Dyslipidämie 2026: LDL- und Lp(a)-Ziele sind zurück

Ein 52-jähriger Mann ohne bekannte kardiovaskuläre Erkrankung kommt mit einem Lipidprofil, das beim Check-up am Arbeitsplatz angefordert wurde. Das LDL ist hoch, er ist Ex-Raucher, sein Blutdruck liegt an der Grenze und sein Vater hatte früh einen Herzinfarkt. Vor zwei Jahren wurde wegen eines hartnäckigen Hustens eine Thorax-Computertomographie gemacht, und der Befund endete mit einer Zeile, die niemand kommentierte: diskrete koronare Kalzifizierung. Die alte Frage wäre gewesen, ob er eine Statintherapie "verdient". Die Frage der Leitlinie von 2026 ist präziser: Wie hoch ist sein Risiko, was fügen Lipoprotein(a) und koronares Kalzium hinzu, und wie weit muss das LDL sinken.

Im Jahr 2026 veröffentlichten das American College of Cardiology und die American Heart Association eine neue Leitlinie zur Dyslipidämie, die die von 2018 ersetzt (ACC/AHA, 2026). Die sichtbarste Änderung steht in der ersten Botschaft des Dokuments selbst: Die Behandlungsziele für LDL und Nicht-HDL-Cholesterin sind zurück. Damit kamen die Risikoberechnung mit PREVENT, die Bestimmung von Lipoprotein(a) für jeden Erwachsenen und eine größere Rolle für den koronaren Kalziumscore, auch für den, der zufällig in Computertomographien aus anderem Anlass auftaucht.

Auf der anderen Seite des Atlantiks veröffentlichten die Europäische Gesellschaft für Kardiologie und die Europäische Gesellschaft für Atherosklerose im Jahr 2025 eine gezielte Aktualisierung der Leitlinie von 2019 (ESC/EAS, 2025). Die beiden Lesarten stimmen in vielem überein und unterscheiden sich in Punkten, die für alle wichtig sind, die in irgendeinem Land behandeln. Dieser Text geht die Änderungen über die klinische Argumentation durch, ohne zu einer Zusammenfassung jeder Empfehlung zu werden.

Wichtigste Punkte

• Die Ziele für LDL und Nicht-HDL-Cholesterin sind in die amerikanische Leitlinie zurückgekehrt, mit Werten nach Risikokategorie (ACC/AHA, 2026).
• Das Risiko in der Primärprävention wird in den Vereinigten Staaten mit PREVENT-ASCVD und in Europa mit SCORE2 berechnet.
• Lipoprotein(a) sollte mindestens einmal im Erwachsenenleben gemessen werden, ohne dass Nüchternheit nötig ist (ACC/AHA, 2026).
• Ein koronarer Kalziumscore von null macht es vertretbar, die Statintherapie bei unklarem Risiko aufzuschieben, mit neuer Beurteilung nach einigen Jahren.
• Ein zufällig in einer Thorax-Computertomographie gefundenes koronares Kalzium fließt in die Entscheidung zur Behandlung ein.
• Bempedoinsäure hat in beiden Leitlinien einen Platz für Menschen erhalten, die Statine nicht vertragen.

Inhalt

• Die Ziele sind zurück: Was sich gegenüber 2018 ändert
• Das Risiko berechnen: PREVENT in den Vereinigten Staaten, SCORE2 in Europa
• Das Lipidprofil über das LDL hinaus lesen
• Lipoprotein(a): eine Bestimmung im Erwachsenenleben
• Koronarer Kalziumscore null: ein Argument zum Aufschieben
• Zufällig gefundenes koronares Kalzium in der Thorax-Computertomographie
• Ziele nach Kategorie und die Medikamente jenseits der Statine
• Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren
• Häufige Fragen
• Take-home messages

Die Ziele sind zurück: Was sich gegenüber 2018 ändert

Die amerikanische Leitlinie von 2013 gab die numerischen LDL-Ziele auf und empfahl Statine nach Intensität, je nach Risikogruppe. Die von 2018 behielt diese Logik bei und ergänzte Schwellenwerte für weitere Medikamente. Die Leitlinie von 2026 kehrt die Bewegung um und sagt schon in den Kernbotschaften, dass die Ziele für LDL und Nicht-HDL-Cholesterin zurück sind (ACC/AHA, 2026).

