Vorhofflimmern: ESC 2024 gegen ACC/AHA 2023

Ein 58-jähriger Mann mit Hypertonie und Adipositas kommt mit seit einigen Monaten wiederkehrenden Palpitationen in die Ambulanz. Ein im Notdienst während einer der Krisen angefertigtes Elektrokardiogramm zeigte Vorhofflimmern (VHF), und der Rhythmus kehrte vor der Entlassung von selbst zum Sinusrhythmus zurück. Er trinkt fast jedes Wochenende Bier, treibt kaum Sport und möchte zwei Dinge wissen: ob er ein Antikoagulans braucht und ob die Ablation von Anfang an eine Option ist.

Die beiden großen Leitlinien, die dieses Konsil leiten, erschienen mit wenigen Monaten Abstand. Die amerikanische Leitlinie des American College of Cardiology, der American Heart Association, des American College of Clinical Pharmacy und der Heart Rhythm Society wurde Ende 2023 veröffentlicht (Joglar et al., 2024). Die europäische Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC), erstellt mit der europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie, erschien 2024 (Van Gelder et al., 2024).

Dieser Text vergleicht die beiden anhand der Denkweise des Managements, ohne zu einer Zusammenfassung jeder Empfehlung zu werden. In mehreren Punkten stimmen sie im Wesentlichen überein und unterscheiden sich im Detail; in anderen, wie dem Schlaganfall-Risikoscore und dem nur durch einen Herzschrittmacher erkannten VHF, ändert der Unterschied das Vorgehen.

Wichtigste Punkte

• Die ACC/AHA 2023 ersetzt die Klassifikation allein nach Dauer durch Stadien, die vom VHF-Risiko bis zum permanenten VHF reichen (Joglar et al., 2024).
• Die ESC 2024 ordnet die Versorgung in AF-CARE: Komorbiditäten und Risikofaktoren, Vermeidung von Schlaganfall und Thromboembolie, Verringerung der Symptome durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle sowie dynamische Neubewertung (Van Gelder et al., 2024).
• Die ESC entfernte das Geschlecht aus dem Score und verwendet nun den CHA2DS2-VA; die ACC/AHA behält den CHA2DS2-VASc mit geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Schwellenwerten bei und akzeptiert andere validierte Scores.
• Bei allein durch ein Gerät erkanntem VHF nutzt die ACC/AHA die Dauer der Episode zur Abstufung der Empfehlung, und die ESC spricht davon, bei hohem thromboembolischem Risiko ein direktes orales Antikoagulans in Betracht zu ziehen.
• Beide behandeln Gewicht, Alkohol und Bewegung als Teil der Behandlung der Arrhythmie.
• Beide stellen die Katheterablation bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem VHF als Erstlinientherapie auf, mit Klasse 1 und Evidenzgrad A.

Inhalt

• Zwei Wege, dieselbe Erkrankung zu ordnen
• Diagnose und Screening
• Risikoscores: CHA2DS2-VA gegen CHA2DS2-VASc
• Antikoagulation: was beide empfehlen
• Durch ein Gerät erkanntes VHF
• Risikofaktoren als Teil der Behandlung
• Rhythmuskontrolle, Ablation und Herzinsuffizienz
• Wie NEXO hilft, diese Denkweise zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Zwei Wege, dieselbe Erkrankung zu ordnen

Die ACC/AHA 2023 stellt fest, dass die alte Klassifikation, die allein auf der Dauer der Arrhythmie beruhte, dazu neigte, das VHF nach der Diagnose und die therapeutischen Interventionen zu betonen (Joglar et al., 2024). Der neue Vorschlag verwendet Stadien und behandelt das VHF als fortschreitende Erkrankung, mit unterschiedlichen Strategien in jeder Phase, von der Prävention über das Screening bis zur Frequenz- und Rhythmuskontrolle (Joglar et al., 2024). Die Leitlinie erinnert daran, dass sich die Stadien überschneiden: das Management von Risikofaktoren zum Beispiel zieht sich durch mehrere von ihnen (Joglar et al., 2024).

