Мотивационное интервью для студентов и ординаторов

У резидента пятнадцать минут и список незакрытых задач. Перед ним мужчина пятидесяти лет с изменёнными печёночными ферментами рассказывает, что пьёт «как все, нормально». Резидент глубоко вздыхает и начинает объяснять со всей ясностью, которой научился, почему алкоголь вредит печени. Чем больше он объясняет, тем сильнее мужчина закрывается: «доктор, мой отец пил всю жизнь и умер в девяносто лет». Приём заканчивается тем, что они стали дальше друг от друга, чем были в начале.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

В этом тексте мотивационное интервьюирование рассматривается как навык общения, которому можно научиться, а не как талант. В центре внимания то, что студент и резидент делают на приёме: дух подхода, процессы, базовые навыки и самые частые ошибки. Зависимость — та сцена, в которой техника родилась и проверяется чаще всего, но рассуждение подходит для любого разговора об изменении поведения.

Главные пункты

• Мотивационное интервьюирование — это совместная форма разговора об изменениях, которая стремится вызвать причины, принадлежащие самому человеку.
• Рефлекс исправлять, объясняя и аргументируя, обычно усиливает сопротивление, а не уменьшает его.
• Четыре процесса организуют разговор: вовлечение, фокусировка, побуждение и планирование изменений вместе с человеком.
• Базовые навыки, известные по аббревиатуре OARS, — это открытые вопросы, утверждения, отражения и резюме.
• Слушать речь об изменениях и речь о сохранении — коммуникационный эквивалент сбора подсказок.
• Доказательства подтверждают пользу в разных контекстах, с умеренными эффектами, зависящими от качества применения.

Почему объяснение само по себе не работает

Тот, кто изучает медицину, учится объяснять. Хорошо объяснять — ценный навык, но в разговорах об изменении поведения объяснение само по себе обычно упирается в стену. Человек уже на каком-то уровне знает, что поведение вредит. Не хватает редко информации; не хватает разрешения амбивалентности между желанием измениться и желанием продолжать.

Рефлекс исправлять

Литература по мотивационному интервьюированию называет рефлексом исправления желание решить проблему другого с помощью аргументов. Когда специалист аргументирует в пользу изменений, человек склонен занять другую сторону амбивалентности и аргументировать против. Теория мотивационного интервьюирования описывает этот механизм и предполагает, что именно речь самого человека об изменениях связана с изменениями поведения (Miller и Rose, 2009).

Амбивалентность — это нормально

Разрываться между изменением и продолжением — часть любого трудного изменения. Относиться к амбивалентности как к упрямству или недостатку характера значит закрыть разговор. Относиться к ней как к части процесса значит открыть пространство для её исследования. Транстеоретическая модель стадий изменения, описанная изначально на людях, пытавшихся бросить курить, помогла популяризировать идею о том, что готовность к изменениям меняется со временем (Prochaska и DiClemente, 1983).

Связь с клиническим рассуждением

Может показаться, что общение и клиническое рассуждение — отдельные темы. На практике качество разговора определяет качество данных. Мужчина из начальной сцены, почувствовавший осуждение, вероятно, будет занижать потребление на следующих приёмах, и это искажает диагноз. Пост о эмпатии и клиническом рассуждении на приёме показывает, как слушание улучшает клинический анамнез.

Дух и процессы мотивационного интервьюирования

Дух идёт раньше техник. Техника, применённая без духа, звучит искусственно и обычно не работает.

Партнёрство

Разговор идёт между двумя специалистами: специалист разбирается в здоровье; человек разбирается в собственной жизни. Мотивационное интервьюирование исходит из этого партнёрства, а не из отношения авторитета, где один предписывает, а другой подчиняется.

Принятие

Принимать — не значит соглашаться с поведением. Это значит признавать автономию человека, его ценность и право решать. Фразы, признающие автономию, например «решение за вами», обычно уменьшают сопротивление.

Сострадание

Сострадание здесь означает ставить благополучие человека целью, а не победу в споре. Оно защищает от использования техники как манипуляции.

Побуждение

Основная идея в том, что причины для изменений уже есть у самого человека, а задача специалиста — помочь им проявиться. Поэтому мотивационное интервью больше спрашивает, чем утверждает.