Das dahinterstehende Vorgehen ist direkt. Statine bleiben die Grundlage der Behandlung, aber wer damit das LDL nur wenig senkt, behält ein Restrisiko, das die bloße Verordnung nicht zeigt. Das Ziel dient als Marker dafür, dass die Behandlung dort angekommen ist, wo sie hin musste, und gibt die Richtung vor, wann Ezetimib oder ein anderes Medikament hinzukommt. Die Leitlinie ordnet die Versorgung in ein Modell mit drei Verben: das Risiko berechnen, mit Faktoren personalisieren, die es erhöhen, und bei Unsicherheit neu einordnen oder neu beurteilen (ACC/AHA, 2026).

Was die ESC schon tat

Die europäischen Leitlinien haben nie aufgehört, Ziele zu verwenden. Die Aktualisierung von 2025 behielt die Zielwerte der Version von 2019 bei und änderte die Art der Risikoberechnung, die Liste der Medikamente und das Vorgehen beim akuten Koronarsyndrom (ESC/EAS, 2025).

Wie viele Menschen nun eine Indikation haben

Die Änderung wirkt auf die Bevölkerung. Eine Studie mit repräsentativen Daten amerikanischer Erwachsener von 30 bis 79 Jahren schätzte, dass die Eignung für Statine von etwa 40 von 100 Erwachsenen nach der Leitlinie von 2018 auf etwa 54 von 100 nach der von 2026 steigt (Spitz et al., 2026). Der größte relative Anstieg zeigte sich bei Erwachsenen unter 50 Jahren, und der Zugewinn kam aus der Gesamtheit der neuen Kriterien, nicht nur aus dem Wechsel des Rechners (Spitz et al., 2026).

Das Risiko berechnen: PREVENT in den Vereinigten Staaten, SCORE2 in Europa

Die amerikanische Leitlinie ersetzt die gepoolten Kohortengleichungen durch PREVENT-ASCVD, das bei Erwachsenen von 30 bis 79 Jahren mit LDL zwischen 70 und 189 mg/dL das Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung in zehn Jahren schätzt, mit Empfehlungsklasse 1 (ACC/AHA, 2026). Die Kategorien sind nun niedriges Risiko unter 3 pro 100, grenzwertig 3 bis 5, mittel 5 bis 10 und hoch ab 10 pro 100 (ACC/AHA, 2026). PREVENT berücksichtigt die Nierenfunktion und wurde entwickelt, um die Überschätzung der alten Gleichungen zu verringern.

Die Grenzwerte liegen niedriger als in der vorigen Leitlinie, und das ist einer der Gründe für die größere Eignung. Wer die Kriterien erfüllt, muss bedenken, dass der Rechner das Risiko in einer Population schätzt, und die Entscheidung für die Person vor einem hängt von dem ab, was der Rechner nicht sieht. Derselbe Gedanke leitet die Deutung jeder Untersuchung anhand der Prätestwahrscheinlichkeit: Die Ausgangszahl verändert die Bedeutung von allem, was danach kommt.

SCORE2 und SCORE2-OP

Die europäische Aktualisierung empfiehlt SCORE2 für scheinbar gesunde Menschen unter 70 Jahren und SCORE2-OP ab 70, beide mit Klasse I (ESC/EAS, 2025). Beide schätzen tödliche und nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse in zehn Jahren und sind für vier Ländergruppen entsprechend der kardiovaskulären Mortalität jeder Region kalibriert (ESC/EAS, 2025).

Faktoren, die das Risiko erhöhen

In der amerikanischen Leitlinie macht das hochsensitive C-reaktive Protein von mindestens 2 mg/L bei zwei Gelegenheiten bei einer Person mit grenzwertigem Risiko ein hochintensives Statin vertretbar, mit Klasse 2a (ACC/AHA, 2026). Reproduktive Faktoren wie Präeklampsie, Menopause vor dem 40. Lebensjahr und Schwangerschaftsdiabetes gelten ebenfalls als Risikomodifikatoren, mit Klasse 2a (ACC/AHA, 2026). Frühe Herz-Kreislauf-Erkrankung in der Familie, chronische Nierenerkrankung und chronische entzündliche Erkrankungen bleiben Bausteine der Personalisierung.

