Лимфомы: от гематопатологии до клеточной терапии

34-летняя учительница замечает на шее шишку, которая не проходит через месяц. По ночам у неё зуд, и она немного похудела. Терапевт направляет её на УЗИ, а затем на тонкоигольную пункцию, заключение которой гласит: «лимфопролиферативный процесс, лимфому исключить нельзя». Она хочет знать, можно ли уже начинать лечение, сможет ли она потом забеременеть и почему гематолог до любого решения назначил ещё одну биопсию, более крупную. Сцена вымышленная и написана для обучения.

В этом тексте клинический случай используется как сценарий клинического мышления для студентов и медицинских работников. Тема — как команда организует помощь при лимфомах: от правильной биопсии и пересмотра в гематопатологии до клеточной терапии при рецидивах, включая ядерную медицину, лучевую терапию, профилактику инфекций, фертильность и долгосрочное наблюдение. Текст не заменяет рекомендации вашей страны и протокол вашего учреждения. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот вызов: подсказка, которая кажется достаточной, не всегда закрывает диагноз.

Главное

• Лимфома — это большая группа заболеваний, и правильный подтип зависит от достаточного количества ткани и опытного гематопатолога.
• Эксцизионная биопсия лимфоузла остаётся эталоном, и одной тонкоигольной пункции недостаточно, чтобы классифицировать лимфому.
• ПЭТ-КТ помогает определить стадию и корректировать лечение по ответу, что может избавить от лучевой терапии и токсичности.
• Проверка на гепатит B перед анти-CD20 антителами — простая мера, которая всё ещё часто упускается.
• Фертильность нужно обсуждать до первого цикла, в том числе до CAR-T терапии.
• Клеточная терапия и биспецифические антитела требуют другой логистики, и выбор зависит от пациента и центра.

Почему лимфома — командная работа

Лимфома — не одно заболевание. Это название объединяет десятки подтипов, которые происходят из B-, T- или NK-лимфоцитов и ведут себя очень по-разному. Есть лимфомы, которые годами растут медленно и за которыми можно просто наблюдать, и есть агрессивные лимфомы, требующие лечения в течение нескольких дней. Лимфома Ходжкина, частая у молодых взрослых, имеет собственную биологию и лечение. Диффузная крупноклеточная B-лимфома, самый частый агрессивный подтип у взрослых, требует другой стратегии. Фолликулярная лимфома, самая частая из индолентных, — ещё одной.

Это разнообразие объясняет, почему помощь зависит от нескольких областей, работающих вместе. Гематология координирует план, но не решает в одиночку. Подтип определяет гематопатология. Распространённость болезни и ответ на лечение — за ядерной медициной и радиологией, а лучевая терапия подключается в отдельных ситуациях. Инфектология помогает предотвратить осложнения, которые могут быть тяжёлыми. Репродуктивная медицина защищает жизненные планы, которым лечение может угрожать. Центр трансплантации и клеточной терапии подключается, когда болезнь возвращается. Сестринское дело, фармация, нутрициология и психология поддерживают всё это в повседневной работе.

Для учительницы из этой сцены у каждой из этих областей свой вопрос. Точный подтип — первый. Затем — насколько распространилась болезнь, есть ли вирус, который может реактивироваться на фоне лечения, что сделать для фертильности до начала и, наконец, что наблюдать после того, как всё закончится. Тема перекликается с текстом о межпрофессиональном клиническом мышлении, где обсуждается, как разные специальности видят одного и того же пациента.

Кто обычно участвует

• Гематология или клиническая онкология, которая координирует план и общается с пациентом.
• Гематопатология, которая классифицирует лимфому с помощью морфологии, иммуногистохимии и молекулярных тестов.
• Ядерная медицина и радиология, которые определяют стадию и оценивают ответ.
• Лучевая терапия, которая лечит локализованную или объёмную болезнь в отдельных ситуациях.
• Инфектология и гепатология, которые выявляют и предотвращают инфекции и вирусные реактивации.
• Репродуктивная медицина, которая консультирует и проводит сохранение фертильности.
• Команда трансплантации и клеточной терапии, а также медсёстры, фармацевты, специалисты по питанию и психологи.

