Баротравма уха и пазух в полёте

Пассажирка 34 лет летит с простудой, насморк и заложенность носа уже три дня. При подъёме она ничего не чувствует. При снижении появляется ощущение заложенного правого уха, которое переходит в сильную боль, и она не может «разложить» ухо глотанием. После посадки боль стихает, но слух с этой стороны остаётся приглушённым. На следующий день она обращается за помощью, думая, что у неё отит. Температуры нет. При отоскопии правая барабанная перепонка втянута, покрасневшая, с небольшими участками кровоизлияния в самой перепонке. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует данную картину как сценарий клинического рассуждения: почему боль появляется при снижении, как оценить находку по степени, чем баротравма отличается от среднего отита, когда подозревать поражение внутреннего уха и что говорят данные о профилактике, с испытанными дозами.

Текст не заменяет осмотр оториноларинголога и рекомендации службы каждой страны. Указанные дозы взяты из клинических испытаний и служат для обсуждения данных, а не как назначение. Интерес здесь в рассуждении: одна и та же покрасневшая перепонка имеет разное значение в зависимости от истории. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: момент, когда начался симптом, может значить больше, чем находка при осмотре.

Главные пункты

• Баротравма среднего уха возникает главным образом при снижении, когда слуховая труба не может выровнять давление.
• Простуда, ринит и синусит повышают риск, потому что вызывают отёк слизистой слуховой трубы и устьев околоносовых пазух.
• Классификация Тида, описанная в 1944 году и с тех пор изменённая, оценивает находку при отоскопии по степени, от нормальной перепонки до перфорации.
• Отсутствие температуры и явная связь со снижением помогают отличить баротравму от острого среднего отита.
• У взрослых с рецидивирующей болью псевдоэфедрин 120 мг за 30 минут до полёта уменьшил дискомфорт в одном испытании; у маленьких детей 1 мг/кг не уменьшил боль.

Почему баротравма — сценарий для рассуждения

Баротравма — это повреждение, вызванное разницей давления между заполненным воздухом пространством внутри тела и окружающей средой. В полёте наиболее уязвимы среднее ухо и околоносовые пазухи. В МКБ-10 Всемирной организации здравоохранения есть собственные коды: T70.0 для баротравмы уха, включающей аэроотит, и T70.1 для баротравмы околоносовых пазух, включающей аэросинусит.

Сценарий полезен потому, что самая заметная находка, покрасневшая барабанная перепонка, встречается и при остром среднем отите, а тактика различается. Райт в систематическом обзоре BMJ Clinical Evidence оценил, что изменения барабанной перепонки после полёта могут быть у 10 из 100 взрослых и у 22 из 100 детей, хотя перфорация редка, а симптомы обычно проходят сами (Wright, 2015).

Чему учит сцена

В сцене пять подсказок. Первая — простуда с заложенным носом. Вторая — боль, начавшаяся при снижении, а не при подъёме. Третья — трудность выровнять давление глотанием. Четвёртая — отсутствие температуры. Пятая — находка втяжения с кровоизлиянием внутри перепонки. Вместе они рассказывают историю уха, которое не смогло получить воздух, пока давление в салоне росло.

Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как хронология симптомов обычно направляет диагноз ещё до осмотра.

Патофизиология: почему болит при снижении

Среднее ухо — это заполненная воздухом полость, отделённая от наружного канала барабанной перепонкой и соединённая с носоглоткой слуховой трубой, которую также называют евстахиевой трубой. Большую часть времени труба закрыта и открывается при глотании и зевании.

Односторонний клапан

Консультативный циркуляр FAA AC 61-107B объясняет асимметрию между подъёмом и снижением (Federal Aviation Administration, 2015). При подъёме воздух в среднем ухе расширяется и легко выходит через слуховую трубу. Основание трубы спадается и работает как односторонний клапан: воздух выходит, но обратно проходит с трудом. При снижении давление в кабине растёт, воздух оказывается заперт, и его нужно выравнивать активно. Если этого не происходит, возникает заложенность уха.