Das Lipidprofil über das LDL hinaus lesen

Das Lipidprofil wirkt einfach, doch die Art der LDL-Berechnung hat sich geändert. Die amerikanische Leitlinie bevorzugt die Gleichungen von Martin und Hopkins oder von Sampson vom NIH gegenüber der Friedewald-Formel, mit Klasse 1, weil diese bei hohen Triglyceriden oder niedrigem LDL weniger Fehler machen (ACC/AHA, 2026). Für die meisten Menschen ist die Blutentnahme ohne Nüchternheit akzeptabel, was den Zugang zur Untersuchung vereinfacht.

Das Nicht-HDL-Cholesterin hat dieselbe Bedeutung wie das LDL erlangt, mit eigenen Zielwerten in jeder Kategorie (ACC/AHA, 2026). Es summiert das Cholesterin aller Partikel, die Apolipoprotein B tragen, einschließlich der triglyceridreichen Remnants. Bei Menschen mit Diabetes, Adipositas oder hohen Triglyceriden kann das LDL die Zahl der atherogenen Partikel unterschätzen, und das Nicht-HDL korrigiert einen Teil dieses Fehlers.

Apolipoprotein B nach Erreichen des Zielwerts

Die amerikanische Leitlinie hält die Messung von Apolipoprotein B für vertretbar, wenn LDL und Nicht-HDL bereits am Zielwert liegen, um zu erkennen, wer noch einen Überschuss an Partikeln hat, mit Klasse 2a (ACC/AHA, 2026). Die europäische Aktualisierung erinnert daran, dass das LDL und die anderen Lipoproteine mit Apolipoprotein B eine direkte Ursache der atherosklerotischen Erkrankung sind (ESC/EAS, 2025).

Wann die Untersuchung wiederholt wird

Nach Beginn oder Anpassung der Behandlung empfiehlt die amerikanische Leitlinie, das Lipidprofil nach 4 bis 12 Wochen und danach alle 6 bis 12 Monate zu wiederholen, um Ansprechen und Adhärenz zu prüfen (ACC/AHA, 2026). Die europäische schlägt vor, das LDL 4 bis 6 Wochen nach Beginn oder Intensivierung der Therapie zu prüfen (ESC/EAS, 2025). Das Screening bei Erwachsenen ohne Erkrankung erfolgt nach der amerikanischen Leitlinie alle 5 Jahre ab 19 Jahren und bei Kindern zwischen 9 und 11 Jahren (ACC/AHA, 2026). Die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie betrifft etwa 1 von 250 bis 300 Menschen (ACC/AHA, 2026).

Lipoprotein(a): eine Messung im Erwachsenenalter

Lipoprotein(a) ist ein dem LDL ähnliches Partikel mit einem zusätzlichen Protein, dem Apolipoprotein(a). Sein Wert wird vor allem durch die Genetik bestimmt und ändert sich im Laufe des Lebens kaum. Die amerikanische Leitlinie empfiehlt, Lipoprotein(a) bei allen Erwachsenen mindestens einmal zu messen, mit Klasse 1, und die Blutentnahme kann ohne Nüchternheit erfolgen (ACC/AHA, 2026).

Ein Wert von 125 nmol/L oder mehr, entsprechend 50 mg/dL, gilt als erhöht und ist mit einem etwa 1,4-fach höheren Risiko verbunden (ACC/AHA, 2026). Das Risiko steigt kontinuierlich: Bei etwa 250 nmol/L verdoppelt es sich, und bei etwa 430 nmol/L liegt es bei rund dem Vierfachen, ähnlich wie bei der familiären Hypercholesterinämie (ACC/AHA, 2026). Diese Abstufung ist der Grund, warum die Leitlinie die Lipoprotein(a) als Spektrum behandelt und nicht als positives oder negatives Ergebnis.

