Физическая активность, когнитивные функции и риск деменции

68-летняя учительница на пенсии приходит на приём обеспокоенная. У её матери была болезнь Альцгеймера, и она прочитала, что ходьба «защищает мозг». Она хочет знать, сколько нужно ходить, чтобы не повторить её судьбу. Физической активностью занимается мало, гипертония под контролем, спит плохо.

Вопрос честный и заслуживает честного ответа. Физическая активность входит в число 14 модифицируемых факторов риска из комиссии Lancet по деменции, которые в совокупности отвечают почти за половину теоретически предотвратимых случаев (Livingston, 2024). В то же время рандомизированные исследования упражнений и когнитивных функций показывают скромные или нулевые результаты (Sink, 2015).

В этом тексте объясняется, что показывают когортные исследования и клинические испытания, почему обратная причинность так сильно запутывает эту область и как давать пациенту рекомендации, не обещая того, что доказательства пока не подтверждают.

Главные пункты

• Комиссия Lancet 2024 года включает физическую неактивность в число 14 модифицируемых факторов риска деменции (Livingston, 2024).
• В метаанализе 58 исследований физическая активность была связана с меньшим риском деменции, объединённый относительный риск 0,80 (Iso-Markku, 2022).
• Когда активность измеряли за 10 лет и более до диагноза, связь исчезала в метаанализе с участием 404 840 человек (Kivimäki, 2019).
• В когорте Whitehall II физическая активность начинала снижаться вплоть до 9 лет до диагноза деменции (Sabia, 2017).
• Испытания у пожилых людей без когнитивных нарушений и у людей с деменцией лёгкой и средней степени не показали явного улучшения когнитивных функций (Sink, 2015).
• У людей с деменцией упражнения могут улучшать повседневную активность, но доказательства очень низкого качества (Forbes, 2015).

Содержание

• Почему этот вопрос важен
• Что показывают когортные исследования
• Проблема обратной причинности
• Что показывают рандомизированные испытания
• Упражнения у тех, у кого уже есть деменция
• Как читать доказательства в совокупности
• Как давать рекомендации пациенту на практике
• Как NEXO помогает тренировать это рассуждение
• Частые вопросы
• Ключевые выводы

Почему этот вопрос важен

Деменция — одна из главных причин инвалидности в пожилом возрасте, и число пострадавших растёт по мере старения населения. Комиссия Lancet оценивает 57 миллионов человек с деменцией в мире в 2019 году и прогнозирует 153 миллиона в 2050 году (Livingston, 2024).

Модифицируемые факторы риска

Комиссия 2024 года добавила потерю зрения и высокий холестерин к 12 факторам доклада 2020 года (Livingston, 2024). В список входят низкий уровень образования, потеря слуха, гипертония, курение, ожирение, депрессия, физическая неактивность, диабет, высокое потребление алкоголя, черепно-мозговая травма, загрязнение воздуха и социальная изоляция (Livingston, 2024).

По данным комиссии, 14 факторов вместе отвечают почти за половину случаев деменции, которых теоретически можно было бы избежать, если бы эти риски были устранены (Livingston, 2024). Слово «теоретически» здесь весомо: расчёт предполагает, что каждый фактор является причиной и что его устранение даёт полный эффект.

Один фактор из многих

Физическая неактивность — один фактор из многих, и он переплетается с другими. Она повышает риск диабета, ишемической болезни сердца и инсульта, которые, в свою очередь, повышают риск деменции (Kivimäki, 2019).

Поэтому упражнения входят в профилактику и косвенными путями, например через контроль давления. Влияние упражнений на артериальное давление подробно разобрано в тексте о том, насколько упражнения снижают давление.

Что показывают когортные исследования

Большая часть доказательств в пользу упражнений происходит из наблюдательных исследований, которые следят за активными и неактивными людьми с течением времени.

Метаанализ 2022 года

Метаанализ Iso-Markku включил 58 исследований с наблюдением не менее одного года (Iso-Markku, 2022). Физическая активность была связана с меньшим риском деменции от всех причин, объединённый относительный риск 0,80, в анализе с участием 257 983 человек (Iso-Markku, 2022).

