Le rapport Flexner et l'histoire de l'éducation médicale
Sommaire
Cycle de base avec anatomie, physiologie et biochimie dès les premières années. Laboratoires. Hôpital universitaire. Enseignants qui font aussi de la recherche. Exigence de formation préalable pour entrer. Presque tout ce qu'un étudiant en médecine considère comme naturel dans son cursus a une histoire, et une bonne partie de cette histoire passe par un document publié en 1910 aux États-Unis : le rapport d'Abraham Flexner.
NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.
Plus d'un siècle plus tard, le rapport continue d'être cité comme un jalon et comme une cible de critiques. Ce guide raconte ce que Flexner a trouvé dans les écoles de médecine, ce qui a changé après le rapport, quelles critiques le modèle a reçues, comment il est arrivé au Brésil et ce qui en est encore présent dans votre cursus.
Points principaux
- Flexner a visité 155 écoles de médecine aux États-Unis et au Canada entre 1908 et 1910.
- Le nombre d'écoles diminuait déjà avant le rapport et a encore baissé la décennie suivante.
- Flexner s'est appuyé sur des normes créées auparavant par des associations médicales et des conseils d'État.
- Le modèle a été critiqué pour la faible place accordée à la santé publique et à la communauté, bien que le rapport lui-même les ait traitées.
- Le cursus de médecine au Brésil, avec six ans et un cycle de base suivi d'un cycle clinique, porte cette influence.
Avant le rapport
Trop d'écoles, trop peu de formation
À la fin du 19e siècle, les États-Unis comptaient beaucoup de petites écoles de médecine, plusieurs privées et à but lucratif, sans laboratoires, sans hôpital propre et avec des exigences d'admission minimales. Une revue historique rappelle que la plupart des médecins de l'époque n'étaient pas préparés à adopter les avancées récentes de la médecine en raison d'une formation faible (Barzansky, 2010).
La réforme avait déjà commencé
Flexner n'a pas commencé la réforme seul. Dans les 20 années précédant le rapport, le conseil de santé de l'État de l'Illinois, l'association médicale américaine et l'association des facultés de médecine avaient déjà évalué des écoles selon des normes définies et identifié bon nombre des lacunes (Barzansky, 2010). Le nombre d'écoles diminuait déjà, de 160 en 1905 à 133 en 1910 (Barzansky, 2010).
Le modèle de Johns Hopkins
L'école de médecine de l'université Johns Hopkins, à Baltimore, était la référence du mouvement : elle exigeait une formation universitaire préalable, intégrait enseignement, recherche et hôpital propre et comptait des enseignants consacrés à la vie académique. C'est ce modèle que Flexner a pris comme norme pour les autres.
Ce que Flexner a fait
Un éducateur, pas un médecin
Abraham Flexner était éducateur, et non médecin. La Fondation Carnegie pour l'avancement de l'enseignement l'a chargé d'évaluer les écoles de médecine d'Amérique du Nord. Le rapport a été publié en 1910 sous le titre "Medical Education in the United States and Canada".
Les visites
Flexner a visité 155 écoles de médecine aux États-Unis et au Canada entre décembre 1908 et avril 1910 (Barzansky, 2010). Il s'est appuyé largement, mais pas uniquement, sur les normes déjà élaborées par les autres organisations (Barzansky, 2010).
Ce que contenait le rapport
Le rapport comportait deux parties : un modèle conceptuel du fonctionnement de l'éducation médicale moderne et une description de chaque école, avec des éloges et des critiques explicites (Barzansky, 2010). Les points centraux du modèle étaient l'exigence d'une formation scientifique préalable, l'enseignement des sciences de base en laboratoire, la pratique clinique dans un hôpital lié à l'université et des enseignants qui faisaient aussi de la recherche.
Une philosophie derrière
Une analyse récente rappelle que Flexner a consacré une grande partie du rapport à une explication théorique du type de médecine qu'il défendait, fondée sur la philosophie pragmatiste de John Dewey (Heinbokel, 2024). Dans cette vision, le médecin serait à la fois chercheur et praticien, dans un paradigme expérimental à identité sociale, culturelle et éthique (Heinbokel, 2024). Cette partie du rapport est souvent oubliée par les commentaires qui se concentrent uniquement sur l'impact administratif.
Ce qui a changé ensuite
Moins d'écoles, plus d'exigences
Dans la décennie qui a suivi le rapport, le nombre d'écoles de médecine est passé de 133 à 85, et la décision des conseils d'État de ne pas reconnaître les écoles faibles a scellé leur sort (Barzansky, 2010). Les écoles qui sont restées ont vu leurs exigences d'admission augmenter (Barzansky, 2010).