Der europäische Grenzwert

Die europäische Aktualisierung empfiehlt, Lipoprotein(a) über 50 mg/dL, etwa 105 nmol/L, bei allen Erwachsenen als risikosteigernden Faktor zu betrachten, mit Klasse IIa (ESC/EAS, 2025). Das Dokument schätzt, dass mindestens 20 von 100 Personen Werte über diesem Grenzwert haben, und empfiehlt, wenn möglich in molaren Einheiten zu messen, wegen der Unterschiede zwischen den Labormethoden (ESC/EAS, 2025). Ein praktischer Punkt: Eine zweite Messung nach der Menopause ist sinnvoll, vor allem wenn der frühere Wert nahe am Grenzwert lag (ESC/EAS, 2025).

Was mit dem Ergebnis zu tun ist

Bislang fehlen zugelassene Medikamente, die Lipoprotein(a) selektiv senken und einen belegten Nutzen bei Ereignissen zeigen. Deshalb nutzen beide Leitlinien den erhöhten Wert, um den Rest zu intensivieren. Die amerikanische empfiehlt, bei Menschen mit hohem Lipoprotein(a) die anderen Risikofaktoren früh zu kontrollieren, mit Klasse 1, und bei Menschen mit atherosklerotischer Erkrankung, die das LDL-Ziel nicht erreichen, einen Anti-PCSK9-Antikörper zu ergänzen, ebenfalls mit Klasse 1 (ACC/AHA, 2026). Die europäische spricht von frühzeitigem Management der Risikofaktoren und stärkerer LDL-Senkung, unter Berücksichtigung des absoluten Risikos und der Höhe des Lipoprotein(a) (ESC/EAS, 2025).

Nach dem Infarkt

Eine Übersichtsarbeit von 2026 zu Lipoprotein(a) nach Infarkt fasst Studien zusammen, die sie mit Plaqueprogression, Hochrisikoplaques und neuen Ereignissen in Verbindung bringen, was sie zu einer Kandidatin macht, einen Teil des Restrisikos zu erklären (Gogan et al., 2026). Dieselbe Übersichtsarbeit erinnert daran, dass der Nutzen einer Senkung allein der Lipoprotein(a) weiterhin nicht gezeigt ist (Gogan et al., 2026).

Die Medikamente in Erprobung

RNA-Therapien wie das Antisense-Oligonukleotid Pelacarsen und die Interferenz-RNAs Olpasiran, Zerlasiran und Lepodisiran senken Lipoprotein(a) in Phase-2-Studien um 79 bis etwa 97 von 100, nach Abzug des Placebos (Parcha und Bittner, 2026). Das vorläufige Ergebnis der Phase-3-Studie mit Pelacarsen, vom Sponsor veröffentlicht, zeigte einen starken Rückgang von Lipoprotein(a) ohne signifikante Verringerung der Ereignisse, und die vollständigen Daten wurden noch nicht mit Peer-Review veröffentlicht (Parcha und Bittner, 2026). Dieses Ergebnis bestärkt die Vorsicht: Einen kausalen Marker zu senken, garantiert für sich genommen nicht weniger Infarkte, und das Ausmaß der nötigen Senkung, der Zeitpunkt und der gewählte Endpunkt werden noch diskutiert (Gogan et al., 2026).

Koronarkalzium null: ein Argument zum Aufschieben

Der Koronarkalzium-Score, gemessen per Computertomografie ohne Kontrastmittel, zeigt, ob in den Herzkranzarterien verkalkte Atherosklerose vorliegt. Die amerikanische Leitlinie empfiehlt, ihn zu nutzen, um zu entscheiden, wenn das berechnete Risiko unklar bleibt, mit Klasse 1 (ACC/AHA, 2026). Die Untersuchung wirkt als Reklassifizierer: Sie stuft die Person anhand der eigenen Arterie herauf oder herab und nicht anhand des Bevölkerungsdurchschnitts.