Мирза и Ричардсон описывают отологический баротравматизм как травматическое воспаление среднего уха, вызванное разницей давления между воздухом среднего уха и окружающей средой; оно возникает после подъёма или, чаще, после снижения, когда слуховая труба не справляется с выравниванием давления. В тяжёлых случаях возможна перфорация барабанной перепонки и даже разрыв мембраны круглого окна (Mirza e Richardson, 2005).

Околоносовые пазухи

Верхнечелюстные и лобные пазухи имеют отверстия, через которые воздух обычно входит и выходит. AC 61-107B напоминает, что при инфекции верхних дыхательных путей эти отверстия могут отекать и закрываться, давление перестаёт выравниваться, и возникает синусная заложенность — почти всегда при снижении и редко при подъёме. Боль ощущается под скулами и в верхних зубах при поражении верхнечелюстной пазухи или над глазами при поражении лобной пазухи.

Линдфорс и коллеги в исследовании с экипажами коммерческих авиакомпаний обнаружили сообщения о синусной баротравме у 61 из 100 респондентов; возможными факторами риска оказались женский пол и частые инфекции верхних дыхательных путей (Lindfors e colaboradores, 2021). Пак и коллеги описали случай баротравмы лобной пазухи у пассажира с недиагностированным аллергическим ринитом, что подчёркивает роль слизистой носа (Park e colaboradores, 2025).

Клиническая картина и шкала Teed

Мирза и Ричардсон описывают проявления: заложенность уха, боль и снижение слуха. Обзор Райт добавляет, что перепады давления могут вызывать головокружение (Wright, 2015). AC 61-107B описывает заложенность уха как ощущение полноты, которое переходит в боль, усиливается при снижении и может вызывать головокружение.

Шкала Teed

Классификация Teed была впервые описана в 1944 году и с годами менялась. О'Нил и Вайцнер напоминают, что она создавалась не для выбора тактики и не для лечения повреждения (O'Neill e Weitzner, 2015). В версии, используемой в исследованиях с дайверами, шкала идёт от 0 — нормальная барабанная перепонка — до 4 — перфорация (Jansen e colaboradores, 2016). Другие изменённые версии используют больше степеней, поэтому стоит указывать, какая версия применялась. В главе StatPearls о баротравме уха есть таблица для справки.

У пассажирки в сцене барабанная перепонка втянута и имеет мелкие кровоизлияния — промежуточная находка по шкале. Сон и Чо, изучая баротравму среднего уха у курсантов лётных училищ, обнаружили преобладание случаев степени 0 и степени III, связь степени с гипертрофией носовых раковин и с отделяемым из носа, а также среднюю длительность 6,8 дня, причём большинство случаев разрешалось за неделю (Sohn e Cho, 2017).

У кого выше риск

Приведённые исследования указывают на нос. У курсантов в работе Сона и Чо часто встречались заложенность носа и отделяемое из носа, а гипертрофия носовых раковин была почти во всех случаях. В исследовании Линдфорс с экипажами возможными факторами риска синусной баротравмы оказались частые инфекции верхних дыхательных путей и женский пол. Пак и коллеги описали случай, связанный с недиагностированным аллергическим ринитом. А у маленьких детей Бьюкенен и коллеги не нашли связи между болью и историей отита или недавними респираторными симптомами.

Дифференциальная диагностика: не спутать с отитом

Главное отличие баротравмы среднего уха — острый средний отит, потому что оба состояния вызывают боль в ухе и изменение барабанной перепонки. Руководство American Academy of Pediatrics рекомендует диагностировать острый средний отит у детей при умеренном или выраженном выбухании барабанной перепонки либо при новой оторее, не связанной с наружным отитом (Lieberthal и соавторы, 2013). Острый наружный отит определён в руководстве American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery как диффузное воспаление наружного слухового прохода, которое может затрагивать также ушную раковину или барабанную перепонку (Rosenfeld и соавторы, 2014). Подсказки о пазухе лица и о зубе взяты из таблицы блокировок AC 61-107B.

