Случайная гипотермия: стадии и согревание

Зимним утром спасательная команда находит мужчину лет шестидесяти с небольшим лежащим в парке: одежда мокрая, рядом пустая бутылка. Он отвечает на голос бессвязными словами, не дрожит, кожа ледяная. Монитор показывает низкую частоту сердечных сокращений. По пути к машине скорой помощи один из спасателей резко поднимает его, и ритм на мониторе меняется. Сцена вымышленная и написана для обучения. В этом тексте она служит сценарием клинического рассуждения: как оценить тяжесть гипотермии, когда нет надёжного термометра, почему важно, как обращаться с пациентом, как думать о согревании и почему остановка сердца на холоде подчиняется особым правилам.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Этот текст не является протоколом оказания помощи. Каждая служба следует собственным рекомендациям по реанимации и транспортировке, а решения об экстракорпоральном кровообращении зависят от ресурсов каждого региона. Интерес здесь в рассуждении: какие признаки разделяют стадии, какие ошибки предсказуемы и какие вопросы помогают принять решение. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: подсказка об обстановке может изменить ход гипотезы.

Главные пункты

• Случайная гипотермия — это непроизвольное падение центральной температуры ниже 35 °C; она может быть первичной, из-за холода, или вторичной, из-за болезни, отравления или травмы.
• Когда центральную температуру измерить невозможно, уровень сознания помогает оценить риск остановки сердца.
• Резкие движения при спасении могут вызвать тяжёлые аритмии у пациента с гипотермией.
• Ниже 30 °C реанимация меняется: меньше разрядов, лекарства откладываются, транспортировка в центр с экстракорпоральным кровообращением.
• При остановке сердца из-за гипотермии полное неврологическое восстановление возможно даже после длительной реанимации.

Почему гипотермия — сценарий для рассуждения

Paal и соавторы определяют случайную гипотермию как непроизвольное падение центральной температуры ниже 35 °C и напоминают, что ежегодно в мире тысячи людей умирают от первичной гипотермии, не считая неизвестного числа смертей от вторичной гипотермии (Paal и соавторы, 2022). Авторы подчёркивают, что травмированные или отравленные пациенты быстро охлаждаются даже в субтропических регионах.

Именно последний пункт делает гипотермию хорошим сценарием для рассуждения. Она встречается не только в горах и полярных регионах. Она появляется у пожилого человека, который упал дома и провёл ночь на полу, у отравленного пациента, уснувшего на улице, у травмированного, который ждал спасения лёжа на мокром асфальте. Во многих таких случаях гипотермия не является основной жалобой и попадает в рассуждение, только когда кто-то измеряет температуру правильным способом.

Первичная и вторичная

Paal и соавторы разделяют первичную гипотермию, вызванную воздействием холода у здорового человека, и вторичную, вызванную другим состоянием, например болезнью, отравлением или травмой (Paal и соавторы, 2022). Для клинициста это различие меняет вопрос. При первичной холод объясняет картину. При вторичной холод — часть картины, и основная причина тоже требует ответа.

Чему учит сцена

В сцене в начале пустая бутылка — подсказка, но также ловушка. Она подталкивает списать спутанность на алкоголь и не обращать внимания на температуру. Пост о признаках, симптомах и анамнезе показывает, как анамнез и контекст меняют вес каждого находки. Здесь контекст холода и мокрой одежды требует, чтобы гипотермия вошла в список раньше любого другого объяснения.

Как тело теряет тепло и когда перестаёт защищаться

Центральная температура поддерживается около 37 °C центральными и периферическими механизмами, такими как периферическая вазоконстрикция, дрожь и потоотделение (Paal и соавторы, 2022). Дрожь — самая заметная защитная реакция, и её отсутствие является важной подсказкой. Авторы объясняют, что дрожь может ослабевать или исчезать у истощённых, получающих седативные препараты или тяжело больных людей и что без неё центральная температура падает быстрее, а самопроизвольное согревание может стать невозможным.

