Malas noticias: el protocolo SPIKES en la enseñanza

La interna de quinto año entra en la sala con el informe de la biopsia en la mano. La paciente está sentada con su hija, las dos en silencio. La preceptora le pidió que condujera la conversación, y la interna ya ensayó la primera frase en el pasillo. Pero, al sentarse, se da cuenta de que no sabe qué imagina ya la paciente, no sabe cuánto quiere saber y no sabe qué hacer si ella llora. Habla rápido, usa dos palabras técnicas, entrega el papel y espera. La hija pregunta: "¿Esto es cáncer?". La interna mira a la preceptora.

Dar una mala noticia es una de las tareas más difíciles de la medicina y una de las menos enseñadas. El protocolo SPIKES se creó justamente para dar estructura a esa conversación. Esta guía explica qué es el SPIKES, qué pide cada etapa, qué muestra la investigación sobre la enseñanza del protocolo, cuáles son sus límites y cómo estudiantes, residentes y preceptores pueden entrenar esta habilidad con simulación, casos y retroalimentación estructurada.

Puntos principales

• El SPIKES tiene seis etapas y organiza cuatro objetivos: recoger información del paciente, transmitir la información médica, ofrecer apoyo y construir con el paciente la estrategia para el futuro (Baile et al., 2000).
• En una revisión sistemática, la enseñanza del SPIKES se asoció con más satisfacción, conocimiento y desempeño de los aprendices, sin estudios que midieran resultados en el sistema de salud (Mahendiran et al., 2023).
• Las intervenciones de enseñanza mejoraron las habilidades evaluadas por observadores y la confianza de los médicos en un metaanálisis (Johnson y Panagioti, 2018).
• En un ensayo aleatorizado, los pacientes atendidos por oncólogos entrenados quedaron menos deprimidos que los del grupo control (Fujimori et al., 2014).
• El paciente simulado es el recurso más usado en la enseñanza, y los pacientes virtuales parecen no ser inferiores (Dale MacLaine et al., 2021).
• En Brasil, una investigación con residencias de neurología encontró un entrenamiento estructurado deficiente y poca retroalimentación sobre la comunicación (Lima et al., 2023).

Sumario

• Por qué dar una mala noticia es una habilidad, y no un don
• Las seis etapas del SPIKES
• Qué dice la evidencia sobre la enseñanza del SPIKES
• Cómo enseñar a dar malas noticias
• De la recomendación a la práctica
• Los límites del protocolo
• Entrenar la conversación difícil con NEXO
• Preguntas frecuentes
• Lista de verificación para la próxima mala noticia

Por qué dar una mala noticia es una habilidad, y no un don

Durante mucho tiempo, comunicar malas noticias se trató como un talento personal o como algo que se aprende viendo a los mayores. El problema es que muchos de los mayores tampoco lo aprendieron nunca. Una revisión en The Lancet recordó que los médicos consideran estas conversaciones estresantes y que, sin un entrenamiento eficaz, pueden adoptar formas inadecuadas de dar la noticia y de manejar la carga emocional que viene después (Fallowfield y Jenkins, 2004). El efecto alcanza a los dos lados de la mesa.

Un ensayo aleatorizado con 160 oncólogos del Reino Unido mostró que los problemas de comunicación de médicos experimentados no se resuelven solo con tiempo y experiencia clínica, y que un curso intensivo mejoró de forma significativa habilidades como hacer preguntas abiertas, expresar empatía y responder a las señales del paciente (Fallowfield et al., 2002). Es decir, la habilidad mejora con entrenamiento, y la experiencia sola no garantiza esa mejora.

Qué es una mala noticia

Una mala noticia es cualquier información que cambia de forma negativa la visión que la persona tiene de su propio futuro. Puede ser un diagnóstico de cáncer, pero también una enfermedad crónica, una limitación funcional, el resultado de un examen genético, el fracaso de un tratamiento o la noticia de que ya no hay opción curativa. Lo que define la gravedad es el impacto para ese paciente, y no la clasificación médica. Por eso la primera tarea del médico es descubrir qué sabe ya el paciente y qué espera.