Правильная биопсия с самого начала

Первая возможная ошибка происходит ещё до того, как хоть один препарат попадёт к патоморфологу: взято слишком мало ткани. Тонкоигольная пункция аспирирует несколько отдельных клеток, чего может хватить, чтобы показать наличие чего-то аномального, но редко показывает архитектуру лимфоузла, а она необходима для классификации многих лимфом. Рекомендации Европейской ассоциации гематологов по фолликулярной лимфоме считают эксцизионную биопсию лимфоузла эталоном, допускают толстоигольную биопсию, когда иссечение невыполнимо, и не рекомендуют тонкоигольную пункцию для диагностики.

На практике это значит, что хирургия головы и шеи, общая хирургия или интервенционная радиология должны знать, что подозрение на лимфому. Выбранный лимфоузел должен быть наиболее показательным, желательно самым крупным или наиболее накапливающим при ПЭТ-КТ, если исследование уже проведено. Материал должен поступить свежим или правильно фиксированным, с достаточной клинической информацией, чтобы гематопатология могла при необходимости выполнить иммуногистохимию, проточную цитометрию и молекулярные тесты.

Для преподавательницы из этой истории просьба о новой биопсии — не излишняя осторожность. Это способ не начать лечение не того подтипа. Лечение, начатое при неполном диагнозе, потом трудно исправить, потому что химиотерапия и кортикостероиды меняют ткань и могут замаскировать болезнь при повторной биопсии.

Что сопровождает хорошую биопсию

• Медицинский запрос, в котором ясно сказано, что подозрение на лимфому.
• Выбор наиболее показательного лимфоузла, по возможности с опорой на визуализацию.
• Достаточно материала для архитектуры, иммуногистохимии и молекулярных тестов.
• Быстрая отправка в лабораторию, без кортикостероидов до забора, когда безопасно подождать.
• Прямая связь между тем, кто берёт материал, и тем, кто его читает, чтобы решать вопросы без задержек.

Гематопатология и второе мнение

Классифицировать лимфому — одна из самых трудных задач патологии. Наиболее используемые классификации, от Всемирной организации здравоохранения и международный консенсус, объединяют множество нозологий и сочетают морфологию, поверхностные маркеры, генетические изменения и клинические данные. Обычный патоморфолог видит мало лимфом в год по сравнению с гематопатологом референсного центра, и разница в опыте отражается на результатах.

В китайском исследовании, где пересмотрели 2291 диагноз гематолимфоидных новообразований, направленных в специализированный центр, около 40 из 100 исходных заключений не совпали с окончательным диагнозом специалистов. В том же исследовании около 61 из 100 таких расхождений касались неверной классификации подтипа лимфомы, что может полностью изменить лечение. Цифры получены в референсном учреждении, куда поступают как раз сложные случаи, и не описывают средний уровень всех лабораторий, но показывают масштаб проблемы.

Поэтому европейские рекомендации по фолликулярной лимфоме советуют пересмотр опытным гематопатологом в соответствии с действующими классификациями. Во многих учреждениях пересмотр в референсном центре — часть рутины, через физическую отправку препаратов или цифровую патологию. Просьба о втором мнении — не недоверие к коллеге. Это признание того, что редкие и сложные болезни выигрывают от того, кто видит их много.

Логика гематопатологии похожа на дифференциальную диагностику у постели больного. Увеличенный лимфоузел может быть реакцией на инфекцию, аутоиммунным заболеванием, метастазом другого рака или лимфомой, и каждая гипотеза требует своего маркера. Текст о том, как тренировать дифференциальную диагностику по подсказкам, показывает, как упорядочить эти варианты и не закрыть вопрос слишком рано.

Ядерная медицина и ПЭТ-КТ

После постановки диагноза следующий вопрос — насколько далеко зашла болезнь. При большинстве лимфом, накапливающих глюкозу, центральным методом стадирования является ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой. Она показывает поражённые лимфоузлы и органы точнее, чем одна компьютерная томография, и во многих случаях позволяет отказаться от биопсии костного мозга при стадировании лимфомы Ходжкина и диффузной крупноклеточной В-лимфомы.