Le cursus que nous connaissons
À partir de là s'est consolidé le modèle qui reste familier aujourd'hui : d'abord les sciences fondamentales, puis la clinique à l'hôpital universitaire ; des enseignants à temps plein ; le laboratoire comme lieu d'apprentissage ; la recherche comme partie de la mission de l'école. Dans de nombreux pays, ce modèle est devenu synonyme de bonne formation médicale.
Un siècle plus tard
À la veille du centenaire, une revue publiée dans le New England Journal of Medicine a analysé ce qui a changé et ce qui est resté dans l'éducation médicale américaine cent ans après le rapport (Cooke et al., 2006). La conclusion générale de ces analyses est que le modèle a apporté de la rigueur scientifique et une standardisation, et que les besoins de santé du 21e siècle demandent des ajustements que Flexner ne pouvait pas prévoir.
Les critiques du modèle
La santé publique oubliée ?
Comme le rapport défendait la rigueur scientifique et la standardisation, il en est venu à être perçu comme peu attentif à la santé publique (Maeshiro et al., 2010). Une relecture faite au centenaire montre que Flexner lui-même défendait au moins trois principes liés à la santé publique (Maeshiro et al., 2010). Les voici : la formation, la qualité et le nombre de médecins doivent répondre aux besoins de la population ; les médecins ont des obligations sociales de prévenir les maladies et de promouvoir la santé ; et la collaboration entre médecine académique et santé publique profite aux deux (Maeshiro et al., 2010).
Trop d'hôpital, pas assez de communauté
La critique la plus répétée est que le modèle a concentré l'enseignement sur l'hôpital et sur la maladie, avec peu de place pour les soins primaires, la communauté et les déterminants sociaux de la santé. On pointe aussi la séparation rigide entre cycle de base et cycle clinique, qui laisse l'étudiant des années sans contact avec les patients.
Une nouvelle génération de réformes
En 2010, une commission internationale publiée dans la revue The Lancet a réexaminé la formation des professionnels de santé au centenaire du rapport (Frenk et al., 2010). La commission a décrit trois générations de réformes : la scientifique, inaugurée par Flexner ; celle fondée sur les problèmes ; et une troisième, tournée vers les systèmes de santé et les besoins de la population, qu'elle a proposé d'adopter (Frenk et al., 2010).
Une expansion sans régulation
Dans d'autres contextes, la leçon de Flexner se lit à l'envers : l'absence de normes. Une analyse sur l'Asie du Sud a décrit une régulation faible, peu de financement public et une croissance explosive des écoles privées, avec des programmes figés et peu d'exposition clinique (Amin et al., 2010). Les auteurs défendent des normes d'accréditation plus fortes, exactement comme Flexner le défendait en 1910 (Amin et al., 2010).
Flexner au Brésil et dans le monde
Le cursus de six ans
Une analyse de l'éducation médicale brésilienne rappelle que, comme dans la plupart des pays européens et sous l'influence du rapport Flexner, le cursus de médecine au Brésil dure six ans (Antunes dos Santos et Nunes, 2019). Les auteurs décrivent le mouvement récent qui va d'un enseignement centré sur l'enseignant et sur l'hôpital vers un enseignement centré sur l'étudiant et sur la communauté, avec une grande variation entre les écoles (Antunes dos Santos et Nunes, 2019).
Expansion et accréditation au Brésil
Le même article décrit la croissance rapide du nombre d'écoles de médecine dans le pays et l'alerte des enseignants sur les risques d'ouvrir des cursus sans temps pour préparer les enseignants, les programmes et les structures (Antunes dos Santos et Nunes, 2019). En réponse, un système indépendant d'accréditation reconnu par la Fédération mondiale pour l'éducation médicale a été créé (Antunes dos Santos et Nunes, 2019). La question de Flexner, sur les normes qu'une école doit respecter, reste d'actualité.
L'exemple de la Corée
En Corée du Sud, le débat sur l'augmentation du nombre de places en médecine a ravivé l'intérêt pour le rapport, dont l'influence a façonné le cursus, l'accréditation et l'accent académique des écoles du pays (Yoon et Myung, 2024). Les auteurs posent le dilemme en des termes qui sonnent familiers : former plus de médecins pour les soins pratiques ou maintenir l'accent sur la médecine académique (Yoon et Myung, 2024).
Quel rapport avec votre cursus
Ce qui vient de Flexner
Le cycle de base avec laboratoire, l'hôpital universitaire, la valorisation de la recherche et l'exigence de normes minimales pour les écoles ont une racine directe dans le modèle. Quand un professeur insiste pour que vous compreniez le mécanisme avant de mémoriser la conduite à tenir, il suit une tradition que le rapport a contribué à établir.
