Sesión de morbimortalidad: aprender del error

Jueves, siete de la mañana. El auditorio se llena despacio, alguien proyecta la línea de tiempo de una internación que terminó mal, y el residente que estaba de guardia esa noche sabe que tendrá que explicar cada decisión. En la primera fila están los preceptores. Detrás, los internos, que todavía no saben si la hora siguiente les va a enseñar algo o solo va a dejar a todos con miedo de equivocarse.

Esta reunión tiene un nombre antiguo: sesión de morbimortalidad, o M&M, del inglés morbidity and mortality conference. Existe para que un servicio aprenda de los desenlaces malos y de los errores. Esta guía muestra qué es la sesión, qué encontraron los estudios sobre cómo funciona en la práctica, qué separa una discusión que enseña de una que solo expone y cómo el estudiante puede sacarle provecho, incluso sentado en la última fila.

Puntos principales

• La sesión de morbimortalidad es la reunión en la que un servicio discute complicaciones, muertes y errores para mejorar el cuidado y formar residentes y estudiantes.
• Es casi universal en los programas de residencia estudiados, pero los objetivos varían mucho de un lugar a otro y rara vez quedan por escrito.
• Observadores entrenados vieron que, incluso cuando había un error, no siempre se lo llamaba error, y los líderes rara vez admitían los propios.
• Las discusiones sin estructura tendieron a resbalar hacia la culpa; la preparación, el guion, un moderador activo y el seguimiento aparecen como los puntos que más pesan.
• El estudiante aprovecha más cuando trata la presentación como un caso abierto, decide antes del desenlace y anota el tipo de desvío, y no el chisme.

Qué es una sesión de morbimortalidad

Una tradición para examinar el propio trabajo

La sesión de morbimortalidad nació del esfuerzo de médicos por mejorar la práctica examinando errores y desenlaces malos, y su forma moderna todavía ha sido poco estudiada fuera de la cirugía y la anestesia (Orlander et al., 2002). Los autores de esa revisión describen la sesión como un arma de doble filo: cuando sale bien, sirve de modelo de aprendizaje con el error; cuando sale mal, enseña que intentar aprender del error es, en el mejor de los casos, inútil y, en el peor, desagradable (Orlander et al., 2002).

Esa ambigüedad es el centro del asunto. La misma reunión puede enseñar análisis crítico o enseñar a esconder. Lo que decide es la forma en que se conduce, mucho más que el paciente elegido para la discusión.

Tres objetivos que se disputan la misma hora

En la práctica, la sesión suele cargar varios objetivos al mismo tiempo:

• Formación: mostrar a residentes y estudiantes cómo se construyó un razonamiento y dónde se desvió.
• Seguridad del paciente: encontrar fallas de sistema que pueden repetirse con otra persona.
• Control de calidad: registrar que el servicio revisa sus desenlaces, muchas veces por exigencia administrativa.
• Cuidado de quien cuida: dar espacio para que el equipo hable del peso de una pérdida.

Todos son legítimos, pero tiran la conversación hacia lados distintos. Una sesión pensada solo para cumplir una exigencia tiende a ser corta y protocolar. Una sesión pensada solo para enseñar puede olvidarse de cambiar el proceso que falló. Una revisión de 2024 propone que el servicio elija y declare el objetivo de cada sesión, y que el formato de la presentación y las reglas de conducta sigan ese objetivo (Brook et al., 2024).

El lado humano de la sesión

Un ensayo publicado en 2021 recuerda que la sesión nació como espacio de educación, ganó después la función de mejora de la calidad y todavía deja poco lugar para la reflexión sobre las vidas perdidas y sobre el desgaste de quienes cuidaron (Pang y Warraich, 2021). Los autores sugieren incorporar compasión, empatía y respeto a las sesiones tradicionales y reservar, de vez en cuando, encuentros dedicados solo a ese lado del trabajo (Pang y Warraich, 2021).

Ese punto dialoga con lo que se sabe sobre la segunda víctima, el profesional que sufre después de un error. La sesión puede ser el lugar donde se lo expone o el lugar donde encuentra apoyo.