Роль ПЭТ-КТ не заканчивается на стадировании. Исследования, выполненные в середине лечения, так называемая промежуточная ПЭТ, позволяют скорректировать интенсивность терапии в зависимости от ответа. При чтении используется шкала Довиля от 1 до 5, которая сравнивает накопление в очагах с накоплением в средостении и печени. Низкие баллы указывают на хороший ответ. Высокие баллы говорят о том, что болезнь ещё активна.

Исследование HD0607 с более чем десятилетним наблюдением при распространённой лимфоме Ходжкина включило 782 пациента и выявило отрицательную ПЭТ после двух циклов у 81 из 100 из них. В том же исследовании 83 из 100 пациентов с отрицательной промежуточной ПЭТ были свободны от прогрессирования через десять лет против 58 из 100 среди тех, у кого ПЭТ была положительной, что показывает прогностическую ценность исследования.

Шкала тоже развивается. Исследование по валидации новой оценки Довиль 5a при распространённой лимфоме Ходжкина выявило этот вариант в 4–6 из 100 промежуточных исследований и попыталось лучше выделить пациентов с очень высоким накоплением. Для команды это означает, что заключение радионуклидной диагностики нужно читать с вниманием к использованному критерию, а сомнения по поводу оценки следует обсуждать на совещании, с изображениями на экране.

Получив заключение, команда проверяет критерий чтения и оценку Довиля для основных очагов, сравнивает с предыдущим исследованием, желательно выполненным на том же аппарате, и помнит, что воспалительное накопление, например после вакцин, инфекций или факторов роста, может имитировать болезнь. Когда остаточное накопление изменило бы тактику, биопсия обычно является самым надёжным способом принять решение.

Лучевая терапия: когда она помогает и когда её можно избежать

Лучевая терапия очень эффективна против лимфом, потому что лимфоциты чувствительны к облучению. В некоторых ситуациях она является основным лечением. Европейское руководство по фолликулярной лимфоме рекомендует лучевую терапию, с ритуксимабом или без него, при локализованной болезни, когда есть шанс на длительный контроль.

Другая сторона — поздняя токсичность. Облучение грудной клетки у молодых людей спустя годы повышает риск сердечных заболеваний, проблем со щитовидной железой и вторых опухолей, например рака молочной железы. Поэтому значительная часть недавних исследований ищет способ определить, кто может обойтись без лучевой терапии, не теряя контроля над болезнью. В исследовании HD0607 у пациентов с объёмным образованием и отрицательной ПЭТ по окончании химиотерапии, которых случайно распределили в группу без консолидирующей лучевой терапии, рецидивов было не больше, чем у получивших 30 Гр.

Это не значит, что от лучевой терапии следует отказаться. Это значит, что решение теперь принимается совместно гематологией, радионуклидной диагностикой и лучевой терапией, с результатом ПЭТ на руках. Для молодой пациентки, как в этой сцене, такой разговор весит ещё больше, потому что пользу нужно сравнивать с десятилетиями предстоящей жизни.

Инфектология и гепатит B перед лечением

Многие схемы лечения В-клеточных лимфом включают ритуксимаб или другой анти-CD20 антитело. Эти препараты на месяцы подавляют В-лимфоциты и могут позволить вирусу гепатита B, сохранявшемуся в печени у тех, кто контактировал с ним в прошлом, снова размножаться. Реактивация может вызвать тяжёлый гепатит, печёночную недостаточность и прерывание лечения рака. Профилактика проста: обследовать до начала лечения и давать противовирусный препарат тем, кому он нужен.

Тем не менее скрининг часто не проводится. В израильском популяционном исследовании с участием 11 888 пациентов, получавших ритуксимаб на протяжении 17 лет, тестирование в течение 90 дней до начала терапии прошли лишь около 10 из 100, а почти половина не тестировалась никогда. В том же исследовании у 6 из 100 протестированных выявили текущую или перенесённую инфекцию вирусом, лишь около 1 из 3 из них получил профилактику, а реактивация возникла примерно у 1 из 100 пациентов, главным образом среди тех, кто не проходил тестирование.

Проблема возникает и в академических центрах. В ретроспективном исследовании в больнице третичного уровня с участием 611 пациентов, начавших ритуксимаб, около 61 из 100 гематологических пациентов имели полную серологию до начала терапии, и все семь зарегистрированных реактиваций произошли у пациентов с лимфомой. Общее в том, что сбой редко связан со знаниями. Он связан с процессом: никто не отвечал за проверку анализа перед первой дозой.