Die ESC 2024 wählte einen anderen Einstieg. Sie behält die Kategorien nach Dauer bei, wie das paroxysmale VHF, das innerhalb von bis zu sieben Tagen endet, und ordnet die Versorgung im Akronym AF-CARE (Van Gelder et al., 2024). Der Buchstabe C kommt zuerst und behandelt die Komorbiditäten und Risikofaktoren; A behandelt die Vermeidung von Schlaganfall und Thromboembolie; R behandelt die Verringerung von Symptomen und Morbidität durch Frequenz- und Rhythmuskontrolle; E behandelt die Bewertung und die dynamische Neubewertung (Van Gelder et al., 2024).

Was beide Strukturen gemeinsam haben

Die ACC/AHA beschreibt die Versorgung als ein Gebäude, dessen Fundament die Behandlung von Komorbiditäten und Risikofaktoren ist, mit drei Prozessen darüber: Bewertung und Behandlung des Schlaganfallrisikos, Optimierung der modifizierbaren Faktoren und Symptomkontrolle durch Frequenz und Rhythmus (Joglar et al., 2024). Die ESC bringt denselben Inhalt in einer anderen Reihenfolge und besteht darauf, dass die Komorbiditäten zuerst kommen, weil sie alle anderen Schritte beeinflussen (Van Gelder et al., 2024).

In der Praxis findet, wer beide liest, dieselbe Botschaft: das VHF ist nicht mehr nur ein zu korrigierender Rhythmus, sondern wird als Marker einer atrialen und kardiometabolischen Erkrankung behandelt. Der Unterschied liegt darin, wie jede Leitlinie dies dem Kliniker vermittelt, über Krankheitsstadien im amerikanischen Fall und über Versorgungsaufgaben im europäischen.

Diagnose und Screening

Die ESC verlangt für die Diagnose von Vorhofflimmern eine elektrokardiografische Bestätigung, mit Klasse I und Evidenzgrad A, und akzeptiert eine Ein-Kanal-Ableitung von 30 Sekunden oder mehr, auch von einem tragbaren Gerät, wenn der Rhythmus auswertbar ist (Van Gelder et al., 2024). Diese Regel hat direkte Folgen für alle, die mit einer Warnung der Uhr kommen: Die Warnung allein begründet den Verdacht, aber die Entscheidung zur Antikoagulation hängt von der Ableitung ab.

Für das bevölkerungsweite Screening empfiehlt die ESC, bei Menschen ab 75 Jahren oder ab 65 Jahren mit zusätzlichen Risikofaktoren eine Suche nach Vorhofflimmern zu erwägen, mit Klasse IIa und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024). Die ACC/AHA gibt dem Screening einen eigenen Platz innerhalb der Stadien, als Teil der Versorgung von Menschen mit Risiko vor der Diagnose (Joglar et al., 2024).

Zurück zum Fall

Der Patient vom Anfang hat ein Elektrokardiogramm während der Attacke, was die Bestätigungsanforderung beider Leitlinien erfüllt. Der nächste Schritt ist in beiden, das Schlaganfallrisiko und das Blutungsrisiko zu schätzen und nach den Faktoren zu suchen, die die Arrhythmie begünstigen. Der Blog hat bereits besprochen, warum Vorhofflimmern bei Menschen wichtig ist, die nicht plötzlich das Bewusstsein verlieren dürfen, etwa bei Piloten, im Text über Luftfahrtkardiologie und das Risiko plötzlicher Dienstunfähigkeit.

Risikoscores: CHA2DS2-VA gegen CHA2DS2-VASc

Die sichtbarste Änderung der ESC 2024 ist der Verzicht auf das weibliche Geschlecht im Score. Die Leitlinie empfiehlt den CHA2DS2-VA zur Schätzung des thromboembolischen Risikos, mit empfohlener oraler Antikoagulation ab einem Score von 2 oder mehr (Klasse I, Evidenzgrad C) und zu erwägen ab einem Score von 1 (Klasse IIa, Evidenzgrad C) (Van Gelder et al., 2024).