Состояние	Подсказки в пользу	Что сближает его с баротравмой
Баротравма среднего уха	Боль, начинающаяся при снижении, заложенность, отсутствие лихорадки, втяжение и кровоизлияние в перепонке	Боль, снижение слуха, покраснение перепонки
Острый средний отит	У детей — умеренное или выраженное выбухание перепонки либо новая оторея без наружного отита	Боль в ухе и изменённая перепонка
Острый наружный отит	Диффузное воспаление наружного слухового прохода, которое может затрагивать ушную раковину или перепонку	Боль в ухе
Перилимфатическая фистула	Патологическое сообщение между внутренним и средним ухом, которое может возникнуть после баротравмы	Начало, связанное с давлением
Баротравма пазух	Сильная боль под скулами и в верхних зубах или под бровями	Связь со снижением и простудой
Зубная блокировка	Боль в одном зубе, усиливающаяся с высотой	Боль в лице, связанная с высотой

Деталь, которая меняет тактику

Самый важный дифференциал — не с отитом, а с поражением внутреннего уха. Deveze и соавторы определяют перилимфатическую фистулу как патологическое сообщение между пространством внутреннего уха, заполненным перилимфой, и заполненным воздухом пространством среднего уха, расположенное в области круглого или овального окна и в других местах, и напоминают, что она может возникнуть после баротравмы. Диагноз труден и десятилетиями остаётся спорным. Авторы также отмечают, что фистулу можно устранить хирургически и что её распознавание и лечение могут улучшить слух и равновесие (Deveze и соавторы, 2018). Поэтому стоит направить к оториноларингологу того, у кого после полёта есть жалобы со стороны внутреннего уха.

Пост о дифференциальной диагностике показывает, как подсказка, которая не укладывается в картину, например стойкое головокружение при баротравме, казавшейся простой, должна освободить место для другой гипотезы.

Обследование: отоскопия, тимпанометрия и нос

Центральный метод обследования — отоскопия, позволяющая оценить перепонку по шкале Teed. Именно так Sohn и Cho классифицировали случаи курсантов лётной подготовки, и это же обследование разделяет критерии среднего и наружного отита, описанные в руководствах.

Тимпанометрия и тест из девяти шагов

Sohn изучал курсантов лётной подготовки с баротравмой среднего уха и проводил тимпанометрию и тест вдувания и выдувания в девять шагов на первом приёме и после улучшения. На первом приёме большинство не прошли полный тест. После того как пилоты вернулись к полётам, все, у кого был рецидив, не прошли контрольный тест, и тест показал высокую чувствительность и специфичность в предсказании рецидива (Sohn, 2019). Автор заключает, что тест даёт полезную информацию о функции слуховой трубы.

Осмотр носа

Sohn и Cho включили эндоскопию полости носа и обнаружили связь между степенью баротравмы и выраженностью гипертрофии носовых раковин и носового отделяемого (Sohn и Cho, 2017). Таким образом, осмотр носа входит в обследование уха. В случае Park и соавторов именно исследование носа выявило аллергический ринит, стоявший за баротравмой лобной пазухи.

Тактика в полёте и после посадки

Во время полёта цель — уравнять давление до появления боли. Для членов экипажа AC 61-107B рекомендует при заложенности уха выровнять самолёт, попробовать приёмы для устранения заложенности, такие как приём Вальсальвы, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, зевнуть или сглотнуть, снова набрать высоту и повторить приёмы, а если облегчения нет — приземлиться как можно скорее (Federal Aviation Administration, 2015). При синусном баротравме последовательность похожа: приём Вальсальвы и новый набор высоты перед следующей попыткой. Пассажиры не управляют высотой, но могут сглатывать, зевать и осторожно выполнять приём Вальсальвы на протяжении всего снижения.

После посадки

Большинство случаев проходят сами. Обзор Wright напоминает, что симптомы обычно разрешаются спонтанно и перфорация встречается редко. У курсантов-пилотов средняя длительность составила 6,8 дня, и большинство случаев разрешились за неделю, но у части случаев отмечались стойкость или рецидив (Sohn e Cho, 2017). Источники этого текста не определяют фиксированного срока для повторного полёта или погружения и не дают отдельного протокола наблюдения при перфорации; эти решения остаются за оториноларингологом, а для пилотов — за авиационным регулятором.

