риск гипогликемии, в том числе ночной (Adolfsson, 2022). Острая травма и инфекция также являются причинами отложить нагрузку (Adolfsson, 2022).

Стартовая глюкоза

Позиция EASD и ISPAD по сенсорам рекомендует отложить физическую нагрузку, пока глюкоза не достигнет как минимум 90 мг/дл у большинства взрослых, с несколько иными диапазонами для тех, у кого высокий риск гипогликемии (Moser, 2020). Достигнув значения, необходимого для начала, человек снова ест углеводы только тогда, когда стрелка тренда начинает снижаться (Moser, 2020).

Инсулин перед тренировкой

Два инструмента — это снижение инсулина на приём пищи, предшествующий нагрузке, и в некоторых случаях базального инсулина. Насколько снижать, зависит от времени суток, длительности, интенсивности, типа инсулина и реакции самого человека на предыдущих тренировках. Руководства предлагают стартовые диапазоны, но точная настройка идёт из записей сенсора, и эти цифры не должны становиться правилом для всех.

Коррекция высокой глюкозы до или во время нагрузки требует осторожности. ISPAD предлагает лечить острую гипергликемию консервативными коррекциями или компонентами лёгкой аэробной активности и заминки, которые снижают лактат и катехоламины (Adolfsson, 2022). В случае со студентом полная коррекция посреди игры добавила инсулин к повышенной нагрузкой чувствительности и помогла вызвать гипогликемию под утро.

Во время: сенсор, углеводы и когда остановиться

Цель во время тренировки

Независимо от типа нагрузки, европейская позиция предлагает поддерживать глюкозу сенсора между 90 и 180 мг/дл, а при длительной аэробной нагрузке — желательно между 126 и 180 мг/дл у большинства взрослых (Moser, 2020). Взрослым с низким риском гипогликемии рекомендуется принимать 10–15 г углеводов, когда сенсор показывает 126 мг/дл со стрелкой вбок (Moser, 2020).

В целях безопасности нагрузку следует прервать, хотя бы временно, если глюкоза сенсора опускается ниже 70 мг/дл, с приёмом углеводов внутрь (Moser, 2020). Для тех, кому нужен практичный пример быстроусваиваемых углеводов, пакетики геля, таблетки глюкозы или спортивный напиток помещаются в карман или лежат у края площадки.

Запаздывание сенсора

Сенсор измеряет глюкозу межклеточной жидкости, которая следует за глюкозой крови с некоторым запаздыванием. В покое это запаздывание составляет около 5 минут у здоровых людей и может достигать 12–24 минут или больше во время нагрузки у людей с диабетом 1 типа (Moser, 2020). ISPAD также напоминает, что сенсор запаздывает при длительной аэробной нагрузке (Adolfsson, 2022).

На практике стрелка тренда значит столько же, сколько цифра. Глюкоза 130 мг/дл со стрелкой, быстро идущей вниз, требует действий раньше, чем стабильные 100 мг/дл, а симптомы гипогликемии требуют подтверждения глюкозой из пальца, когда сенсор и тело расходятся.

У детей и подростков

ISPAD настоятельно рекомендует сенсор во время нагрузки у детей и подростков с диабетом 1 типа, потому что симптомы гипогликемии и гипергликемии могут быть трудноразличимы (Adolfsson, 2022). Для тех, кто не пользуется сенсором, рекомендации руководства исходят из измерения глюкозы из пальца каждые 30 минут во время активности (Adolfsson, 2022).

После: поздняя гипогликемия и ночь

Почему глюкоза падает через несколько часов

После тренировки мышца восполняет израсходованный гликоген и остаётся более чувствительной к инсулину. ISPAD описывает, что после нагрузки длительностью 45 минут риск гипогликемии сохраняется 7–11 часов, что делает ночь опасной для активности, выполненной после 16 часов (Adolfsson, 2022). У подростков потребность в глюкозе после умеренной нагрузки днём возрастает в две фазы: одна сразу после тренировки, другая в течение ночи (Adolfsson, 2022).

Что проверяли исследования

В исследовании с детьми на инсулиновой помпе снижение базальной дозы на 20 процентов на шесть часов в момент отхода ко сну повысило минимальное значение глюкозы за ночь до 172 мг/дл против 127 мг/дл в ночь без вмешательства (Taplin, 2010). Снижение уменьшило показатели ниже 70 мг/дл, но увеличило показатели выше 250 мг/дл (Taplin, 2010).

У десяти мужчин на множественных инъекциях, тренировавшихся в начале вечера, в группе без коррекции глюкоза снизилась через шесть часов, и у девяти из них была ночная гипогликемия (Campbell, 2015). При снижении базального инсулина, инсулина на приёмы пищи и низкогликемическом перекусе перед сном все были защищены от гипогликемии в течение 24 часов (Campbell, 2015).