Die ACC/AHA behält den CHA2DS2-VASc bei und spricht nun von Jahresrisiko. Sie empfiehlt eine Antikoagulation, wenn das geschätzte jährliche Thromboembolierisiko bei 2 von 100 oder mehr liegt, was einem Score von 2 oder mehr bei Männern und 3 oder mehr bei Frauen entspricht, mit Klasse 1 und Evidenzgrad A (Joglar et al., 2024). Bei einem Jahresrisiko von 1 bis 2 von 100, entsprechend einem Score von 1 bei Männern und 2 bei Frauen, gilt eine Antikoagulation als vertretbar, mit Klasse 2a (Joglar et al., 2024).

Weitere Scores und Modifikatoren

Die ACC/AHA räumt alternativen Scores mehr Raum ein. Sie empfiehlt, das Jahresrisiko mit einem validierten Score wie dem CHA2DS2-VASc zu schätzen, und erlaubt, dass bei Patienten mit mittlerem Risiko, die weiter unsicher sind, andere Scores und andere Variablen die gemeinsame Entscheidung unterstützen (Joglar et al., 2024). Zu den genannten Modifikatoren gehören die Vorhofflimmerlast, das Geschlecht und die Blutdruckkontrolle (Joglar et al., 2024).

Eine australische bevölkerungsbasierte Studie zeigt, warum diese Flexibilität wichtig ist. Bei 224 451 Patienten mit erster Krankenhausaufnahme wegen Vorhofflimmern und ohne Antikoagulans hatte der CHA2DS2-VA die geringste Diskrimination unter den getesteten Scores, mit einer C-Statistik von 0,61 (Zubrzycki et al., 2026). Der ATRIA-Score hatte die beste Diskrimination, mit einer C-Statistik von 0,66, und Patienten mit mittlerem Risiko nach dem CHA2DS2-VA hatten eine Schlaganfallinzidenz unter der in der Studie verwendeten Behandlungsschwelle (Zubrzycki et al., 2026). Die Autoren fordern, die Behandlungsschwelle zu überprüfen, und die Botschaft an den Kliniker ist, dass jeder Score eine grobe Schätzung ist.

Antikoagulation: was beide empfehlen

In beiden Leitlinien werden direkte orale Antikoagulanzien gegenüber Warfarin bei allen bevorzugt, die für eine Antikoagulation in Frage kommen. Die ACC/AHA empfiehlt direkte orale Antikoagulanzien gegenüber Warfarin, außer bei mittelgradiger bis schwerer rheumatischer Mitralstenose oder mechanischer Herzklappenprothese, mit Klasse 1 und Evidenzgrad A (Joglar et al., 2024). Die ESC gibt dieselbe Präferenz, auch bei der Kardioversion, mit Klasse I und Evidenzgrad A (Van Gelder et al., 2024).

Acetylsalicylsäure hat in beiden an Bedeutung verloren. Die ACC/AHA bewertet es als schädlich, Aspirin, allein oder mit Clopidogrel, als Alternative zur Antikoagulation bei allen zu verwenden, die für eine Antikoagulation in Frage kommen (Joglar et al., 2024). Die ESC rät davon ab, dem Antikoagulans ein Thrombozytenaggregationshemmer hinzuzufügen, um einen Schlaganfall zu verhindern, mit Klasse III und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024).

Blutungsrisiko

Die ESC empfiehlt nun die Bewertung modifizierbarer Blutungsfaktoren mit Klasse I und Evidenzgrad B und rät davon ab, Blutungsrisikoscores zu nutzen, um eine Antikoagulation zu verweigern, mit Klasse III (Van Gelder et al., 2024). Die ACC/AHA fordert mit Klasse 1, nach Faktoren zu suchen, die auf ein höheres Blutungsrisiko hinweisen, wie frühere Blutungen und die Einnahme von Medikamenten, die es erhöhen, um das Korrigierbare zu beheben (Joglar et al., 2024).