Ist der Score null, hält die Leitlinie es für sinnvoll, bei Menschen ohne sehr starke weitere Risikofaktoren das Statin aufzuschieben und die Untersuchung nach 3 bis 7 Jahren zu wiederholen, mit Klasse 2a (ACC/AHA, 2026). Ist er größer als null, empfiehlt sie, die Behandlung zu beginnen, vor allem bei einem Score von 100 oder mehr oder über der 75. Perzentile für Alter und Geschlecht, mit Klasse 1 (ACC/AHA, 2026).

Was die Null bedeutet

Kalzium null zeigt, dass zu diesem Zeitpunkt keine verkalkte Plaque vorhanden ist. Es verringert die Wahrscheinlichkeit von Ereignissen mittelfristig, schließt aber nicht verkalkte Plaque nicht aus, und deshalb verliert es bei Rauchern, bei Menschen mit Diabetes und bei starker Familienanamnese an Wert. Die Leitlinie behandelt die Null als Argument für ein Gespräch und das Aufschieben, nicht als Garantie. Der Gedanke der Quartärprävention gilt: Eine Untersuchung, die zur Klärung angefordert wird, kann auch eine Kaskade weiterer Untersuchungen auslösen.

Wo die Leitlinien nicht übereinstimmen

Eine narrative Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2026 verglich Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention und fand gerade beim Kalziumscore, bei der Bestimmung von Lipoprotein(a), beim Screening auf Bauchaortenaneurysma und beim Beginn lipidsenkender Medikamente bei älteren Menschen Abweichungen (Brotons et al., 2026). Die größten Unstimmigkeiten zeigten sich, wenn die Empfehlungen auf Studien ohne Randomisierung oder auf Expertenmeinung beruhten (Brotons et al., 2026). In der Praxis zählt der Score, wenn er die Entscheidung ändert.

Zufällig entdecktes koronares Kalzium in der Thorax-Computertomografie

Verkalkungen der Koronararterien zeigen sich in Thorax-Computertomografien, die aus vielen Gründen angefertigt werden: Abklärung von Husten, Lungenkrebsscreening, onkologisches Staging und sogar Schwächungskorrektur-CTs bei nuklearmedizinischen Untersuchungen. Die amerikanische Leitlinie empfiehlt, diesen Zufallsbefund bei der Entscheidung über eine Behandlung zu berücksichtigen, auch wenn er durch künstliche Intelligenz erkannt wird, mit Klasse 1 (ACC/AHA, 2026).

Ist das zufällig entdeckte Kalzium mäßig oder schwer ausgeprägt, hält die Leitlinie ein hochintensives Statin mit einem LDL-Ziel unter 70 mg/dL für vertretbar, mit Klasse 2a (ACC/AHA, 2026). Ist es gering ausgeprägt, lautet die Empfehlung ein Statin mittlerer Intensität mit einem Ziel unter 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026).

Wie zuverlässig die gewöhnliche Computertomografie ist

Eine Thorax-Computertomografie ohne EKG-Synchronisation kann Kalzium durch Bewegung und Kontrastmittel verlieren oder unterschätzen. Dennoch fand eine Metaanalyse von 15 Studien eine Korrelation von 0,96 zwischen dem in dieser Computertomografie gemessenen Kalzium und dem in der synchronisierten Computertomografie gemessenen (Patel und Williams, 2026). Modelle der künstlichen Intelligenz quantifizieren Kalzium inzwischen automatisch, schnell und reproduzierbar, was eine Bewertung in großem Umfang möglich macht (Patel und Williams, 2026). Dieselbe Übersichtsarbeit erinnert daran, dass randomisierte Studien noch fehlen, die zeigen, dass diese opportunistische Suche Ereignisse reduziert.

Der Befund muss die Person erreichen

Den Befund zu berichten ändert das Vorgehen. In einer Metaanalyse von 7 Studien war die Mitteilung des zufällig entdeckten Kalziums in 5 davon mit mehr Statinverordnungen verbunden (Patel und Williams, 2026). In der NOTIFY-1-Studie nahmen diejenigen, denen der Befund mitgeteilt wurde, nach 6 Monaten häufiger ein Statin, etwa 51 von 100 gegenüber 7 von 100 (Patel und Williams, 2026).