Qué la diferencia de otras revisiones

La revisión de casos de rutina entre colegas, descrita en la guía de revisión de casos clínicos para médicos generalistas, mira el trabajo de todos los días. El cuaderno de errores es un instrumento individual del estudiante. La sesión de morbimortalidad es institucional: el servicio entero mira un desenlace que ya ocurrió, con nombres, jerarquías y público. Esa combinación explica tanto su poder como su riesgo.

Lo que muestran los estudios

Casi todos tienen, pocos saben para qué

En una encuesta enviada a departamentos de clínica médica con residencia en Estados Unidos, volvieron 295 de los 416 cuestionarios, o 71% (Orlander y Fincke, 2003). Entre los que respondieron, 90% de los programas tenían sesión de morbimortalidad; la mayoría se reunía una vez al mes, tenía un líder designado y discutía tres pacientes o menos por sesión (Orlander y Fincke, 2003).

Los pacientes se elegían sobre todo por desenlace malo inesperado y por valor didáctico, y en menor grado por sospecha de error médico (Orlander y Fincke, 2003). Dos tercios de los servicios usaban la sesión para cumplir exigencias administrativas de garantía de calidad, y los autores concluyeron que los objetivos de la reunión no parecían bien definidos (Orlander y Fincke, 2003).

El error que aparece y el error que se nombra

En un estudio prospectivo, médicos entrenados acompañaron 332 presentaciones en sesiones de clínica médica y de cirugía en cuatro hospitales universitarios estadounidenses (Pierluissi et al., 2003). Aparecieron eventos adversos en 37% de las presentaciones de clínica y en 72% de las de cirugía (Pierluissi et al., 2003).

Cuando un error había causado el evento adverso, se discutió como error en 48% de las veces en clínica y en 77% en cirugía, y se atribuyó a una causa en 38% y 79%, respectivamente (Pierluissi et al., 2003). En las sesiones de clínica, la discusión con el público ocupó 15,2% del tiempo, frente a 36,6% en cirugía (Pierluissi et al., 2003). En las dos áreas, los líderes rara vez usaron lenguaje explícito para decir que se trataba de un error y rara vez admitieron haberse equivocado (Pierluissi et al., 2003).

El dato más útil para quien aprende está en esa última frase. Si quien conduce la sesión evita la palabra error, el público entiende que el asunto es peligroso.

Lo que los participantes dicen aprender

En un programa de clínica médica, dos revisores analizaron 347 declaraciones de aprendizaje escritas por 49 participantes a lo largo de un año de sesiones (Fiorentino y Kieffer, 2022). Del total, 78% de los comentarios hablaban de conocimiento y habilidad clínica, 28% de razonamiento clínico, 34% de conocimiento sobre el sistema de salud y 9% de la necesidad de cambiar el sistema (Fiorentino y Kieffer, 2022). En 64% de las sesiones apareció al menos una reflexión sobre la experiencia compartida de ejercer la medicina (Fiorentino y Kieffer, 2022).

Esos números muestran que la sesión enseña más que el diagnóstico perdido. También enseña cómo funciona el hospital y cómo es ser médico cuando las cosas salen mal.

Expectativa y realidad

En un estudio de métodos mixtos en dos hospitales de enseñanza, uno en Boston y otro en Leiden, 90 de los 135 participantes respondieron al cuestionario, y 80% o más esperaban una sesión centrada en educación y mejora de la calidad, sin culpa y capaz de cambiar la práctica (de Vos et al., 2018). La experiencia relatada quedó por debajo de la expectativa en los dos lugares, sobre todo en el foco en mejora y en el cambio de práctica (de Vos et al., 2018). Donde había un moderador activo y una comisión de calidad, 73% relataron foco en mejora, frente a 30% en el otro hospital, y 44% relataron cambio de práctica, frente a 16% (de Vos et al., 2018).

