Тромбоэмболия легочной артерии: Wells, PERC, D-димер

Женщина 72 лет поступает в отделение неотложной помощи с одышкой в течение двух дней. Боли в ноге нет, кровохарканья не было, частота сердечных сокращений чуть выше нормы. Дежурный врач по привычке назначает D-димер, результат приходит 640, и, поскольку он выше 500, её направляют на ангиоКТ. Исследование в норме. Никто заранее не спросил, какова клиническая вероятность эмболии, и никто не вспомнил, что в 72 года порог мог быть другим.

Этот сценарий повторяется во многих приёмных отделениях. Тромбоэмболия лёгочной артерии опасна, симптомы мало специфичны, а страх что-то пропустить толкает к визуализации. Результат — растущее использование томографии с низкой отдачей, контраст и облучение у тех, кому это не нужно, и мелкие находки, которые могут не иметь клинического значения.

Этот текст разбирает последовательность, которая организует рассуждение: оценить клиническую вероятность, применить PERC, когда она низкая, интерпретировать D-димер с правильным порогом, включая поправку на возраст и стратегию YEARS, и оставить визуализацию тем, кому она действительно нужна.

Главные пункты

• Первый шаг — всегда клиническая вероятность, по структурированному суждению или по шкале, например по шкале Уэллса.
• При низкой вероятности и восьми отрицательных критериях PERC не нужно назначать даже D-димер.
• При высокой вероятности путь — сразу визуализация, без D-димера.
• После 50 лет порог D-димера с поправкой на возраст повышает специфичность без существенной потери чувствительности.
• YEARS и PEGeD используют пороги D-димера, которые меняются в зависимости от клинической вероятности, и снижают потребность в визуализации.
• АнгиоКТ остаётся методом выбора, когда визуализация показана.

Почему тромбоэмболию лёгочной артерии трудно диагностировать

Симптомы и признаки тромбоэмболии лёгочной артерии мало специфичны, и диагностика порой очень трудна (Glazier и соавторы, 2024). Симптомы включают одышку, боль в груди, пресинкопе или синкопе и кровохарканье (Glazier и соавторы, 2024). В анализе PIOPED II, на который ссылается Glazier, одышка была самым частым симптомом у пациентов без предшествующих кардиопульмональных заболеваний — у 73 из 100 (Glazier и соавторы, 2024). Кровохарканье встречается примерно у 14 из 100, а синкопе или пресинкопе — менее чем у 10 из 100 (Glazier и соавторы, 2024).

У заболевания есть и чёткий возрастной профиль. Заболеваемость удваивается каждое десятилетие после 40 лет (Jarman и соавторы, 2021). В возрасте от 20 до 40 лет женщины заболевают эмболией примерно вдвое чаще мужчин (Jarman и соавторы, 2021).

Прикроватные исследования мало помогают

Газы артериальной крови, по-видимому, не особенно полезны для диагностики (Glazier и соавторы, 2024). В крупном клиническом исследовании, упомянутом в обзоре, у 42 из 100 пациентов с эмболией не было гипоксемии (Glazier и соавторы, 2024). Рентгенография грудной клетки служит прежде всего для исключения диагнозов, имитирующих эмболию, таких как сердечная недостаточность или пневмония (Glazier и соавторы, 2024). У 2322 пациентов с подтверждённой эмболией рентгенография была нормальной у 24 из 100 (Glazier и соавторы, 2024). Классические рентгенологические признаки, такие как горб Хэмптона, признак Флейшнера и признак Вестермарка, оказались плохими предикторами (Glazier и соавторы, 2024).

Электрокардиограмма обладает низкой чувствительностью и ограниченной ценностью для диагностики (Glazier и соавторы, 2024). Самое частое изменение — синусовая тахикардия, встречающаяся примерно у 30 из 100, а паттерн S1Q3T3 появляется лишь у 4 из 100 (Glazier и соавторы, 2024). Её главная роль — выявлять другие серьёзные заболевания, такие как острый инфаркт миокарда (Glazier и соавторы, 2024).

Клиническая вероятность: первый шаг

После сбора анамнеза, осмотра и начальных тестов следуют три шага: оценить клиническую вероятность у всех пациентов, измерить D-димер, когда это показано, и выполнить визуализацию, когда она показана (Glazier и соавторы, 2024). Вероятность классифицируется как низкая, умеренная или высокая, с распространённостью эмболии ниже 15 на 100, от 15 до 40 на 100 и выше 40 на 100 соответственно (Glazier и соавторы, 2024). Это та же логика предтестовой вероятности, применённая к болезни, в которой ошибка в обе стороны обходится дорого.

