Razonamiento clínico interprofesional: decidir en equipo
Índice
- Qué es el razonamiento clínico interprofesional
- El diagnóstico como trabajo en equipo
- Lo que la evidencia muestra sobre los equipos
- Lo que entorpece el razonamiento en equipo
- Cómo enseñar y aprender en equipo
- La escena de la sala de hospitalización, rehecha en equipo
- Razonamiento compartido en NEXO
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación para razonar en equipo
- Referencias
Son las dos de la mañana en la sala de hospitalización. El residente revisa la prescripción de un señor ingresado por neumonía y decide mantener el plan. Media hora antes, la técnica de enfermería había notado que estaba más confundido y anotó en el balance hídrico que la diuresis había bajado. La farmacéutica, en el turno de la tarde, había percibido que uno de los antibióticos necesitaba un ajuste para la función renal. Cada una de esas personas tenía una pieza del cuadro. Ninguna tenía el cuadro completo, y nadie juntó las piezas antes de la mañana siguiente.
Esta escena resume el problema del razonamiento clínico interprofesional. El diagnóstico y la conducta rara vez dependen de una sola persona, pero la enseñanza y la cultura todavía tratan el razonamiento como algo que ocurre en la cabeza del médico. Esta guía explica qué significa razonar en equipo, qué muestra la investigación sobre cómo circula la información entre profesiones, qué papel tiene cada uno en el proceso diagnóstico, qué estorba y qué ayuda, y cómo estudiantes y tutores pueden entrenar esta habilidad desde el pregrado.
Puntos principales
- La principal recomendación de un informe de referencia sobre diagnóstico fue mejorar el trabajo en equipo, con el paciente, el médico y la enfermería como núcleo del equipo (Graber et al., 2017).
- El desempeño en el razonamiento en equipo depende de cómo se distribuye, se intercambia y se recupera la información entre los miembros (Kiesewetter et al., 2017).
- Un farmacéutico en las visitas de una UCI se asoció con una caída del 66% en los eventos adversos evitables ligados a la prescripción (Leape et al., 1999).
- El intercambio de información dentro del equipo es uno de los factores que más pesan en el desempeño del razonamiento colectivo (Kiesewetter et al., 2017).
- La educación interprofesional mejora actitudes y conocimientos sobre colaboración, con evidencia más limitada para el cambio de comportamiento y para el beneficio al paciente (Reeves et al., 2016).
- Se puede entrenar desde temprano, con casos discutidos por estudiantes de cursos diferentes.
Sumario
- Qué es el razonamiento clínico interprofesional
- El diagnóstico como trabajo en equipo
- Qué muestra la evidencia sobre los equipos
- Qué estorba el razonamiento en equipo
- Cómo enseñar y aprender en equipo
- La escena de la sala de hospitalización, rehecha en equipo
- Razonamiento compartido en NEXO
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación para razonar en equipo
Qué es el razonamiento clínico interprofesional
El razonamiento clínico es el proceso de reunir datos, generar hipótesis, ponerlas a prueba y decidir. Cuando ese proceso ocurre con profesionales de áreas diferentes, cada uno aportando información y conocimiento propios, se habla de razonamiento clínico interprofesional, o colaborativo. La idea parece obvia, pero la investigación sobre el tema es reciente. Una revisión de alcance encontró interés creciente en el área y observó que solo dos artículos ofrecían definiciones específicas del concepto (Lee et al., 2024).
Una revisión sistemática anterior reunió los estudios empíricos e identificó cuatro factores que influyen en el desempeño del razonamiento en equipo: la distribución inicial de la información entre los miembros, la experiencia clínica de los médicos del equipo, el intercambio de información dentro del equipo y la forma como cada persona recupera y representa la información del grupo (Kiesewetter et al., 2017). El desempeño, allí, se medía por el diagnóstico o por la conducta propuesta.
Distinto de trabajar codo a codo
Trabajar en el mismo servicio no es lo mismo que razonar juntos. En muchos servicios, cada profesión hace su evaluación, registra en la historia clínica y sigue. La información queda guardada en lugares diferentes, con lenguajes diferentes, y le toca a alguien juntarla. El razonamiento interprofesional supone otra cosa: que las hipótesis se compartan, que cada uno sepa qué está pensando el otro y que haya un momento en que el cuadro se arme en conjunto. Un currículo europeo dedicado al tema enfrentó exactamente esa dificultad, porque la comprensión de razonamiento clínico variaba entre las profesiones y dentro de ellas, y fue necesario llegar a una visión común antes de enseñar (Hege et al., 2023).