Четыре процесса беседы

Современная версия мотивационного интервью организует беседу в четыре перекрывающихся процесса. Обзоры, ориентированные на медицинскую практику, описывают эти процессы и то, как они вписываются в короткие приёмы (Bischof et al., 2021).

Вовлечение

Вовлечение — это построение рабочего контакта. Без вовлечения остальные процессы не держатся. На практике это значит начать с вопросов о жизни человека и о том, чего он ждёт от приёма, прежде чем переходить к поведению.

Фокусировка

Фокусировка — это выбор вместе с человеком, о чём говорить. На приёме с несколькими проблемами вопрос «из всего этого о чём вы хотели бы поговорить сегодня?» не даёт специалисту навязать повестку.

Побуждение

Побуждение — это помощь человеку в том, чтобы он сам назвал свои причины для изменений. Вопросы вроде «что вас беспокоит в вашем употреблении?» или «как бы выглядела ваша жизнь, если бы это изменилось?» приглашают к речи об изменениях.

Планирование

Планирование изменений приходит, когда человек сигнализирует о готовности. Специалист помогает выстроить конкретные шаги, но выбор шагов за человеком. Переходить к этому процессу слишком рано — одна из самых частых ошибок у начинающих.

Навыки OARS на практике

Базовые навыки мотивационного интервью кратко обозначаются английской аббревиатурой OARS. Их просто описать и трудно освоить.

Открытые вопросы

Открытые вопросы приглашают человека рассказать, а не просто ответить да или нет. Сравните «вы пьёте каждый день?» и «как алкоголь вписывается в вашу повседневную жизнь?». Второй вопрос открывает место для контекста, чувств и амбивалентности.

Утверждения

Утверждения признают реальные усилия и качества человека. «Вы пришли на приём, хотя на работе завал; это показывает, что вам небезразлично своё здоровье» — это утверждение. Расплывчатые или фальшивые похвалы дают обратный эффект.

Отражения

Отражения возвращают человеку то, что вы поняли из его слов. Простые повторяют содержание; сложные добавляют смысл или чувство. Сложное отражение для мужчины из начальной сцены звучало бы так: «вы видели, как ваш отец пил всю жизнь и прожил немало, и из-за этого вы сомневаетесь, что алкоголь — проблема для вас». Хорошо сделанные отражения — навык, который сильнее всего отличает тех, кто владеет методом.

Резюме

Резюме соединяют сказанное, выделяя амбивалентность и речь об изменениях. Они показывают, что вы слушали, и ведут беседу к следующему процессу.

Примеры каждого навыка

• Открытый вопрос: «как вы думаете, что изменилось бы, если бы вы пили меньше?»
• Утверждение: «вы уже пытались сократить раньше; это показывает готовность».
• Простое отражение: «вы считаете, что пьёте столько же, сколько ваши друзья».
• Сложное отражение: «часть вас хочет позаботиться о печени, а часть не хочет отказываться от того, что входит в вашу повседневность».
• Резюме: «вы рассказали, что пьёте с друзьями, что беспокоитесь из-за анализов и что уже думали сократить; что вы обо всём этом думаете?»

Мотивационное интервью и снижение вреда

Мотивационное интервью хорошо сочетается со снижением вреда, потому что оба исходят из одного: человек сам решает, что хочет изменить и в каком темпе. Цель беседы не всегда в том, чтобы прекратить употребление. Иногда — употреблять с меньшим риском, не употреблять в одиночку, иметь при себе налоксон или вернуться на приём через месяц. NIDA собрал данные о том, что стратегии снижения вреда спасают жизни и приближают людей к помощи (NIDA, 2022).

Для студента это сочетание меняет вопрос на приёме. Вместо «как мне заставить этого человека остановиться?» вопрос становится таким: «какой следующий шаг этот человек готов сделать и как я могу помочь?». Такая замена снижает давление на обе стороны и обычно открывает беседы, которые казались закрытыми.

Короткий сценарий для первой попытки

Тем, кто никогда не применял метод, простой сценарий помогает начать. Он укладывается в несколько минут и может быть скорректирован по ходу приёма:

1. Спросите разрешения говорить на эту тему: «можно я спрошу про алкоголь?».
2. Задайте открытый вопрос о том, как эта привычка встроена в повседневную жизнь человека.
3. Ответьте как минимум двумя отражениями, прежде чем задать следующий вопрос.
4. Спросите, что хорошего и что плохого она видит в этой привычке.
5. Кратко обозначьте обе стороны амбивалентности и спросите, что она об этом думает.
6. Спросите, есть ли какой-то шаг, который имел бы для неё смысл сейчас.