Скорость охлаждения

Потеря тепла зависит от окружающей среды. Paal и соавторы сообщают, что при лавинах скорость охлаждения погребённых пострадавших может достигать 9 °C в час, а у человека, погружённого в воду ниже 15 °C, остановка сердца может наступить примерно через 30 минут (Paal и соавторы, 2022). Ветер, влажность, тонкая одежда и неподвижность ускоряют процесс.

Кто охлаждается быстрее

Помимо окружающей среды, есть факторы самого пациента. Пожилой возраст, хронические заболевания, недостаточное питание, отравление алкоголем или седативными препаратами и травмы, из-за которых человек не может двигаться, снижают способность вырабатывать тепло или искать укрытие. На практике вопрос "как долго этот человек находится в такой ситуации и в каких условиях?" помогает оценить тяжесть до любых измерений.

Как правильно измерять температуру

Paal и соавторы напоминают, что окончательный диагноз и определение уровня гипотермии можно поставить только по измерению центральной температуры (Paal и соавторы, 2022). Поскольку наружные части тела охлаждаются раньше центра, измерение нужно проводить как можно ближе к сердцу и мозгу.

Термометры, которые обманывают

Те же авторы объясняют, что измерения на коже, во рту, в подмышечной впадине, в так называемой височной артерии и ушным инфракрасным термометром зависят от окружающей среды и неточны при гипотермии (Paal и соавторы, 2022). Исключение — эпитимпанальное измерение термистором, прибором, предназначенным для наружного применения и хорошо изолированным, при условии что слуховой проход свободен. У интубированных пациентов предпочтителен пищеводный датчик.

Когда нет надёжного термометра

В полевых условиях часто нет возможности измерить центральную температуру. Paal и соавторы предлагают, что грубую начальную оценку можно сделать, ощупав грудную клетку пациента и используя пересмотренную швейцарскую систему, описанную в следующем разделе (Paal и соавторы, 2022). Они предупреждают, что на уровень сознания могут влиять другие факторы помимо температуры, такие как отравление и травма, — именно это показано в сцене открытия.

Стадии: от швейцарской системы до риска остановки сердца

Musi и соавторы от имени Международной комиссии по неотложной медицине в горах предложили пересмотр швейцарской системы стадирования (Musi и соавторы, 2021). Авторы исходят из констатации: оценка центральной температуры в полевых условиях неточна. Поэтому пересмотренная система использует для определения стадии риск остановки сердца, а не температуру, опираясь на уровень реакции по шкале AVDN, и исключает дрожь как признак, определяющий стадию.

Таблица ниже в учебных целях обобщает логику пересмотренной швейцарской системы. Она упрощает технический документ и не заменяет местные руководства.

Стадия	Основная подсказка	Риск остановки сердца	Помогающий вопрос
1	В сознании	Низкий	Может ли пациент согреться с помощью укрытия, еды и движения?
2	Реагирует на голос	Умеренный	Обращаются ли с ним осторожно и в горизонтальном положении?
3	Реагирует на боль или не реагирует, при наличии жизненных показателей	Высокий	Есть ли поблизости центр с экстракорпоральным кровообращением?
4	Без признаков жизни	Гипотермия с остановкой сердца	Можно ли объяснить остановку сердца холодом и продолжается ли реанимация?

Почему дрожь убрали из определения

Дрожь — полезная подсказка, но ненадёжная для определения стадии. Она может отсутствовать у истощённых или отравленных людей даже при лёгкой гипотермии и сохраняться некоторое время при более тяжёлых состояниях. Заменяя дрожь уровнем реакции, пересмотренная система делает ставку на признак, который легче наблюдать и который теснее связан с главным: риском остановки сердца (Musi и соавторы, 2021).