Связь также обнаружилась для болезни Альцгеймера, относительный риск 0,86, и для сосудистой деменции — 0,79 (Iso-Markku, 2022). Авторы отметили градуированную зависимость между количеством активности и риском деменции от всех причин (Iso-Markku, 2022).

Длительное наблюдение

Сильной стороной этого метаанализа стало разделение исследований с наблюдением 20 лет и более (Iso-Markku, 2022). Связь с меньшим риском деменции от всех причин и болезни Альцгеймера сохранялась даже при таких длительных наблюдениях (Iso-Markku, 2022).

Авторы пришли к выводу, что физическая активность является модифицируемым защитным фактором даже после уменьшения эффектов обратной причинности (Iso-Markku, 2022). Комиссия Lancet сослалась на этот результат и добавила, что наибольшее снижение риска происходило при переходе от крайне малоподвижного образа жизни к какой-либо активности (Livingston, 2024).

Поддержание и повышение активности

Комиссия описывает когорту из 29 826 человек, наблюдавшихся медианно 24,5 года, с двумя измерениями активности с интервалом 10 лет (Livingston, 2024). У тех, кто поддерживал достаточный уровень активности, риск деменции был ниже, чем у тех, кто оставался неактивным, при отношении рисков 0,75 (Livingston, 2024). У тех, кто повысил активность до этого уровня, риск также был ниже, при отношении рисков 0,83 (Livingston, 2024).

Проблема обратной причинности

У когорт есть известная ловушка. Деменция начинается в мозге за много лет до диагноза, и эта предклиническая фаза уже может снижать физическую активность.

Когда болезнь уменьшает движение

Если человек двигается меньше потому, что болезнь уже началась, неактивность становится следствием, а не причиной. Исследования с коротким наблюдением, обычно менее 10 лет, с трудом разделяют эти два эффекта (Sabia, 2017).

Комиссия Lancet признаёт этот момент и описывает связь между физическими упражнениями и деменцией как вероятно двунаправленную (Livingston, 2024).

Что показала когорта Whitehall II

Когорта Whitehall II наблюдала 10 308 британских государственных служащих в возрасте от 35 до 55 лет на момент начала, с семью измерениями физической активности между 1985 и 2013 годами (Sabia, 2017). За средний период наблюдения 27 лет у 329 участников диагностировали деменцию (Sabia, 2017).

Физическая активность не была связана ни с когнитивным снижением, ни с риском деменции, при отношении рисков 1,00 в группе, выполнявшей рекомендацию (Sabia, 2017). Среди тех, у кого развилась деменция, физическая активность начинала снижаться вплоть до 9 лет до диагноза (Sabia, 2017).

Метаанализ с индивидуальными данными

Kivimäki объединил индивидуальные данные 19 когорт, включавших 404 840 человек, изначально без деменции (Kivimäki, 2019). Когда активность измеряли менее чем за 10 лет до диагноза, неактивность была связана с более высоким риском деменции, при отношении рисков 1,40 (Kivimäki, 2019).

Когда измерение проводили за 10 лет и более до начала деменции, разница между активными и неактивными исчезала, при отношении рисков 1,01 (Kivimäki, 2019). Авторы увидели признак повышенного риска только у неактивных, у которых развилось кардиометаболическое заболевание (Kivimäki, 2019).

Два прочтения одной проблемы

Два метаанализа пришли к разным выводам. Iso-Markku обнаружил связь при наблюдении 20 лет и более (Iso-Markku, 2022); Kivimäki и когорта Whitehall II с другим дизайном её не обнаружили (Kivimäki, 2019). Это различие напоминает, что обсервационные данные требуют осторожности при интерпретации.

Это рассуждение о последовательности во времени и причинности встречается и в других областях. Текст о том, как последовательность во времени вводит в заблуждение, обсуждает ту же ошибку в другом контексте.

Что показывают рандомизированные испытания

Рандомизированные испытания решают проблему обратной причинности, но имеют собственные ограничения: короткое наблюдение, тонкие когнитивные исходы и участники здоровее среднего.