Клиническое суждение и шкалы

Клиническое суждение опытных врачей, так называемый гештальт, оказалось не хуже стандартизированных шкал, таких как шкалы Уэллса и Женевы (Glazier и соавторы, 2024). Шкалы всё же рекомендуются как поддержка для отбора тех, кому нужно больше тестов (Glazier и соавторы, 2024). Шкала Уэллса и пересмотренная шкала Женевы широко валидированы и показали сопоставимую предсказательную точность при применении в одной и той же популяции (Glazier и соавторы, 2024).

Шкала Уэллса

Шкала Уэллса начисляет баллы за объективные признаки и за один субъективный вопрос: является ли эмболия наиболее вероятным диагнозом (Corrigan и соавторы, 2016). В таблице, воспроизведённой Glazier, клинические признаки тромбоза глубоких вен дают 3 балла, как и то, что эмболия вероятнее альтернативного диагноза (Glazier и соавторы, 2024). Частота сердечных сокращений выше 100, иммобилизация или операция в предыдущие 4 недели и эмболия или тромбоз в прошлом дают по 1,5 балла; кровохарканье и рак в последние 6 месяцев дают по 1 баллу (Glazier и соавторы, 2024).

Менее 2 баллов означают низкую вероятность; от 2 до 6 — промежуточную; выше 6 — высокую (Corrigan и соавторы, 2016). В дихотомической форме до 4 баллов указывают на маловероятную эмболию, а выше 4 — на вероятную (Corrigan и соавторы, 2016). В этой модифицированной версии распространённость эмболии составила 3 на 100 в группе маловероятной и 28 на 100 в группе вероятной (Glazier и соавторы, 2024).

Вес субъективного вопроса — это сила и слабость шкалы. Три балла зависят от того, считает ли врач, что никакой другой диагноз не объясняет картину лучше (Glazier и соавторы, 2024). Пересмотренная шкала Женевы не использует это субъективное суждение и включает такие пункты, как возраст старше 65 лет, тромбоз или эмболия в прошлом и тахикардия (Glazier и соавторы, 2024).

Когда вероятность высокая

Критерии высокой вероятности включают гештальт выше 40 на 100, шкалу Уэллса выше 6 или шкалу Женевы выше 10 (Glazier и соавторы, 2024). У таких пациентов высокая распространённость снижает отрицательную прогностическую ценность D-димера и повышает риск диагностической ошибки (Glazier и соавторы, 2024). Поэтому им следует сразу переходить к визуализации грудной клетки, не измеряя D-димер (Glazier и соавторы, 2024).

PERC: когда не нужен даже D-димер

PERC был разработан, чтобы выявить пациентов, у которых риск тестирования перевешивает пользу, с расчётным порогом тестирования при распространённости 2 на 100 (Corrigan и соавторы, 2016). Правило содержит восемь объективных переменных и применимо только к пациентам с низкой клинической вероятностью (Corrigan и соавторы, 2016).

Восемь критериев

PERC отрицателен, когда отсутствуют все эти пункты: возраст старше 49 лет, пульс выше 99 в минуту, насыщение на воздухе комнаты ниже 95 на 100, односторонний отёк ноги, кровохарканье, недавняя травма или операция, эмболия или тромбоз в прошлом и приём гормонов (Glazier и соавторы, 2024). При низкой подразумеваемой вероятности, ниже 15 на 100, и нулевом PERC отрицательная прогностическая ценность превышает 98,5 на 100 (Glazier и соавторы, 2024).

Чувствительность правила составляет от 96 до 100 на 100, но специфичность — от 15 до 27 на 100 (Corrigan и соавторы, 2016). В многоцентровом валидационном исследовании с 8138 пациентами у 1666 была низкая вероятность и отрицательный PERC, и у 15 из них в течение 45 дней развился венозный тромбоэмболизм — частота ложноотрицательных результатов ниже 1 на 100 (Corrigan и соавторы, 2016).

Что показал PROPER

В исследовании PROPER тест PERC оценивали в 14 центрах Франции в 2015–2016 годах, включая пациентов с клинической вероятностью ниже 15 на 100 по оценке врача (Glazier и соавторы, 2024). Доля ложноотрицательных результатов составила всего 1 на 100, а применение PERC было связано со снижением числа ненужных томографий на 8 на 100 (Glazier и соавторы, 2024).

В когортах разработки и валидации PERC около двух третей составляли женщины; пол оценивали, но в правило он не вошёл, так как не был значимым (Jarman и соавторы, 2021). Критерии применимы к пациенту с низкой вероятностью. У пациента с промежуточной вероятностью их недостаточно, и D-димер по-прежнему необходим (Jarman и соавторы, 2021).