Поэтому многие учреждения включают скрининг в фиксированный протокол с проверкой фармацевтом или медсестрой перед выдачей антитела. Инфекционисты и гепатологи помогают интерпретировать неоднозначные результаты и определить, как долго продолжать противовирусную терапию, которая обычно длится месяцами после окончания лечения.

Перед первым антителом анти-CD20

• Серология на гепатит B, включая поверхностный антиген и антитела к ядру вируса.
• Вирусная нагрузка при положительном результате любой серологии.
• Противовирусная профилактика, определённая до первой дозы, когда она показана.
• Тесты на гепатит C и ВИЧ согласно местному протоколу.
• Назначенный ответственный за проверку результатов перед выдачей препарата.

Фертильность перед первым циклом

Лимфома Ходжкина и ряд агрессивных лимфом часто поражают подростков и молодых взрослых. Для этих людей вопрос "смогу ли я иметь детей?" может быть так же важен, как вопрос об излечении. Некоторые схемы химиотерапии и лучевая терапия на область таза влияют на яичники и яички, и действовать нужно до первого цикла, пока есть время заморозить яйцеклетки, эмбрионы, сперматозоиды или ткань яичника.

Однако доступ неравен. В систематическом обзоре о доступе к сохранению фертильности у подростков и молодых женщин с раком доля разговоров на эту тему в разных исследованиях колебалась от 9 до 75 из 100 пациентов. Разброс показывает, что консультирование сильно зависит от учреждения и от того, кто ведёт пациентку, а не только от её потребностей.

Клеточная терапия принесла новую задачу. В международном опросе европейского общества трансплантации о фертильности после CAR-T-терапии ответили 99 центров, и 83 из 100 предлагали консультирование до лечения, тогда как 17 из 100 не информировали пациентов рутинно. Те же авторы назвали барьерами срочность мостовой терапии и тот факт, что многие пациенты уже получили более трёх линий лечения, и зарегистрировали 18 живорождений среди пациентов, забеременевших после терапии.

По мнению профессора, о которой идёт речь, направление к репродуктивной медицине должно происходить на той же неделе, что и диагностика, параллельно с обследованиями для стадирования. При очень агрессивных лимфомах времени на все методики не всегда хватает, но разговор возможен всегда и должен быть зафиксирован в медицинской карте.

Рецидив, трансплантация, CAR-T и биспецифические антитела

Большинство людей с лимфомой Ходжкина и значительная часть людей с диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой избавляются от болезни после первого лечения. Когда она возвращается или не отвечает на лечение, путь усложняется и требует центров с трансплантацией и клеточной терапией. Эта тема уже обсуждалась в тексте о рецидиве лимфомы и о том, как не задержать трансплантацию или CAR-T, и логика командной работы повторяется здесь.

Терапия CAR-T использует T-лимфоциты самого пациента, модифицированные в лаборатории, чтобы распознавать лимфому. Результаты в реальной практике близки к данным исследований. В корейском анализе с псевдорандомизацией по шкале склонности между тизагенлеклейцелом и химиотерапией спасения при рецидивирующей или рефрактерной диффузной крупноклеточной B-лимфоме полный ответ составил 60 из 100 пациентов с CAR-T против 22 из 100 при стандартном лечении. В том же исследовании медиана выживаемости составила 11,9 месяца с CAR-T и 3,3 месяца при стандартном лечении, в группе пациентов с множеством предшествующих линий терапии и трудным прогнозом.

Терапия требует длинной цепочки: забор клеток аферезом, производство, мостовое лечение, пока продукт готовится, лимфодеплецирующая химиотерапия, инфузия и наблюдение на предмет синдрома высвобождения цитокинов и неврологической токсичности. Текст о CAR-T при миеломе и типичных токсичностях подробно описывает эти события, которые при лимфоме следуют похожим принципам.

Биспецифические антитела — другой вариант. Они связывают T-лимфоцит пациента с клеткой лимфомы без индивидуального производства. Опубликованное обсуждение CAR-T против биспецифических антител при B-лимфоме подчёркивает, что биспецифические препараты доступны сразу, в значительной части применяются амбулаторно, некоторые имеют фиксированную длительность, как глофитамаб в 12 циклах, и могут быть предпочтительны для людей 70 лет и старше или ослабленных. Выбор зависит от подтипа, предыдущих линий, клинического состояния, расстояния до центра и поддержки семьи.