Пожилые люди без когнитивных нарушений

Кокрейновский обзор Young о аэробных упражнениях у пожилых людей без известных когнитивных нарушений включил 12 испытаний с 754 участниками (Young, 2015). Авторы пришли к выводу, что имеющиеся данные не показывали когнитивной пользы (Young, 2015).

Самая любопытная находка: даже в тех испытаниях, где кардиореспираторная выносливость улучшилась, это не совпало с улучшением ни в одной из оцениваемых когнитивных сфер (Young, 2015).

Исследование LIFE

В исследовании LIFE 1 635 малоподвижных пожилых людей от 70 до 89 лет были рандомизированы в программу физической активности умеренной интенсивности или в программу обучения здоровью (Sink, 2015). Программа включала ходьбу, силовые тренировки и упражнения на гибкость (Sink, 2015).

Через 24 месяца когнитивные баллы были одинаковыми в обеих группах (Sink, 2015). Авторы заключили, что программа не улучшила ни общую когнитивную функцию, ни отдельные её сферы (Sink, 2015). В рамках вторичного анализа были признаки улучшения исполнительной функции у участников 80 лет и старше и у тех, кто имел худшую физическую подготовку (Sink, 2015).

Испытание гиппокампа

В испытании со 120 пожилыми людьми в течение года сравнивали аэробную ходьбу три раза в неделю с растяжкой и тонизирующими упражнениями (Erickson, 2011). В аэробной группе объём гиппокампа увеличился, что авторы описали как обращение возрастной потери за 1–2 года (Erickson, 2011).

Результат биологически интересен, но это визуализационный исход в небольшом испытании, а не исход по деменции (Erickson, 2011).

Что говорит комиссия

Комиссия Lancet ссылается на испытание с 945 участниками среднего возраста 78 лет, рандомизированными в контроль, умеренные непрерывные тренировки или высокоинтенсивные интервальные тренировки два раза в неделю в течение 5 лет (Livingston, 2024). Значимой разницы в когнитивных показателях между группами не было, и комиссия считает эти результаты согласующимися с небольшим когнитивным эффектом, отмеченным в обзорном обзоре испытаний (Livingston, 2024).

Предполагаемые механизмы

Комиссия Lancet обобщает наиболее обсуждаемые механизмы. Физическая нагрузка, по-видимому, была полезна для когнитивных функций в любом возрасте, возможно, за счёт изменений мозгового кровотока, снижения артериальной гипертензии и повышения уровня оксида азота, что отражается на пластичности мозга и уменьшении нейровоспаления (Livingston, 2024).

У людей, занимающихся физической нагрузкой умеренной и высокой интенсивности в большее число дней недели, объём мозга относительно больше, чем у тех, кто занимается мало или не занимается вовсе (Livingston, 2024). Комиссия также упоминает исследования на мышах об иризине, миокине, высвобождаемом при физической нагрузке, как о возможном нейропротекторном факторе (Livingston, 2024).

Эти механизмы делают гипотезу правдоподобной, но биологическая правдоподобность отличается от клинического доказательства. Визуализационный исход или маркер в крови могут улучшиться без изменения риска деменции, и поэтому клинические исходы испытаний весят больше.

Почему испытания сложны

Чтобы проверить физическую нагрузку против деменции, нужны тысячи людей, наблюдаемых много лет, потому что болезнь развивается медленно. В доступных испытаниях используются промежуточные исходы, такие как баллы в когнитивных тестах, которые мало меняются у здоровых людей.

Трудно также сохранить разницу между группами. В упомянутом комиссией 5-летнем испытании подавляющее большинство контрольной группы следовало национальным рекомендациям по физической активности, что сблизило группы (Livingston, 2024). Когда контрольная группа тоже двигается, испытание теряет способность показать эффект.

Исходы, важные для пациента

Для пациента и семьи важнее всего сохранить независимость. В этом отношении обзор Cochrane по деменции показал признак улучшения в повседневной деятельности (Forbes, 2015). В одном из испытаний нагрузка на ухаживающих, которые контролировали упражнения на дому, была меньше (Forbes, 2015).