Auch die Art der Mitteilung zählt. Eine qualitative Studie mit Teilnehmenden des englischen Lungenkrebsscreenings zeigte, dass viele Menschen angaben, den Befund zu verstehen, aber falsche Vorstellungen über ihr eigenes Risiko hatten (Fletcher et al., 2026). Das Vertrauen in die Fachperson, die es erklärt, und Informationen aus sozialen Netzwerken, Familie und Freundeskreis beeinflussten die Annahme des lipidsenkenden Medikaments (Fletcher et al., 2026). Das Risiko klar zu erklären und einen Folgetermin zu vereinbaren gehört zur Behandlung.

Ziele nach Kategorie und die Medikamente jenseits des Statins

Die amerikanische Leitlinie verteilt die Ziele nach Risiko. In der Primärprävention bei mittlerem Risiko empfiehlt sie mindestens ein Statin mittlerer Intensität, mit Klasse 1, und hält ein LDL-Ziel unter 100 mg/dL und ein Nicht-HDL-Ziel unter 130 mg/dL für vertretbar (ACC/AHA, 2026). Bei hohem Risiko lautet die Empfehlung ein hochintensives Statin mit einer Senkung des LDL um mindestens 50 von 100, mit einem Ziel unter 70 mg/dL und Nicht-HDL unter 100 mg/dL, und Ezetimib, wenn das Ziel nicht erreicht wird (ACC/AHA, 2026).

In der Sekundärprävention ist das Ziel LDL unter 70 mg/dL und Nicht-HDL unter 100 mg/dL, mit der vertretbaren Option, unter 55 mg/dL anzustreben (ACC/AHA, 2026). Bei sehr hohem Risiko, definiert durch zwei oder mehr schwerwiegende Ereignisse oder ein schwerwiegendes Ereignis mit zwei oder mehr Hochrisikobedingungen, liegt das Ziel bei LDL unter 55 mg/dL und Nicht-HDL unter 85 mg/dL (ACC/AHA, 2026).

Tabelle: Risikokategorie und Ziel nach ACC/AHA 2026

Situation	Erstbehandlung	Ziel für LDL und Nicht-HDL
Primärprävention, mittleres Risiko	Statin mittlerer Intensität oder höher	Unter 100 und unter 130 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Primärprävention, hohes Risiko	Hochintensives Statin	Unter 70 und unter 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Zufällig entdecktes koronares Kalzium, mäßig oder schwer	Hochintensives Statin	LDL unter 70 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Diabetes im Alter von 40 bis 75 Jahren	Statin mittlerer Intensität	Unter 100 und unter 130 mg/dL (ACC/AHA, 2026)
Etablierte atherosklerotische Erkrankung	Statin hoher Intensität	Unter 70 und unter 100 mg/dL, mit Option auf 55 (ACC/AHA, 2026)
Sehr hohes Risiko	Statin mit Ezetimib oder Anti-PCSK9	Unter 55 und unter 85 mg/dL (ACC/AHA, 2026)

Die Ziele in der Tabelle sind die der amerikanischen Leitlinie; die europäische behält die Ziele von 2019 bei, mit LDL unter 55 mg/dL bei sehr hohem Risiko und unter 70 mg/dL bei hohem Risiko (ESC/EAS, 2025).

Bempedoinsäure

Bempedoinsäure hat in beiden Leitlinien an Bedeutung gewonnen. Die europäische empfiehlt das Medikament mit Klasse I für alle, die kein Statin einnehmen können, und hält es für vertretbar, es bei hohem oder sehr hohem Risiko ohne Zielerreichung zum Statin zu geben, mit oder ohne Ezetimib (ESC/EAS, 2025). Grundlage ist die Studie CLEAR Outcomes mit 13970 Personen, die kein Statin vertrugen, mit einem medianen Follow-up von 40,6 Monaten, in der das Medikament schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse mit einer Hazard Ratio von 0,87 senkte (ESC/EAS, 2025). Dieselbe Studie verzeichnete mehr Gicht und mehr erhöhte Harnsäure in der Behandlungsgruppe (ESC/EAS, 2025).