Этот сценарий — костыль для первых встреч. С практикой последовательность становится естественной беседой, и отражения приходят без усилий. Запись смоделированных консультаций с разрешения и разбор с коллегой ускоряют это обучение.

Речь об изменениях и речь о сохранении: слышать подсказки

В мотивационном интервью речь человека — самый важный материал. Внимательно слушать направление этой речи — примерно то же, что собирать подсказки в клиническом случае.

Что такое речь об изменениях

Речь об изменениях — это всё, что человек говорит в пользу перемен: желание, способность, причины, потребность и готовность действовать. «Я хотел бы бросить», «думаю, я смог бы сократить», «мои дети волнуются» — примеры.

Что такое речь о сохранении

Речь о сохранении — это то, что человек говорит в пользу того, чтобы всё осталось как есть. «Все пьют», «это помогает мне расслабиться», «мой отец дожил до девяноста» — примеры. Она не враг; это вторая половина амбивалентности, и её нужно признавать.

Почему это важно

Метаанализ процессов мотивационного интервью обнаружил связь между навыками, соответствующими этой методике, и большим объёмом речи об изменениях, а также между речью об изменениях и лучшими исходами (Magill et al., 2018). На практике это значит, что специалист влияет на соотношение двух видов речи тем, как он ведёт разговор.

Слушать как собирающий подсказки

Статья о нарративной медицине показывает, как история пациента несёт информацию, которую теряет закрытый опросник. В мотивационном интервью каждая фраза человека — подсказка о том, где он находится в своей амбивалентности. Ход мысли похож на диагностику: сформировать гипотезу («он ближе к переменам, чем кажется»), проверить её отражением и скорректировать по ответу.

Что показывает доказательная база

Мотивационное интервью — один из самых изученных подходов к общению в здравоохранении. Честное прочтение доказательств показывает пользу, но с нюансами.

Употребление психоактивных веществ

Последний обзор Cochrane по мотивационному интервью для снижения употребления психоактивных веществ показал, что оно может снизить употребление в краткосрочной перспективе по сравнению с отсутствием вмешательства, и что различия с обычным лечением или другими активными вмешательствами невелики или отсутствуют (Schwenker et al., 2023). Правильное прочтение таково: это полезный инструмент, а не отдельное решение.

Общемедицинские ситуации

Более ранние метаанализы обнаружили эффекты по разным исходам здоровья и в разнообразных медицинских ситуациях, причём эффекты были скромными и неоднородными (Rubak et al., 2005; Lundahl et al., 2013). Эти результаты поддерживают применение подхода на приёмах в общей практике, а не только в специализированных службах.

Качество применения

Эффект зависит от того, как применяется методика. Такие инструменты, как MITI, измеряют верность мотивационному интервью и помогают оценивать и обучать специалистов (Moyers et al., 2016). «Мотивационное» интервью, в котором есть только открытые вопросы, без отражений и без духа метода, — это не то же самое вмешательство, которое изучалось.

Обучение

Обзоры по подготовке кадров показывают, что медицинские работники могут освоить методику, но навык имеет тенденцию угасать без постоянной практики и обратной связи (Söderlund et al., 2011; Madson et al., 2019). Систематический обзор обучения мотивационному интервью студентов-медиков пришёл к выводу, что это осуществимо и что студенты достигают начального уровня владения (Kaltman e Tankersley, 2020).

Таблица: стиль исправления и мотивационный стиль

Ситуация	Стиль исправления	Мотивационный стиль
Человек говорит, что пьёт «как все»	Объяснить границы рискованного потребления	Спросить, как выглядит потребление в повседневной жизни
Человек упоминает отца, который прожил долго	Возразить, что это исключение	Отразить сомнение и исследовать, что она думает
Человек говорит, что уже пытался бросить	Настаивать на новой попытке	Признать усилие и спросить, чему он научился
Человек проявляет интерес к переменам	Выдать список задач	Спросить, какие шаги имели бы для неё смысл
Человек отказывается меняться сейчас	Закончить предупреждением	Уважать автономию и оставить дверь открытой
Приём с нехваткой времени	Говорить быстрее	Сосредоточиться на одной теме и использовать короткое резюме

Частые ошибки начинающих

Мотивационное интервьюирование кажется простым в теории. На практике у тех, кто только учится, часто встречаются одни и те же ошибки.