Die ESC spricht sich zudem gegen reduzierte Dosierungen direkter oraler Antikoagulanzien außerhalb der spezifischen Kriterien des jeweiligen Arzneimittels aus, mit Klasse III und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024). Dieser Punkt wiegt beim polymedizierten älteren Menschen schwer, bei dem eine Reduktion aus Furcht vor Blutungen häufig ist. Der Blog behandelt diese Entscheidung in Deprescribing: wie man mit dem Patienten entscheidet, was abgesetzt wird.

Verschluss des linken Vorhofohrs

Die ACC/AHA hat den perkutanen Verschluss des linken Vorhofohrs auf Klasse 2a angehoben bei Personen mit einem CHA2DS2-VASc von 2 oder mehr und einer langfristigen, nicht reversiblen Kontraindikation gegen eine orale Antikoagulation (Joglar et al., 2024). Beim Patienten mit hohem Blutungsrisiko unter Antikoagulation führt sie ihn als mögliche Alternative mit Klasse 2b auf und erinnert daran, dass die Evidenz für die Antikoagulation umfangreicher ist (Joglar et al., 2024).

Tabelle: ESC 2024 und ACC/AHA 2023 im Vergleich

Thema	ESC 2024	ACC/AHA 2023
Organisation der Versorgung	AF-CARE, mit Komorbiditäten an erster Stelle	Krankheitsstadien, von der Risikophase bis zum permanenten Vorhofflimmern
Schlaganfall-Score	CHA2DS2-VA, ohne das Geschlecht	CHA2DS2-VASc oder ein anderer validierter Score, nach Jahresrisiko
Antikoagulieren	Score von 2 oder mehr (I C); Score von 1, erwägen (IIa C)	Jahresrisiko von 2 pro 100 oder mehr (1 A); von 1 bis 2 pro 100, vertretbar (2a A)
Vorhofflimmern bei Geräten	Direktes orales Antikoagulanz erwägen bei erhöhtem Risiko, hohes Blutungsrisiko ausgeschlossen (IIb B)	Episode von 24 h oder mehr mit Score von 2 oder mehr (2a); von 5 min bis 24 h mit Score von 3 oder mehr (2b); unter 5 min, dagegen (3)
Gewicht	Gewichtsverlust von 10 pro 100 oder mehr (I B)	Gewichtsverlust von mindestens 10 pro 100, mit BMI über 27 (1 B-R)
Alkohol	Bis zu drei Standardgetränke pro Woche (I B)	Reduzieren oder aufgeben bei Personen, die eine Rhythmuskontrolle anstreben (1 B-R)
Ablation als Erstlinie bei paroxysmalem Vorhofflimmern	I A, im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidung	1 A bei ausgewählten Personen, meist jünger und mit wenigen Komorbiditäten

Quellen der Tabelle: Van Gelder et al., 2024 und Joglar et al., 2024.

Durch Geräte erkanntes Vorhofflimmern

Schrittmacher, Defibrillatoren und implantierbare Monitore zeichnen schnelle atriale Episoden auf, die der Patient nicht spürt. Die ESC definiert diese Episoden hoher atrialer Frequenz als Dauer über 5 Minuten mit einer Frequenz von 170 Schlägen pro Minute oder mehr und behandelt subklinisches Vorhofflimmern als Gerätebefund (Van Gelder et al., 2024). Sie legt nahe, dass ein direktes orales Antikoagulanz bei subklinischem Vorhofflimmern mit erhöhtem thromboembolischem Risiko erwogen werden kann, ausgenommen Patienten mit hohem Blutungsrisiko, mit Klasse IIb und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024).

Die ACC/AHA stuft die Empfehlung nach der Dauer der Episode ab. Bei einer Episode von 24 Stunden oder mehr und einem CHA2DS2-VASc von 2 oder mehr ist der Beginn einer Antikoagulation im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidung vertretbar, mit Klasse 2a (Joglar et al., 2024). Bei einer Episode zwischen 5 Minuten und 24 Stunden und einem Score von 3 oder mehr kann sie vertretbar sein, mit Klasse 2b, und bei einer Episode unter 5 Minuten rät die Leitlinie von einer Antikoagulation ab, wenn keine andere Indikation vorliegt (Joglar et al., 2024).