Eine spätere Analyse derselben Studie fand weniger venöse Thromboembolien mit Bempedoinsäure, mit einer Hazard Ratio von 0,58, ein Befund, der noch bestätigt werden muss (Spiazzi et al., 2026). In den Phase-3-Studien waren Wirksamkeit und Sicherheit bei Personen ab 75 Jahren ähnlich wie in den jüngeren Gruppen, mit oder ohne begleitendes Statin (Mancini et al., 2026).

Ezetimib, Anti-PCSK9 und Inclisiran

Ezetimib bleibt wegen Wirksamkeit, Verfügbarkeit und Verträglichkeit der erste Schritt nach dem Statin. Bei schwerer Hypercholesterinämie mit LDL von 190 mg/dL oder mehr hält die amerikanische Leitlinie Inclisiran für vertretbar, und Evolocumab bleibt der homozygoten familiären Hypercholesterinämie vorbehalten (ACC/AHA, 2026). Die europäische empfiehlt Evolocumab bei dieser homozygoten Form ab 5 Jahren mit Klasse IIa (ESC/EAS, 2025).

Beim akuten Koronarsyndrom

Das europäische Update brachte zwei neue Empfehlungen für die stationäre Aufnahme wegen eines akuten Koronarsyndroms. Wer bereits ein Lipidsenker einnahm, soll die Behandlung noch im Krankenhaus intensiviert bekommen, mit Klasse I (ESC/EAS, 2025). Wer nie einen eingenommen hat und das Ziel wahrscheinlich nicht allein mit einem Statin erreicht, kann gleich mit Statin und Ezetimib beginnen, mit Klasse IIa (ESC/EAS, 2025). Das akute Koronarsyndrom rechtzeitig zu erkennen, ist eine weitere Fähigkeit, die im Text über den HEART-Score und im Text über den Herzinfarkt bei Frauen besprochen wird.

Nahrungsergänzungsmittel

Beide Leitlinien raten von Nahrungsergänzungsmitteln und Vitaminen zur Cholesterinsenkung ab. Die amerikanische vergibt dafür Klasse 3 und nennt die Studie SPORT, in der Rosuvastatin das LDL um etwa 38 von 100 senkte und die getesteten Nahrungsergänzungsmittel ohne relevanten Effekt blieben (ACC/AHA, 2026). Die europäische rät ebenfalls von Nahrungsergänzungsmitteln ohne dokumentierte Sicherheit und ohne signifikante LDL-Senkung ab, mit Klasse III (ESC/EAS, 2025).

Wie man es auf den Fall des 52-jährigen Mannes anwendet

Zurück zum Mann vom Anfang. Der erste Schritt ist die Risikoberechnung mit PREVENT-ASCVD, da er zwischen 30 und 79 Jahre alt ist und ein LDL unter 190 mg/dL hat (ACC/AHA, 2026). Angenommen, er fällt in das mittlere Risiko. Der Herzinfarkt des Vaters in jungen Jahren und das frühere Rauchen zählen nach oben, und Lipoprotein(a), das er nie messen ließ, sollte einmal bestimmt werden.

Der alte CT-Befund ändert das Gespräch. Die zufällig gefundene geringe Koronarkalzifizierung zeigt bereits Atherosklerose in seiner Arterie, und die Leitlinie empfiehlt, diesen Befund zu berücksichtigen (ACC/AHA, 2026). Nach der Regel für zufällig entdecktes geringes Kalzium ist die vorgeschlagene Vorgehensweise ein Statin mittlerer Intensität mit einem LDL-Ziel unter 100 mg/dL (ACC/AHA, 2026). Kommt Lipoprotein(a) sehr hoch zurück, wächst das Argument für eine Intensivierung.