Когда спутанность сознания имеет другую причину

В начальной сцене пациент реагирует на голос, что поместило бы его во 2-ю стадию. Но пустая бутылка напоминает, что алкоголь тоже снижает реакцию. Логика здесь не в том, чтобы выбрать одну причину, а в том, чтобы допустить наличие обеих и заняться более высоким риском. Пост о дифференциальной диагностике показывает, как удерживать открытой не одну гипотезу, пока накапливаются подсказки.

Обращение, которое может остановить сердце

Paal и коллеги описывают циркуляторный коллапс при извлечении или транспортировке пациента с гипотермией как "коллапс спасения", который может проявиться в виде остановки сердца в присутствии свидетелей (Paal и коллеги, 2022). Механизм понят не до конца и может иметь несколько причин, но чаще всего это механический стимул, например резкое движение. Гиповолемия, аритмии, вызванные процедурами, и биохимические изменения тоже входят в объяснение.

Падение, которое продолжается после спасения

Те же авторы описывают afterdrop — снижение центральной температуры, которое продолжается даже после начала согревания (Paal и коллеги, 2022). Основная причина — возврат крови из холодных частей тела в центральный кровоток, но теплообмен между холодными и более тёплыми областями тоже может вносить вклад. На практике это значит, что пациент может ухудшиться сразу после спасения, когда команда уже расслабилась.

Горизонтально, медленно и с защитой

Paal и коллеги рекомендуют укладывать пациента, который не может идти, горизонтально на носилки, защищая от холода, ветра и влаги, а пациентов, найденных лежащими, не ставить на ноги до получения калорий и дрожи в течение примерно 30 минут (Paal и коллеги, 2022). Они также напоминают, что ходьба увеличивает выработку тепла, но усиливает afterdrop. В начальной сцене резкое движение спасателя — та ошибка, которую текст хочет сделать заметной.

Согревание: пассивное, активное наружное и внутреннее

Paal и коллеги объясняют, что согревание может быть пассивным или активным и что в большинстве случаев достаточно пассивных и активных наружных методов (Paal и коллеги, 2022). Внутренние методы остаются для пациентов с рефрактерной гипотермией или остановкой сердца, а экстракорпоральное согревание должно проводиться с экстракорпоральной мембранной оксигенацией.

1-я стадия остаётся на месте

Авторы сообщают, что пациенты с лёгкой гипотермией и без травм обычно полностью в сознании и, как правило, могут получать помощь на месте, без транспортировки в больницу (Paal и коллеги, 2022). Убрать человека с холода, улучшить изоляцию, предложить еду и горячие напитки и стимулировать активные движения обычно достаточно.

Слои, паровой барьер и грелки

Для более тяжёлых стадий Paal и коллеги описывают укутывание в несколько слоёв с паровым барьером во влажной среде или на ветру, снятие мокрой одежды в защищённом месте и химические или электрические грелки на груди и спине без прямого контакта с кожей, чтобы избежать ожогов (Paal и коллеги, 2022). Авторы напоминают, что попытки согревания не должны задерживать транспортировку.

Страх перед наружным согреванием

Долгое время активное согревание вне больницы считалось опасным из-за опасений afterdrop и коллапса. Mydske и Thomassen изучили литературу по теме и нашли мало исследований низкого качества, без приемлемых доказательств того, что активное наружное согревание вне больницы опасно для пациентов со случайной гипотермией (Mydske и Thomassen, 2020). Авторы отмечают, что многие статьи, утверждающие риск, не приводят ссылок. Это хороший пример правила, которое распространилось скорее через повторение, чем через данные.

Остановка сердца на холоде

Паал и коллеги утверждают, что остановка сердца при гипотермии принципиально отличается от остановки при нормальной температуре, с совершенно иным лечением и исходами (Paal и коллеги, 2022). В рекомендациях Европейского совета по реанимации для остановки при особых обстоятельствах гипотермия входит в число причин, требующих изменений в базовой и расширенной поддержке жизни (Lott и коллеги, 2021).