Lo que encontró una revisión amplia

Una revisión sistemática sobre sesiones de morbimortalidad en cirugía incluyó 59 estudios, con nota media de calidad metodológica de 6,7 en una escala que va hasta 18, lo que los autores leyeron como calidad media (Beaulieu-Jones et al., 2023). La evidencia sugirió que la preparación antes de la sesión y el seguimiento después de ella, con proyectos de mejora, son tan importantes como presentar al paciente de forma concisa y crear un espacio constructivo de responsabilidad (Beaulieu-Jones et al., 2023).

Un resumen de los números

Estudio	Quién	Lo que encontró
Orlander y Fincke, 2003	295 departamentos de clínica médica	90% tenían sesión (Orlander y Fincke); objetivos mal definidos
Pierluissi et al., 2003	332 presentaciones en cuatro hospitales	Error nombrado en 48% en medicina interna y 77% en cirugía (Pierluissi)
Fiorentino y Kieffer, 2022	49 participantes, 347 declaraciones	78% hablaban de conocimiento clínico (Fiorentino)
de Vos et al., 2018	135 participantes en dos hospitales	Enfoque en mejora en 73% frente a 30% con moderador activo (de Vos)
Jansson et al., 2019	38 participantes, 15 sesiones	59,5% prefirieron mantener el anonimato (Jansson)
Beaulieu-Jones et al., 2023	59 estudios en cirugía	La preparación y el seguimiento pesan tanto como la presentación

Culpa, anonimato y clima de la sala

Cuando la discusión se convierte en juicio

En un estudio de métodos mixtos en un departamento de cirugía, los investigadores observaron 11 sesiones a lo largo de seis meses, con cuatro moderadores diferentes, y la discusión era libre, sin estructura estándar (Abahuje et al., 2024). El tema central fue que la escasa participación del cirujano responsable y la ausencia de un enfoque de sistema llevaban a la culpa, y la culpa abría camino a la incivilidad (Abahuje et al., 2024).

En el cuestionario del mismo estudio respondieron 54 de los 147 invitados, o 36,7%, y los profesores asistentes tuvieron puntuaciones más altas de afecto negativo y de comportamiento de exclusión que los profesores asociados y titulares (Abahuje et al., 2024). La conclusión de los autores es directa: estructurar la discusión en torno a la mejora del cuidado puede crear inclusión y conversaciones más productivas (Abahuje et al., 2024).

El efecto del anonimato

Un servicio de urgencias académico probó una sesión anónima, en la que no se revelaban los nombres de los implicados (Jansson et al., 2019). En 15 sesiones, 38 participantes respondieron a los cuestionarios antes y después; la sesión pasó a percibirse como menos punitiva, de 2,08 a 1,76, y el valor educativo percibido quedó prácticamente igual, de 4,42 a 4,37 (Jansson et al., 2019). Entre los participantes, 59,5% prefirieron que la sesión siguiera siendo anónima (Jansson et al., 2019).

La ganancia fue pequeña, y el foco percibido en fallos individuales o de sistema también quedó igual en el mismo estudio (Jansson et al., 2019). Quitar el nombre ayuda a bajar la temperatura, pero por sí solo parece insuficiente para cambiar el tipo de análisis.

Cultura justa

La idea de cultura justa separa el error humano, que pide apoyo, del comportamiento de riesgo, que pide conversación, y de la conducta imprudente, que pide medida disciplinaria. Una revisión de 2024 propone una sesión diseñada dentro de esa lógica: notificación sólida de eventos y casi errores, elección cuidadosa de los pacientes, exclusión de los episodios atribuidos solo a error individual, conversación previa con los implicados, audiencia multiprofesional y tareas concretas al final (Brook et al., 2024). Los autores piden además que todo ocurra en un ambiente de seguridad psicológica, en un formato protegido de revisión entre pares (Brook et al., 2024).

El sesgo que habita en la sala

Quien asiste a la sesión ya sabe cómo terminó la historia, y eso cambia el juicio. El sesgo retrospectivo y el sesgo de resultado hacen que el desenlace malo parezca obvio desde el principio y que la decisión parezca peor de lo que fue. Las emociones del equipo, tratadas en la guía de sesgo afectivo, también entran en la sala. Una buena moderación tiene ambos en el radar.