Эти цифры описывают протоколы небольших исследований с малым числом людей и контролируемыми условиями. Они показывают, что сочетание меньшего количества инсулина и правильно выбранных углеводов работает, и служат отправной точкой для индивидуальной коррекции, а не рецептом.

Что делать в вечер тренировки

Позиция по сенсорам приводит целевые значения глюкозы для ориентира при приёме углеводов в период после физической нагрузки, в том числе в ночь после тренировки в конце дня (Moser, 2020). В первые 90 минут после нагрузки рекомендуемый диапазон для большинства людей с низким риском составляет от 80 до 180 мг/дл (Moser, 2020). Настройка сигнала гипогликемии сенсора на чуть более высокое значение в вечер тренировки даёт запас времени, чтобы действовать до снижения.

Помпы и автоматизированные системы

Автоматизированные системы введения инсулина корректируют базальную дозу по данным сенсора, но по-прежнему требуют, чтобы пользователь объявлял приёмы пищи и готовился к физической активности (Moser, 2025). Функция, повышающая целевой уровень глюкозы, называется по-разному в каждой системе: режим тренировки, режим активности или временная цель (Moser, 2025).

Позиция EASD и ISPAD рекомендует программировать более высокую цель за 1–2 часа до активности, когда ожидается снижение глюкозы (Moser, 2025). Активация цели только в начале тренировки менее эффективна для снижения гипогликемии, но всё же рекомендуется, особенно при длительных нагрузках (Moser, 2025). Для запланированной тренировки в пределах 2 часов после приёма пищи рекомендация — сначала повысить цель, а затем уменьшить инсулин на приём пищи (Moser, 2025).

Приостановка системы или отключение помпы может понадобиться в некоторых видах спорта, что может потребовать другого способа введения инсулина (Moser, 2025). Текст об инсулиновой помпе на подъёме и на спуске показывает, как то же оборудование ведёт себя в другой рискованной обстановке.

Как организовать на практике

Сводка по моментам

Момент	Что делать	Основание
До	Отложить при тяжёлой гипогликемии в предыдущие 24 часа или кетонах в крови 1,5 ммоль/л и более (Adolfsson, 2022)	Рекомендации ISPAD
До	Начинать с глюкозы не менее 90 мг/дл у большинства взрослых	Позиция по сенсорам (Moser, 2020)
До, с автоматизированной системой	Программировать более высокую цель за 1–2 часа	Позиция EASD и ISPAD (Moser, 2025)
Во время	Держать сенсор в диапазоне от 90 до 180 мг/дл и остановиться ниже 70 мг/дл	Позиция по сенсорам (Moser, 2020)
На занятии	Выполнять силовые упражнения до аэробных или включать интервальные усилия	Перекрёстное исследование (Yardley, 2012)
После, ночью	Меньше инсулина, углеводы с низким гликемическим индексом и настроенный сигнал сенсора	Рандомизированное исследование (Campbell, 2015)

Применение к случаю

Для студента первый шаг — просмотреть записи сенсора за последние вечера игры. Подъём в середине матча ожидаем в спорте со спринтами, и полная коррекция в этот момент объясняет значительную часть ночного снижения. Команда может договориться о меньших коррекциях во время игры или не делать их вовсе, если глюкоза лишь умеренно повышена и кетонов нет (Adolfsson, 2022).

В вечер игры он может опробовать с командой снижение базального инсулина или инсулина на последний приём пищи и перекус перед сном, как в протоколах исследований (Campbell, 2015). Сигнал гипогликемии сенсора, установленный чуть выше, и запись каждой игры позволяют скорректировать стратегию за несколько недель.

Цель в том, чтобы он продолжал играть. Прежде чем предлагать обследования или крупные изменения, стоит вспомнить урок квартирной профилактики о каскадах вмешательств и о согласовании плана с пациентом. Чтобы повторить классификацию гипогликемии, см. как определять и классифицировать гипогликемию, а о месте сенсора в лечении — непрерывный сенсор с момента диагностики.

Границы доказательств

Большая часть исследований стратегий физических упражнений при диабете 1 типа имеет мало участников — часто это молодые тренированные мужчины в лабораторных условиях (Hasan, 2018). Данные реальной жизни, как в T1DEXI, помогают, но они получены от взрослых с хорошим контролем, и реакция сильно различается от занятия к занятию (Riddell, 2023). Поэтому многие рекомендации в руководствах отнесены к консенсусу экспертов (Moser, 2020).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, на странице для Researcher объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для консультации читайте в материале о самых распространённых кодах в первичной помощи.

Частые вопросы

Почему глюкоза растёт на некоторых тренировках?