El contexto también cambia la conversación. La revisión de The Lancet prestó especial atención a tres escenarios: padres que reciben noticias en obstetricia y pediatría, personas en situaciones de trauma agudo en los servicios de emergencia y pacientes con cáncer (Fallowfield y Jenkins, 2004). En la emergencia, por ejemplo, casi nunca hay vínculo previo, el tiempo es corto y la familia llega sin preparación. En pediatría, quien recibe la noticia no es el paciente. En cada escenario, las etapas del protocolo siguen siendo útiles, pero el peso de cada una cambia, y conviene entrenar con situaciones variadas, y no solo con el diagnóstico oncológico en el consultorio.

Lo que los pacientes dicen que importa

En un centro de oncología del Reino Unido, 244 pacientes respondieron cómo preferían recibir el diagnóstico. La mayoría dio más importancia al contenido del mensaje que a los aspectos de apoyo, y entre los insatisfechos la queja más común fue el modo poco empático o pesimista del médico (Brown et al., 2011). La mayoría también quería participar en las decisiones. Un estudio cualitativo alemán reforzó ese retrato y recomendó incluir la perspectiva de los pacientes en la gestión de la calidad de esas conversaciones (Krieger et al., 2023).

Las seis etapas del SPIKES

El protocolo fue publicado en 2000 por Walter Baile, Robert Buckman y colegas, pensado para el paciente con cáncer, pero aplicable a otros contextos (Baile et al., 2000). El nombre viene de las iniciales, en inglés, de cada etapa. La tabla resume lo que cada una pide y un ejemplo de frase.

Letra	Etapa	Qué hacer	Frase posible
S	Setting (preparar el ambiente)	Lugar reservado, sentarse, apagar distracciones, preguntar quién debe estar presente	"¿Prefiere que su hija se quede con nosotros?"
P	Perception (percepción)	Descubrir qué sabe o imagina ya el paciente	"¿Qué ha entendido de los exámenes hasta ahora?"
I	Invitation (invitación)	Preguntar cuánto quiere saber y de qué forma	"¿Quiere que le explique los detalles o prefiere lo principal primero?"
K	Knowledge (conocimiento)	Dar la noticia con aviso previo, en lenguaje sencillo, en partes	"Lamentablemente, el resultado no fue lo que esperábamos."
E	Emotions (emociones)	Reconocer y nombrar la emoción, responder con empatía	"Veo que esto fue un shock. Es mucho para escuchar."
S	Strategy and summary (estrategia y resumen)	Resumir, acordar los próximos pasos, verificar la comprensión	"Vamos a acordar lo que hacemos a partir de ahora."

Etapa por etapa, con los errores más comunes

Cada etapa tiene una trampa típica, y conocerlas ayuda más que memorizar la sigla:

• Ambiente: dar la noticia de pie, en el pasillo, o con el celular sonando.
• Percepción: saltar directo a la explicación sin saber qué imagina ya el paciente.
• Invitación: suponer que todo paciente quiere todos los detalles de una vez.
• Conocimiento: usar jerga, dar todo de una vez o suavizar tanto que la noticia no se entiende.
• Emociones: llenar el silencio con más información técnica en vez de acoger la reacción.
• Estrategia: terminar sin acordar el próximo paso, dejando al paciente sin apoyo.

La etapa del conocimiento merece atención especial. En un estudio con el programa Oncotalk, solo 16% de los participantes usaban la palabra "cáncer" al dar la noticia antes del entrenamiento, y 54% pasaron a usarla después (Back et al., 2007). Evitar la palabra parece gentileza, pero suele dejar al paciente confundido sobre lo que de verdad está pasando.

El silencio también es parte de la técnica

Después de la noticia, muchos médicos sienten una urgencia de hablar. El paciente, sin embargo, muchas veces necesita unos segundos para absorber lo que oyó. Quedarse en silencio, mantener el contacto visual y esperar la primera reacción es una respuesta empática, y no un vacío. Cuando llegue la reacción, nombre la emoción antes de volver a la información. La explicación técnica que llega antes de tiempo casi siempre se pierde.

La escena del inicio, rehecha con el SPIKES

Vuelva a la internación con el informe en la mano. Antes de entrar, ella podría haber acordado con la preceptora quién conduce y en qué momento entra la preceptora, si hace falta. Ya en la sala, sentarse al lado, y no detrás del escritorio, y preguntar si la paciente quiere a su hija presente cumple la primera etapa en menos de un minuto.