Физическая нагрузка у тех, у кого уже есть деменция

Для тех, у кого деменция уже есть, вопрос меняется. Целью становится не профилактика, а поддержание функции, самостоятельности и качества жизни.

Испытание DAPA

В испытании DAPA 494 человека с деменцией лёгкой и средней степени, средний возраст 77 лет, были рандомизированы в обычный уход плюс четыре месяца контролируемых аэробных и силовых упражнений или только в обычный уход (Lamb, 2018).

Через 12 месяцев когнитивный балл ADAS-cog ухудшился немного больше в группе упражнений, скорректированная разница составила 1,4 балла (Lamb, 2018). Вывод был прямым: программа умеренной и высокой интенсивности не замедлила когнитивное снижение (Lamb, 2018).

Обзор Cochrane по деменции

Кокрейновский обзор Forbes включал 17 испытаний с 1 067 участниками с деменцией (Forbes, 2015). В отношении когнитивных функций доказательства пользы были неубедительными: стандартизированная разность средних 0,43, а доверительный интервал пересекал ноль (Forbes, 2015).

В отношении повседневной активности физические упражнения показали пользу в шести испытаниях с 289 участниками, стандартизированная разность средних 0,68 (Forbes, 2015). Качество доказательств было очень низким, а неоднородность высокой, что требует осторожности (Forbes, 2015).

Чего ожидать

У людей, у которых уже есть деменция, физические упражнения имеют смысл ради подвижности, профилактики падений и самостоятельности, а не как лечение когнитивного снижения (Forbes, 2015). Это различие нужно ясно обозначить в разговоре с семьёй. Разговор о препаратах, действующих на саму болезнь, — другой, как показывает текст об антиамилоидных антителах и о том, кому их можно назначать.

Как читать доказательства в совокупности

В таблице собраны основные исследования и то, какие выводы позволяет сделать каждый дизайн.

Исследование	Дизайн и популяция	Основной результат
Iso-Markku, 2022	Метаанализ 58 обсервационных исследований (Iso-Markku, 2022)	Относительный риск деменции от всех причин 0,80 (Iso-Markku, 2022)
Kivimäki, 2019	Индивидуальные данные 19 когорт, 404 840 человек (Kivimäki, 2019)	Отношение рисков 1,01 при активности, измеренной за 10 лет и более до этого (Kivimäki, 2019)
Whitehall II, 2017	Когорта из 10 308 взрослых, средний срок наблюдения 27 лет (Sabia, 2017)	Отношение рисков 1,00; активность снижается за 9 лет до диагноза (Sabia, 2017)
Young, 2015	Кокрейновский обзор 12 испытаний, 754 пожилых человека без нарушений (Young, 2015)	В доступных данных пользы для когнитивных функций нет (Young, 2015)
LIFE, 2015	Испытание с 1 635 малоподвижными пожилыми людьми в течение 24 месяцев (Sink, 2015)	Когнитивные баллы одинаковы между группами (Sink, 2015)
DAPA, 2018	Испытание с 494 людьми с деменцией лёгкой и средней степени (Lamb, 2018)	Когнитивное снижение такое же или несколько хуже при физических упражнениях (Lamb, 2018)
Forbes, 2015	Кокрейновский обзор 17 испытаний, 1 067 человек с деменцией (Forbes, 2015)	Возможная польза для повседневной активности при очень низком качестве доказательств (Forbes, 2015)

Почему результаты расходятся

Когорты измеряют привычки на протяжении десятилетий, а испытания проверяют программы длительностью в месяцы или несколько лет. Программа на два года может быть слишком короткой, чтобы изменить процесс, который развивается на протяжении десятилетий.

Кроме того, в испытания с когнитивными исходами обычно набирают более мотивированных и здоровых людей, а контрольные группы часто тоже становятся активнее. Это уменьшает разницу между группами.