Das dahinterstehende Denken

Der Fall zeigt die drei Verben der Leitlinie in der Praxis. Berechnen ordnet den Mann einer Risikoklasse zu. Personalisieren ergänzt, was der Rechner nicht sieht, etwa die Familie und das Lipoprotein(a). Reklassifizieren nutzt das Bild der Arterie selbst. Bei Menschen mit mehreren Erkrankungen vermischt sich diese Rechnung mit anderen Leitlinien, wie der Text über Multimorbidität erläutert. Adipositas und Diabetes zählen ebenfalls dazu, und der Text über Tirzepatid bei Adipositas mit Schlafapnoe zeigt, wie eine Erkrankung die Bewertung einer anderen verändert. Eine Liste dessen zu erstellen, was vorliegen könnte, wie im Training zur Differenzialdiagnose, hilft, die familiäre Hypercholesterinämie nicht zu übersehen, wenn das LDL sehr hoch ist.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

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Häufige Fragen

Sind die LDL-Ziele in der amerikanischen Leitlinie wirklich zurück?

Ja. Die ACC/AHA-Leitlinie von 2026 sagt unter den Kernbotschaften, dass die Ziele für LDL und für Nicht-HDL-Cholesterin zurück sind, mit Werten nach Risikokategorie (ACC/AHA, 2026). Das Statin bleibt die Basis, und das Ziel gibt vor, wann ein weiteres Medikament hinzukommt.

Wie oft muss ich das Lipoprotein(a) messen?

Für die meisten Erwachsenen reicht einmal im Leben, weil der Wert vor allem genetisch bestimmt ist (ACC/AHA, 2026). Die europäische Leitlinie hält eine Wiederholung nach der Menopause für sinnvoll, wenn der erste Wert nahe am Grenzwert lag (ESC/EAS, 2025).

Erspart ein Koronarkalk von null das Statin?

Er macht es sinnvoll, das Statin bei unklarem Risiko und ohne sehr starke Faktoren aufzuschieben, mit neuer Bewertung nach 3 bis 7 Jahren (ACC/AHA, 2026). Bei Rauchern, bei Menschen mit Diabetes und bei starker Familienanamnese wiegt die Null weniger.

Was tun mit Koronarkalk, der in einer Thorax-Computertomografie auffällt?

Die amerikanische Leitlinie empfiehlt, diesen Befund bei der Entscheidung zur Behandlung zu berücksichtigen, mit einem Statin hoher Intensität, wenn der Kalk mäßig oder schwer ist (ACC/AHA, 2026). Den Befund klar mitzuteilen erhöht die Chance, dass die Person die Behandlung annimmt.

Wer kein Statin verträgt, bleibt ohne Option?

Es gibt Alternativen mit belegtem Nutzen. Die europäische Leitlinie empfiehlt statinfreie Therapien mit Nutzen für Ereignisse, wie Bempedoinsäure, Ezetimib und Anti-PCSK9, für alle, die kein Statin einnehmen können (ESC/EAS, 2025).

Wirken die neuen Medikamente gegen Lipoprotein(a) schon?

Sie senken den Blutwert stark, aber weniger kardiovaskuläre Ereignisse müssen noch gezeigt werden (Parcha und Bittner, 2026). Vorerst dient ein hohes Lipoprotein(a) dazu, die Kontrolle der anderen Risikofaktoren zu verstärken.

Take-home messages

• Die ACC/AHA-Leitlinie 2026 hat die Ziele für LDL und für Nicht-HDL-Cholesterin zurückgebracht.
• Das Risiko wird in den Vereinigten Staaten mit PREVENT-ASCVD und in Europa mit SCORE2 berechnet und mit Faktoren, die es erhöhen, personalisiert.
• Das LDL sollte mit den Gleichungen von Martin und Hopkins oder von Sampson berechnet werden, und Apolipoprotein B hilft nach Erreichen des Ziels.
• Das Lipoprotein(a) sollte einmal im Erwachsenenalter gemessen werden und dient als Risikospektrum.
• Ein Koronarkalk von null macht es sinnvoll, das Statin bei unklarem Risiko aufzuschieben.
• Der zufällig in einer Thorax-Computertomografie gefundene Kalk fließt in die Entscheidung zur Behandlung ein.
• Bempedoinsäure ist eine Option mit Nutzen für Ereignisse für alle, die kein Statin vertragen.
• Beim akuten Koronarsyndrom empfiehlt die ESC, die Behandlung noch während des Krankenhausaufenthalts zu intensivieren.

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Referenzen

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