Por qué el tema cobró fuerza ahora
Tres cambios ayudan a explicar el interés reciente. El primero es la complejidad de los pacientes: más personas viven con varias enfermedades crónicas y usan muchos medicamentos a la vez, y ningún profesional por sí solo domina todas las interacciones entre ellos. El segundo es la fragmentación del cuidado: el mismo paciente pasa por varias guardias, sectores y servicios en un único episodio de enfermedad, y la información se pierde en las transiciones. El tercero es la atención creciente al error diagnóstico como problema de seguridad, que desplazó el foco de la competencia individual hacia el sistema en el que se hace el diagnóstico.
La revisión de alcance de Lee y colegas destacó que los modelos teóricos explícitos, como los propuestos por Blondon y por Kiesewetter, son esenciales para avanzar la investigación y entender la dinámica del razonamiento en equipos (Lee et al., 2024). Para quien estudia, esto tiene una consecuencia práctica: no basta con decir que colaborar es bueno. Hay que mirar cómo entra la información en el equipo, quién la recibe, cómo se discute y cómo se convierte en decisión, porque es en esos puntos donde el razonamiento en grupo gana o pierde calidad. Los sesgos individuales, descritos en el post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico, también aparecen en los equipos, a veces amplificados.
El diagnóstico como trabajo en equipo
En 2015, un informe de las Academias Nacionales de Estados Unidos sobre la mejora del diagnóstico hizo una serie de recomendaciones. La primera fue mejorar el trabajo en equipo en el proceso diagnóstico, lo que representa una ruptura con la visión clásica del médico como único responsable del diagnóstico (Graber et al., 2017). En la nueva visión, centrada en el paciente, el núcleo del equipo es el paciente, el médico y el equipo de enfermería. El equipo ampliado incluye patólogos, radiólogos, profesionales de otras áreas de la salud, bibliotecarios y otros.
Quién aporta qué
Cada profesión tiene acceso a informaciones y a formas de mirar que las otras no tienen. La tabla siguiente resume contribuciones frecuentes, sin pretensión de agotar el papel de nadie:
| Profesional | Información que suele tener | Contribución al razonamiento |
|---|---|---|
| Paciente y familia | Síntomas, cronología, contexto, valores | Datos que ningún examen muestra y lo que importa en la decisión |
| Enfermería | Observación continua, cambios sutiles, signos vitales seriados | Detecta el empeoramiento temprano y pone a prueba la hipótesis a lo largo del turno |
| Farmacia | Lista de medicamentos, interacciones, ajustes de dosis | Explica síntomas por efecto adverso y evita errores de prescripción |
| Fisioterapia | Función, movilidad, patrón respiratorio | Muestra el impacto real de la enfermedad y la respuesta al tratamiento |
| Nutrición | Ingesta, pérdida de peso, exámenes de estado nutricional | Contextualiza los hallazgos y ayuda a priorizar |
| Laboratorio e imagen | Resultado y límite de cada examen | Ayuda a elegir el examen correcto y a interpretarlo |
| Médico | Síntesis de las hipótesis y estrategia diagnóstica | Organiza, prioriza y asume la decisión final, con el equipo |
El papel de la enfermería en el diagnóstico
La enfermería merece destaque porque suele ser la profesión más presente junto al paciente. Un grupo de autores propuso un modelo conceptual para el papel del enfermero en la prevención del error diagnóstico, recordando que la profesión ya participa mucho del diagnóstico y señalando barreras de cultura, de formación, de operación y de regulación para que esa participación sea plena (Gleason et al., 2017). En un análisis de procesos por error, los casos de monitoreo fisiológico en los que la comunicación entre profesionales fue factor contribuyente se asociaron a mayor probabilidad de muerte (Gleason et al., 2021).
Los mismos autores defienden que la formación en enfermería trate explícitamente el proceso diagnóstico, con competencias individuales y de equipo, porque los enfermeros contribuyen de forma significativa al diagnóstico médico en todos los escenarios, aunque ese papel haya sido poco reconocido (Gleason et al., 2021).