Пассажирка из сцены

У пассажирки нет выбухания и отореи, которые являются критериями руководства для острого среднего отита у детей, а боль началась при снижении. Объяснение механизма, уход за носом, который Sohn e Cho связали со степенью и длительностью баротравмы, и повторная оценка, если слух не улучшится, — это шаги, которые этот текст может обосновать по источникам. Mirza e Richardson описывают состояние как травматическое воспаление, и ни одно из упомянутых здесь исследований не проверяло антибиотик.

Профилактика: что показывает доказательная база, с испытанными дозами

Профилактика начинается с приёмов, которые AC 61-107B перечисляет для устранения заложенности уха: приём Вальсальвы, выдвижение нижней челюсти, зевание и глотание. Mitchell-Innes и коллеги показали, что многие пассажиры не знают, что баротравму можно предотвратить (Mitchell-Innes e colaboradores, 2014).

Псевдоэфедрин у взрослых

Наиболее цитируемое исследование — рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование Csortan и коллег на добровольцах с историей повторяющегося дискомфорта в ухе при авиаперелётах. Каждый участник получал псевдоэфедрин 120 мг внутрь за 30 минут до вылета или плацебо. Дискомфорт в ухе возник у 32 из 100 участников, получавших псевдоэфедрин, и у 62 из 100, получавших плацебо, а семеро участников сообщили о сонливости (Csortan e colaboradores, 1994).

Этот результат относится к взрослым с повторяющейся болью, а не к любому пассажиру. Инструкция по безрецептурному отпуску псевдоэфедрина в DailyMed Национальной медицинской библиотеки США указывает не применять продукт вместе с ингибитором моноаминоксидазы и в течение 2 недель после его отмены, а также спрашивать врача перед применением при болезнях сердца, повышенном давлении, заболеваниях щитовидной железы, диабете или затруднённом мочеиспускании из-за увеличения простаты (DailyMed, инструкция по псевдоэфедрину). Решение должно учитывать пациента. Для пилотов применение лекарств регулируется правилами авиационного регулятора.

Псевдоэфедрин у детей

Buchanan и коллеги проверяли псевдоэфедрин 1 мг/кг массы тела за 30–60 минут до вылета против плацебо у детей от 6 месяцев до 6 лет. Лекарство не уменьшило боль ни при наборе высоты, ни при снижении и повысило сонливость при взлёте: она отмечалась в 60 из 100 полётов с псевдоэфедрином против 27 из 100 с плацебо (Buchanan e colaboradores, 1999). Доза приводится здесь как испытанная доза, а не как рекомендация.

Назальный деконгестант и другие меры

Mirza e Richardson обобщают третье исследование: оксиметазолин в виде назального спрея, применённый за 30 минут до снижения, не уменьшил симптомы статистически значимо у взрослых с повторяющейся болью (Mirza e Richardson, 2005). Обзор Wright также включил назальную баллонную инсуффляцию в число оценённых вмешательств. Klokker и коллеги проверяли беруши для выравнивания давления, продаваемые в аэропортах и аптеках, и не обнаружили профилактики баротравмы при снижении (Klokker e colaboradores, 2005).

Тренировочные барокамеры и путешественники

Баротравма также является наиболее частым нежелательным эффектом тренировки в гипобарической барокамере, согласно обзору Nakdimon e Ben-Ari (Nakdimon e Ben-Ari, 2022).

Особые ситуации: дети, члены экипажа и те, кто снова летит

Некоторые группы заслуживают отдельного внимания, потому что риск, картина проявления или последствия баротравмы у них иные.

Маленькие дети

У маленьких детей боль в ухе во время полёта изучалась напрямую. Исследование Buchanan и коллег показало, что боль возникла лишь в небольшой части изученных полётов и не была связана с историей боли в предыдущих полётах, недавним отитом или недавними симптомами со стороны дыхательных путей (Buchanan и коллеги, 1999). Wright оценивает, что изменения барабанной перепонки после полёта встречаются у детей чаще, чем у взрослых. Поскольку псевдоэфедрин не помог в этой возрастной группе в исследовании Buchanan, в источниках этого текста нет оснований применять его у маленьких детей перед полётом.