La segunda etapa lo cambia todo. Una pregunta como "¿qué sabe usted ya sobre el motivo de la biopsia?" muestra si la paciente imagina algo grave, si cree que es un examen de rutina o si ya oyó de otro médico la palabra que nadie dijo. La respuesta define el punto de partida. Si ella dice "el médico dijo que podía ser un tumor", la interna no empieza de cero. Si dice "creo que es solo una inflamación", la distancia entre la expectativa y la noticia es grande, y el aviso previo debe ser más cuidadoso.

En la tercera etapa, la interna pregunta cómo prefiere la paciente recibir la información. Algunas personas quieren el cuadro completo, otras solo lo esencial en el primer momento. En la cuarta, avisa antes ("tengo una noticia difícil sobre el resultado"), hace una pausa y lo dice con claridad, usando la palabra que preguntó la hija. En la quinta, cuando la paciente se calla o llora, la interna espera, ofrece un pañuelo si tiene sentido y nombra lo que ve: "imagino que debe ser muy difícil oír esto". Solo cuando la paciente vuelve a preguntar tiene sentido la explicación técnica.

En la última etapa, la interna resume lo que se dijo, pregunta qué quedó entendido y acuerda el siguiente paso concreto: la consulta con la especialista, la fecha, a quién puede acudir la paciente si surge una duda antes de eso. La conversación entera puede no ser más larga que la versión apresurada. Lo que cambia es el orden, y el orden cambia lo que la paciente se lleva a casa.

El papel del tutor en la sala

Cuando un estudiante conduce la conversación, el tutor tiene dos tareas. La primera es proteger al paciente: entrar en la conversación si algo importante se está diciendo de forma equivocada o si la emoción está sin respuesta. La segunda es proteger el aprendizaje: no tomar la conversación para sí sin necesidad y guardar las observaciones para el retorno justo después. Un retorno útil empieza preguntando cómo se sintió el estudiante, pasa por una o dos cosas que funcionaron y termina con un único cambio concreto para la próxima vez.

Lo que dice la evidencia sobre la enseñanza del SPIKES

El propio artículo original relató que oncólogos, residentes y estudiantes que aprendieron el protocolo se sintieron más seguros para comunicar informaciones desfavorables (Baile et al., 2000). La confianza es un comienzo, pero no prueba que la conversación haya mejorado para el paciente. Los estudios posteriores intentaron medir más que eso.

Una revisión sistemática sobre el SPIKES encontró intervenciones que iban de clases expositivas a dramatizaciones con pacientes simulados, videos, sesiones de debriefing y simulaciones en computadora, y concluyó que el protocolo se asocia a más satisfacción, conocimiento y desempeño de los aprendices (Mahendiran et al., 2023). Ninguno de los estudios incluidos evaluó resultados en el sistema de salud.

Un metaanálisis sobre intervenciones de enseñanza en general, no solo el SPIKES, encontró una mejora moderada y significativa en las habilidades de dar la noticia evaluadas por observadores, con una diferencia media estandarizada de 0,74 en 19 comparaciones, y una mejora en la confianza de los médicos, con 0,60 en 9 comparaciones (Johnson y Panagioti, 2018). Solo un estudio evaluó la depresión o la ansiedad de los pacientes.

El efecto en el paciente

Ese estudio que midió al paciente es japonés. En un ensayo aleatorizado, oncólogos pasaron por un entrenamiento basado en las preferencias de los pacientes, y los pacientes atendidos por ellos después del curso quedaron significativamente menos deprimidos que los atendidos por médicos del grupo control (Fujimori et al., 2014). La satisfacción de los pacientes con el estilo de comunicación, sin embargo, no cambió en el mismo estudio. Es un resultado importante y todavía aislado.

¿El efecto dura?

Un seguimiento del ensayo británico, 12 a 15 meses después del curso, mostró que los médicos habían incorporado las habilidades principales a la práctica clínica, con 81% menos interrupciones y más resúmenes de la información (Fallowfield et al., 2003). Al mismo tiempo, las expresiones de empatía disminuyeron respecto de la evaluación de tres meses. La lección es que el entrenamiento tiene un efecto duradero en parte de las habilidades, y que otras necesitan refuerzo.