Lo que la evidencia muestra sobre los equipos
El ejemplo clásico viene de la farmacia. En un estudio en UCI clínica, la presencia de un farmacéutico en las visitas, como miembro pleno del equipo, se asoció a una caída del 66% en los eventos adversos evitables ligados a la prescripción, mientras que la tasa en la unidad control quedó prácticamente igual (Leape et al., 1999). El farmacéutico hizo 366 recomendaciones, y el 99% de ellas fueron aceptadas por los médicos (Leape et al., 1999). El dato muestra que la contribución de otra profesión no necesita ser impuesta: cuando está en el momento y el lugar correctos, el equipo la incorpora.
Comunicación en circuito cerrado
Una técnica simple que viene de los equipos de emergencia es la comunicación en circuito cerrado: quien da una instrucción nombra al destinatario, quien la recibe repite la instrucción y avisa cuando se cumplió. En un estudio observacional en reanimación de trauma pediátrico, el uso de esta técnica se asoció a tareas concluidas más rápido (El-Shafy et al., 2018). En el razonamiento, la misma lógica vale para las hipótesis: decir en voz alta lo que se está pensando, pedir que alguien confirme o contradiga y cerrar el circuito cuando llega un dato nuevo.
Lo que la investigación todavía no sabe
La evidencia sobre intervenciones de colaboración interprofesional todavía es frágil. Una revisión Cochrane concluyó que la certeza de los estudios era de baja a muy baja y que no había evidencia suficiente para conclusiones claras sobre los efectos de esas intervenciones en la práctica clínica (Reeves et al., 2017). Eso no quiere decir que colaborar no funcione. Quiere decir que es difícil de medir, y que conviene desconfiar de quien promete resultados grandes con una sola capacitación.
Lo que entorpece el razonamiento en equipo
Los estudios sobre razonamiento en equipo todavía son pocos, y la mayoría de las definiciones y modelos es reciente (Lee et al., 2024). Aun así, las barreras descritas por quienes trabajan y enseñan en equipos se repiten: la forma en que la información se distribuye e intercambia (Kiesewetter et al., 2017), la comprensión distinta de qué es razonamiento clínico en cada profesión (Hege et al., 2023) y la dificultad de hablar cuando la jerarquía pesa (O'Donovan y McAuliffe, 2020).
Las barreras que más aparecen en el día a día se pueden resumir así:
- Jerarquía: quien está abajo en la escala duda en contradecir una hipótesis de quien está arriba.
- Información fragmentada: cada profesión registra en un lugar, con términos propios.
- Falta de un tiempo común: no hay un momento fijo para discutir al paciente juntos.
- Desconocimiento del papel del otro: el médico no sabe qué evalúa la fisioterapia, y viceversa.
- Sesgo de anclaje colectivo: la primera hipótesis del cambio de turno contamina a todo el equipo.
- Miedo a equivocarse en público: nadie quiere ser el autor de la sugerencia que resultó equivocada.
Seguridad psicológica
Muchas de esas barreras se resumen en una pregunta: ¿las personas se sienten seguras para hablar? La seguridad psicológica es la percepción de que es posible plantear una duda, señalar un error o proponer una hipótesis sin ser humillado o castigado. Un editorial sobre equipos de anestesia mostró cómo los líderes experimentados moldean las normas de cuándo y cómo se habla en los momentos de alta carga cognitiva (Rudolph et al., 2022). Una revisión sistemática sobre intervenciones para aumentar la seguridad psicológica y la voz en los equipos concluyó que las capacitaciones aisladas tienen un efecto limitado sobre comportamientos arraigados, y que se necesitan intervenciones longitudinales, con apoyo visible de los liderazgos e involucrando varios niveles de la organización (O'Donovan y McAuliffe, 2020).
El vínculo con el razonamiento es directo. Un equipo en el que solo habla el médico razona con una cabeza. Un equipo en el que todos hablan razona con varias, y tiene más chance de percibir el dato que no encaja. Es el mismo principio de la pausa diagnóstica, hecha en grupo.
Cómo enseñar y aprender en equipo
La educación interprofesional reúne a estudiantes de cursos diferentes para aprender con, de y sobre los demás. Una revisión sistemática encontró que los estudiantes responden bien a este tipo de enseñanza, que las actitudes y percepciones mutuas mejoran y que relatan una ganancia de conocimiento y de habilidades de colaboración, con evidencia más limitada, pero creciente, para el cambio de comportamiento, de práctica organizacional y de beneficio al paciente (Reeves et al., 2016).