D-димер: тест для исключения

D-димер — продукт расщепления фибрина при эндогенном фибринолизе, и тест обладает высокой чувствительностью к острому тромбозу (Glazier и соавторы, 2024). Традиционно значения от 500 нг/мл считаются патологическими, а чувствительность современных методов составляет около 95 на 100 (Glazier и соавторы, 2024). Отрицательный D-димер исключает эмболию с посттестовой вероятностью ниже 2 на 100 у пациентов без высокой вероятности (Corrigan и соавторы, 2016).

Проблема специфичности

Однако специфичность низкая, обычно 40–50 на 100, и многим пациентам с положительным результатом нужны дополнительные обследования (Corrigan и соавторы, 2016). D-димер часто повышается у людей старше 80 лет, у беременных, особенно в третьем триместре, у людей с серповидноклеточной болезнью и у тех, кто перенёс травму или крупную операцию в последний месяц (Corrigan и соавторы, 2016).

Возраст имеет большое значение. До 40 лет специфичность составляет около 67 на 100; после 80 она падает до 10 на 100 при большой доле ложноположительных результатов (Glazier и соавторы, 2024). До коррекции тест позволял исключить эмболию у 60 из 100 пациентов младше 40 лет, но лишь у 5 из 100 старше 80 (Douma и соавторы, 2010).

D-димер с поправкой на возраст и YEARS

Откуда взялся порог по возрасту

Douma и соавторы определили новый порог как возраст, умноженный на 10, в мкг/л, для пациентов старше 50 лет (Douma и соавторы, 2010). У 1331 пациента с маловероятной шкалой эмболию удалось исключить у 42 на 100 с новым порогом против 36 на 100 со старым (Douma и соавторы, 2010). Абсолютный выигрыш был больше после 70 лет — от 13 до 16 на 100 в трёх наборах данных (Douma и соавторы, 2010). Частота неудач составила 0,2 на 100 при разработке и 0,6 и 0,3 на 100 в двух валидациях (Douma и соавторы, 2010).

Метаанализ 13 когорт с 12 497 пациентами без высокой вероятности подтвердил эффект (Schouten и соавторы, 2013). С обычным порогом специфичность снижалась с 57,6 на 100 в возрасте 51–60 лет до 14,7 на 100 после 80 (Schouten и соавторы, 2013). С скорректированным порогом она составила 62,3 и 35,2 на 100 в тех же возрастных группах, а чувствительность во всех них оставалась выше 97 на 100 (Schouten и соавторы, 2013).

ADJUST-PE

В ADJUST-PE порог составлял 500 нг/мл до 50 лет и возраст, умноженный на 10, после этого возраста (Glazier и соавторы, 2024). После 50 лет частота эмболии среди пациентов с D-димером выше 500, но ниже скорректированного порога, составила всего 0,3 на 100 (Glazier и соавторы, 2024). Коррекция была связана с расчётным абсолютным снижением числа визуализирующих исследований на 23 на 100 (Glazier и соавторы, 2024).

У пациентки из вступительной сцены, которой 72 года, скорректированный порог составил бы 720. D-димер 640 оказался бы ниже него, и, если бы клиническая вероятность не была высокой, эмболию можно было бы исключить без томографии, как предусматривает такая стратегия (Glazier и соавторы, 2024).

YEARS и PEGeD

В YEARS используются три пункта шкалы Wells: клинические признаки тромбоза глубоких вен, кровохарканье и эмболия как наиболее вероятный диагноз (Glazier и соавторы, 2024). При отсутствии пунктов порог D-димера составляет 1000 нг/мл; при одном или более — 500 нг/мл (Glazier и соавторы, 2024). При применении к 3465 пациентам алгоритм оставил 2946 без лечения, и у 18 из них, 0,6 на 100, за 3 месяца возникла симптоматическая тромбоэмболия (Glazier и соавторы, 2024). По сравнению с Wells YEARS сократил число ангиотомографий на 14 на 100 в абсолютных величинах (Glazier и соавторы, 2024).

PEGeD определил низкую вероятность как Wells от 0 до 4,0 и исключил из визуализации тех, у кого была такая вероятность и D-димер ниже 1000 нг/мл (Glazier и соавторы, 2024). Частота пропущенных диагнозов при применении алгоритма составила 0,05 на 100, а визуализация сократилась с 52 до 34 на 100 (Glazier и соавторы, 2024).

В таблице приведены пороги каждой стратегии.