Was die Studien zeigten

Die beiden Studien, auf denen das Thema beruht, NOAH-AFNET 6 und ARTESiA, kamen zu Ergebnissen, die Vorsicht verlangen. Eine Metaanalyse der beiden Studien schätzte eine relative Reduktion von Schlaganfällen von etwa 32 pro 100 unter Antikoagulation, bei einer relativen Zunahme schwerer Blutungen von etwa 62 pro 100, ohne Wirkung auf die Sterblichkeit (Scott, 2026). Scott argumentiert, dass ein einziger Schwellenwert der Dauer ein unzuverlässiges Werkzeug für die Entscheidung ist, und schlägt vor, den Phänotyp des Patienten zu betrachten, wie Gefäßerkrankung und absolutes Risiko, und die Vorhofflimmerlast zu nutzen, um Dringlichkeit und Überwachung zu bestimmen (Scott, 2026).

Bei Menschen, die bereits einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke hatten, ist die Evidenz noch begrenzter. Eine Übersicht von 2026 zeigt, dass in dieser Untergruppe Apixaban aus ARTESiA ischämische Schlaganfälle bei vermehrten schweren Blutungen reduzierte, während Edoxaban aus NOAH-AFNET 6 eine kleine und statistisch nicht signifikante Reduktion mit deutlicher Zunahme von Blutungen ergab (Liu et al., 2026). Die Autoren führen einen Teil der Abweichung auf Unterschiede bei den Einschlusskriterien zurück: ARTESiA ließ Episoden von mindestens 6 Minuten zu, meist kürzer als 24 Stunden (Liu et al., 2026).

Eine finnische gesundheitsökonomische Analyse ergänzt einen weiteren Blickwinkel. In einer simulierten Kohorte von 20 000 Personen brachte die Antikoagulation aller Patienten mit Vorhofflimmern auf einem Gerät pro Patient über zehn Jahre 0,016 zusätzliche qualitätsadjustierte Lebensjahre, und die Autoren schlossen, dass die routinemäßige Antikoagulation aller wahrscheinlich eine Versorgung mit geringem Nutzen darstellt (Winstén et al., 2026). Der Blogtext über Schlaganfall-Imitatoren erinnert daran, dass nicht jedes akute Defizit vaskulär ist, was bei der Diskussion von Schlaganfällen bei diesen Patienten ins Gewicht fällt.

Risikofaktoren als Teil der Behandlung

Beide Leitlinien behandeln Risikofaktoren als Teil der Behandlung der Arrhythmie, nicht als Fußnotenrat. Die ACC/AHA sagt, dass Lebensstiländerung und Kontrolle der Risikofaktoren eine Säule der Behandlung von Vorhofflimmern sind, um Beginn, Fortschreiten und ungünstige Verläufe zu vermeiden (Joglar et al., 2024). Die ESC stellt dieselbe Idee unter den Buchstaben C von AF-CARE und vergibt mehreren dieser Maßnahmen Klasse I (Van Gelder et al., 2024).

Gewicht

Bei Menschen mit Übergewicht oder Adipositas und einem BMI über 27 empfiehlt die ACC/AHA eine Gewichtsabnahme mit dem idealen Ziel von mindestens 10 von 100 des Gewichts, um Symptome, Belastung, Wiederauftreten und Fortschreiten zu persistierendem Vorhofflimmern zu verringern, mit Klasse 1 (Joglar et al., 2024). Die ESC empfiehlt eine Gewichtsabnahme von 10 von 100 oder mehr des Gewichts als Teil der Kontrolle der Begleiterkrankungen, mit Klasse I und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024).