Cómo montar una sesión que enseña

Antes: elegir y preparar

La revisión sobre sesiones en equipo en el periodo perioperatorio, con siete estudios, organizó los elementos en tres tiempos (Samost-Williams et al., 2023). Antes de la sesión vienen la elección del paciente y la investigación de lo que ocurrió; durante, un formato estandarizado y un moderador formal; después, mensajes de seguimiento y proyectos de mejora (Samost-Williams et al., 2023).

Para quien organiza, esto se traduce en preguntas simples. ¿Por qué este paciente? ¿Quién va a presentar, y con qué apoyo? ¿Qué documentos y líneas de tiempo deben estar listos? ¿A quién del equipo implicado ya se escuchó antes de la sesión?

Elegir por el sistema

Un programa de medicina de familia convirtió la sesión tradicional en una sesión de calidad, con pacientes ligados por un mismo tema de fallo de sistema, discusión en pequeños grupos y definición de intervenciones al final (Chiang et al., 2020). La relevancia percibida subió 0,39 puntos en una escala de cinco, y los comentarios citaron más compromiso y seguimiento (Chiang et al., 2020). El efecto sobre el cambio de práctica se acercó a la significancia estadística, sin alcanzarla (Chiang et al., 2020).

Durante: una guía de razonamiento

Un programa de residencia en pediatría estructuró las sesiones para que residentes y público identificaran sesgos cognitivos y errores en el razonamiento (Whitehead, 2021). A lo largo de un año, 24 residentes presentaron e identificaron en promedio 3,7 sesgos o errores y 1,7 estrategias para reducir sesgos por presentación (Whitehead, 2021).

Una guía de este tipo puede seguir cinco preguntas:

1. ¿Qué se sabía en cada momento, y no qué se sabe ahora?
2. ¿Qué hipótesis estaban sobre la mesa, y cuál de ellas se eligió?
3. ¿Qué atajo mental puede haber pesado? La guía de ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a ponerles nombre.
4. ¿Qué fallo de sistema favoreció la desviación?
5. ¿Qué cambio de proceso reduciría la probabilidad de repetir la desviación?

La primera pregunta es la que más protege contra el sesgo retrospectivo. La tercera dialoga con el diagnóstico diferencial, porque muchas veces el problema fue una lista de hipótesis demasiado corta o cerrada demasiado pronto.

Después: cerrar el ciclo

La revisión de 2023 en cirugía dio al seguimiento el mismo peso que a la presentación (Beaulieu-Jones et al., 2023). En la práctica, esto significa nombrar un responsable por cada cambio propuesto, fijar una fecha y volver al tema en una sesión siguiente. Sin ese retorno, el público aprende que discutir es suficiente.

Presencial o a distancia

En un estudio aleatorizado, 78 participantes, entre profesores, residentes y estudiantes, asistieron a la misma sesión en vivo o por videoconferencia, y el aprendizaje medido por una prueba corta fue parecido en los dos grupos (Lewis et al., 2011). Los participantes a distancia se sintieron cómodos para presentar, pero menos cómodos para preguntar y entrar en la discusión (Lewis et al., 2011). Quien modera una sesión híbrida necesita, por lo tanto, invitar activamente a quien está al otro lado de la pantalla.

El papel de quien modera

Separar decisión de desenlace

El moderador define el tono. La primera tarea es recordar, siempre que sea necesario, que una buena decisión puede tener un desenlace malo y que una mala decisión puede salir bien por suerte. La discusión debe juzgar la decisión con los datos de aquel momento.

Comportamientos que ayudan

Algunas actitudes simples cambian el clima de la sala:

• Abrir diciendo cuál es el objetivo de la sesión y cuáles son las reglas de conducta.
• Interrumpir comentarios personales y traer la conversación de vuelta a los hechos.
• Pedir datos cuando la discusión se vuelve opinión.
• Usar la palabra error cuando hubo error, sin rodeos y sin acusación.
• Contar un error propio, cuando corresponda.
• Cerrar con tareas, responsables y fecha de retorno.