Cómo enseñar a dar malas noticias

El recurso más usado en la enseñanza es el paciente simulado, una persona entrenada para representar al paciente en una conversación planificada. En una revisión sistemática con estudiantes de medicina, la mayor parte de los modelos usaba actores, y el impacto se describió como positivo de forma uniforme, aunque faltan comparaciones de calidad entre formatos (Dale MacLaine et al., 2021). La misma revisión encontró alguna evidencia de que los pacientes simulados virtuales fueron tan útiles como los presenciales.

Una revisión rápida sobre pacientes virtuales llegó a una conclusión parecida: son valiosos cuando se comparan con ninguna intervención y no inferiores a los pacientes simulados, con el beneficio extra de la grabación, pero con la barrera de la falta de emoción y de interacción (Kang, 2024). El post sobre pacientes virtuales discute cuándo funciona mejor ese formato.

Ejemplos trabajados con pistas

No toda la enseñanza necesita un actor. En un experimento con estudiantes, los ejemplos trabajados de conversaciones de malas noticias, en video o en texto, prepararon mejor para la simulación cuando traían pistas que marcaban cada etapa del SPIKES (Schmitz et al., 2020). El formato, video o texto, no marcó diferencia. La pista, sí. Eso abre una alternativa barata: transcripciones comentadas de conversaciones, discutidas en grupo antes de cada simulación.

Una secuencia posible para el grupo

Una forma de organizar la enseñanza a lo largo de algunas semanas:

1. Lectura corta sobre el protocolo y las preferencias de los pacientes.
2. Ejemplo trabajado en texto o video, con las etapas marcadas.
3. Dramatización entre colegas, con un observador usando una lista de verificación.
4. Simulación con paciente simulado o virtual, grabada cuando sea posible.
5. Debriefing estructurado, comenzando por la emoción de quien condujo.
6. Conversación real supervisada, con retroalimentación inmediatamente después.

El debriefing es la etapa que más suele faltar. Sin él, la simulación se queda solo en una experiencia, y no en un aprendizaje. El post sobre simulación de atención trae un guion de debriefing.

Enseñar en equipo

Las malas noticias rara vez las da una sola persona. Enfermeros, psicólogos y asistentes sociales muchas veces están en la sala o acompañan al paciente después. Una revisión de alcance sobre enfoques interprofesionales para enseñar a dar malas noticias encontró pocas iniciativas y pidió más investigación sobre cómo incorporar competencias de colaboración a esa enseñanza (Lackie et al., 2024). El texto sobre razonamiento clínico interprofesional muestra cómo organizar la conversación entre profesiones.

De la recomendación a la práctica

Los datos de programas de residencia muestran la distancia entre lo que se recomienda y lo que se practica. En Brasil, por ejemplo, en una encuesta con 172 respuestas de residentes y directores de 47 programas de neurología, el 59% de los directores reconoció que la retroalimentación sobre comunicación no era práctica estándar y cerca del 32% relató ausencia de cualquier entrenamiento específico (Lima et al., 2023). Los residentes se sentían capaces de dar malas noticias, pero la mayoría no había tenido clases, simulaciones ni retroalimentación, y relataba tristeza e impotencia en esas conversaciones.

Ese desajuste entre sentirse capaz y haber sido entrenado es una alerta. La confianza sin retroalimentación puede consolidar hábitos malos. Para el estudiante, la consecuencia práctica es buscar activamente oportunidades de entrenamiento y de retroalimentación, incluso cuando el currículo no las ofrece: ligas académicas, simulaciones, conversaciones con preceptores dispuestos a observar.

Los límites del protocolo

El SPIKES es un apoyo, y no un guion rígido. Una revisión de la literatura anterior al protocolo ya encontraba recomendaciones consistentes, como dar la noticia al ritmo del paciente, transmitir algo de esperanza y hablar con empatía, pero recordaba que faltaba evidencia empírica sobre lo que de hecho marca la diferencia (Ptacek y Eberhardt, 1996). La crítica sigue vigente: el protocolo nació del consenso y de la práctica, y la investigación todavía está midiendo sus efectos.

Otra crítica es tratar la mala noticia como un evento único, cuando en la práctica es un proceso, con varias conversaciones a lo largo de días o meses. Dos autores propusieron una versión revisada, llamada S-P-w-ICE-S, que trata la comunicación de malas noticias como proceso, desde la preparación hasta la documentación y la reflexión después de la conversación (Meitar y Karnieli-Miller, 2022). El cambio de nombre importa menos que la idea: la conversación continúa después de que sales de la sala.