Аспект	Терапия CAR-T	Биспецифическое антитело
Продукт	Создан из клеток самого пациента	Готовый препарат, одинаковый для всех
Время до начала	Недели производства, с мостовым лечением	Доступен сразу
Место	Аккредитованный центр, в большинстве случаев с госпитализацией	В значительной части амбулаторно, с госпитализацией при первых дозах в некоторых схемах
Длительность	Однократная инфузия	Повторные циклы, в течение фиксированного времени или до прогрессирования
Токсичности, за которыми нужно следить	Синдром высвобождения цитокинов, неврологическая токсичность, цитопении, инфекции	Синдром высвобождения цитокинов, обычно более лёгкий, и инфекции
Кто координирует	Гематология и команда клеточной терапии	Гематология при поддержке референсного центра

Выживаемость и поздние эффекты

Завершение лечения не прекращает наблюдение. Выжившие после лимфомы, прежде всего те, кто лечился молодым, десятилетиями живут с эффектами, которые могут проявиться спустя годы: хроническая усталость, болезни сердца, нарушения щитовидной железы, бесплодие и вторые опухоли. Наблюдение должно сместить фокус с контроля рецидива на профилактику этих эффектов.

В норвежском исследовании с долгосрочно выжившими после лимфомы Ходжкина 40 из 100 участников сообщили о трёх или более поздних эффектах. В том же исследовании 64 из 100 хотели информацию об образе жизни и реабилитации, а 58 из 100 хотели специфического наблюдения по поводу поздних эффектов, что показывает потребность, которую система покрывает не всегда.

Такое наблюдение — ещё одна командная работа. Первичная помощь обычно берёт на себя заботу на протяжении лет, но нуждается в письменном плане от центра, который лечил: какие препараты и дозы применялись, была ли лучевая терапия и в какой области, какие обследования делать и когда. Кардиология, эндокринология, гинекология, маммология и психология подключаются в зависимости от полученного лечения.

Письменный план выживания

• Сводка диагноза, подтипа и лечения, с кумулятивными дозами, когда они важны для наблюдения.
• Поля и дозы лучевой терапии, если она была.
• Календарь обследований сердца, щитовидной железы и скрининга вторых опухолей.
• Рекомендации по вакцинации, физической активности, курению и репродуктивному здоровью.
• Контакт референсного центра для вопросов первичной помощи.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

NEXO использует вымышленные случаи с реальной клинической картиной, с максимум шестью подсказками, чтобы тренировать решение по этапам. При лимфоме навык похож: не принимать первую подсказку за достаточную, запрашивать нужную ткань и помнить, что каждый этап лечения открывает новые вопросы для других областей. Текст о сверхдиагностике помогает подумать, когда индолентную лимфому можно наблюдать, а пост о ретроспективном смещении и смещении по исходу обсуждает, почему судить о решении по исходу обманчиво.

Трек Researcher подробно разбирает механизмы, стоящие за подсказками, профиль Closer помогает оценить собственную точность, Curator организует курирование случаев, а Creators объединяет тех, кто создаёт медицинский контент. Ограничения использования указаны в /economia.

Частые вопросы

Почему тонкоигольной пункции недостаточно для диагностики лимфомы?

Потому что она аспирирует отдельные клетки и почти никогда не показывает архитектуру лимфоузла, а она необходима для классификации многих подтипов. Эксцизионная биопсия или биопсия толстой иглой, когда иссечение невозможно, даёт достаточный материал.

Задерживает ли лечение запрос на пересмотр биопсии?

Как правило, пересмотр занимает несколько дней, а при агрессивных лимфомах может идти параллельно со стадированием. Риск лечить не тот подтип обычно выше, чем риск подождать несколько дней.

Всем ли пациентам с лимфомой делают ПЭТ-КТ?

При большинстве лимфом, накапливающих глюкозу, таких как лимфома Ходжкина и диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, ПЭТ-КТ является референсным исследованием для стадирования и оценки ответа. При некоторых подтипах с низким накоплением большее значение имеют другие исследования.