Переход к планированию

Самая частая ошибка — пытаться планировать раньше, чем установлен контакт и выявлена мотивация. Человек ещё не определился, а специалист уже предлагает цели. Обычно это даёт поверхностное согласие и мало реальных изменений.

Открытые вопросы подряд

Несколько открытых вопросов подряд, без отражений между ними, превращают разговор в допрос. Практическое правило, которое используют на тренингах: делать больше отражений, чем вопросов.

Говорить больше, чем человек

На приёмах у начинающих специалист часто занимает большую часть времени разговора. Когда так происходит, для речи об изменениях остаётся мало места. Полезное упражнение: после приёма оценить, кто говорил больше. Если ответ — вы, следующий приём можно начать с намерения делать одно отражение на каждый ответ человека.

Путать эмпатию с согласием

Отражать речь о сохранении не значит с ней соглашаться. Сказать «алкоголь помогает вам расслабиться после работы» — значит показать, что вы поняли, а не что вы одобряете. Многие студенты избегают отражать речь о сохранении из страха её усилить. На практике, когда человек чувствует, что его поняли, он обычно сам приносит другую сторону амбивалентности. Эмпатия здесь — точный инструмент: она показывает, что вы услышали, и позволяет человеку поправить, дополнить или сменить направление.

Использовать технику как уловку

Когда человек замечает, что его ведут к нужному ответу, доверие падает. Дух партнёрства и принятия — то, что не даёт технике стать манипуляцией.

Язык, который навешивает ярлыки

Ярлыки вроде «алкоголик» или «наркоман» вызывают осуждение и защиту. Рандомизированное исследование показало, что стигматизирующие термины меняют то, как специалисты возлагают вину (Kelly e Westerhoff, 2010). Языку и стигме посвящён отдельный пост серии.

Забывать, что техника годится и для трудных новостей

Разговоры об изменениях и разговоры о плохих новостях опираются на одни и те же навыки слушания. Пост о протоколе SPIKES показывает другую структуру общения, которой помогают те же отражения и резюме.

Приём из начальной сцены, переделанный

Вернитесь к мужчине, который сказал, что пьёт «как все». Версия приёма в духе мотивационного интервьюирования началась бы с установления контакта: «прежде чем говорить об анализах, как вы себя чувствуете?». Дойдя до алкоголя, ординатор спросил бы: «как алкоголь вписывается в вашу повседневную жизнь?». Когда мужчина упомянул бы отца, прозвучало бы отражение: «вы видели, как ваш отец пил и прожил долгую жизнь, и поэтому думаете, что, возможно, алкоголь для вас не проблема». Возможно, он ответил бы: «да, но у моего отца печень была не такая». Эта фраза — речь об изменениях, и ординатор мог бы за неё зацепиться: «что вас беспокоит в анализах?».

Приём не обязательно закончился бы решением бросить пить. Он мог бы закончиться резюме и приглашением вернуться к этой теме. Это уже гораздо больше, чем удалось первой версии.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

NEXO предлагает вымышленные случаи с реалистичной клинической картиной и до шести постепенных подсказок. Мотивационное интервьюирование и диагностическое рассуждение опираются на один ключевой навык: внимательно собирать информацию, строить гипотезы и пересматривать их по мере появления новых подсказок.

Обратная связь по близости показывает, насколько ваша гипотеза оказалась близка к целевому диагнозу. В общении аналог этого — заметить, насколько ваше отражение близко к тому, что человек хотел сказать. Тренировка внимания к подсказкам в клинических случаях помогает тренировать внимание к словам на приёме. Чтобы понять игру, посмотрите что такое NEXO и страницу о NEXO. Ограничения использования описаны в разделе Экономика.

В группе NEXO Closer позволяет обсуждать случаи и в парах отрабатывать, как выглядел бы разговор с человеком из случая. Тем, кто исследует, организует контент или создаёт образовательные материалы, будут интересны NEXO Researcher, NEXO Curator и NEXO Creators. Пост о симуляции приёма предлагает способы тренировать консультацию с коллегами, а пост о теории самодетерминации обсуждает мотивацию самого студента. Все тексты находятся в Блоге.