El estudio de 2003 mostró lo raro que es que un líder admita su propio error (Pierluissi et al., 2003), y por eso ese gesto tiene tanto peso cuando ocurre. El estudio de Leiden y Boston sugiere que un moderador activo se asocia a más foco en la mejora (de Vos et al., 2018).

Dar lugar a todos

La sesión gana cuando enfermería, farmacia y otras profesiones también hablan, porque muchas desviaciones aparecen en el paso entre equipos. Los residentes más nuevos y los estudiantes necesitan una invitación explícita para preguntar. Al final de una sesión difícil, vale la pena preguntar cómo está quien estuvo en el centro de la discusión y, si es necesario, ayudarlo a buscar la ayuda que necesita.

Cómo aprovecha el estudiante la sesión

Saber por qué estás ahí

Una encuesta con directores de prácticas de cirugía en Estados Unidos recibió 48 respuestas: la sesión era semanal en el 96% de los lugares y la presencia del estudiante era obligatoria en el 93% (Leraas et al., 2020). Los estudiantes eran solo observadores en el 61% de las sesiones, observadores con espacio para preguntas en el 37% y presentadores en el 2% (Leraas et al., 2020). Entre los objetivos de aprendizaje, los directores citaron mostrar el error médico en el 78% de las respuestas y estimular el aprendizaje reflexivo en el 63% (Leraas et al., 2020).

Es decir: en la mayoría de los lugares, el estudiante observa. Observar bien, sin embargo, es una habilidad.

Léelo como un ejercicio, no como un juicio

El interno suele asistir a la sesión como público de un tribunal. Una postura más útil es tratar la presentación como un caso abierto: detente en cada punto de la línea de tiempo y pregúntate cuál sería tu hipótesis allí, con los datos disponibles en ese momento.

Decide antes del desenlace

Cuando llegas a una hipótesis antes de que el presentador revele lo que ocurrió, anota también cuánto confiabas en ella. La guía de calibración de la confianza en el diagnóstico muestra por qué esa comparación enseña tanto como el acierto, y la de metacognición explica el ejercicio de predecir antes y comprobar después.

Anota el patrón, no el chisme

Lo que vale la pena llevarse de la sesión es el tipo de desvío: una hipótesis que nadie consideró, un examen mal interpretado, un cambio de turno incompleto, un signo de empeoramiento que quedó sin respuesta. Ese registro enseña a reconocer el mismo desvío en el propio razonamiento, semanas después, en un paciente distinto.

Pregunta con cuidado

Las preguntas sobre el razonamiento ayudan a todos; las preguntas que suenan a acusación cierran la conversación. "¿Qué llevó a esa elección en ese momento?" enseña más que "¿por qué nadie pensó en eso?". La guía de feedback en casos clínicos trata el mismo cuidado en otro contexto, y la de comunicación del error al paciente muestra la conversación que suele venir después.

Un ejemplo comentado

La historia

Imagina un caso ficticio, con presentación clínica real. Un hombre de 58 años es ingresado con fiebre, tos y una imagen de consolidación en la radiografía. Recibe antibiótico para neumonía adquirida en la comunidad. Tres días después, la fiebre continúa. El equipo cambia el antibiótico. Al sexto día, una nueva radiografía muestra infiltrado difuso en ambos pulmones, y la historia de exposición a una cueva con murciélagos, que estaba anotada en el triaje, aparece por primera vez en la discusión. El diagnóstico final es histoplasmosis pulmonar aguda, y el paciente necesita cuidados intensivos antes de mejorar.

La sesión que expone

En la versión mala de la sesión, el presentador muestra el diagnóstico final en la primera diapositiva. El público pregunta por qué nadie leyó el triaje. Un tutor comenta que "eso es básico". El residente de guardia se queda callado, y la reunión termina sin ninguna tarea. Todos salen pensando que el problema fue la falta de atención de una persona.