Стратегия	Для кого	Правило исключения без визуализации
PERC	Низкая вероятность, ниже 15 на 100	Отсутствие всех восьми критериев, без D-димера (Glazier и соавторы, 2024)
Стандартный D-димер	Вероятность не высокая	Ниже 500 нг/мл (Glazier и соавторы, 2024)
Поправка на возраст	Старше 50 лет, вероятность не высокая	Ниже возраста, умноженного на 10 (Douma и соавторы, 2010)
YEARS	Подозрение на эмболию	Ноль пунктов и ниже 1000, или один пункт и более и ниже 500 (Glazier и соавторы, 2024)
PEGeD	Wells от 0 до 4,0 (Glazier и соавторы, 2024)	Ниже 1000 нг/мл (Glazier и соавторы, 2024)
Высокая вероятность	Wells выше 6 или общее впечатление выше 40 на 100	Нет; визуализация сразу (Glazier и соавторы, 2024)

Визуализация, беременность и частые ошибки

Ангиотомография как стандарт

Ангиотомография легочных артерий — метод выбора для диагностики острой эмболии (Glazier и соавторы, 2024). В недавнем метаанализе, на который ссылается Glazier, сообщается о чувствительности 94 на 100 и специфичности 98 на 100 (Glazier и соавторы, 2024). Исследование также может выявить другие причины симптомов, такие как пневмония, переломы ребер и пневмоторакс (Glazier и соавторы, 2024). Консенсус PERT рекомендует применять ангиотомографию при низкой или промежуточной вероятности с положительным D-димером либо при высокой вероятности (Rivera-Lebron и соавторы, 2019).

Цена избыточных назначений

Ангиотомография подвергает пациента воздействию радиации и контраста (Corrigan и соавторы, 2016). В семи системах здравоохранения США при 52 343 517 человеко-лет наблюдения применение ангиотомографии при подозрении на эмболию выросло на 450 на 100 в период с 2004 по 2016 год (Wang и соавторы, 2020). За тот же период применение вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии снизилось на 47,1 на 100 (Wang и соавторы, 2020). Авторы пришли к выводу, что усилия против избыточного применения не увенчались полным успехом (Wang и соавторы, 2020).

В одном академическом центре 268 из 4048 ангиотомографий в отделении неотложной помощи, 6,6 на 100, были положительными на острую эмболию (Schissler и соавторы, 2013). Применение росло без соответствующего изменения диагностической ценности и повышало шанс выявить менее тяжелые эмболии, без дисфункции правого желудочка или повреждения миокарда (Schissler и соавторы, 2013). Более чувствительные исследования выявляют все больше мелких эмболов, потенциально без клинического значения (Jarman и соавторы, 2021), а это и есть сценарий гипердиагностики.

Альтернативы томографии

Когда ангиокомпьютерная томография противопоказана, например при тяжёлой болезни почек или аллергии на контраст, альтернативой служит вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (Glazier и соавторы, 2024). Доза облучения молочной железы при ней в 50 раз ниже, чем при томографии с 64 срезами, и её можно рассматривать у молодых женщин, в том числе беременных (Glazier и соавторы, 2024). Европейское руководство по ядерной медицине утверждает, что ОФЭКТ вентиляции и перфузии не имеет противопоказаний и устанавливает диагноз даже при наличии ХОБЛ, сердечной недостаточности или пневмонии (Bajc и соавторы, 2019). Консенсус PERT предлагает рассматривать эхокардиографию или портативную сцинтиграфию, когда ангиокомпьютерная томография невозможна (Rivera-Lebron и соавторы, 2019).

Беременность

При беременности необходимость избегать избыточного облучения сделала вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию предпочтительным исследованием для оценки эмболии (Patel и соавторы, 2020). Метаанализ четырёх исследований выявил 1 событие на 312 нелеченых беременных после отрицательного D-димера, 0,32 на 100 (Bellesini и соавторы, 2021). Объединённая чувствительность составила 99,5 на 100, а отрицательная прогностическая ценность — 100 на 100 (Bellesini и соавторы, 2021). Результативность теста, доля отрицательных результатов D-димера, составила 34,2 на 100 (Bellesini и соавторы, 2021). В одном из исследований доля отрицательных результатов снизилась с 25 до 11 и 4 на 100 с первого по третий триместр (Bellesini и соавторы, 2021).