Короткие интенсивные усилия повышают уровень катехоламинов и кортизола, которые высвобождают глюкозу из печени (Adolfsson, 2022). Это часто бывает при спринтах, единоборствах и тяжёлой атлетике, и коррекция должна быть осторожной.

Какие упражнения вызывают меньше гипогликемии?

В T1DEXI глюкоза снижалась меньше при силовых и интервальных тренировках, чем при аэробных (Riddell, 2023). Силовые упражнения перед аэробными также оставляли глюкозу более стабильной (Yardley, 2012).

Сколько времени после тренировки сохраняется риск?

До 24 часов (Adolfsson, 2022). После тренировок в конце дня ночная гипогликемия обычно появляется через 7–11 часов (Adolfsson, 2022).

Насколько нужно снижать инсулин перед нагрузкой?

Это зависит от времени суток, длительности, интенсивности и вашей реакции на предыдущих тренировках. В исследованиях применялись конкретные снижения в контролируемых протоколах (Campbell, 2015), а персональную коррекцию нужно согласовывать с командой и калибровать по сенсору.

Надёжен ли сенсор во время нагрузки?

Он очень полезен, но запаздывает. Задержка может достигать 12–24 минут и более во время нагрузки (Moser, 2020), а стрелка тренда помогает действовать заранее.

Можно ли тренироваться при кетонах?

Кетоны в крови 1,5 ммоль/л и выше являются противопоказанием к нагрузке, а значения от 0,6 до 1,4 ммоль/л требуют отложить тренировку и разобраться в причине (Adolfsson, 2022).

Нужно ли что-то делать тем, кто использует автоматизированную систему?

Да. Рекомендуется задать более высокую целевую глюкозу за 1–2 часа до активности (Moser, 2025), а также скорректировать инсулин на ближайшие приёмы пищи.

Главные выводы

• При диабете 1 типа введённый инсулин продолжает действовать во время тренировки, и гипогликемия — самое частое нежелательное событие.
• Глюкоза снижается сильнее при аэробной нагрузке, меньше при интервальной и ещё меньше при силовой.
• Короткие интенсивные усилия могут повышать глюкозу, и коррекция должна быть осторожной.
• Риск сохраняется до 24 часов, а тренировки в конце дня угрожают ночью.
• Силовые упражнения перед аэробными и включение интервальных усилий оставляют глюкозу более стабильной.
• Сенсор с вниманием к стрелке и задержке — главный инструмент коррекции.
• Цифры коррекции взяты из исследовательских протоколов и служат отправной точкой, а не правилом.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Литература

1. Adolfsson P, Taplin CE, Zaharieva DP, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022. PMID 36537529. DOI 10.1111/pedi.13452.
2. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2016. PMID 27926890. DOI 10.2337/dc16-1728.
3. Riddell MC, Li Z, Gal RL, et al. Examining the Acute Glycemic Effects of Different Types of Structured Exercise Sessions in Type 1 Diabetes in a Real-World Setting: The Type 1 Diabetes and Exercise Initiative (T1DEXI). Diabetes Care. 2023. PMID 36795053. DOI 10.2337/dc22-1721.
4. Moser O, Riddell MC, Eckstein ML, et al. Glucose management for exercise using continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) endorsed by JDRF and supported by the American Diabetes Association (ADA). Pediatr Diabetes. 2020. PMID 33047481. DOI 10.1111/pedi.13105.
5. Moser O, Zaharieva DP, Adolfsson P, et al. The use of automated insulin delivery around physical activity and exercise in type 1 diabetes: a position statement of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Diabetologia. 2025. PMID 39653802. DOI 10.1007/s00125-024-06308-z.
6. Hasan S, Shaw SM, Gelling LH, et al. Exercise modes and their association with hypoglycemia episodes in adults with type 1 diabetes mellitus: a systematic review. BMJ Open Diabetes Res Care. 2018. PMID 30397494. DOI 10.1136/bmjdrc-2018-000578.
7. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, et al. Resistance versus aerobic exercise: acute effects on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2013. PMID 23172972. DOI 10.2337/dc12-0963.
8. Yardley JE, Kenny GP, Perkins BA, et al. Effects of performing resistance exercise before versus after aerobic exercise on glycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012. PMID 22374639. DOI 10.2337/dc11-1844.
9. Taplin CE, Cobry E, Messer L, et al. Preventing post-exercise nocturnal hypoglycemia in children with type 1 diabetes. J Pediatr. 2010. PMID 20650471. DOI 10.1016/j.jpeds.2010.06.004.
10. Campbell MD, Walker M, Bracken RM, et al. Insulin therapy and dietary adjustments to normalize glycemia and prevent nocturnal hypoglycemia after evening exercise in type 1 diabetes: a randomized controlled trial. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015. PMID 26019878. DOI 10.1136/bmjdrc-2015-000085.