Eine Übersicht von 2026 zum Wiederauftreten nach Ablation zeigt, dass die Art der Umsetzung der Intervention zählt. Ein strukturiertes, ärztlich geleitetes Programm senkte das Wiederauftreten innerhalb von 12 Monaten mit einer Hazard Ratio von 0,53, während eine pflegerisch geleitete Versorgung, die die Leitlinientreue verbesserte, ohne gleichwertige Struktur den primären Endpunkt unverändert ließ (Fu et al., 2026). Dieselbe Übersicht beschreibt einen Nutzen von SGLT2-Hemmern gegen das Wiederauftreten, vor allem bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und Herzinsuffizienz, und uneinheitliche Daten zu GLP-1-Rezeptoragonisten (Fu et al., 2026). Der Blog hat den Zusammenhang zwischen Adipositas und Schlaf in Tirzepatid, Adipositas und Schlafapnoe diskutiert.

Alkohol und Bewegung

Für Alkohol empfiehlt die ESC, den Konsum auf drei Standardgetränke oder weniger pro Woche zu senken, mit Klasse I und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024). Die ACC/AHA verlangt, dass Menschen, die eine Rhythmuskontrolle anstreben, Alkohol auf ein Minimum reduzieren oder ganz weglassen, um Wiederauftreten und Belastung durch Vorhofflimmern zu verringern, mit Klasse 1 (Joglar et al., 2024). Der Blog hat einen Text über den Patienten, der betrunken in die Notaufnahme kommt, in Alkohol jenseits des Entzugs.

Die ACC/AHA empfiehlt Training mit moderater bis hoher Intensität mit einem Ziel von 210 Minuten pro Woche, außer bei Vorhofflimmern im Zusammenhang mit übermäßigem Training, mit Klasse 1 (Joglar et al., 2024). Die ESC empfiehlt ein individualisiertes Trainingsprogramm, mit Klasse I und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024).

Für den Patienten des Falls heißt das, dass das Gespräch über Bier, Gewicht und körperliche Aktivität Teil der Behandlung der Arrhythmie ist, mit derselben Empfehlungsstärke wie bei vielen Medikamenten.

Rhythmuskontrolle, Ablation und Herzinsuffizienz

Die ACC/AHA betont die frühe und fortlaufende Behandlung mit dem Ziel, den Sinusrhythmus zu erhalten und die Belastung durch Vorhofflimmern zu verringern (Joglar et al., 2024). Sie nennt EAST-AFNET 4, in dem Patienten mit kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern randomisiert einer Rhythmuskontrolle oder einer Frequenzkontrolle zugeteilt wurden, und die Beobachtung, dass die Rhythmuskontrolle eher wirkt, wenn sie früh beginnt (Joglar et al., 2024). Die ESC legt nahe, bei ausgewählten Patienten mit Ereignisrisiko in den ersten 12 Monaten nach der Diagnose eine Rhythmuskontrolle zu erwägen, mit Klasse IIa und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024).

In der akuten Krise schlägt die ESC bei ausgewählten Patienten als Alternative zur sofortigen Kardioversion die Strategie vor, bis zu 48 Stunden auf eine spontane Konversion zu warten, mit Klasse IIa und Evidenzgrad B (Van Gelder et al., 2024). Das Vorgehen in der Erstversorgung erinnert an die Überlegung im Blogtext über Synkope in der Notaufnahme: trennen, was instabil ist, von dem, was warten kann.

Ablation als Erstlinie

Hier kommen beide Leitlinien überein. Die ACC/AHA vergibt Klasse 1 und Evidenzgrad A für die Katheterablation als Erstlinie bei ausgewählten Patienten, meist jünger und mit wenigen Komorbiditäten, mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern, bei denen eine Rhythmuskontrolle angestrebt wird (Joglar et al., 2024). Bei den übrigen Patienten mit symptomatischem paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern unter Rhythmuskontrolle kann die Ablation als Erstlinie nützlich sein, mit Klasse 2a (Joglar et al., 2024).

Die ESC empfiehlt die Katheterablation als Erstlinienoption bei paroxysmalem Vorhofflimmern im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidung, mit Klasse I und Evidenzgrad A; in der Ausgabe von 2020 hatte dieselbe Indikation Klasse IIa (Van Gelder et al., 2024). Für den Patienten des Falls bedeutet das, dass die Ablation von Anfang an ins Gespräch kommen kann, neben den Antiarrhythmika, ohne dass zuvor ein Medikament versagen muss.