Cultura, familia y preferencia individual

El protocolo parte de una visión en la que el paciente decide cuánto quiere saber. En muchas culturas, sin embargo, es común que los familiares pidan al médico que no se lo cuente al paciente. La etapa de la invitación ayuda en ese dilema: preguntar al propio paciente cómo quiere recibir la información y a quién quiere a su lado respeta la autonomía sin atropellar a la familia. Cuando el paciente dice que prefiere que decida su hija, esa también es una elección suya. El post sobre empatía y razonamiento clínico en la consulta profundiza en cómo la escucha cambia la decisión.

Quien da la noticia también siente

Dar malas noticias pesa sobre quien habla. Los residentes brasileños relataron tristeza e impotencia (Lima et al., 2023), y la revisión del Lancet describe el estrés de estas conversaciones para los médicos (Fallowfield y Jenkins, 2004). Vale la pena hablar con alguien después de una conversación difícil, y reconocer que sentir algo no es falta de profesionalismo. Cuando la carga se acumula, el tema roza el del burnout en la facultad de medicina.

Entrenar la conversación difícil con NEXO

NEXO no simula la conversación de malas noticias. Lo que entrena es la parte anterior: llegar al diagnóstico con seguridad. En el caso del día, el diagnóstico llega en hasta seis pistas, y la proximidad en la CIE-10 muestra a qué distancia quedó cada Sin hipótesis de la respuesta. Los casos son ficticios con presentación clínica real, y muchos terminan en un diagnóstico que, en la vida real, exigiría una conversación difícil.

Esto permite un ejercicio simple para grupos de estudio y ligas. Después de jugar el caso del día, cada participante escribe cómo abriría la conversación con ese paciente, siguiendo las etapas del SPIKES, y el grupo compara las versiones. El ejercicio junta razonamiento diagnóstico y comunicación, que en el consultorio ocurren juntos. La guía sobre qué es NEXO explica la partida completa, y el blog de NEXO reúne otros textos sobre enseñanza médica.

Si coordinas una facultad, una liga o una residencia y quieres casos para talleres de comunicación, conoce NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el protocolo SPIKES?

Es un protocolo de seis etapas para comunicar malas noticias, publicado en 2000 por Baile, Buckman y colegas, que organiza la conversación en entorno, percepción, invitación, conocimiento, emociones y estrategia (Baile et al., 2000).

¿Funciona el SPIKES?

La enseñanza del protocolo se asocia a más satisfacción, conocimiento y desempeño de los aprendices, pero faltan estudios sobre los efectos en los pacientes y en el sistema de salud (Mahendiran et al., 2023).

¿El entrenamiento cambia algo para el paciente?

En un ensayo aleatorizado, los pacientes de oncólogos entrenados quedaron menos deprimidos (Fujimori et al., 2014). Es un resultado aún poco replicado.

¿Cómo entrenar en el pregrado?

Con ejemplos trabajados, dramatizaciones, pacientes simulados o virtuales y debriefing estructurado (Dale MacLaine et al., 2021).

¿Debo usar la palabra cáncer?

En general, sí. Evitar la palabra puede dejar al paciente sin entender el diagnóstico, y el entrenamiento aumenta su uso (Back et al., 2007).

¿Qué hacer si la familia pide que no se lo cuente?

Pregunta al paciente cuánto quiere saber y a quién quiere a su lado, como pide la etapa de la invitación. Esto respeta su autonomía y la presencia de la familia.

Checklist para la próxima mala noticia

• Prepara el escenario: lugar reservado, sentado, sin interrupciones.
• Pregunta antes de explicar: qué sabe ya el paciente y cuánto quiere saber.
• Avisa y di con claridad: frases cortas, sin jerga, en partes.
• Espera y acoge: silencio, nombrar la emoción, responder con empatía.
• Acuerda el siguiente paso: resumen, próximos pasos y cuándo será la próxima conversación.
• Cuídate después: habla con alguien y pide retroalimentación a quien observó.

¿Quieres entrenar el razonamiento que viene antes de la conversación? Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. PubMed
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4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. PubMed
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