Упражнение на рефлексию

После игры в случай представьте первую фразу, которую человек из случая сказал бы о главной рискованной привычке. Напишите простую рефлексию и сложную рефлексию для этой фразы. Сравните с коллегой и обсудите, какая из них лучше открыла бы разговор.

Частые вопросы

Работает ли мотивационное интервьюирование на коротких приёмах?

Может работать. Обзоры, ориентированные на медицинскую практику, описывают, как применять процессы на коротких приёмах, сосредоточиваясь на одной теме и используя рефлексии и резюме (Bischof et al., 2021).

Эффективно ли мотивационное интервьюирование при употреблении психоактивных веществ?

Оно может снизить употребление в краткосрочной перспективе по сравнению с отсутствием вмешательства, с небольшой разницей или без разницы по сравнению с другими активными подходами (Schwenker et al., 2023). Это полезный инструмент в рамках более широкой помощи.

Могут ли студенты освоить эту технику?

Могут. Систематический обзор показал, что обучение осуществимо и что студенты достигают начального уровня владения (Kaltman e Tankersley, 2020). Навык сохраняется благодаря практике с обратной связью.

Какой навык самый сложный?

Сложные рефлексии, которые добавляют смысл к сказанному человеком. Они требуют внимательного слушания и практики.

Что делать, когда человек сопротивляется?

Избегайте спора. Отражайте речь о сохранении, признавайте автономию и исследуйте амбивалентность. Сопротивление обычно уменьшается, когда человек чувствует, что его слышат.

Применимо ли мотивационное интервьюирование вне зависимости?

Применимо. Метаанализы обнаружили эффекты в различных медицинских ситуациях, таких как физическая активность, приверженность лечению и другие поведенческие факторы здоровья (Lundahl et al., 2013).

Как понять, что я делаю всё правильно?

Инструменты оценки верности, такие как MITI, и обратная связь от супервизоров или коллег помогают оценить практику (Moyers et al., 2016).

Итоговый чек-лист

• Я начал с вовлечения, прежде чем говорить о поведении.
• Я согласовал с человеком фокус разговора.
• Я использовал открытые вопросы и больше рефлексий, чем вопросов.
• Я делал искренние утверждения о реальных усилиях.
• Я слушал и следовал за речью о переменах.
• Я признавал речь о сохранении, не споря с ней.
• Я резюмировал разговор, прежде чем предложить какой-либо шаг.
• Я уважал автономию и оставлял дверь открытой.

Сыграйте случай дня в NEXO и в конце напишите сложную рефлексию для первой фразы, которую сказал бы человек из случая.

Источники

1. Schwenker R, et al. Motivational interviewing for substance use reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID: 38084817
2. Bischof G, Bischof A, Rumpf HJ. Motivational interviewing: an evidence-based approach for use in medical practice. Dtsch Arztebl Int. 2021. PMID: 33835006
3. Miller WR, Rose GS. Toward a theory of motivational interviewing. Am Psychol. 2009. PMID: 19739882
4. Rubak S, et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005. PMID: 15826439
5. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol. 1983. PMID: 6863699
6. Lundahl B, et al. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns. 2013. PMID: 24001658
7. Magill M, et al. A meta-analysis of motivational interviewing process: technical, relational, and conditional process models of change. J Consult Clin Psychol. 2018. PMID: 29265832
8. Moyers TB, et al. The Motivational Interviewing Treatment Integrity Code (MITI 4): rationale, preliminary reliability and validity. J Subst Abuse Treat. 2016. PMID: 26874558
9. Söderlund LL, et al. A systematic review of motivational interviewing training for general health care practitioners. Patient Educ Couns. 2011. PMID: 20667432
10. Madson MB, et al. Motivational interviewing training of substance use treatment professionals: a systematic review. Subst Abus. 2019. PMID: 29949449
11. Kaltman S, Tankersley A. Teaching motivational interviewing to medical students: a systematic review. Acad Med. 2020. PMID: 31577585
12. Volkow ND. NIH Invests in a New Harm Reduction Research Network. National Institute on Drug Abuse, Nora's Blog, 16 дек. 2022. nida.nih.gov
13. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? Int J Drug Policy. 2010. PMID: 20005692