Ce qui est venu ensuite
L'insertion précoce dans la communauté, l'apprentissage par problèmes, l'intégration entre les cycles et l'évaluation par compétences, y compris les activités professionnelles confiantes qui ont leur propre guide dans cette série, sont des réponses aux limites du modèle. Elles n'effacent pas Flexner ; elles construisent sur lui.
Ce qui n'est pas écrit
Une partie de ce que le cursus enseigne vient de valeurs et d'habitudes qu'aucun programme ne consigne, comme la hiérarchie entre spécialités ou le prestige de l'hôpital sur les soins primaires. Ce programme caché a son propre guide dans cette série, et une partie en est l'héritage du modèle centré sur l'hôpital.
Comment utiliser cette histoire
Connaître l'origine du cursus aide à comprendre pourquoi il est comme il est et ce qui peut changer. Lorsque vous discutez de réformes dans votre faculté, dans des ligues ou dans des centres académiques, il vaut la peine de demander ce que l'on veut préserver de la rigueur scientifique et ce qui doit s'ouvrir à la communauté et au système de santé.
Le raisonnement clinique au 21e siècle avec NEXO
Flexner voulait des médecins qui pensent comme des scientifiques face à chaque patient. Le cas du jour de NEXO est fictif, avec une présentation clinique réelle, et le diagnostic arrive en six indices au maximum, la proximité dans la CIM-10 montrant à quelle distance chaque Sans hypothèse s'est situé. Formuler des hypothèses, les tester avec de nouvelles informations et les réviser, c'est le même exercice, en format court.
Le guide qu'est-ce que NEXO explique toute la partie, et le déblocage des modes se trouve sur la page d'Économie de NEXO.
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Questions fréquentes
Qu'a été le rapport Flexner ?
Une évaluation des écoles de médecine des États-Unis et du Canada, publiée en 1910, qui a proposé un modèle d'éducation médicale fondé sur la science et décrit chaque école visitée (Barzansky, 2010).
Flexner était-il médecin ?
Il était éducateur, et non médecin. Le travail a été commandé par la Fondation Carnegie.
Le rapport a-t-il fermé des écoles ?
Il a accéléré une baisse déjà en cours ; les conseils d'État, en refusant la reconnaissance aux écoles faibles, ont scellé leur sort (Barzansky, 2010).
Flexner ignorait-il la santé publique ?
Une relecture du rapport a trouvé des principes de santé publique dans le texte lui-même (Maeshiro et al., 2010).
Le cursus brésilien suit-il Flexner ?
Le cursus de six ans porte cette influence, et les réformes récentes cherchent davantage de centrage sur l'étudiant et la communauté (Antunes dos Santos et Nunes, 2019).
Qu'est-ce qui est venu après Flexner ?
Des réformes fondées sur les problèmes et, plus récemment, orientées vers les systèmes de santé (Frenk et al., 2010).
Chronologie résumée
- Fin du 19e siècle : beaucoup de petites écoles privées, avec une formation faible.
- 1905 à 1910 : des associations et des conseils évaluent les écoles ; leur nombre commence à baisser.
- 1908 à 1910 : Flexner visite les écoles des États-Unis et du Canada.
- 1910 : publication du rapport par la Fondation Carnegie.
- Décennie suivante : les écoles faibles ferment et les exigences augmentent.
- Seconde moitié du 20e siècle : apprentissage par problèmes et insertion dans la communauté.
- 2010 : centenaire et propositions de réforme orientées vers les systèmes de santé.
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Références
- Barzansky B. Abraham Flexner and the era of medical education reform. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20736546/
- Heinbokel T. The Pragmatist roots of scientific medicine: Reassessing Abraham Flexner's report on medical education. Stud Hist Philos Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39029139/
- Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American medical education 100 years after the Flexner report. N Engl J Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17005951/
- Maeshiro R, Johnson I, Koo D, Parboosingh J, Carney JK, Gesundheit N, et al. Medical education for a healthier population: reflections on the Flexner Report from a public health perspective. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107345/
- Frenk J, Chen L, Bhutta ZA, Cohen J, Crisp N, Evans T, et al. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. Lancet. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21112623/
- Amin Z, Burdick WP, Supe A, Singh T. Relevance of the Flexner Report to contemporary medical education in South Asia. Acad Med. 2010. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20107364/
- Antunes dos Santos R, Nunes MDPT. Medical education in Brazil. Med Teach. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31282823/
- Yoon HB, Myung SJ. The Impact and Implications of the Flexner Report on Medical Education in Korea. J Korean Med Sci. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38859740/