Почему перед ритуксимабом проверяют гепатит B?

Потому что ритуксимаб может реактивировать вирус у тех, кто контактировал с ним в прошлом, даже без симптомов. Тест выявляет тех, кому нужна профилактическая противовирусная терапия до первой дозы.

Можно ли ещё сохранить фертильность, если лимфома агрессивная?

Часто да, с помощью более быстрых методик, таких как заморозка сперматозоидов или ткани яичника. Даже когда времени нет, разговор должен состояться и быть зафиксирован.

CAR-T или биспецифическое антитело, что лучше?

Единственного ответа нет. Выбор зависит от подтипа, предыдущих методов лечения, клинического состояния, доступа к аккредитованному центру и предпочтений пациента, и его следует обсуждать с командой клеточной терапии.

Итоговый чек-лист

• Эксцизионная биопсия или биопсия толстой иглой с направлением, в котором указано подозрение на лимфому.
• Пересмотр опытным гематопатологом с использованием действующей классификации.
• ПЭТ-КТ для стадирования с указанием критериев оценки в заключении.
• Серология на гепатит B, проверенная до первого антитела против CD20.
• Разговор о фертильности и направление, зафиксированные до первого цикла.
• Решение о лучевой терапии, принятое совместно с учётом результата ПЭТ.
• Ранний контакт с центром клеточной терапии в случаях высокого риска или рецидива.
• Письменный план наблюдения после лечения, выданный пациенту и первичному звену.

Сыграйте случай дня в NEXO и потренируйтесь запрашивать подсказку, которая действительно закрывает диагноз.

Источники

1. Algave M, Junak S, Schnall R, et al. Fertility preservation access among female adolescents and young adults with cancer: A systematic review. Cancer. 2026. PMID 42334857.
2. Baker FA, Tatour M, Yehya A, et al. Hepatitis B Screening, Antiviral Prophylaxis, and Reactivation Risk in Rituximab-Treated Patients: A 17-Year Population-Based Cohort Study Highlighting Current Practices and Gaps. Dig Dis Sci. 2026. PMID 42240959.
3. Barefah AS, Raslan OM, Alahwal HM, et al. HBV Serologic Testing Practices and Reactivation Outcomes Before Rituximab Initiation: A Retrospective Observational Study at an Academic Tertiary Care Centre. J Clin Med. 2026. PMID 42589866.
4. Byeon S, Choi S, Jung S, et al. Real-World Outcomes of Tisagenlecleucel Versus Standard-of-Care Salvage Chemotherapy in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Propensity Score-Matched Analysis From Korea. J Korean Med Sci. 2026. PMID 42642819.
5. Deng J, Zuo X, Yang L, et al. Misdiagnosis analysis of 2291 cases of haematolymphoid neoplasms. Front Oncol. 2023. PMID 37182167.
6. Ladetto M, Bolaños N, Bouguet G, et al. Newly diagnosed and relapsed follicular lymphoma: EHA Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Hemasphere. 2026. PMID 42903357.
7. Leiders S, Ufton D, Kaul H, et al. Validation of the newly introduced Deauville score 5a for patients treated for advanced-stage classic Hodgkin lymphoma. Blood Adv. 2026. PMID 42379221.
8. Martino M, Marafioti V, Pitea M, et al. The Great Debate: CAR-T-Cell Therapy Versus Bispecific Antibodies in B-Cell Lymphoma. Cancers (Basel). 2026. PMID 42588728.
9. Orofino G, Sánchez-Ortega I, Mota JS, et al. Fertility management and outcomes after CAR T-cell therapy: an international survey from the Cellular Therapy and Immunobiology working party of the European Society for Blood and Marrow Transplantation. EClinicalMedicine. 2026. PMID 42317792.
10. Visentin A, Cellini A, Rossi A, et al. Long-term results of the HD0607 trial on interim PET-adapted treatment of advanced-stage Hodgkin lymphoma beyond 10 years of follow-up. EClinicalMedicine. 2026. PMID 42666946.
11. Willumsen LH, Smeland KB, Eikeland S, et al. Self-reported late effects and chronic fatigue, information needs and follow-up in long-term survivors of Hodgkin lymphoma-a cross-sectional study. Support Care Cancer. 2026. PMID 41951854.