Польза, не зависящая от когнитивных функций

Даже при неопределённости в отношении деменции польза физических упражнений для сердечно-сосудистого, метаболического, психического и функционального здоровья хорошо установлена (Bull, 2020). В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения когнитивное здоровье указано среди исходов, на которые благоприятно влияет физическая активность, наряду со смертностью, гипертонией, диабетом и психическим здоровьем (Bull, 2020).

Влияние на депрессивные симптомы, ещё один фактор риска из перечня комиссии, обсуждается в тексте о том, что показывают испытания физических упражнений при депрессии.

Как давать рекомендации пациенту на практике

Рекомендации опираются на руководство Всемирной организации здравоохранения, которое относится к общему здоровью и не требует доказательств влияния на деменцию (Bull, 2020).

Сколько двигаться

Взрослым следует уделять от 150 до 300 минут в неделю аэробной активности умеренной интенсивности, или от 75 до 150 минут активности высокой интенсивности, или эквивалентной комбинации (Bull, 2020). Руководство подчёркивает, что какая-либо физическая активность лучше, чем никакой (Bull, 2020).

Что добавить пожилым

Пожилым следует включать многокомпонентную активность с акцентом на функциональное равновесие и силу, умеренной или более высокой интенсивности, 3 или более дней в неделю (Bull, 2020). Заявленная цель — улучшить функциональные возможности и предотвратить падения (Bull, 2020).

Сокращать время в сидячем положении

В руководстве также есть рекомендация сокращать время в положении сидя (Bull, 2020). Замена времени сидения активностью любой интенсивности приносит пользу (Bull, 2020).

Контроль других факторов

Поскольку недостаточная физическая активность — лишь один из 14 факторов, рекомендации должны охватывать и остальные: артериальное давление, слух, зрение, курение, алкоголь, диабет, холестерин, депрессию и социальные контакты (Livingston, 2024). Физические упражнения помогают сразу с несколькими из них (Kivimäki, 2019).

Говорить, ничего не обещая

Важно, как подать информацию. Утверждение, что упражнения «предотвращают болезнь Альцгеймера», создаёт ожидание, которое доказательства пока не поддерживают, и может вызвать чувство вины, если болезнь разовьётся. Методы, опирающиеся на мотивацию самого пациента, имеют собственную доказательную базу и работают лучше, чем страх.

Также стоит избегать избыточного обследования тех, кто хочет лишь узнать, нужно ли ему ходить пешком. Понятие каскадов медицинской помощи напоминает, что обследования без чётких клинических показаний могут принести больше вреда, чем пользы.

Когда жалоба касается памяти

Если пациентка сообщает о новом забывании, логика меняется: нужно оценить когнитивные функции и искать излечимые причины. У госпитализированного пожилого человека острая спутанность имеет другое название и другую степень срочности, как показано в тексте о том, как выявлять делирий с помощью 4AT и CAM.

Возвращаясь к случаю

Учительница 68 лет может услышать ясный ответ. Сохранение активности приносит несомненную пользу для давления, настроения, сна, равновесия и функциональных возможностей (Bull, 2020). Что касается деменции, когортные исследования указывают на связь, но обратная причинность и скромные результаты испытаний не позволяют обещать профилактику (Kivimäki, 2019). Практическая цель — как в руководстве: 150–300 минут умеренной активности в неделю, с упражнениями на силу и равновесие 3 или более дней в неделю (Bull, 2020).

Как NEXO помогает тренировать такое мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, на странице для исследователей объясняется, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. О самых частых поводах для обращения см. самые распространённые коды в первичной помощи.

Частые вопросы

Предотвращают ли упражнения деменцию?

Когортные исследования показывают связь между физической активностью и меньшим риском деменции, с относительным риском 0,80 (Iso-Markku, 2022). Однако рандомизированные испытания показывают малый или нулевой когнитивный эффект, и профилактика пока не доказана (Sink, 2015).

Что такое обратная причинность в этой теме?

Это возможность того, что деменция на ранней стадии снижает физическую активность, а не наоборот. В когорте Whitehall II активность начинала снижаться вплоть до 9 лет до постановки диагноза (Sabia, 2017).