Члены экипажа и курсанты лётных училищ

Для тех, кто летает по профессии, баротравма имеет профессиональные последствия. Lindfors и коллеги напоминают, что синусовая баротравма может угрожать безопасности полёта и даже навсегда отстранить членов экипажа от работы (Lindfors и коллеги, 2021). Sohn и Cho наблюдали сохранение или рецидив у части курсантов лётных училищ, что подчёркивает важность лечения основного заболевания носа. Решение о возвращении к полётам принимает авиационная служба каждой страны.

Тем, кому нужно снова лететь через несколько дней

Исследование Sohn помогает осмыслить такое возвращение. Курсанты лётных училищ наблюдались в течение 2 недель после возвращения к полётам, и примерно у 1 из 5 был рецидив. У всех, у кого случился рецидив, был провален тест из девяти шагов, проведённый после улучшения (Sohn, 2019). Таким образом, улучшение симптомов может не означать, что слуховая труба снова функционирует. В источниках этого текста не определён срок возвращения к полётам после перфорации.

Калибровка рекомендаций

Пост о калибровке уверенности показывает, как приводить уверенность в рекомендациях в соответствие с тем, что известно. При баротравме доказательства в пользу профилактических препаратов ограничены и получены в немногих исследованиях, и рекомендации пациенту должны это прояснять.

Рассуждение: одна и та же перепонка, две истории

Сцена показывает лёгкую ошибку: увидеть красную барабанную перепонку и заключить, что это отит. Croskerry описал такой тип быстрого пути, при котором быстрое распознавание образца прекращает поиск до того, как история будет выслушана полностью (Croskerry, 2003).

Вопрос, который меняет диагноз, прост: когда началась боль? Если она началась при снижении самолёта у человека с заложенным носом и без температуры, гипотеза баротравмы становится гораздо более вероятной. Пост о предтестовой вероятности помогает понять, почему один и тот же признак имеет разный вес в разных контекстах.

Обследования и действия, которые не помогают

Пост о принятии клинических решений показывает, как выбирать обследования и действия по тому, что они меняют в лечении. При баротравме уха тест из девяти шагов, описанный Sohn, — пример обследования, которое меняет решение, потому что помогает предсказать, у кого будет рецидив при возвращении к полётам. Пост о примерах эвристик обсуждает полезные быстрые пути, которые иногда обманывают, а пост о диагностической паузе предлагает задать последний вопрос перед закрытием случая.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой спрашивайте, когда и в какой ситуации начался симптом. Когда результат обследования встречается при нескольких заболеваниях, ищите подсказку в истории, которая разделяет гипотезы. После результата запишите, какой вопрос позволил бы предвидеть диагноз.

Три упражнения со случаями

Спросите о хронологии. Определите точный момент начала и то, что человек делал.

Отделите механизм от инфекции. При воспалительном признаке спросите, может ли причина быть механической.

Ищите сигнал тревоги. В каждой на первый взгляд простой картине перечислите признак, который изменил бы срочность, например нейросенсорную тугоухость.

В посте об обучении на основе клинических случаев показано, как случаи помогают закрепить эти подсказки.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Баротравма уха обычно появляется при снижении?

Да. При снижении давление в салоне растёт, и слуховая труба должна открыться, чтобы воздух попал в среднее ухо.

Простуда повышает риск баротравмы?

Да. Отёк слизистой затрудняет открытие слуховой трубы и устьев околоносовых пазух.

Шкала Teed помогает оценить степень баротравмы?

Да. В версии, используемой в исследованиях с дайверами, она идёт от 0, нормальная барабанная перепонка, до 4, перфорация.

Большинство случаев проходит само?

Да. Симптомы обычно разрешаются самопроизвольно, а у курсантов лётных училищ большинство разрешилось за неделю.

Псевдоэфедрин уменьшил дискомфорт у взрослых с рецидивирующей болью?

Да. В контролируемом исследовании 120 мг внутрь за 30 минут до полёта уменьшили дискомфорт по сравнению с плацебо.