Resultados parecidos aparecen en estudios con cursos específicos. En un metaanálisis con estudiantes de farmacia, la educación interprofesional mejoró las actitudes hacia los equipos de salud, con una diferencia media estandarizada de 0,41 (Ni et al., 2024). En una revisión con profesionales y estudiantes de medicina y enfermería, hubo mejora en todos los resultados evaluados, pero con una certeza muy baja de la evidencia (Shuyi et al., 2024).
Formatos que funcionan bien
Algunos formatos aparecen con frecuencia en las experiencias descritas:
- Talleres con casos compartidos: estudiantes de medicina y de farmacia trabajan juntos un caso y construyen el diagnóstico diferencial. En un taller así, el 71% de los estudiantes de farmacia dijo que los de medicina ampliaron el diagnóstico diferencial, y el 54% de los de medicina dijo que los de farmacia ayudaron a justificarlo (Lang et al., 2024).
- Entrenamiento de visita a la sala de hospitalización: estudiantes de varias profesiones simulan una visita y discuten a cada paciente, un formato bien recibido en un estudio piloto alemán (Nikendei et al., 2016).
- Simulación en equipo: escenarios de urgencia en los que cada uno tiene un papel y la información llega a personas diferentes.
- Pacientes virtuales: bibliotecas de casos cortos que estudiantes de cursos diferentes resuelven juntos, una opción barata y segura (Eriksen e Gögenur, 2024).
- Discusión posterior al turno: diez minutos para revisar a un paciente con quien estuvo en el turno, cada uno diciendo lo que vio.
La simulación es el formato más estudiado, y el post sobre simulación de atención explica cómo montar un escenario útil. Para el razonamiento, lo esencial es que la información esté distribuida: si todos reciben los mismos datos, no hay nada que juntar.
Qué hacer en el internado
Incluso sin un programa formal, puedes entrenar en el día a día. Pregunta a enfermería qué cambió en el paciente desde la última visita, antes de mirar los exámenes. Lee la evolución de fisioterapia y de nutrición. Cuando tengas una hipótesis nueva, dila en voz alta y pide que alguien la cuestione. Pregunta al farmacéutico si algún síntoma puede ser efecto de un medicamento. En el cambio de turno, di lo que todavía no sabes, y no solo lo que ya decidiste. Son hábitos pequeños, que cambian la calidad de la conversación. El post sobre razonamiento clínico en el internado ayuda a organizar las hipótesis antes de llevarlas al equipo.
Para quien es preceptor
El preceptor marca el tono. Si preguntas la opinión de la enfermera delante de los residentes, enseñas que esa opinión importa. Si agradeces cuando alguien señala un error tuyo, enseñas que señalar es seguro. Una forma práctica es terminar la discusión de cada paciente con la pregunta: ¿alguien vio algo que no encaja? La respuesta muchas veces viene de quien estaba callado. Ese cuidado dialoga con el tema del liderazgo clínico.
La escena de la sala de hospitalización, rehecha en equipo
Vale la pena volver a la escena del inicio e imaginar cómo podría haber sido. Nada en ella exige tecnología nueva ni un programa institucional. Exige que la información llegue a quien la necesita y que alguien arme el cuadro con las piezas de todos.
Un guion de conversación corta
En el cambio del turno de la tarde, la farmacéutica avisa: el antibiótico necesita un ajuste porque la creatinina subió. El residente registra la información y pregunta a enfermería si hubo algún cambio en el paciente. La técnica cuenta que está más confundido y que la diuresis bajó. Con esas tres piezas, el residente reformula la hipótesis en voz alta: tal vez no sea solo la neumonía, tal vez haya lesión renal, tal vez la confusión sea efecto de un medicamento o de un trastorno metabólico. Pide al equipo que confirme si tiene sentido, acuerda reevaluar al paciente en una hora y cierra el ciclo avisando lo que decidió.
La conversación completa lleva pocos minutos. Lo que cambia no es la cantidad de conocimiento disponible, que ya estaba en la sala, sino la forma en que circula. Es exactamente el factor que destacó la revisión de Kiesewetter y colegas: el intercambio de información dentro del equipo y la forma en que cada uno recupera lo que el grupo sabe (Kiesewetter et al., 2017).