Antikoagulation nach der Ablation

Eine erfolgreiche Ablation ändert für sich genommen nichts an der Indikation zur Antikoagulation in den Leitlinien, die dem Risikoscore folgen. Zwei aktuelle Studien, ALONE-AF und OCEAN, untersuchten das Absetzen des Antikoagulans nach Ablation und zeigten unter dem Absetzen keine Zunahme von Schlaganfällen (Dowell und Patel, 2026). Die Autoren legen nahe, dass das Absetzen bei geringer oder fehlender Evidenz für ein Rezidiv erwogen werden kann, mit risikogesteuerter Überwachung, und dieses Thema wartet noch auf eine Aktualisierung der Leitlinien (Dowell und Patel, 2026).

Vorhofflimmern mit Herzinsuffizienz bei reduzierter Ejektionsfraktion

Die ACC/AHA vergibt Klasse 1 und Evidenzgrad A für die Katheterablation bei geeigneten Patienten mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz bei reduzierter Ejektionsfraktion, die bereits optimal medikamentös behandelt sind und bei denen ein angemessener Nutzen zu erwarten ist, um Symptome, Lebensqualität, Ventrikelfunktion und kardiovaskuläre Endpunkte zu verbessern (Joglar et al., 2024). Sie empfiehlt außerdem, bei wem beide Diagnosen neu gestellt werden, an eine arrhythmiebedingte Kardiomyopathie zu denken, mit früher und konsequenter Rhythmuskontrolle (Joglar et al., 2024).

Eine Metaanalyse von 2026 mit 13 Studien und 131 492 Teilnehmern mit einer Ejektionsfraktion von 50 von 100 oder weniger brachte die Ablation mit einer geringeren Gesamtsterblichkeit in Verbindung, mit einem relativen Risiko von 0,61, sowie mit einem Zugewinn an Ejektionsfraktion gegenüber der medikamentösen Behandlung (Malik et al., 2026). Dieselbe Analyse zeigte, dass kardiovaskuläre Krankenhausaufnahmen statistisch gleich blieben, und die meisten Teilnehmer stammten aus Beobachtungsstudien (Malik et al., 2026).

Die ESC empfiehlt Natrium-Glukose-Cotransporter-2-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern, unabhängig von der Ejektionsfraktion, mit Klasse I und Evidenzgrad A (Van Gelder et al., 2024). Der Blog behandelte die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion in Finerenon bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.

Vorhofflimmern nach Schlaganfall

Bei Menschen mit ischämischem Schlaganfall schätzt eine Übersichtsarbeit von 2026, dass 20 bis 30 von 100 ein zugrunde liegendes Vorhofflimmern haben (Wasser et al., 2026). Die Autoren erinnern daran, dass eine verlängerte Überwachung nach Schlaganfall die Erkennung von Vorhofflimmern erhöht, dass aber unklar bleibt, ob dies die Rezidive senkt (Wasser et al., 2026). Diese Unsicherheit ist dieselbe wie beim Vorhofflimmern auf Geräten: mehr Vorhofflimmern zu finden ist etwas anderes, als mehr Schlaganfälle zu verhindern. Wenn die Diagnose unklar ist, hilft der Text über Diagnosefehler in der Primärversorgung zu überlegen, wo das Denken fehlgeht.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs aufeinander aufbauenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen.

Die Nutzungsgrenzen des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie zur Vermittlung klinischen Denkens forschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen. Die Suche nach dem richtigen ICD-10-Code vervollständigt dieses Training.

Häufige Fragen

Was ändert sich durch den Wegfall des Geschlechts im Score?

Die ESC 2024 verwendet nun den CHA2DS2-VA, der das weibliche Geschlecht nicht mehr berücksichtigt und die Berechnung für Männer und Frauen vereinfacht (Van Gelder et al., 2024). Die ACC/AHA behält den CHA2DS2-VASc mit unterschiedlichen Schwellenwerten für Männer und Frauen bei (Joglar et al., 2024).