Разряды и лекарства ниже 30 °C

Паал и коллеги обобщают основные изменения. Если фибрилляция желудочков сохраняется после трёх разрядов и центральная температура ниже 30 °C, новые попытки следует отложить, пока температура не превысит 30 °C. Адреналин и амиодарон не следует вводить ниже 30 °C, а интервал между дозами адреналина следует удвоить между 30 °C и 35 °C (Paal и коллеги, 2022). Стандартные протоколы возобновляются, когда температура достигает 35 °C.

Прерывистая реанимация, когда нет выбора

Гордон и коллеги напоминают, что непрерывная реанимация на протяжении всего спасения может быть невозможна, особенно при сложной эвакуации (Gordon и коллеги, 2015). Авторы рекомендуют непрерывную реанимацию всегда, когда это возможно, с механическими устройствами компрессии при их наличии. Только когда это невозможно, реанимацию можно отложить или проводить прерывисто, чередуя 5 минут компрессий с паузой до 5 минут без компрессий ниже 28 °C и до 10 минут без компрессий ниже 20 °C.

Прекращение реанимации требует другого мерила

Гордон и коллеги сообщают, что полное неврологическое восстановление возможно даже после длительной остановки, если мозг был сильно охлаждён до остановки сердца (Gordon и коллеги, 2015). Поэтому критерии, используемые для прекращения реанимации при нормальной температуре, применимы не так же. Пост о диагностической неопределённости показывает, как решать, когда имеющаяся информация ещё не позволяет быть уверенным.

Гипотермия в городе

Самый распространённый образ гипотермии — горный, но значительная часть пациентов появляется в городе. Рискалл и коллеги изучили взрослых с воздействием окружающей среды и центральной температурой до 32 °C в городском отделении неотложной помощи (Rischall и коллеги, 2025). Около 25 из каждых 100 пациентов перенесли остановку сердца. Доля составила 6 из каждых 100 при умеренной гипотермии, 38 из каждых 100 при тяжёлой, между 24 °C и 28 °C, и 89 из каждых 100 при глубокой, ниже 24 °C.

Каждый градус на счету

В том же исследовании риск остановки сердца возрастал в 2,06 раза на каждый градус ниже начальной центральной температуры ниже 32 °C (Rischall и коллеги, 2025). Это число переводит на клинический язык то, что предлагает пересмотренная швейцарская система: стадия важна, потому что предсказывает риск остановки сердца.

Остановки на глазах у команды, лучшие исходы

Рискалл и коллеги обнаружили, что 42 из каждых 100 остановок были засвидетельствованы командой, при транспортировке или уже в отделении неотложной помощи, и что общая выживаемость составила 53 из каждых 100 (Rischall и коллеги, 2025). Среди пациентов, у которых первая остановка произошла уже в отделении неотложной помощи, выживаемость достигла 90 из каждых 100, близко к 94 из каждых 100 у тех, у кого остановки не было. Авторы заключают, что пациенты с тяжёлой гипотермией в городской среде имеют высокий риск остановки и что, когда она происходит на глазах у команды в отделении, исходы могут быть отличными.

Экстракорпоральное кровообращение и шкала HOPE

Бьертнос и коллеги собрали исследования о согревании пациентов с остановкой сердца при гипотермии с помощью экстракорпорального кровообращения (Bjertnæs и коллеги, 2021). Около 37 из каждых 100 пациентов выжили до выписки, 31 из каждых 100 при обычном экстракорпоральном кровообращении и 44 из каждых 100 при экстракорпоральной мембранной оксигенации. У жертв лавин шанс выжить был наименьшим, далее следовали утопление и люди, потерявшие сознание на холоде.