Tres preguntas que desbloquean la conversación
Algunas preguntas simples ayudan a convertir un cambio de turno burocrático en una discusión de razonamiento:
- ¿Qué cambió desde la última vez que vio al paciente? Abre espacio para la observación continua de enfermería.
- ¿Algún medicamento puede explicar esto? Invita a farmacia a entrar en la hipótesis.
- ¿Qué es lo que todavía no encaja? Da permiso para plantear el dato discordante, que muchas veces desmonta una hipótesis anclada demasiado pronto.
Estas preguntas también ayudan a lidiar con la incertidumbre, porque dejan explícito lo que el equipo todavía no sabe. El post sobre incertidumbre diagnóstica trae estrategias para decidir bien cuando el cuadro aún no está cerrado.
El retorno después
Cuando el desenlace queda claro, vale la pena volver al equipo y contar lo que pasó. Este retorno cierra el ciclo de aprendizaje para todos, incluso para quien planteó la duda que cambió la conducta. Sin él, la técnica de enfermería nunca sabe que su observación fue decisiva, y el residente pierde la oportunidad de calibrar su propia lectura de las pistas. El post sobre feedback en casos clínicos muestra cómo dar un retorno que de verdad enseña.
Razonamiento compartido en NEXO
NEXO trabaja la parte del razonamiento que ocurre cuando los datos llegan poco a poco. En el caso del día, el diagnóstico llega en hasta seis pistas, una a la vez, y usted decide en cada pista si ya tiene una hipótesis o si necesita más información. La proximidad en la CIE-10 muestra a qué distancia quedó cada Sin hipótesis de la respuesta. Los casos son ficticios con presentación clínica real.
Este formato puede convertirse en un ejercicio interprofesional simple. En un grupo con estudiantes de medicina, enfermería y farmacia, cada uno lee la pista en voz alta y dice qué cambia en la hipótesis, desde el punto de vista de su profesión. La discusión suele mostrar cómo la misma pista se lee de formas diferentes. La guía sobre qué es NEXO explica la partida completa, y el blog de NEXO reúne otros textos sobre razonamiento clínico.
Si usted coordina una facultad, una liga o una residencia y quiere casos para actividades en equipo, conozca NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios a través de NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan a través de NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar a través de NEXO Creators.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el razonamiento clínico interprofesional?
Es el razonamiento clínico hecho por profesionales de áreas diferentes que juntan información e hipótesis para decidir sobre el paciente. El área todavía carece de definiciones claras (Lee et al., 2024).
¿Por qué el diagnóstico es un trabajo de equipo?
Porque cada profesional tiene acceso a información diferente, y la primera recomendación de un informe de referencia fue mejorar el trabajo en equipo en el diagnóstico (Graber et al., 2017).
¿Qué es lo que más entorpece el razonamiento en equipo?
La jerarquía, la información fragmentada, la falta de tiempo común, el desconocimiento del papel del otro y el miedo a equivocarse en público. La forma en que circula la información pesa en el resultado (Kiesewetter et al., 2017).
¿Funciona la educación interprofesional?
Mejora actitudes, conocimientos y habilidades de colaboración, con evidencia todavía limitada para el comportamiento y el beneficio al paciente (Reeves et al., 2016).
¿Qué aporta farmacia?
En un estudio en UCI, el farmacéutico en las visitas se asoció con menos eventos adversos evitables ligados a la prescripción (Leape et al., 1999).
¿Cómo entrenar en el pregrado?
Con talleres de casos compartidos, simulación en equipo y pacientes virtuales discutidos por estudiantes de carreras diferentes (Lang et al., 2024).
Lista de verificación para razonar en equipo
- Escuche antes de decidir: pregunte qué vio el equipo desde la última evaluación.
- Diga su hipótesis en voz alta: y pida que alguien la contradiga.
- Cierre el circuito: confirme que la información llegó y se usó.
- Pregunte por lo que no encaja: el dato discordante suele estar con otra persona.
- Revisen juntos: después del turno, vuelvan a un paciente con quien estuvieron durante el turno.
¿Quieres entrenar el razonamiento con pistas que llegan poco a poco? Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
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