Sollte ich bei einem Score von 1 antikoagulieren?

Beide Leitlinien lassen die Entscheidung offen. Die ESC sagt, dass eine Antikoagulation bei einem CHA2DS2-VA von 1 erwogen werden sollte, mit Klasse IIa (Van Gelder et al., 2024). Die ACC/AHA hält eine Antikoagulation bei einem jährlichen Risiko von 1 bis 2 pro 100 für vertretbar und schlägt vor, Risikomodifikatoren in die gemeinsame Entscheidung einzubeziehen (Joglar et al., 2024).

Reicht ein Smartwatch-Alarm, um Vorhofflimmern zu diagnostizieren?

Die ESC verlangt eine elektrokardiografische Bestätigung und akzeptiert eine 30-sekündige oder längere Ein-Kanal-Ableitung, wenn der Rhythmus auswertbar ist (Van Gelder et al., 2024). Ein Alarm ohne Ableitung ist ein Grund zur Abklärung.

Erfordert eine kurze Episode im Herzschrittmacher ein Antikoagulans?

Nach der ACC/AHA lautet die Empfehlung bei einer Episode unter 5 Minuten und ohne andere Indikation, nicht zu antikoagulieren (Joglar et al., 2024). Zwischen 5 Minuten und 24 Stunden verlangt sie einen Score von 3 oder mehr und eine gemeinsame Entscheidung (Joglar et al., 2024).

Kann die Ablation vor den Antiarrhythmika kommen?

Bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern geben beide Leitlinien der Ablation als Erstlinientherapie bei ausgewählten Patienten Klasse 1 und Evidenzgrad A (Joglar et al., 2024; Van Gelder et al., 2024).

Ist Aspirin für diejenigen geeignet, die Angst vor Antikoagulanzien haben?

Die ACC/AHA stuft den Einsatz von Aspirin, mit oder ohne Clopidogrel, als Alternative zur Antikoagulation bei bestehender Indikation als schädlich ein (Joglar et al., 2024). Bei einer definitiven Kontraindikation gegen Antikoagulation ist der Verschluss des linken Vorhofohrs die diskutierte Alternative, mit Klasse 2a (Joglar et al., 2024).

Take-home messages

• Die ACC/AHA 2023 ordnet Vorhofflimmern in Stadien einer fortschreitenden Erkrankung ein; die ESC 2024 ordnet die Versorgung in AF-CARE, mit Komorbiditäten an erster Stelle.
• Die ESC verwendet den CHA2DS2-VA ohne das Geschlecht; die ACC/AHA verwendet den CHA2DS2-VASc mit geschlechtsspezifischen Schwellenwerten und akzeptiert andere validierte Scores.
• Direkte orale Antikoagulanzien werden gegenüber Warfarin bevorzugt, außer bei mittelgradiger bis schwerer rheumatischer Mitralstenose und bei mechanischer Klappe, und Aspirin ist aus der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern ausgeschieden.
• Bei Vorhofflimmern aus Geräten richtet die ACC/AHA das Vorgehen nach der Dauer der Episode, und die ESC spricht davon, bei hohem Risiko eine Antikoagulation zu erwägen; die Studien zeigen weniger Schlaganfälle und mehr Blutungen.
• Gewicht, Alkohol und Bewegung haben in beiden Leitlinien eine Empfehlung der Klasse 1.
• Die Katheterablation ist Erstlinientherapie, mit Klasse 1 und Evidenzgrad A, bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern ausgewählter Patienten, und die ACC/AHA empfiehlt sie auch bei reduzierter Ejektionsfraktion.

Literatur

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6. Winstén AK, Langén V, Airaksinen KEJ, Teppo K. Cost-Effectiveness of Anticoagulation Treatment for Subclinical Device-Detected Atrial Fibrillation. JAMA Netw Open. 2026;9(6):e2617213. PMID 42258212. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2026.17213.
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