Повторяющиеся ошибки

• Назначать D-димер, не оценив клиническую вероятность, что переворачивает логику теста исключения (Glazier и соавторы, 2024).
• Определять D-димер при высокой вероятности, когда визуализация должна выполняться сразу (Glazier и соавторы, 2024).
• Применять PERC к тем, у кого вероятность не низкая (Corrigan и соавторы, 2016).
• Использовать порог 500 у пациентов старше 50 лет и направлять на томографию тех, кто по возрасту был бы ниже порога (Douma и соавторы, 2010).
• Полагаться на нормальные показатели газового состава крови или рентгенограмму, чтобы исключить эмболию (Glazier и соавторы, 2024).

Каждый из этих шагов — решение о выборе исследований, которое должно зависеть от клинического вопроса, а не от привычки.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, находя код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах кураторство и создатели, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дополняют дифференциальная диагностика по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10.

Частые вопросы

Можно ли применять PERC у любого пациента с подозрением на эмболию?

Нет. PERC применим только к пациентам с низкой клинической вероятностью (Corrigan и соавторы, 2016). При промежуточной вероятности или положительном PERC следующий шаг — D-димер (Jarman и соавторы, 2021).

Безопасен ли D-димер с поправкой на возраст?

В исследованиях вывода и валидации частоты неудач составили от 0,2 до 0,6 на 100 (Douma и соавторы, 2010). В метаанализе чувствительность скорректированного порога оставалась выше 97 на 100 во всех возрастных группах (Schouten и соавторы, 2013).

В чём разница между YEARS и поправкой на возраст?

YEARS меняет порог в зависимости от наличия трёх клинических пунктов; поправка на возраст меняет порог в зависимости от возраста (Glazier и соавторы, 2024). При YEARS только у 0,6 на 100 пациентов, оставленных без лечения, возникла тромбоэмболия в течение 3 месяцев (Glazier и соавторы, 2024). Glazier обобщает урок обоих: при низкой вероятности D-димер ниже 1000 нг/мл исключает диагноз без визуализации; без низкой вероятности действует порог с поправкой на возраст (Glazier и соавторы, 2024).

Когда пропустить D-димер и сразу перейти к томографии?

Когда клиническая вероятность высокая, потому что в этой ситуации отрицательная прогностическая ценность D-димера падает (Glazier и соавторы, 2024).

Применим ли D-димер при беременности?

Метаанализ предполагает, что он позволяет безопасно исключить тромбоэмболию у беременных с низкой или промежуточной вероятностью, но результативность снижается на протяжении беременности (Bellesini и соавторы, 2021).

Ключевые выводы

• Оцените клиническую вероятность до назначения любого обследования.
• Отрицательный PERC при низкой вероятности позволяет отказаться от D-димера.
• При высокой вероятности сразу переходят к визуализации.
• После 50 лет используйте порог D-димера, скорректированный по возрасту.
• YEARS и PEGeD в исследованиях безопасно сокращают объём визуализации.
• Ангиотомография — стандарт, когда она показана, но избыточные назначения имеют свою цену.

Литература

1. Bajc M, Schümichen C, Grüning T, et al. EANM guideline for ventilation/perfusion single-photon emission computed tomography (SPECT) for diagnosis of pulmonary embolism and beyond. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019. PMID 31410539.
2. Bellesini M, Robert-Ebadi H, Combescure C, et al. D-dimer to rule out venous thromboembolism during pregnancy: A systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2021. PMID 34161671.
3. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. Pulmonary embolism: the diagnosis, risk-stratification, treatment and disposition of emergency department patients. Clin Exp Emerg Med. 2016. PMID 27752629.
4. Douma RA, le Gal G, Söhne M, et al. Potential of an age adjusted D-dimer cut-off value to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. BMJ. 2010. PMID 20354012.
5. Glazier MM, Glazier JJ. Diagnostic Strategies in Pulmonary Embolism. Int J Angiol. 2024. PMID 38846998.
6. Jarman AF, Mumma BE, Singh KS, et al. Crucial considerations: Sex differences in the epidemiology, diagnosis, treatment, and outcomes of acute pulmonary embolism in non-pregnant adult patients. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33532761.
7. Patel H, Sun H, Hussain AN, et al. Advances in the Diagnosis of Venous Thromboembolism: A Literature Review. Diagnostics (Basel). 2020. PMID 32498355.
8. Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019. PMID 31185730.
9. Schissler AJ, Rozenshtein A, Kulon ME, et al. CT pulmonary angiography: increasingly diagnosing less severe pulmonary emboli. PLoS One. 2013. PMID 23776522.
10. Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013. PMID 23645857.
11. Wang RC, Miglioretti DL, Marlow EC, et al. Trends in Imaging for Suspected Pulmonary Embolism Across US Health Care Systems, 2004 to 2016. JAMA Netw Open. 2020. PMID 33216141.