Что говорит против выживания

В анализе Бьертнойса и коллег асфиксия, ненаблюдавшаяся остановка сердца, мужской пол, более высокая начальная температура, низкий pH и высокий уровень калия в сыворотке были связаны с меньшей вероятностью выжить (Bjertnæs e colaboradores, 2021). Сачковски и коллеги в анализе с индивидуальными данными также обнаружили асфиксию, уровень калия в сыворотке и пол среди факторов, связанных с выживанием с хорошим неврологическим исходом, и выживаемость с хорошим исходом около 40 на каждые 100 (Saczkowski e colaboradores, 2018).

Более высокая начальная температура как признак против выживания кажется парадоксом, но в этом есть логика. Если сердце остановилось, когда тело ещё было недостаточно охлаждено, вероятно, остановку вызвала другая причина, например асфиксия или травма, и мозг не получил защиты от холода.

Шкала вместо одного числа

Долгое время решение о начале экстракорпорального кровообращения основывалось главным образом на уровне калия в сыворотке. Паскье и коллеги создали шкалу HOPE, которая объединяет возраст, пол, центральную температуру при поступлении, уровень калия в сыворотке, механизм охлаждения и длительность реанимации (Pasquier e colaboradores, 2018). В исследовании площадь под кривой для шкалы составила 0,895 против 0,774, когда решение основывалось только на калии, а общая выживаемость составила 37 на каждые 100.

Когда врач ошибается в оценке

Дароша и коллеги рассчитали шкалу HOPE для выживших с экстремальными значениями и обнаружили расчётную вероятность не менее 10 на каждые 100 у всех пациентов, для которых расчёт был возможен (Darocha e colaboradores, 2021). Авторы утверждают, что использование шкалы помогает откалибровать прогноз врача, который склонен недооценивать шансы таких пациентов. В посте о калибровке уверенности в диагнозе обсуждается, почему клиническое впечатление не всегда соответствует реальной вероятности.

Предубеждения, которые охлаждают мышление

Гипотермия редко остаётся незамеченной из-за недостатка знаний. Обычно её упускают из-за привычек и предсказуемых предубеждений:

1. Списать спутанность сознания только на алкоголь или другую интоксикацию и не измерять центральную температуру.
2. Доверять термометру для кожи, рта или уха, который не измеряет центральную температуру.
3. Считать, что гипотермия бывает только в горах или в очень холодном климате.
4. Расслабиться после спасения, забыв об afterdrop и коллапсе во время транспортировки.
5. Прекращать реанимацию по тем же критериям, что используются при нормальной температуре.

Кроскерри описывает привязку к первоначальной версии и преждевременное закрытие как одни из самых частых когнитивных ошибок в диагностике (Croskerry, 2003). В посте о диагностической паузе показано, как короткий момент проверки помогает заметить, что осталось за рамками.

Возвращение к сцене

В сцене открытия пациент реагирует на голос, не дрожит, он мокрый и был найден на холоде. Рассуждение ставит гипотермию в центр, не исключая интоксикацию. Команда, которая это замечает, обращается с пациентом горизонтально и осторожно, защищает от холода и ветра, сохраняет мониторинг и доставляет пациента в службу, готовую к худшему сценарию. Рекомендации американского общества медицины в отдалённых районах объединяют эти указания для помощи вне больницы (Dow e colaboradores, 2019).

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза в точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: подсказка об обстановке может перевести гипотезу из неврологической или токсикологической картины в главу травм и последствий внешних причин.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, где и в каких условиях находился пациент. Когда появляется подсказка о спутанности сознания, спрашивайте, что ещё, кроме самой очевидной причины, могло бы её объяснить. После результата запишите, какая подсказка позволила бы предугадать диагноз.

Три упражнения со случаями

Измеряйте, прежде чем делать вывод. В каждом случае с изменением сознания спрашивайте, измерялась ли центральная температура и как.

Смените обстановку. Перечитайте случай, представив, что пациент провёл ночь на полу дома без отопления, и посмотрите, что изменится в списке.

Подумайте о транспортировке. При тяжёлом состоянии спрашивайте, что может ухудшиться по пути от места происшествия до больницы.