La sesión que enseña

En la versión buena, el presentador muestra la línea de tiempo sin revelar el desenlace. En cada punto, el público dice qué haría. Al tercer día, la mitad de la sala también cambiaría el antibiótico, y el moderador lo registra: la decisión tenía sentido con lo que se sabía. Después, la pregunta cambia hacia el sistema: ¿por qué la información del triaje no llegó a la evolución médica? Se descubre que el campo de exposición estaba en una pestaña que el equipo médico no abría. La tarea final es llevar esa pestaña a la pantalla principal, con un responsable y una fecha. El residente sale de la sala entendiendo dónde se detuvo el razonamiento, y no con la sensación de haber sido juzgado.

Lo que cambia entre las dos

La diferencia entre las dos versiones cabe en una frase: la segunda juzga la decisión con los datos de ese momento, nombra el error sin buscar culpable y termina con un cambio concreto. Eso es lo que los estudios descritos arriba señalan como el centro de una sesión que enseña.

El error como información en NEXO

La mejor sesión de morbimortalidad trata el error como un dato. NEXO parte de la misma idea a pequeña escala: con cada intento en el caso del día, la retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó la hipótesis, si en el mismo capítulo, en el mismo grupo o en la misma categoría. El caso llega en hasta seis pistas, y la distribución de aciertos por pista muestra en qué momento sueles cerrar el diagnóstico.

Ese retorno funciona como una pequeña sesión individual: decides antes de ver el desenlace, comparas tu hipótesis con el diagnóstico y ves si la desviación fue de capítulo o de detalle. Son casos ficticios con presentación clínica real, y la guía qué es NEXO explica la partida completa. Cómo se desbloquean los modos está en la página de Economía de NEXO.

Los médicos que revisan casos participan por NEXO Curator. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios por NEXO Researcher, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar por NEXO Creators. Ningún estudio citado en esta guía mide NEXO.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una sesión de morbimortalidad?

Es la reunión en la que un servicio de salud discute complicaciones, muertes y errores para mejorar la atención y formar a residentes y estudiantes.

¿Para qué sirve la sesión de morbimortalidad?

Para formación, seguridad del paciente, control de calidad y cuidado del equipo. Un relevamiento mostró que estos objetivos muchas veces quedan mal definidos (Orlander y Fincke, 2003).

¿La sesión debe ser anónima?

En un estudio, el anonimato redujo un poco la sensación de castigo, sin cambiar el valor educativo percibido (Jansson et al., 2019). Es una elección de cada servicio, y funciona mejor junto con estructura y foco en el sistema.

¿Cómo evitar que la sesión se convierta en culpa?

Con estructura: objetivo declarado, guion de presentación, moderador formal, foco en el sistema y seguimiento de los cambios propuestos (Abahuje et al., 2024).

¿Qué debe observar el estudiante?

El razonamiento en cada punto de la línea de tiempo, el tipo de desviación, la falla del sistema detrás de ella y la forma en que el grupo habla del error.

¿Funciona la sesión a distancia?

En un estudio aleatorizado, el aprendizaje fue parecido en vivo y por videoconferencia, pero quienes estaban a distancia participaron menos de la discusión (Lewis et al., 2011).

¿Cómo trata NEXO el error?

Como información: la retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles muestra a qué distancia quedó cada hipótesis del diagnóstico.

Lista de verificación de la sesión de morbimortalidad

1. Declara el objetivo de la sesión antes de elegir al paciente.
2. Escucha al equipo involucrado antes de la presentación.
3. Prepara la línea de tiempo con lo que se sabía en cada momento.
4. Oculta el desenlace hasta que el público decida.
5. Usa un guion de razonamiento, con hipótesis, atajos y fallas del sistema.
6. Nombra el error cuando haya error.
7. Separa la decisión del desenlace en la discusión.
8. Ten un moderador que interrumpa la culpa e invite a todos a hablar.
9. Cierra el ciclo con responsable, fecha y retorno.
10. Cuida a quienes estuvieron en el centro de la discusión.

¿Quieres entrenar el error como información? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

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