Сколько упражнений рекомендует руководство?

От 150 до 300 минут в неделю умеренной активности или от 75 до 150 минут интенсивной активности (Bull, 2020). Пожилым людям следует добавлять упражнения на силу и равновесие 3 или более дней в неделю (Bull, 2020).

Улучшают ли аэробные упражнения память здоровых пожилых людей?

Кокрейновский обзор 12 испытаний пришёл к выводу, что имеющиеся данные не показывали когнитивной пользы (Young, 2015). В меньшем испытании после года ходьбы наблюдалось увеличение объёма гиппокампа (Erickson, 2011).

Лечат ли упражнения уже развившуюся деменцию?

Испытание DAPA показало, что упражнения умеренной и высокой интенсивности не замедлили когнитивное снижение (Lamb, 2018). Возможна польза для повседневной активности, но доказательства очень низкого качества (Forbes, 2015).

Какой вид упражнений выбрать?

Тот, который человек может поддерживать, сочетая аэробную нагрузку с упражнениями на силу и равновесие, как рекомендует руководство Всемирной организации здравоохранения (Bull, 2020).

Является ли недостаточная физическая активность модифицируемым фактором риска?

Комиссия Lancet включает её в число 14 модифицируемых факторов риска деменции (Livingston, 2024). Сила этой причинной связи всё ещё обсуждается (Kivimäki, 2019).

Главные выводы

• Недостаточная физическая активность входит в число 14 модифицируемых факторов риска комиссии Lancet.
• Когортные исследования показывают связь между активностью и меньшим риском деменции.
• Обратная причинность объясняет часть этой связи, потому что активность снижается за годы до диагноза.
• Рандомизированные исследования показывают небольшой или нулевой эффект на когнитивные функции.
• У тех, у кого уже есть деменция, физическая нагрузка служит для поддержания функции и самостоятельности, а не для сдерживания когнитивного снижения.
• Польза физической нагрузки для общего здоровья сама по себе оправдывает рекомендацию.
• Ориентируйтесь на рекомендации ВОЗ, включая силовые упражнения и тренировку равновесия у пожилых.
• Говорите, не обещая профилактику деменции.

Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Livingston G, Huntley J, Liu KY, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024. PMID 39096926. DOI 10.1016/S0140-6736(24)01296-0.
2. Iso-Markku P, Kujala UM, Knittle K, et al. Physical activity as a protective factor for dementia and Alzheimer's disease: systematic review, meta-analysis and quality assessment of cohort and case-control studies. Br J Sports Med. 2022. PMID 35301183. DOI 10.1136/bjsports-2021-104981.
3. Kivimäki M, Singh-Manoux A, Pentti J, et al. Physical inactivity, cardiometabolic disease, and risk of dementia: an individual-participant meta-analysis. BMJ. 2019. PMID 30995986. DOI 10.1136/bmj.l1495.
4. Sabia S, Dugravot A, Dartigues JF, et al. Physical activity, cognitive decline, and risk of dementia: 28 year follow-up of Whitehall II cohort study. BMJ. 2017. PMID 28642251. DOI 10.1136/bmj.j2709.
5. Young J, Angevaren M, Rusted J, Tabet N. Aerobic exercise to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25900537. DOI 10.1002/14651858.CD005381.pub4.
6. Sink KM, Espeland MA, Castro CM, et al. Effect of a 24-Month Physical Activity Intervention vs Health Education on Cognitive Outcomes in Sedentary Older Adults: The LIFE Randomized Trial. JAMA. 2015. PMID 26305648. DOI 10.1001/jama.2015.9617.
7. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011. PMID 21282661. DOI 10.1073/pnas.1015950108.
8. Lamb SE, Sheehan B, Atherton N, et al. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ. 2018. PMID 29769247. DOI 10.1136/bmj.k1675.
9. Forbes D, Forbes SC, Blake CM, Thiessen EJ, Forbes S. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2015. PMID 25874613. DOI 10.1002/14651858.CD006489.pub4.
10. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med. 2020. PMID 33239350. DOI 10.1136/bjsports-2020-102955.