В статье об обучении на клинических случаях показано, как случаи помогают закреплять паттерны, которые редко встречаются в повседневной практике.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, на странице для Researcher объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Что такое случайная гипотермия?

Это непроизвольное снижение центральной температуры ниже 35 °C. Она может быть вызвана холодом у здорового человека или запущена другим состоянием, например болезнью, интоксикацией или травмой.

Как оценить тяжесть без термометра?

Пересмотренная швейцарская система использует уровень реакции пациента для оценки риска остановки сердца: в сознании, реагирует на голос, реагирует на боль или не реагирует, и без признаков жизни.

Почему нужно перемещать пациента осторожно?

Потому что резкие движения могут вызвать тяжёлые аритмии у пациента с гипотермией. Если держать пациента в горизонтальном положении и обращаться с ним медленно, этот риск снижается.

Опасно ли наружное согревание вне больницы?

Систематический обзор нашёл мало исследований по этой теме и никаких доказательств приемлемого качества того, что это опасно. Попытки согреть не должны задерживать транспортировку.

Что меняется в реанимации пациента с гипотермией?

Ниже 30 °C новые разряды откладывают после трёх попыток, а лекарства приостанавливают или вводят с большими интервалами. Пациента нужно направить в центр с экстракорпоральным кровообращением.

Может ли пациент восстановиться после длительной остановки сердца из-за гипотермии?

Да. Когда мозг охладился до остановки сердца, полное неврологическое восстановление возможно даже после длительной реанимации.

Итоговый чек-лист

• Я измерил центральную температуру подходящим методом или оценил стадию по уровню реакции.
• Я подумал о вторичной гипотермии и искал основную причину.
• Я обращался с пациентом в горизонтальном положении, осторожно и защищая от холода, ветра и влаги.
• Я помнил об afterdrop и продолжал мониторинг во время транспортировки.
• Ниже 30 °C я скорректировал разряды и лекарства согласно рекомендациям по реанимации.
• Я рассмотрел центр с экстракорпоральным кровообращением и использовал шкалу HOPE для оценки прогноза.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Bjertnæs LJ, Hindberg K, Næsheim TO, et al. Rewarming from hypothermic cardiac arrest applying extracorporeal life support: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2021. PMID 34055829.
2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
3. Darocha T, Hugli O, Kosiński S, et al. Clinician miscalibration of survival estimate in hypothermic cardiac arrest: HOPE-estimated survival probabilities in extreme cases. Resusc Plus. 2021. PMID 34223395.
4. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al. Wilderness Medical Society clinical practice guidelines for the out-of-hospital evaluation and treatment of accidental hypothermia: 2019 update. Wilderness Environ Med. 2019. PMID 31740369.
5. Gordon L, Paal P, Ellerton JA, et al. Delayed and intermittent CPR for severe accidental hypothermia. Resuscitation. 2015. PMID 25725297.
6. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021. PMID 33773826.
7. Musi ME, Sheets A, Zafren K, et al. Clinical staging of accidental hypothermia: the Revised Swiss System. Resuscitation. 2021. PMID 33675869.
8. Mydske S, Thomassen Ø. Is prehospital use of active external warming dangerous for patients with accidental hypothermia: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020. PMID 32778153.
9. Paal P, Pasquier M, Darocha T, et al. Accidental hypothermia: 2021 update. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35010760.
10. Pasquier M, Hugli O, Paal P, et al. Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: the HOPE score. Resuscitation. 2018. PMID 29481910.
11. Rischall ML, Prekker ME, Knack SKS, et al. Cardiac arrest secondary to environmental hypothermia: incidence and outcomes in an urban emergency department. Am J Emerg Med. 2025. PMID 39705852.
12. Saczkowski RS, Brown DJA, Abu-Laban RB, et al. Prediction and risk stratification of survival in accidental hypothermia requiring extracorporeal life support: an individual patient data meta-analysis. Resuscitation. 2018. PMID 29580960.