Стойкое головокружение и снижение слуха требуют специализированной оценки?

Да. Перилимфатическая фистула может возникнуть после баротравмы, и её распознавание и лечение могут улучшить слух и равновесие.

Итоговый чек-лист

• Я спросил, началась ли боль при подъёме или при снижении.
• Я спросил о простуде, рините и синусите.
• Я проверил наличие лихорадки и симптомов инфекции перед полётом.
• Я оценил результат отоскопии по шкале Teed.
• Я учёл тимпанометрию и тест девяти шагов перед возвращением к полётам.
• Я подумал о перилимфатической фистуле, когда жалоба указывала на внутреннее ухо.
• Я осмотрел нос и околоносовые пазухи.
• Я объяснил, что источники не устанавливают срок для возвращения к полётам или погружениям.
• Я обсудил профилактику на основе доказательств и инструкции по применению псевдоэфедрина.
• Я направил к оториноларингологу, когда заподозрил поражение внутреннего уха.

Хотите потренировать мышление с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Buchanan BJ, Hoagland J, Fischer PR. Pseudoephedrine and air travel-associated ear pain in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999. PMID 10323625.
2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
3. Csortan E, Jones J, Haan M, et al. Efficacy of pseudoephedrine for the prevention of barotrauma during air travel. Ann Emerg Med. 1994. PMID 8198308.
4. Deveze A, Matsuda H, Elziere M, et al. Diagnosis and Treatment of Perilymphatic Fistula. Adv Otorhinolaryngol. 2018. PMID 29794455.
5. Federal Aviation Administration. Advisory Circular 61-107B CHG 1: Aircraft Operations at Altitudes Above 25,000 Feet Mean Sea Level or Mach Numbers Greater Than .75. 2015. Документ.
6. Jansen S, Meyer MF, Boor M, et al. Prevalence of Barotrauma in Recreational Scuba Divers After Repetitive Saltwater Dives. Otol Neurotol. 2016. PMID 27636390.
7. Klokker M, Vesterhauge S, Jansen EC. Pressure-equalizing earplugs do not prevent barotrauma on descent from 8000 ft cabin altitude. Aviat Space Environ Med. 2005. PMID 16313146.
8. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013. PMID 23439909.
9. Lindfors OH, Ketola KS, Klockars TK, et al. Sinus Barotraumas in Commercial Aircrew. Aerosp Med Hum Perform. 2021. PMID 34819211.
10. Mirza S, Richardson H. Otic barotrauma from air travel. J Laryngol Otol. 2005. PMID 15949100.
11. Mitchell-Innes A, Young E, Vasiljevic A, et al. Air travellers' awareness of the preventability of otic barotrauma. J Laryngol Otol. 2014. PMID 24896105.
12. Nakdimon I, Ben-Ari O. Mitigating Risks of Altitude Chamber Training. Aerosp Med Hum Perform. 2022. PMID 36309795.
13. O'Neill OJ, Weitzner ED. The O'Neill grading system for evaluation of the tympanic membrane: A practical approach for clinical hyperbaric patients. Undersea Hyperb Med. 2015. PMID 26152108.
14. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10), версия 2019. Глава XIX, T70. Документ.
15. Park MJ, Kang SJ, Kim GT, et al. Frontal Sinus Barotrauma in an Airliner Passenger with Undiagnosed Allergic Rhinitis. Aerosp Med Hum Perform. 2025. PMID 40675604.
16. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Cannon CR, et al. Clinical practice guideline: acute otitis externa. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014. PMID 24491310.
17. Sohn JH, Cho KR. Middle Ear Barotrauma in Student Pilots. Aerosp Med Hum Perform. 2017. PMID 28518004.
18. Sohn JH. Recurrent Middle Ear Barotrauma in Student Pilots. Aerosp Med Hum Perform. 2019. PMID 31331417.
19. U.S. National Library of Medicine. DailyMed: Pseudoephedrine hydrochloride tablet, безрецептурная этикетка. 2026. Документ.
20. Wright T. Middle-ear pain and trauma during air travel. BMJ Clin Evid. 2015. PMID 25599243.